Podostre zapalenie tarczycy – kiedy należy o nim pamiętać?

bez poprawy w zakresie zgłaszanych dolegliwości. Lekarz rodzinny zlecił badanie ultrasonograficzne szyi, w którym poza nieznacznie powiększoną tarczycą z pojedynczymi normoechogenicznymi zmianami ogniskowymi o wymiarach do 12 mm opisano 2 powiększone węzły chłonne o średnicy 12 i 13 mm wzdłuż mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego po stronie lewej. Ponadto w badaniach dodatkowych stwierdzono: stężenie białka C-reaktywnego (CRP) – 45 mg/l (<5), odczyn Biernackiego (OB) – 80 mm po 1 godz., bez odchyleń w rozmazie krwi obwodowej. Początkowe podejrzenie chłoniaka, wysunięte na podstawie wymienionych objawów, zostało wykluczone po konsultacji hematologicznej.

W badaniu fizykalnym pacjentki: stan ogólny dobry, chora w pełnym kontakcie słowno-logicznym. Skóra wilgotna, ciepła. Drżenie drobnofaliste rąk. Czynność serca miarowa 105/min. Płuca – szmer pęcherzykowy prawidłowy. Brzuch miękki, niebolesny. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. W badaniu palpacyjnym szyi: wole II stopnia, twarde, silnie bolesne, 2-centymetrowy guzek na granicy cieśni i prawego płata tarczycy. Temperatura ciała 38°C. Ciśnienie tętnicze 130/80 mmHg. Masa ciała – 60 kg, wzrost – 178 cm.

Na podstawie ww. danych wysunięto podejrzenie podostrego zapalenia tarczycy. Pacjentka trafiła pod opiekę endokrynologa, który dodatkowo zlecił oznaczenia hormonalne (tab. 1).

Tabela 1. Wyniki badań hormonalnych przeprowadzonych u pacjentki

Powtórzono badanie ultrasonograficzne tarczycy, uzyskując następujące wyniki: płat prawy – wymiary 29 × 27 × 64  mm; płat lewy – wymiary 27 × 24 × 54 mm. Cieśń o grubości 6 mm. W badaniu Power Doppler tarczyca wykazywała prawidłowe przepływy krwi. Płat lewy w całości, a płat prawy z wyjątkiem części dolno-środkowo-tylnej utworzony przez silnie hipoechogeniczne obszary, nieostro odgraniczone. Ponadto w górno-tylnej części płata prawego ognisko normoechogeniczne o wymiarach 8 × 7 × 10 mm, w którym nie można w pełni wykluczyć drobnych zwapnień (zmiana z dyskretnymi cechami zwyrodnienia drobnotorbielowatego); do przodu od zmiany ognisko o charakterze torbieli koloidowej o średnicy 5 mm. Poniżej dolnego bieguna płata lewego kilka hipoechogenicznych obszarów, mogących odpowiadać węzłom chłonnym, największy o wymiarach 8 × 8 × 10 mm. Podobne obszary poniżej dolnego bieguna płata prawego o średnicy do 6 mm. Bocznie do naczyń szyjnych po stronie lewej węzeł chłonny o wymiarach 6 × 4 × 10 mm o prawidłowej strukturze; niżej hipoechogeniczny węzeł chłonny o wymiarach 10 × 6 × 7 mm.

Wykonano biopsję aspiracyjną cienkoigłową obu płatów oraz ogniska w górno-tylnej części płata prawego. W ocenie cytologicznej: thyreoiditis granulomatosa de Quervain (grupa 2 wg systemu Bethesda).

Na podstawie całości obrazu klinicznego i przeprowadzonych badań rozpoznano podostre zapalenie tarczycy.

Chora otrzymała prednizon w dawce 40 mg na dobę, co spowodowało prawie natychmiastową poprawę w postaci ustąpienia gorączki i bólu w okolicy szyi. Ponadto zastosowano β-adrenolityk (propranolol w dawce 20 mg co 8 godz. po.), uzyskując zwolnienie czynności serca do 80/min.

W kolejnych tygodniach redukowano dawkę prednizonu, lek odstawiono po 12 tygodniach. W dalszej obserwacji stwierdzono ponownie stany gorączkowe i ból w okolicy szyi. Rozpoznano nawrót podostrego zapalenia tarczycy i zalecono ponowną terapię prednizonem, z szybką poprawą kliniczną.

Komentarz

Podostre zapalenie tarczycy (choroba de Quervaina) to schorzenie o etiologii prawdopodobnie wirusowej. Najczęściej poprzedza je zakażenie górnych dróg oddechowych. Obserwuje się zwiększoną zachorowalność w okresach wzmożonej zapadalności na infekcje wirusowe. Choroba ma przebieg fazowy i samoograniczający się.

• Faza I: w początkowym okresie, trwającym 3-8 tygodni, pojawia się bolesny, jedno- bądź obustronny obrzęk tarczycy (bez zwiększonego ucieplenia czy zaczerwienienia skóry nad gruczołem), któremu towarzyszą gorączka lub stan podgorączkowy, złe samopoczucie, bóle mięśniowe oraz objawy hipertyreozy związane z destrukcją miąższu tarczycy i uwolnieniem do krwi zgromadzonych hormonów tarczycy (uczucie gorąca, kołatania serca, wzmożona potliwość, drażliwość, bezsenność, płaczliwość, chudnięcie). Ból szyi nasila się podczas połykania śliny, kaszlu, ruchów głową i przy palpacji, często promieniuje do ucha, okolicy kąta żuchwy, górnej powierzchni klatki piersiowej. Dość często chorzy są diagnozowani z powodu gorączki o nieustalonej etiologii albo leczeni z powodu zapalenia gardła, nierzadko stosują kolejne antybiotyki bez ewidentnej poprawy w zakresie zgłaszanych dolegliwości. To w tym okresie najczęściej szukają pomocy lekarskiej. W badaniu palpacyjnym tarczyca jest silnie bolesna, twarda. Węzły chłonne szyjne są najczęściej niepowiększone. W badaniu fizykalnym stwierdza się objawy nadczynności tarczycy (m.in. wilgotna, ciepła skóra, tachykardia).
• Faza II: trwa kilka tygodni i ma charakter przejściowy, objawy obecne w poprzedniej fazie ulegają osłabieniu lub ustępują, a klinicznie i biochemicznie stwierdza się wtedy eutyreozę.
• Faza III: u osób z nasiloną destrukcją gruczołu tarczowego przebiega z miernie wyrażonymi objawami niedoczynności tarczycy.
• Faza IV: powrót do prawidłowego stanu tyreometabolicznego.

Objawy podostrego zapalenia tarczycy cofają się samoistnie, a parametry hormonalne normalizują się zazwyczaj po upływie 8-16 tygodni. Niestety u ok. 20% pacjentów obserwuje się nawrót choroby nawet po wieloletnim okresie utajenia.

Rozpoznanie choroby de Quervaina jest pewne, jeśli są spełnione 2 kryteria główne i dowolne 2 dodatkowe z wymienionych poniżej:

• kryteria główne
  • bolesne, tkliwe uciskowo wole
  • wzrost OB
• kryteria dodatkowe
  • zmniejszona jodochwytność
  • przejściowa nadczynność tarczycy
  • obraz ultrasonograficzny typowy dla podostrego zapalenia tarczycy
  • obraz biopsji typowy dla podostrego zapalenia tarczycy
  • nieoznaczalne lub niskie stężenia przeciwciał przeciwtarczycowych.

Obraz ultrasonograficzny tarczycy w początkowej fazie zapalenia jest dość charakterystyczny – obserwuje się nieostro odgraniczone hipoechogeniczne i silnie hipoechogeniczne obszary (ryc. 1A i B). Są one zlokalizowane w miejscach największej bolesności gruczołu tarczowego. W miarę zdrowienia obraz USG ulega normalizacji.

Rycina 1A,B. Obraz ultrasonograficzny charakterystyczny dla początkowej fazy podostrego zapalenia tarczycy

Tabela 2. Rozpoznanie i leczenie podostrego zapalenia tarczycy

Typowo w pierwszym okresie wysokie (czasem trzycyfrowe) są wartości CRP i OB. Leukocytoza jest prawidłowa lub nieznacznie podwyższona. W ocenie cytologicznej charakterystyczna jest obecność wielojądrowych komórek olbrzymich oraz ziarniniaków nieserowaciejących.

Leczenie stosuje się w razie silnie wyrażonych objawów – dotyczy to w szczególności pierwszego okresu choroby. Ból, gorączkę i odczyn zapalny zmniejsza się, podając niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) lub paracetamol. W cięższych przypadkach stosuje się prednizon w dawce początkowej 40-60 mg na dobę w pierwszym tygodniu leczenia, zmniejszanej następnie stopniowo aż do zakończenia terapii w ciągu kilku następnych tygodni (zwykle terapię prednizonem prowadzi się łącznie przez 8-10 tygodni). Po podaniu prednizonu obserwuje się prawie natychmiastową poprawę kliniczną w zakresie zmniejszenia/ustąpienia bólu i gorączki. Objawy hipertyreozy ustępują stopniowo samoistnie, można stosować β-adrenolityki w celu opanowania tachykardii. Nie podaje się leków przeciwtarczycowych. W fazie III, tj. niedoczynności tarczycy, czasowo prowadzi się leczenie substytucyjne L-tyroksyną.

W tabeli 2 podsumowano informacje dotyczące charakterystycznych cech podostrego zapalenia tarczycy oraz zalecanego postępowania terapeutycznego.

Dziękuję pani prof. dr hab. n. med. Dorocie Słowińskiej-Klenckiej z Zakładu Morfometrii Gruczołów Dokrewnych Katedry Endokrynologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi za udostępnienie przykładowych obrazów USG podostrego zapalenia tarczycy.