Zapalenie wyrostka robaczkowego – jak nie przeoczyć w POZ

ostrym prostym zapaleniu wyrostka robaczkowego – jest bardzo dobre. Śmiertelność w niepowikłanym zapaleniu wyrostka wynosi ok. 0,1%, lecz wzrasta wraz z zaawansowaniem choroby do 0,6% w zgorzelinowym zapaleniu oraz do 5% w przypadku jego perforacji ¹ . Choroba występuje głównie w 2 i 3 dekadzie życia, co nie wyklucza jej rozwoju w innych grupach wiekowych. Należy podkreślić, że jest to najczęstsza choroba chirurgiczna u pacjentów pediatrycznych oraz najczęstsza przyczyna, obok położniczych, ostrego brzucha u ciężarnych. Szczególnym wyzwaniem jest ustalenie rozpoznania u osób starszych, u których chorobę stwierdza się w bardziej zaawansowanych stadiach. W praktyce lekarza POZ warto zapoznać się z odrębnościami we wszystkich grupach chorych.

Zapalenia wyrostka robaczkowego możemy podzielić na niepowikłane (ryc. 1) – ostre proste zapalenie wyrostka robaczkowego – oraz powikłane – ropowicze, zgorzelinowe (ryc. 2) i z perforacją. Szczególną sytuacją jest wystąpienie nacieku okołowyrostkowego, kiedy dochodzi do samoograniczenia się procesu zapalnego ² .

Rycina 1. Ostre proste zapalenie wyrostka robaczkowego

Rycina 2. Zgorzelinowe zapalenie wyrostka robaczkowego

Obraz kliniczny

Początkowe objawy występujące u chorych są niespecyficzne. Jest to ból słabo zlokalizowany okolicy nadbrzusza lub wokół pępka, niezwiązany z błędem dietetycznym. Jest on spowodowany podrażnieniem otrzewnej trzewnej pokrywającej wyrostek robaczkowy. W ciągu następnych 24 godzin ból migruje do prawego dołu biodrowego i staje się stały o coraz większym nasileniu. Zmiana lokalizacji bólu wiąże się z postępującym procesem zapalnym i podrażnieniem otrzewnej ściennej. Bólowi z reguły towarzyszą nudności lub wymioty, utrata apetytu i stan podgorączkowy ² .

W badaniu przedmiotowym stwierdzimy objawy otrzewnowe: obronę mięśniową, wzmożone napięcie mięśni oraz dodatni objaw Blumberga. Początkowo będą one zlokalizowane w prawym dole biodrowym – w punkcie McBurneya (1/3 odległości między pępkiem a prawym górnym kolcem biodrowym). W miarę trwania choroby przy rozlanym zapaleniu wyrostka robaczkowego mogą być stwierdzane nad całą jamą brzuszną. Ból prawego podbrzusza jest najczęstszym dodatnim objawem predykcyjnym OZWR występującym u prawie wszystkich chorych. Obecne są wykładniki stanu zapalnego: podwyższona temperatura ciała do 38^°C, tachykardia oraz inne klasyczne objawy OZWR (tab. 1). Chorego z typowymi dolegliwościami należy niezwłocznie skierować na oddział chirurgiczny.

Tabela 1. Objawy ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego

Klasyczny obraz kliniczny – migracja bólu, utrata apetytu, nudności – występuje u około 50% pacjentów. Mimo że choroba jest powszechna, to u 20% pacjentów śródoperacyjnie stwierdza się niezmieniony zapalnie wyrostek robaczkowy. Ważne jest różnicowanie OZWR z innymi chorobami brzusznymi toczącymi się w prawym dole biodrowym: nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit, zapaleniem uchyłków, zapaleniem uchyłku Meckela, kolką nerkową czy stanami zapalnymi przydatków. Choroby te będą się różnić czasem trwania dolegliwości, występowaniem nudności lub wymiotów oraz zaburzeniami rytmu wypróżnienia.

Diagnostyka

Skale diagnostyczne

Do rozpoznania OZWR wykorzystuje się skale diagnostyczne, łatwe do zastosowania w codziennej praktyce, także w gabinecie lekarzy POZ. Szczególnie pomocna w rozpoznaniu OZWR jest skala Alvarado (tab. 2), która podsumowuje większość typowych cech występujących w przebiegu choroby. Można ją bardzo łatwo zapamiętać dzięki mnemotechnicznemu skrótowi MANTRELS. Pierwsze 3 litery to dolegliwości zgłaszane w trakcie badania podmiotowego, kolejne 3 to badanie przedmiotowe i ostatnie 2 – odchylenia w badaniach laboratoryjnych. Liczba zdobytych punktów może pomóc w podjęciu decyzji o leczeniu. Obecnie uważa się, że zastosowanie skali może skrócić pobyt chorego na szpitalnym oddziale ratunkowym oraz zmniejszyć jego ekspozycję na promieniowanie rentgenowskie. Uzyskanie 9 pkt u mężczyzn oraz 10 u kobiet pokrywa się ze 100% potwierdzeniem OZWR śródoperacyjnie, z kolei ≤2 pkt u mężczyzn i <1 pkt u kobiet odpowiada 0% zmienionych wyrostków w trakcie leczenia operacyjnego ³ . Nieco rozszerzoną skalą jest Appendicitis Inflammatory Response (AIR) (tab. 3). Charakteryzuje się wyższą czułością i swoistością od skali Alvarado – odpowiednio 93,3% i 80,1%. Skala ta poszerza badanie kliniczne o określenie intensywności bólu w prawym podbrzuszu oraz wymaga oznaczenia stężenia białka C-reaktywnego (CRP – C-reactive protein). Liczba punktów koreluje ze stadium zaawansowania choroby. W opublikowanym w 2023 roku badaniu z randomizacją porównującym AIR do tomografii komputerowej (TK) brzucha skala ta wykazała się podobną czułością co tomografia. Autorzy podkreślają brak konieczności wykonywania badań obrazowych przy typowym obrazie klinicznym choroby ⁴ .

Badania dodatkowe

Typowy wywiad z reguły pozwala na rozpoznanie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Badania dodatkowe mogą pozwolić wykluczyć inne stany kliniczne. W morfologii spodzie­wamy się wykładników zapalenia – leukocytozy >10 000/μl oraz neutrofilii z obecnością głównie młodych granulocytów obojętnochłonnych. Niestwierdzenie tych zmian nie oznacza wykluczenia OZWR. Badanie moczu jest szczególnie przydatne, jeśli podejrzewa się choroby układu moczowego, jednak nawet u 40% pacjentów z OZWR jego wynik może być nieprawidłowy. U kobiet konieczny będzie test ciążowy.

Jak już wyżej wspomniano, badania obrazowe nie są niezbędne do rozpoznania OZWR. Przy typowych dolegliwościach ich wykonanie nie powinno opóźnić rozpoczęcia leczenia. Badaniem pierwszego rzutu jest USG brzucha. Jego czułość określa się w przedziale 34-99,3%, a swoistość 68-97%. Duża zmienność czułości i swoistości wynika z subiektywności oceny badania. Aby zwiększyć wartość diagnostyczną USG, warto korzystać ze standardowych protokołów badania, które mogą ułatwić podjęcie decyzji o rozpoznaniu choroby ⁵ . Ultrasonografia pozwala raczej na wykluczenie innych patologii jamy brzusznej niż na potwierdzenie OZWR.

Dokładniejszym badaniem jest TK. Charakteryzuje się czułością i swoistością na poziomie >90%. Tomografię komputerową należy wykonać u chorych z niejasnym obrazem klinicznym, u osób z typowymi objawami nie powinno się szukać potwierdzenia rozpoznania ⁶ . Rezonans magnetyczny (MR – magnetic resonance) osiąga 100% czułości i 98% swoistości w rozpoznaniu OZWR. Korzyści z tego badania mogą osiągnąć głównie kobiety w ciąży z niejasnym wynikiem USG ⁶ .

Leczenie

Złotym standardem postępowania w OZWR jest leczenie operacyjne. Wyrostek robaczkowy można wyciąć laparoskopowo (ryc. 1, 2) lub metodą otwartą. Nie ma silnych dowodów wskazujących, że jedna z tych metod jest zdecydowanie lepsza od drugiej. Appendektomia laparoskopowa jest związana z mniejszym bólem pooperacyjnym w pierwszej dobie po zabiegu, mniejszą częstością zakażenia rany pooperacyjnej, krótszą hospitalizacją oraz szybszym powrotem do zwykłej aktywności. Niemniej po operacji laparoskopowej obserwuje się większą liczbę ropni wewnątrzbrzusznych ⁷ . Decyzja o sposobie operacji powinna być podjęta w zgodzie z preferencjami chirurga oraz pacjenta.

Operację powinno się wykonać w ciągu 24 godzin od przy­jęcia do szpitala, a zwłoka o 48 godzin zwiększa ryzyko wystąpienia zakażenia rany pooperacyjnej i innych powikłań. Chorzy operowani wymagają standardowej profilaktyki antybiotykowej podanej ok. 60 minut przed zabiegiem. Antybiotykoterapii nie należy przedłużać u osób z niepowikłanym OZWR ¹ .

Istnieją doniesienia o możliwości zachowawczego leczenia początkowego stadium OZWR, które zaczynają się pojawiać w wytycznych leczenia OZWR. Taki sposób postępowania możemy rozważyć u pacjentów bez rozlanego zapalenia otrzewnej, niestabilności hemodynamicznej, objawów ogólnoustrojowej reakcji zapalnej, immunosupresji lub z wywiadem nieswoistych chorób zapalnych jelit w przeszłości. Z chorym trzeba omówić zalety i wady takiego postępowania. Obligatoryjne u tych pacjentów jest potwierdzenie niepowikłanego OZWR bez perforacji wyrostka robaczkowego w badaniu TK. Terapia polega na podawaniu przez 1-3 doby dożylnie metronidazolu i ceftriaksonu lub lewofloksacyny, a następnie kontynuowaniu leczenia doustnie w warunkach domowych do 7-10 dni. Kwalifikacja chorych do takiego postępowania musi być bardzo ostrożna i wnikliwa. Leczenie jest skuteczne nawet u 99% starannie wybranych pacjentów. W ciągu roku od leczenia nawrót dolegliwości i konieczność appendektomii występuje u 27,3% pacjentów, w dłuższej obserwacji do 39% w ciągu 5 lat ¹ .

Odrębności kliniczne w szczególnych grupach chorych

Kobiety w ciąży

U kobiet w ciąży zmienia się położenie wyrostka robaczkowego w otrzewnej. Może się to wiązać z innym obrazem klinicznym. W pierwszym trymestrze szansa na uwidocznienie wyrostka robaczkowego w USG wynosi 34-71%. W sytuacjach wątpliwych można wykonać badanie MR ¹ . Również zastosowanie skal diagnostycznych może być utrudnione – u kobiet w ciąży często występują wymioty czy wyższe wartości leu­kocytozy. Ciężarne z podejrzeniem OZWR należy kierować do szpitali dysponujących oddziałem chirurgicznym i ginekologicznym.

Osoby w starszym wieku

Około 10% osób operowanych z powodu OZWR to chorzy >65 r.ż. W starzejącej się populacji z takimi chorymi będziemy się spotykać coraz częściej. Pacjenci ci zwykle mają mniej nasilone dolegliwości oraz mniej zaznaczoną leukocytozę. Powoduje to późniejsze zgłoszenie się do lekarza i w związku z tym opóźnione wdrożenie leczenia. Jest to związane z większym odsetkiem powikłanego OZWR stwierdzanego śródoperacyjnie oraz większą liczbą konwersji do zabiegu otwartego. W badaniu histopatologicznym stwierdza się więcej pro­cesów nowotworowych obejmujących wyrostek. U osób w starszym wieku występują ponadto choroby współistniejące, które zwiększają ryzyko powikłań po operacji, w tym ryzyko zgonu wynoszące ok. 0,5% w porównaniu z 0,1% w populacji ogólnej ⁸ .

Dzieci

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego jest najczęstszą chirurgiczną chorobą u dzieci. Wywiad chorobowy może być trudny do zebrania, a objawy niespecyficzne. Podobnie jak u dorosłych możemy posiłkować się skalą Alvarado lub nieznacznie zmodyfikowaną skalą pediatryczną – Pediatric Appendicitis Score (PAS), tj. Samuel’s Pediatric Score (tab. 4). Objawy mogą się rozwijać szybciej, co koreluje z większą liczbą powikłań w tej grupie chorych ¹ .

Tabela 4. Samuel’s Pediatric Score – zmodyfikowana skala Pediatric Appendicitis Score (PAS)

Zapalenie kikuta wyrostka robaczkowego

Rzadkim odległym powikłaniem po wycięciu wyrostka robaczkowego jest zapalenie kikuta wyrostka robaczkowego – objawy są wtedy podobne jak w OZWR. Appendektomia w wywiadzie nie może osłabić czujności badającego. U osób z przełożeniem trzewi lokalizacja bólu może być inna. Na właściwe rozpoznanie może nas nakierować migrujący charakter bólu.

Naciek okołowyrostkowy

Szczególną postacią OZWR jest naciek okołowyrostkowy, który powstaje w wyniku samoograniczenia się procesu zapalnego wokół wyrostka. Dochodzi do niego u chorych z mało nasilonymi objawami lub tych, którzy późno zgłosili się do szpitala. W takim przypadku możliwe jest leczenie zachowawcze z następową odroczoną appendektomią lub bez niej albo wczesne wykonanie appendektomii. U chorych niepoddanych appendektomii jest wymagane wykonanie kolonoskopii po ustąpieniu stanu zapalnego ⁹ .

Podsumowanie

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego może wystąpić u pacjenta w każdym wieku. Lekarz POZ każdego roku spotyka się z mniej więcej 2 pacjentami z OZWR. Typowy wywiad chorobowy pozwala na szybkie rozpoznanie i skierowanie chorego na oddział chirurgiczny, gdzie zostanie podjęta decyzja o dalszym postępowaniu. Leczenie operacyjne jest standardem, a zachowawcze – zarezerwowane dla ostrożnie dobranych chorych. Należy być szczególnie wnikliwym w diagnostyce choroby u osób starszych, dzieci i u kobiet w ciąży.