Czy rodzaj inhalatora ma znaczenie? O nowościach i indywidualnym podejściu do pacjenta

substancji w jednym urządzeniu ^{1, 2, 3, 4} .

Typy inhalatorów

Wyróżniamy kilka rodzajów inhalatorów:

• inhalatory suchego proszku (DPI – dry powder inhaler), np. Dysk, Turbuhaler, Easyhaler, Spiromax, Breezhaler, Ellipta. Lek ma formę suchego proszku i jest uwalniany do płuc za pomocą energicznego wdechu o odpowiednim szczytowym przepływie wdechowym (PIF – peak inspiratory flow). Przed inhalacją konieczne jest wykonanie maksymalnego wydechu, a w trakcie inhalacji szybkiego i silnego wdechu, który następnie należy wstrzymać na 5-10 s bezpośrednio po inhalacji. Wyróżniamy inhalatory DPI jednodawkowe, wielodawkowe i rezerwuarowe, ale wszystkie wymagają każdorazowego załadowania dawki, co może stanowić problem dla osób z ograniczonymi zdolnościami manualnymi ^{3, 4, 5, 6, 7, 8, 9}
• inhalatory ciśnieniowe dozujące (pMDI – pressurized metered-dose inhaler; BA-pMDI – breath-actuated pMDI, inhalator ciśnieniowy aktywowany wdechem), np. Inhaler, Autohaler. W inhalatorze znajduje się lek w formie roztworu lub zawiesiny. Jest uwalniany w formie aerozolu pod dużym ciśnieniem i z dużą prędkością, przez co znaczna część leku osadza się na tylnej ścianie gardła i w jamie ustnej, nawet mimo jego prawidłowej inhalacji. Technika inhalacji przy użyciu pMDI wymaga ścisłej koordynacji uwolnienia dawki leku z początkiem wdechu (nie dotyczy BA-pMDI). Wdech powinien być powolny i głęboki. Przed inhalacją należy wykonać maksymalny wydech, a zaraz po niej wstrzymać oddech na kilka sekund (5-10 s), aby umożliwić optymalną dystrybucję i depozycję aerozolu w drogach oddechowych ^{3, 4, 5, 6, 7, 8, 9}
• inhalatory z miękką mgiełką (SMI – soft mist inhaler; MDLI – metered-dose liquid inhaler, inhalator cieczowy dozujący MDLI), np. Respimat. Proces powstawania aerozolu polega na przetłoczeniu pod wysokim ciśnieniem płynnej porcji leku przez zestaw kanalików i rozpyleniu go w postaci tzw. miękkiej mgły o dłuższym czasie uwalniania i mniejszej prędkości niż w pMDI, dzięki czemu cząsteczki leku lepiej penetrują do płuc. Uwolnienie dawki nie wymaga ścisłej koordynacji z wdechem ^{3, 4, 5, 6, 7, 8, 9}
• nebulizatory ^{4, 5, 6, 9} .

Nebulizatory

Nebulizacja polega na przekształceniu płynnej formy leku (roztworu lub zawiesiny) w aerozol wdychany przez pacjenta. Zaletą takiej metody podawania leków wziewnych jest ciągła i długotrwała inhalacja niezależnie od fazy i jakości wdechu, co jest szczególnie ważne u pacjentów niewspółpracujących, np. małych dzieci, osób otępiałych, nieprzytomnych ^{4, 5, 6, 9} . Wyróżniamy trzy podstawowe typy nebulizatorów:

• nebulizator pneumatyczny (ciśnieniowy/kompresorowy/tłokowy) – urządzenie stacjonarne lub przenośne, które za pomocą sprężonego powietrza wytwarza z cieczy aerozol wdychany przez chorego. Za jego pomocą można podawać praktycznie wszystkie leki do inhalacji. Powstały różne warianty tego typu inhalatora (aktywowane wdechem, z komorą inhalacyjną, wspomagane wdechem/pulsa­cyjne), by zredukować straty leku w trakcie wydechu. Inhalatory pneumatyczne są głośniejsze od ultradźwiękowych, ale dużo tańsze w produkcji i sprzedaży. Ich wadą jest szybkie zużywanie się części (sprężarki), przez co słabo nadają się do intensywnego stosowania, jak np. w mukowiscydozie ^{4, 5, 6, 9}
• nebulizator ultradźwiękowy – do przekształcenia cieczy w aerozol jest wykorzystywany generator ultradźwięków. Do zalet tych urządzeń należą: cicha praca, duża wydajność i jakość wytwarzanego aerozolu oraz nieochładzanie go w przeciwieństwie do inhalatorów pneumatycznych. Wśród wad należy wymienić: ograniczoną liczbę leków możliwych do podania, ponieważ ultradźwięki uszkadzają strukturę rozpraszanych substancji (nie można podawać np. leków w postaci zawiesiny, glikokortykosteroidów, antybiotyków, leków bronchodylatacyjnych), duży koszt urządzenia i jego spore rozmiary ^{4, 5, 6, 9}
• nebulizator siateczkowo-membranowy typu MESH – aerozol powstaje dzięki wibracjom i przeciśnięciu płynnego leku przez drobne otwory siateczki (perforowaną membranę). Są to nebulizatory ciche i wydajne, często zasilane bateriami. Niestety ich zakup wiąże się z wysokim kosztem i nie wszystkie leki można podać za ich pomocą (np. leki w formie zawiesiny) ^{4, 5, 6, 9} .

W tabeli 1 przedstawiono ogólną charakterystykę najważniejszych typów inhalatorów ^{3, 4, 5, 6, 7, 8, 9} .

Tabela 1. Ogólna charakterystyka różnych typów inhalatorów

Czym się kierować przy wyborze inhalatora?

Przy wyborze inhalatora należy brać pod uwagę nie tylko specyfikę danego urządzenia (rozmiar, łatwość obsługi, licznik dawek, dostępność, cenę, wygląd), lecz także czynniki zależne od chorego, takie jak wiek, zdolności poznawcze, motoryczne, umiejętność wykonania odpowiednio głębokiego wdechu, wstrzymanie go przez 5-10 s po inhalacji, zdolność koordynacji ruchowo-wdechowej (pMDI), załadowanie dawki leku (DPI), współchorobowość (choroby neurologiczne, dolegliwości stawowo-kostne itp.) i preferencje pacjenta ^{5, 6, 7, 8, 9, 10} . Algorytm doboru odpowiedniego inhalatora przedstawiono na rycinie 1.

Rycina 1. Algorytm doboru odpowiedniego inhalatora do predyspozycji pacjenta⁵

Jest wiele czynników wpływających na wybór odpowiedniego inhalatora. Najważniejsze dla pacjenta cechy inhalatora to najczęściej mały rozmiar, łatwość obsługi, mobilność, licznik dawek, łatwość przygotowania dawki i szybkość podania leku oraz trwałość urządzenia. Inne cechy mogące mieć znaczenie to brak konieczności koordynacji uwolnienia dawki z wdechem, konstrukcja inhalatora, czy jest to urządzenie wielokrotnego użytku, całkowita liczba dawek, częstotliwość dawkowania lub np. cena, kolor, kształt. Nie zawsze to, co lekarz uważa za istotne przy wyborze urządzenia (np. łatwość w obsłudze), jest najważniejsze dla pacjenta (np. cena), dlatego należy zapytać o jego preferencje. W trakcie doboru odpowiedniego inhalatora należy brać pod uwagę nie tylko upodobania pacjenta, lecz także jego wcześniejsze doświadczenia z inhalatorami. Częsta zmiana inhalatorów lub jednoczesne stosowanie różnych rodzajów inhalatorów może powodować u chorego niepewność i więcej błędów w używaniu urządzeń, a w konsekwencji brak kontroli choroby i częstsze zaostrzenia. Najlepiej przepisywać pacjentowi leki w urządzeniach, których obsługa jest mu znana, ponieważ nieprawidłowa technika inhalacji powoduje gorszą depozycję płucną leku, a co za tym idzie – słabszy efekt terapeutyczny. W związku z tym słabsza kontrola choroby doprowadza do częstszych zaostrzeń, które wymagają wielokrotnych wizyt u lekarza i hospitalizacji, to zaś pociąga za sobą większe zużycie leków ratunkowych i doustnych glikokortykosteroidów, czego konsekwencją są wyższe koszty terapii oraz postęp choroby ^{11, 12, 13} .

Najczęstsze błędy popełniane przez pacjentów i sposoby radzenia sobie z nimi

Do najczęściej popełnianych przez pacjentów błędów związanych z używaniem inhalatorów należą: brak wykonania pełnego wydechu przed inhalacją leku, nieumiejętność wstrzymania oddechu po inhalacji lub zbyt krótkie jego wstrzymanie, trudności z wygenerowaniem odpowiedniego przepływu wdechowego (PIF) i głębokością wdechu, a także brak synchronizacji momentu uwolnienia dawki z wdechem (pMDI). Inne błędy to m.in.: nieprawidłowe przechowywanie leku (np. w wilgotnym środowisku), niepoprawne przygotowanie inhalatora lub dawki leku, niewłaściwa pozycja ciała/inhalatora w trakcie inhalacji, zbyt słaba siła wdechu i wydychanie powietrza do inhalatora ^{5, 6, 7, 8, 9, 10} .

Wykorzystywane są różne metody i techniki mające na celu ułatwić pacjentowi prawidłowe zainhalowanie leku i zminimalizować liczbę popełnianych błędów. Rozwiązaniem dla pacjentów mających problem z synchronizacją uwolnienia dawki z wdechem może być stosowanie komory inhalacyjnej, tzw. spejsera. Jest to pojemnik mocowany do inhalatora pMDI, który tworzy dodatkową przestrzeń dla aerozolu, przez co zmniejsza jego prędkość. Zaletami używania komór inhalacyjnych są ponadto: mniejsze osadzanie się cząsteczek w jamie ustnej i gardle (mniej działań niepożądanych), lepsza depozycja płucna (skuteczniejsze działanie leków), ograniczenie drażniącego wpływu aerozolu na górne drogi oddechowe i odruchowego skurczu oskrzeli (kaszel) ^{5, 6, 8, 9, 10} .

Kolejnym udogodnieniem są inhalatory z sygnalizatorami (dźwiękowymi, wzrokowymi) prawidłowego przyjęcia dawki leku, np. w inhalatorze Genuair ^{3, 6} . Pomocne mogą być również trenażery, materiały wideo czy proste instrukcje obsługi danego urządzenia ³ . Na uwagę zasługuje także rozwój elektronicznych inhalatorów (smart inhalatory, e-inhalatory, np. ProAir Digihaler, iNeb) oraz zewnętrznych urządzeń elektronicznych w postaci nakładek, które na bieżąco monitorują regularność używania inhalatora i są połączone z aplikacją na telefonie. E-inhalatory, poza monitorowaniem użytkowania, kontrolują też technikę inhalacji. Niemniej ze względu na swoją wysoką cenę i dodatkowe dane, jakie generują, nie są popularne. Korzyści z ich stosowania, wpływ na poprawę jakości życia i kontrolę aktywności choroby wymagają dalszych badań ¹⁴ . Wydaje się, że jedynym skutecznym sposobem, aby zminimalizować błędy w stosowaniu inhalatorów, jest edukacja pacjenta i kontrola techniki inhalacji leku przez lekarza podczas każdej wizyty. Prawidłowa technika inhalacji implikuje lepszą depozycję leku w płucach, lepszą kontrolę choroby, co przyczynia się do wzrostu zadowolenia pacjenta z terapii i przestrzegania zaleceń (compliance) ^{5, 8, 12} . Nie można w tym miejscu nie wspomnieć o równie istotnej roli rehabilitacji oddechowej w procesie leczenia pacjentów z chorobami obturacyjnymi i innymi schorzeniami układu oddechowego (np. rozstrzeniami oskrzeli). Zarówno ćwiczenia oddechowe, jak i trening mięśni całego ciała pozytywnie wpływają na poprawę jakości życia, zmniejszenie duszności, lepszą mechanikę klatki piersiowej oraz zwiększoną tolerancję wysiłku u tych pacjentów ^{15, 16, 17} .

Nowe rozwiązania w terapii wziewnej

Sens terapii wziewnej polega na dostarczeniu leku do odpowiedniego miejsca w drogach oddechowych. Stopień penetracji aerozolu w głąb drzewa oskrzelowego i depozycja płucna zależą od rozmiaru cząsteczek leku, formulacji aerozolu (m.in. szybkość, obecność propelentów, długość emisji) i poprawności techniki inhalacji. Rozmiar cząstek jest zwykle wyrażany jako mediana średnicy aerodynamicznej cząstek (MMAD – mass median aerodynamic diameter) ^{18, 19, 20} (tab. 2).

Tabela 2. Stopień penetracji aerozolu w zależności od wielkości cząstek^9,20

Optymalną wielkością cząsteczek inhalacyjnych jest 1-5 μm, gdyż drobne drogi oddechowe są najczęstszym miejscem toczenia się procesu chorobowego (np. astma, POChP). Procent masy cząstek mniejszych od 5 μm w aerozolu wyraża się jako frakcję cząstek drobnych (FPF – fine particle fraction). Dążenie do uzyskania jak najlepszej wziewnej formy leku zawierającej optymalne MMAD i FPF prowadzi do rozwoju nowych technologii, lepszych formulacji aerozolu oraz odpowiednich kształtów inhalatorów ^{9, 18, 19, 20} .

Na przykład technologia Modulite, wykorzystywana w inhalatorach ciśnieniowych pMDI, umożliwiła uzyskanie frakcji superdrobnych cząstek i wolniejszego przepływu chmury aerozolu, dzięki czemu mniej leku osadza się w jamie ustnej i gardle, a więcej dociera do drobnych dróg oddechowych. Polega na stosowaniu bezfreonowego nośnika cząstek hydrofluoroalkanu (HFA), bezpieczniejszego dla środowiska niż używany wcześniej chlorofluorokarbon (CFC), związek freonowy, który niekorzystnie wpływał na warstwę ozonową. Dopracowanie tej technologii pozwoliło uzyskać podobny profil farmakokinetyczny i skuteczność kliniczną w rozszerzaniu oskrzeli, bez istotnej różnicy w bezpieczeństwie i tolerancji leku w porównaniu z innymi inhalatorami (DPI, pMDI z CFC) ^{21, 22} . Wpływ na środowisko naturalne jest ważnym, ale często pomijanym aspektem związanym ze stosowaniem terapii wziewnej. Choć dla lekarza i pacjenta nie ma to pierwszorzędnego znaczenia przy wyborze leku i inhalatora, stanowi jednak istotne zjawisko dla firm farmaceutycznych.

Nieco inaczej działa Respimat SMI, który pozwala na uzyskanie porcji aerozolu w postaci tzw. miękkiej mgły o małej prędkości i dłuższym czasie uwalniania leku niż pMDI. To powoduje, że inhalacja nie wymaga tak ścisłej kontroli uwolnienia dawki z wdechem i głębiej penetruje drzewo oskrzelowe. Dzięki temu możliwe jest zmniejszenie dawki leku koniecznej do osiągnięcia tego samego efektu klinicznego przy użyciu innego typu inhalatora ²³ .

Pod kątem ekonomii oraz ochrony środowiska ważny jest również recykling urządzeń, możliwość ich wielokrotnego użycia i stosowanie inhalatorów zawierających większą liczbę dawek.

Jak pokazują badania, w ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat sama technika inhalacji leków wziewnych nie poprawiła się, a pacjenci wciąż popełniają te same błędy ²⁴ . Chociaż udoskonalanie przez producentów już istniejących inhalatorów, wielkości cząstek i formulacji chmury aerozolu zwiększa satysfakcję pacjentów i ma na celu ułatwić korzystanie z urządzeń, to nie poprawia istotnie wyników terapii. Największy wpływ na osiągnięcie sukcesu terapeutycznego ma natomiast edukacja pacjenta dotycząca właściwego użytkowania inhalatora i jak najczęstsze sprawdzanie jego umiejętności w tym zakresie ^{5, 6, 8, 12} .

Podsumowanie

Nie istnieje jeden uniwersalny inhalator dla każdego chorego, a przy doborze takiego urządzenia należy każdorazowo stosować indywidualne podejście do pacjenta. Do osiągnięcia sukcesu terapeutycznego wybór inhalatora jest równie ważny co dobór odpowiednich leków. Niemniej żadna terapia nie będzie w pełni skuteczna bez przeszkolenia pacjenta z obsługi inhalatora i kontroli prawidłowej techniki inhalacji podczas każdej wizyty, a także jednoczesnej rehabilitacji oddechowej i ogólnousprawniającej.