Ocena ryzyka sercowo-naczyniowego – wytyczne ESC 2021

ne prewencji choroby sercowo-naczyniowej ESC 2021 zapoczątkowują nowe podejście w leczeniu, które ma się opierać na indywidualizacji terapii i holistycznym spojrzeniu na chorego. Wyszczególniono 5 grup chorych: potencjalnie zdrowych, z chorobą sercowo-naczyniową, z cukrzycą, z hipercholesterolemią rodzinną i przewlekłą chorobą nerek. Pierwszy etap terapii powinien obejmować stratyfikację ryzyka S-N i omówienie z pacjentem korzyści, jakie może odnieść z właściwego leczenia. Jeśli terapia farmakologiczna zostanie rozpoczęta, w drugim etapie należy ocenić jej skuteczność i bezpieczeństwo, a następnie ją zintensyfikować, aby osiągnąć ostateczne cele związane z poszczególnymi czynnikami ryzyka (cholesterol frakcji LDL [LDL-C], skurczowe ciśnienie tętnicze [SBP – systolic blood pressure], hemoglobina glikowana [HbA_1c] w cukrzycy). Przy każdej intensyfikacji leczenia należy wziąć pod uwagę ryzyko rezydualne, preferencje pacjenta, choroby współistniejące, stosowane leki i zespół kruchości.

Ocena ryzyka sercowo-naczyniowego u potencjalnie zdrowych osób

Zasadnicza zmiana w wytycznych dotyczy określania ryzyka sercowo-naczyniowego ¹ . Pojawiły się nowe tabele SCORE2 dla osób w wieku 40-69 lat i SCORE2-OP dla osób od 70 do 89 r.ż. ² Warto nadmienić, że tabele te są przeznaczone dla pacjentów potencjalnie zdrowych, bez choroby sercowo-naczyniowej na podłożu miażdżycy (ASCVD – atherosclerosis cardiovascular disease), cukrzycy, przewlekłej choroby nerek, hipercholesterolemii rodzinnej i ciężkiego nadciśnienia tętniczego. Ocena ryzyka na podstawie nowych tabel jest szersza niż dotychczasowa bazująca na tabelach SCORE z 2016 r. ³ Obejmuje bowiem nie tylko zgon, lecz także incydent S-N (zawał, udar mózgu) niezakończony zgonem w ciągu 10 lat.

Tabele SCORE2/SCORE2-OP mają kilka wersji w zależności od lokalizacji geograficznej badanej populacji. Kraje zostały podzielone na cztery grupy ryzyka S-N: niskiego, umiarkowanego, wysokiego i bardzo wysokiego. Polska znalazła się w grupie krajów o wysokim ryzyku S-N ⁴ . Poza naszym krajem do grupy tej należą: Albania, Bośnia i Hercegowina, Chorwacja, Czechy, Estonia, Węgry, Kazachstan, Słowacja i Turcja.

Klasyfikacja wyniku procentowego otrzymanego z tabel SCORE2/SCORE2-OP do grup ryzyka niskiego/umiarkowanego, wysokiego, bardzo wysokiego zależy od wieku (tab. 1).

Tabela 1. Grupy ryzyka sercowo-naczyniowego na podstawie skal SCORE2/SCORE2-OP u potencjalnie zdrowych osób w zależności od wieku

Pacjentów w wieku <50 r.ż. wynik <2,5% klasyfikuje do grupy ryzyka niskiego/umiarkowanego, wynik od 2,5% do <7,5% wskazuje ryzyko wysokie, a wynik ≥7,5% – bardzo wysokie. Inaczej wygląda to dla pacjentów w wieku 50-69 lat. Kategoria ryzyka niskiego/umiarkowanego to <5%, wysokiego od 5 do <10%, bardzo wysokiego ≥10%. U pacjentów >70 r.ż. natomiast ryzyko niskie/umiarkowane to <7,5%, wysokie od 7,5% do <15%, a bardzo wysokie to ≥15%.

W praktyce klinicznej oznacza to, że pacjent młody, <50 r.ż., z wynikiem na przykład 10% według SCORE2 zostanie zaklasyfikowany do grupy bardzo wysokiego ryzyka S-N, natomiast pacjent w wieku podeszłym z takim samym wynikiem (wg SCORE2-OP) znajdzie się w grupie wysokiego ryzyka. Osobie młodszej w takiej sytuacji oprócz modyfikacji trybu życia należy zalecić farmakologiczną terapię hipolipemizującą i hipotensyjną, jeżeli wartości LDL-C i SBP będą wyższe niż docelowe. Natomiast u osoby w wieku podeszłym w pierwszej kolejności należy zintensyfikować postępowanie niefarmakologiczne, a włączenie leków, w szczególności statyn (klasa zaleceń IIb, poziom wiarygodności B), można rozważyć, biorąc pod uwagę preferencje pacjenta, wiek, choroby współistniejące, polifarmakoterapię i zespół kruchości.

Z powyższych przykładów wynika, że zaproponowany schemat stratyfikacji ryzyka na podstawie tabel SCORE2/SCORE2-OP z uwzględnieniem grup wiekowych ma na celu w populacji osób młodych uniknięcie zaniechania leczenia, natomiast u pacjentów w wieku podeszłym ograniczenie pochopnych decyzji o inicjacji leczenia farmakologicznego. Większą korzyść z leczenia przez całe życie zaburzeń stanowiących czynniki ryzyka odniosą młodsi pacjenci niż osoby w starszym wieku.

Istotne znaczenie ma również kraj, w którym chory przebywa. Analizując tabele SCORE2/SCORE2-OP, warto zwrócić uwagę, że w krajach bardzo wysokiego ryzyka, np. w Rosji, ryzyko S-N dla mężczyzny w wieku 60 lat, bez dodatkowych czynników wynosi 11%, a dla osoby mieszkającej w Belgii (kraj niskiego ryzyka) 5%.

Ważnym nowym elementem w SCORE2/SCORE2-OP jest zmiana jednego z czynników ryzyka służących do obliczania wartości procentowych. Zamiast cholesterolu całkowitego (TC – total cholesterol) uwzględniono stężenie cholesterolu nie-HDL (TC – HDL-C). Docelowe wartości lipidów uległy zmianie w grupie niskiego ryzyka S-N i są takie same jak w grupie umiarkowanego ryzyka (tab. 2).

Tabela 2. Cele terapeutyczne dotyczące stężeń lipidów w zależności od grupy ryzyka sercowo-naczyniowego

Ocena ryzyka sercowo-naczyniowego u chorych na cukrzycę

U większości dorosłych, zwłaszcza w średnim wieku, chorujących na cukrzycę typu 2 (DM – diabetes mellitus) występuje duże lub bardzo duże ryzyko S-N. Cukrzyca typu 2 średnio podwaja ryzyko wystąpienia zdarzenia S-N i skraca oczekiwaną długość życia o 4-6 lat, przy czym bezwzględne ryzyko jest największe u osób z powikłaniem narządowym (TOD – target organ damage) ⁵ .

Cukrzyca typu 2 zwiększa również ryzyko wystąpienia chorób sercowo-nerkowych, w szczególności niewydolności serca (HF – heart failure) i przewlekłej choroby nerek (CKD – chronic kidney disease). W obecnych wytycznych, podobnie jak w poprzednich, wyróżniono 3 grupy ryzyka, przy czym nieco inaczej zdefiniowano ryzyko duże i bardzo duże, zwracając uwagę na wskaźnik ACR (albumin-creatinine ratio; stosunek stężenia albuminy do kreatyniny w porannej próbce moczu), rzadko zlecany do oceny w warunkach polskich:

1. Ryzyko bardzo wysokie
   • DM typu 2 z ASCVD i/lub z TOD
   • Definicja TOD:
     • szacunkowy wskaźnik filtracji kłębuszkowej (eGFR – estimated glomerular filtration rate) <45 ml/min/1,73 m ² niezależnie od albuminurii
     • eGFR 45-59 ml/min/1,73 m ² i mikroalbuminuria (ACR 30-300 mg/g)
     • białkomocz (ACR >300 mg/g)
     • obecność mikronaczyniowej choroby w co najmniej 3 miejscach (mikroalbuminuria + retinopatia + neuro­patia)
2. Ryzyko wysokie
   • DM typu 2 bez ASCVD, bez powikłań, niespełniająca kryterium ryzyka umiarkowanego
3. Ryzyko umiarkowane
   • DM typu 2 dobrze kontrolowana (czas trwania <10 lat), bez powikłań, bez dodatkowych czynników ryzyka S-N.

Uwaga: pacjenci z cukrzycą typu 1 >40 r.ż. mogą być klasyfikowani do poszczególnych grup ryzyka podobnie jak chorzy na cukrzycę typu 2.

Aby lepiej doprecyzować ryzyko i ocenić wpływ leczenia na to ryzyko, autorzy wytycznych proponują korzystanie z kalkulatorów przeznaczonych dla pacjentów z cukrzycą: diabetes lifetime-perspective prediction (DIAL) lub Action in Diabetes and Vascular Disease: preterAx and diamicroN-MR Controlled Evaluation (ADVANCE) ^{6, 7} . W modelach tych uwzględniono między innymi: czas trwania cukrzycy, wskaźnik ACR, poziom HbA_1c, wartości lipidów i ciśnienia tętniczego.

Ocena ryzyka sercowo-naczyniowego u chorych z przewlekłą chorobą nerek

Wśród osób z CKD główną przyczyną zachorowalności i zgonów jest choroba wieńcowa (CAD – coronary artery disease) ⁸ . Nawet po uwzględnieniu znanych czynników ryzyka, w tym DM i nadciśnienia tętniczego, ryzyko śmiertelności stopniowo wzrasta wraz ze spadkiem GFR poniżej 60-75 ml/min/1,73 m ² . Należy podkreślić, że pacjenci z CKD są również narażeni na inne nietradycyjne czynniki ryzyka ASCVD, takie jak: kalcyfikacja naczyń, niedokrwistość, zapalenie, stres oksydacyjny. Ocena stopnia uwapnienia tętnic wieńcowych (CAC – coronary artery calcium score) wydaje się obiecującym narzędziem do stratyfikacji ryzyka u pacjentów z CKD ⁹ .

Pacjenci z CKD bez DM, ASCVD mogą być zakwalifikowani do jednej z dwóch grup ryzyka:

1. Wysokiego
   • eGFR 30-44 ml/min/1,73 m ² i ACR <30 lub
   • eGFR 45-59 ml/min/1,73 m ² i ACR 30-300 lub
   • eGFR >60 ml/min/1,73 m ² i ACR >300
2. Bardzo wysokiego
   • eGFR <30 ml/min/1,73 m ² lub
   • eGFR 30-44 ml/min/1,73 m ² i ACR >30.

Czynniki modyfikujące ryzyko sercowo-naczyniowe

Zanieczyszczenie powietrza

Zwrócono uwagę na regiony z zanieczyszczonym powietrzem, których pacjenci z dużym i bardzo dużym ryzykiem powinni unikać. Zanieczyszczenie środowiska, jako modyfikowalny czynnik ryzyka, odnosi się zarówno do zanieczyszczeń powietrza (pył, gazy: ozon, dwutlenek azotu, lotne związki, lotne związki organiczne, tlenek węgla, dwutlenek siarki) wytwarzanych głównie w wyniku spalania paliw kopalnianych i gleby, wody (ołów, arsen i kadm), jak i nadprogowych poziomów hałasu. W niedawno opracowanym modelu oszacowano, że utrata oczekiwanej długości życia spowodowana zanieczyszczeniem powietrza atmosferycznego jest podobna do tej wywołanej paleniem tytoniu ¹⁰ .

Pochodzenie etniczne

Autorzy wytycznych podkreślają, że w niektórych sytuacjach warto zastosować mnożnik, który doprecyzuje ryzyko S-N zależnie od pochodzenia etnicznego ¹¹ . W Europie mieszka wielu obywateli z takich krajów, jak: Pakistan, Chiny, Indie, czy z państw Afryki Północnej. U tych imigrantów ryzyko S-N jest wyższe z racji samego tylko pochodzenia, niezależnie od występowania innych czynników. Stąd też zaproponowano mnożniki ryzyka S-N (tab. 3).

Tabela 3. Mnożniki ryzyka sercowo-naczyniowego w zależności od pochodzenia etnicznego

Wyniki badań obrazowych

Stopień uwapnienia tętnic wieńcowych

Ocena CAC jest istotna, ponieważ może się przyczynić do zmiany grupy ryzyka, szczególnie u chorych z niskim/umiarkowanym ryzykiem ^{12, 13} . Należy pamiętać, że ocena CAC nie dostarcza bezpośrednich informacji na temat ciężkości zwężenia, może być niska lub nawet zerowa u pacjentów w średnim wieku z tzw. miękką – niestabilną, niewapniejącą blaszką miażdżycową.

Tomografia komputerowa naczyń wieńcowych

Tomografia komputerowa ze środkiem kontrastowym (CCTA – contrast computed tomography coronary angiography) umożliwia identyfikację zwężeń w naczyniach wieńcowych i prognozę przyszłych zdarzeń wieńcowych ¹⁴ . W badaniu Scottish Computed Tomography of the Heart (SCOT-HEART) wykazano redukcję 5-letniego wskaźnika zgonów wieńcowych w przypadku wykonywania CCTA u pacjentów ze stabilnym bólem w klatce piersiowej ¹⁵ . Nadal nie wiadomo, czy CCTA poprawia klasyfikację ryzyka i czy stanowi prognostyczną wartość dodaną do wskaźnika CAC.

USG tętnic szyjnych

W wytycznych nie zmieniła się rekomendacja dotycząca badania grubości kompleksu intima–media (IMT – intima–media thickness) w celu reklasyfikacji grupy ryzyka. Ze względu na brak standaryzacji metody i danych wskazujących na wartość dodaną IMT w przewidywaniu przyszłych zdarzeń S-N nie zaleca się wykonywania tego pomiaru.

Jedynie obecność blaszki miażdżycowej uwidocznionej w USG tętnic szyjnych można rozważyć jako czynnik modyfikujący ryzyko u pacjentów z grupy niskiego/umiarkowanego ryzyka, w przypadku gdy ocena wskaźnika CAC jest niemożliwa ¹³ .

Wskaźnik kostka–ramię

Szacuje się, że u 12-27% osób w średnim wieku wskaźnik kostka–ramię (ABI – ankle–brachial index) wynosi <0,9, z czego 50-89% pacjentów nie ma typowego chromania przestankowego ¹⁶ . W metaanalizie stwierdzono, że potencjał reklasyfikacyjny ABI grupy ryzyka S-N jest ograniczony, z wyjątkiem kobiet o umiarkowanym ryzyku ¹⁷ . W poprzednich wytycznych pomiar ABI można było rozważyć jako czynnik modyfikujący ryzyko S-N (klasa zaleceń IIb) ³ . Obecnie eksperci nie rekomendują tej metody w rutynowej ocenie (klasa zaleceń III) ¹ .

Wywiad rodzinny

Wywiad rodzinny w kierunku przedwczesnego wystąpienia CVD jest prostym wskaźnikiem ryzyka S-N, odzwierciedla wzajemne oddziaływanie czynników genetycznych i środowiskowych ¹⁸ . Informacje uzyskane w ten prosty i łatwy sposób mogą zapoczątkować kompleksową ocenę ryzyka u wszystkich członków rodziny i pozwolić wykryć hipercholesterolemię rodzinną ¹⁹ .

Czynniki socjoekonomiczne

Niski status socjoekonomiczny i stres w pracy są niezależnie związane z rozwojem i rokowaniem w zakresie ASCVD u pacjentów obu płci ^{20, 21} . Najsilniejszy związek wykazano między niskim dochodem a śmiertelnością z powodu chorób sercowo-naczyniowych ²⁰ . Stres zawodowy wpływa szkodliwie na stan zdrowia w aspekcie chorób S-N, niezależnie do tradycyjnych czynników ryzyka.

Zespół kruchości

W geriatrii mianem zespołu kruchości (inne nazwy: frailty, zespół słabości, wątłość starcza) określa się stan zwiększonej podatności na działanie endo- i egzogennych czynników stresogennych w wyniku redukcji rezerw fizjologicznych, jako następstwo zmniejszonej wydolności różnych systemów/układów oraz wielosystemowej dysregulacji, co ogranicza zdolność utrzymania homeostazy organizmu i reagowania na stres ²² . Konsekwencją zespołu słabości jest zwiększona podatność na wystąpienie takich niekorzystnych zdarzeń, jak: upadki, hospitalizacje, niepełnosprawność, instytucjonalizacja lub zgon. Zespół kruchości jest również modyfikatorem globalnego ryzyka S-N. Ocena zespołu kruchości ma ogromne znaczenie przy inicjowaniu i intensyfikowaniu farmakoterapii oraz w implantacji urządzeń. Służy do stworzenia zindywidualizowanego planu opieki z wcześniej ustalonymi priorytetami. Osoby w podeszłym wieku z zespołem kruchości są bardziej podatne na niepożądane działanie leków i poważne powikłania podczas zabiegów inwazyjnych oraz chirurgicznych ^{22, 23} .

Szczególne sytuacje kliniczne a ocena ryzyka sercowo-naczyniowego

Migrena z aurą

Dostępne dane wskazują, że migrena z aurą wiąże się z 2-krotnie zwiększonym ryzykiem udaru niedokrwiennego mózgu i 1,5-krotnym wzrostem ryzyka choroby niedo­krwiennej serca ²⁴ . Biorąc pod uwagę młody średni wiek populacji dotkniętej migreną, bezwzględny wzrost ryzyka jest niewielki na poziomie indywidualnym, ale wysoki na poziomie populacyjnym ze względu na wysoką częstość występowania migreny. Ryzyko naczyniowe u tych kobiet zwiększa palenie papierosów oraz stosowanie hormonalnych złożonych środków antykoncepcyjnych ²⁵ . Stąd też zapis w wytycznych o okresowej ocenie ryzyka S-N (klasa zaleceń IIa) i unikaniu hormonalnej antykoncepcji (klasa zaleceń IIb) u pacjentek z postacią migreny z aurą (klasa zaleceń IIb).

Zaburzenia erekcji

Zaburzenia erekcji (ED – erectile dysfunction), definiowane jako stała niezdolność do osiągnięcia i utrzymania erekcji satysfakcjonującej dla aktywności seksualnej, mają wieloczynnikowe przyczyny ²⁶ . Występują u prawie 40% mężczyzn wieku 40 lat i ponad 50% mężczyzn >60 r.ż. Wiążą się z subkliniczną chorobą naczyniową i mogą poprzedzać wystąpienie choroby wieńcowej, udaru mózgu lub choroby tętnic obwodowych średnio o 3 lata. Mężczyźni z ED, szczególnie z ciężką postacią, mają o 44-59% wyższe ryzyko wystąpienia wszystkich zdarzeń S-N, o 62% wyższe ryzyko zawałów serca i o 39% udarów ²⁷ . W tej grupie chorych odnotowuje się większą śmiertelność ogólną o 24-33%. U mężczyzn z ED powinno się rozważyć wnikliwą ocenę ryzyka S-N (klasa zaleceń IIa). Przy niskim lub umiarkowanym ryzyku S-N sugeruje się ocenę CAC. Zmiany w stylu życia, tj. regularne ćwiczenia fizyczne, modyfikacja diety, kontrola masy ciała i zaprzestanie palenia papierosów, są skuteczne w poprawie funkcji seksualnych u mężczyzn.

Stan przedrzucawkowy

Stan przedrzucawkowy, definiowany jako nadciśnienie związane z ciążą, któremu towarzyszy białkomocz, występuje u 12% wszystkich kobiet w ciąży. Ryzyko S-N u tych kobiet jest o 1,5-2,7 razy wyższe w porównaniu z całą populacją żeńską ²⁸ . Dotychczas nie ustalono, czy zwiększone ryzyko S-N po stanie przedrzucawkowym występuje niezależnie od innych tradycyjnych czynników ryzyka. Istnieją dane o zwiększonym ryzyku rozwoju nadciśnienia tętniczego i cukrzycy ²⁹ . W związku z tym w wytycznych zwrócono uwagę na kobiety z wywiadem przedwczesnego porodu lub porodu martwego płodu, u których można rozważyć okresowe badania przesiewowe w kierunku nadciśnienia tętniczego i cukrzycy (klasa zaleceń IIb).

Przewlekłe choroby zapalne

Przewlekłe stany zapalne (nieswoiste zapalenia jelit, zesztywniające zapalenia stawów kręgosłupa, łuszczyca, reumatoidalne zapalenia stawów) zwiększają ryzyko S-N, przy czym najlepiej jest to udokumentowane w odniesieniu do reumatoidalnego zapalenia stawów. Wydaje się rozsądne, aby przynajmniej rozważyć ocenę ryzyka S-N u pacjentów z jakimkolwiek przewlekłym stanem zapalnym, a także uwzględniać obecność takich stanów w przypadku wątpliwości dotyczących rozpoczęcia interwencji profilaktycznych. Skumulowane obciążenie chorobą i aktualny stopień zapalenia są ważnymi czynnikami zwiększającymi ryzyko S-N. W przypadku reumatoidalnego zapalenia stawów uzyskany wynik z tabeli SCORE2 eksperci zalecają pomnożyć przez 1,5 ³⁰ .

Infekcje wirusowe – HIV, grypa

Zakażenie ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV – human immunodeficiency virus) wiąże się z 19% wzrostem ryzyka wystąpienia miażdżycowej choroby tętnic obwodowych kończyn dolnych (LEAD – lower extremity arteries diseases) i CAD, niezależnie od innych tradycyjnych czynników ryzyka. U chorych z utrzymującą się liczbą limfocytów CD4 <200 komórek/mm ³ ryzyko wystąpienia incydentu LEAD jest prawie 2-krotnie wyższe w porównaniu z osobami niezakażonymi ³¹ .

Choroba wieńcowa i grypa są od dawna ze sobą powiązane ze względu na nakładanie się szczytów zachorowań, głównie w miesiącach zimowych. W badaniach epidemiologicznych odnotowano wzrost liczby zgonów z powodu chorób układu krążenia podczas epidemii grypy. Ryzyko wystąpienia zawału serca lub udaru mózgu jest ponad 4-krotnie większe po zakażeniu dróg oddechowych, a największe występuje w ciągu pierwszych 3 dni od rozpoznania ³² . Dlatego tak istotne są szczepienia przeciw grypie u chorych z grupy wysokiego i bardzo wysokiego ryzyka.

Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby

Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (NAFLD – nonalcoholic fatty liver disease) wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia zawału serca i udaru mózgu. Choroba ta występuje najczęściej u pacjentów z nadwagą lub otyłością ze współistniejącym nadciśnieniem tętniczym, podwyższonymi stężeniami glikemii i lipidów. W ostatnim badaniu, po skorygowaniu tradycyjnych czynników ryzyka, nie wykazano bezpośredniego związku między NAFLD a zwiększonym ryzykiem S-N ³³ . Mimo to eksperci podkreślają, że pacjenci z NAFLD powinni być poddani przesiewowym badaniom w kierunku cukrzycy typu 2 oraz ocenie ryzyka S-N. Każdemu zaleca się niefarmakologiczną modyfikację trybu życia ze szczególnym uwzględnieniem ograniczenia spożycia alkoholu.

Przewlekła obturacyjna choroba płuc

Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) jest złożonym, postępującym schorzeniem układu oddechowego i obecnie czwartą główną przyczyną zgonów na całym świecie. U chorych z POChP ryzyko S-N jest 2-3 razy zwiększone w porównaniu z grupą kontrolną dobraną pod względem wieku, po skorygowaniu o palenie tytoniu. Pacjenci z łagodną do umiarkowanej postacią POChP są 8-10 razy bardziej narażeni na zgon z powodu ASCVD niż z powodu niewydolności oddechowej ³⁴ . Na każde zmniejszenie nasilonej pierwszosekundowej objętości wydechowej (FEV₁ – forced expiratory volume in one second) o 10% wzrasta śmiertelność z powodu ASCVD o 28%, a częstość zdarzeń wieńcowych niezakończonych zgonem o 20% ³⁵ . Dlatego też wytyczne zalecają u każdego chorego z POChP diagnostykę w kierunku ASCVD i ocenę czynników ryzyka (klasa zaleceń I, poziom wiarygodności C).

Zaburzenia snu, obturacyjny bezdech senny

Optymalny czas trwania snu to około 7 godzin. Niestety w populacji ogólnej częstość występowania zaburzeń snu jest wysoka i wynosi 32,1%. Najgroźniejszym zaburzeniem związanym ze snem jest obturacyjny bezdech senny (OSA – obstructive sleep apnea). Wykazano ścisły związek między OSA a nadciśnieniem tętniczym, udarem mózgu, niewydolnością serca, chorobą wieńcową i migotaniem przedsionków. Niestety leczenie OSA za pomocą dodatniego ciśnienia (PAP – positive airway pressure) w drogach oddechowych nie wpłynęło na poprawę rokowania u chorych ze zdiagnozowaną chorobą wieńcową ^{36, 37} . Obserwowano natomiast umiarkowany wpływ PAP na wartości ciśnienia tętniczego, ale tylko u pacjentów z potwierdzonym w ambulatoryjnym pomiarze ciśnienia tętniczego (ABPM – ambulatory blood pressure monitoring) opornym nadciśnieniem tętniczym, przy stosowaniu PAP co najmniej przez 5,8 h/noc ³⁸ . W związku z tym zaburzenia snu należy wcześniej wykrywać i wprowadzać takie środki zapobiegawcze, jak: redukcja masy ciała, abstynencja od alkoholu, higiena snu. Zgodnie z wytycznymi u każdego pacjenta z ASCVD, otyłością, nadciśnieniem tętniczym należy przeprowadzić badanie przesiewowe w kierunku zaburzeń snu ¹ .

Niefarmakologiczna modyfikacja trybu życia

Nadal jednym z najważniejszych celów modyfikacji trybu życia jest bezwzględne zaprzestanie palenia papierosów, nawet kosztem przyrostu masy ciała ³⁹ . U palaczy powinno się rozważyć wsparcie, pomoc w walce z nałogiem czy nikotynową terapię zastępczą. Wśród leków wymieniono dwa preparaty: wareniklinę i bupropion ¹ . Należy również zwrócić uwagę, że e-papierosy zostały ocenione negatywnie. Co do spożycia alkoholu akceptowalna jego ilość to 100 g etanolu tygodniowo.

Rekomendacje dotyczące aktywności fizycznej obejmują 150-300 minut, czyli 2,5-5 godzin, umiarkowanie intensywnego wysiłku na tydzień, lub 75-150 minut aerobowego intensywnego wysiłku na tydzień. Osoby, które nie mogą wykonać 150 minut wysiłku tygodniowo, powinny być aktywne tak długo, jak na to pozwala stan zdrowia ¹ . Należy unikać czasu spędzanego w spoczynku i angażować się w lekkie całodniowe aktywności. Do ćwiczeń aerobowych po raz pierwszy zarekomendowano dołączenie ćwiczeń oporowych – 2 lub więcej dni w tygodniu ¹ .

Zalecana jest również dieta śródziemnomorska z ograniczeniem spożycia soli poniżej 5 g/24 h ¹ . Jedzenie czerwonego mięsa powinno być ograniczone, maksymalnie 350-500 g w ciągu tygodnia. Spożywanie ryb, szczególnie bogatych w wielonienasycone kwasy tłuszczowe z rodziny omega-3 (n-3 PUFA – n-3 polyunsaturated fatty acids), co najmniej raz w tygodniu wiąże się z o 16% mniejszym ryzykiem CAD ^{40, 41} . U osób otyłych stosowanie leków zatwierdzonych w Europie jako środki wspomagające odchudzanie (orlistat, naltrekson/bupropion, liraglutyd w dużej dawce) może uzupełniać zmianę stylu życia w celu redukcji i utrzymania optymalnej masy ciała.

Po raz pierwszy w wytycznych zwrócono uwagę na skuteczność chirurgicznego leczenia skrajnej otyłości ⁴² . Pacjenci poddani chirurgii bariatrycznej mieli o ponad 50% niższe ryzyko śmiertelności całkowitej, z powodów S-N i z powodu nowotworów w porównaniu z osobami o podobnej masie ciała, u których nie wykonano operacji ⁴² . Ponadto w zaleceniach po raz pierwszy operacje bariatryczne uzyskały klasę zaleceń IIa z poziomem wiarygodności B. Oznacza to, że u pacjentów otyłych z wysokim ryzykiem S-N powinno się rozważyć zabieg chirurgiczny, jeżeli modyfikacja stylu życia nie jest wystarczająca w utrzymaniu zredukowanej masy ciała.

Wiek podeszły

Punktem odcięcia dla identyfikacji osób starszych w nowych wytycznych jest wiek 70 lat ¹ . Warto jednak podkreślić, że nie jest to granica arbitralna. W podejmowaniu decyzji terapeutycznych większe znaczenie ma wiek biologiczny, a nie metrykalny. Na przykład sprawną 75-letnią osobę można kwalifikować do leczenia wskazanego dla osób młodszych i odwrotnie: bardzo krucha 65-letnia osoba powinna być uważana za starszą. Dowody z badań wskazują, że statyny i inne leki obniżające stężenie lipidów powodują istotne zmniejszenie częstości występowania głównych zdarzeń S-N niezależnie od wieku ⁴³ . Mniej jest jednak bezpośrednich dowodów na korzyści z zastosowania statyn u osób w podeszłym wieku w prewencji pierwotnej. Przed podjęciem decyzji o włączeniu statyny należy uwzględnić: zespół kruchości, preferencje pacjenta, choroby współistniejące i polifarmakoterapię ¹ . Jeśli chodzi o docelowe stężenia LDL-C w prewencji pierwotnej, nie ma wystarczających dowodów, aby były one takie same u pacjentów w podeszłym wieku jak u osób młodszych. Eksperci podkreślają, że należy poczekać na wyniki trwającego badania dotyczącego prewencji pierwotnej u starszych pacjentów STAtin Therapy for Reducing Events in the Elderly (STAREE). Statyny zaleca się u pacjentów w podeszłym wieku po przebytym incydencie sercowo-naczyniowym według tych samych zasad co u pacjentów młodszych (klasa zaleceń I, poziom wiarygodności A). W prewencji pierwotnej zaś można terapię statyną rozważyć tylko u osób w grupie wysokiego/bardzo wysokiego ryzyka (klasa zaleceń IIb, poziom wiarygodności B). W przypadku upośledzenia czynności nerek lub ryzyka wystąpienia interakcji lekowych terapię należy rozpocząć od statyny w małej dawce i ostrożnie ją zwiększać (klasa zaleceń I, poziom wiarygodności C) ¹ .

Dwuetapowe osiąganie celów terapeutycznych

W nowych wytycznych zalecono tzw. podejście dwuetapowe, które według ekspertów ma bardziej odpowiadać obecnym realiom praktyki klinicznej (tab. 4).

Tabela 4. Dwuetapowe postępowanie u chorych w prewencji pierwotnej i wtórnej

Przy każdej intensyfikacji leczenia (2 etap), niezależnie od grupy, należy ocenić ryzyko rezydualne, korzyści, jakie chory odniesie z proponowanej terapii, potencjalną długość życia, choroby współistniejące, zespół kruchości i preferencje pacjentów.

Szacowanie rezydualnego 10-letniego ryzyka CVD po osiągnięciu celów prewencji ogólnej zaleca się za pomocą gotowych kalkulatorów, np. dla chorych z ASCVD – skala SMART (Specific, Measurable, Achievable, Realistic, Timely), w cukrzycy – ADVANCE lub DIAL.

U osób z potwierdzoną miażdżycową chorobą sercowo-naczyniową lub chorych na cukrzycę w grupie bardzo wysokiego ryzyka S-N z niskim ryzykiem krwawienia w drugim etapie postępowania należy rozważyć przedłużenie podwójnej terapii przeciwpłytkowej lub dołączenie rywaroksabanu w małej dawce 2 × 2,5 mg/24 h do kwasu acetylosalicylowego. W niektórych sytuacjach można się zastanowić nad włączeniem kolchicyny lub kwasów omega-3 (EPA – kwas eikozapentaenowy). Mała dawka kolchicyny (0,5 mg/24 h) może być rozważona w prewencji wtórnej chorób S-N, zwłaszcza gdy inne czynniki ryzyka są słabo kontrolowane lub gdy nawracają zdarzenia S-N pomimo optymalnej terapii (IIb, A). EPA w dawce 2 × 2 g/24 h można zaś rozpatrzyć u pacjentów co najmniej wysokiego ryzyka z utrzymującą się triglicerydemią >135 mg/dl (>1,5 mmol/l) mimo leczenia statyną i modyfikacji trybu życia (IIb) ¹ .