Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek – błędy w diagnostyce i leczeniu

badanie ogólne moczu i posiew moczu, wykazują cechy zakażenia układu moczowego, natomiast badania obrazowe, w tym ultrasonografia (USG) układu moczowego i tomografia komputerowa (TK) jamy brzusznej, pozwalają uwidocznić ewentualne powikłania OOZN. W leczeniu OOZN kluczową rolę odgrywa antybiotykoterapia. Leczenie OOZN odbywa się w zależności od stanu klinicznego pacjenta i ciężkości przebiegu choroby w warunkach ambulatoryjnych lub szpitalnych. Początkowo stosuje się antybiotykoterapię empiryczną, którą można zmodyfikować po uzyskaniu antybiogramu wyniku posiewu moczu. Preparatami pierwszego rzutu w leczeniu OOZN o łagodnym przebiegu są fluorochinolony lub trimetoprim/sulfametoksazol, natomiast u pacjentów wymagających hospitalizacji stosuje się fluorochinolony lub antybiotyki β-laktamowe. Sytuacjami klinicznymi wymagającymi nieco odmiennego postępowania z pacjentami są ciąża, stan po przeszczepieniu nerki, nawrotowe zakażenia układu moczowego czy też zakażenia układu moczowego spowodowane bakteriami lekoopornymi. Pacjentki w ciąży z rozpoznaniem OOZN powinny być hospitalizowane i mieć wdrożoną antybiotykoterapię dożylną, podobnie jak pacjenci po przeszczepieniu nerki, u których ze względu na stosowane leczenie immunosupresyjne nawet pojedynczy epizod zakażenia układu moczowego może się wiązać ze zwiększonym ryzykiem odrzucenia przeszczepu.

Definicja i epidemiologia ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek

Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek rozwija się najczęściej na skutek wstecznej transmisji bakterii z pęcherza moczowego do górnych partii układu moczowego, co określa się mianem drogi wstępującej. Proces zapalny obejmuje część korową oraz rdzeń nerki. W rzadkich przypadkach do rozwoju OOZN dochodzi na drodze krwiopochodnej ¹ .

Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek dzielimy na niepowikłane oraz powikłane. OOZN niepowikłane dotyczy zakażeń wywołanych typowym patogenem występującym u pacjentów immunokompetentnych, bez nieprawidłowości w budowie i funkcji układu moczowego. Powikłane OOZN rozpoznaje się w przypadku pacjentów z wadami układu moczowego, po przeszczepieniach nerek, u kobiet w ciąży, pacjentów leczonych immunosupresyjnie, ze źle kontrolowaną cukrzycą lub innymi ciężkimi chorobami współistniejącymi. Powikłane OOZN zwykle jest wywołane przez bardziej zróżnicowaną florę bakteryjną, częściej także przez bakterie wielolekooporne. Powikłane OOZN jest obarczone większym ryzykiem wystąpienia groźnych dla życia powikłań.

Na świecie zapadalność roczną na OOZN szacuje się na wartość od 10 mln do 25,9 mln. Z uwagi na budowę anatomiczną, zmiany hormonalne oraz aktywność seksualną choroba najczęściej występuje wśród młodych kobiet ² . W tych przypadkach w 90% za zakażenie jest odpowiedzialna bakteria Escherichia coli. W pozostałych grupach pacjentów OOZN ma różnorodną etiologię, z grzybiczymi zakażeniami włącznie ³ .

Rozpoznanie ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek

Rozpoznanie OOZN opiera się na badaniu podmiotowym i przedmiotowym oraz wynikach badań dodatkowych. Najczęściej zgłaszanymi przez pacjentów objawami są gorączka i ból w okolicy lędźwiowo-krzyżowej. Dodatkowo mogą występować objawy dyzuryczne, nudności, wymioty i biegunka. W badaniu przedmiotowym za patognomoniczny uznaje się objaw Goldflama, który jest zwykle dodatni jednostronnie. Należy jednak pamiętać, że dodatni objaw Goldflama może występować także w innych sytuacjach, np. w przebiegu kamicy moczowej, zastoju moczu, zakrzepicy tętnicy nerkowej, rzadko również w przypadku ucisku na tkankę nerki z zewnątrz spowodowanego tętniakiem aorty lub obecnością mas patologicznych w jamie brzusznej. U części pacjentów z OOZN możemy stwierdzić ponadto tkliwość w podbrzuszu podczas ucisku – objaw towarzyszący, jeżeli współistnieje zapalenie pęcherza moczowego.

W każdym przypadku ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek należy pamiętać o pobraniu moczu do badania ogólnego oraz dodatkowej próbki na posiew moczu. U pacjentów hospitalizowanych należy także pobrać materiał na posiewy krwi. Istotne jest, aby badania te wykonać przed włączeniem antybiotykoterapii. Jeżeli mamy do czynienia z ciężkim przebiegiem zakażenia, wskazana jest też ocena funkcji nerek. Ponadto warto wykonać morfologię krwi obwodowej oraz oznaczyć parametry stanu zapalnego, takie jak białko C-reaktywne (CRP – C-reactive protein) czy prokalcytonina (PCT – procalcitonin).

Badania obrazowe w przeciwieństwie do badań biochemicznych i mikrobiologicznych nie zawsze są konieczne. Wykonanie badań obrazowych zaleca się u chorych z niepewnym rozpoznaniem, podejrzeniem powikłanego OOZN, w przypadku utrzymującej się ponad dwie doby gorączki lub gdy pomimo leczenia pogarsza się stan kliniczny pacjenta, a także u osób z powtórnym epizodem OOZN. Standardowo wykonuje się USG z oceną układu moczowego. Tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny są wskazane w rzadkich sytuacjach, np. przy podejrzeniu miejscowo występujących powikłań, takich jak ropień nerki lub tkanek okołonerkowych. Złotym standardem jest w tym przypadku tomografia komputerowa ze wzmocnieniem kontrastowym ⁴ .

Leczenie ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek

Terapia OOZN obejmuje leczenie objawowe oraz przyczynowe. Pacjenci powinni pamiętać o prawidłowej podaży płynów oraz należytym odpoczynku. Do leków łagodzących objawy zalicza się działający przeciwgorączkowo oraz przeciwbólowo paracetamol. Kluczowa jest jednak terapia przeciwdrobnoustrojowa. Początkowo antybiotyk jest włączany empirycznie, a po otrzymaniu wyników posiewu moczu należy dokonać ewentualnych zmian antybiotykoterapii zgodnych z antybiogramem. Bardzo ważne jest, aby pamiętać, że nie należy opóźniać stosowania antybiotykoterapii. Lekami pierwszego rzutu stosowanymi zarówno w niepowikłanych, jak i w ciężkich przypadkach OOZN są fluorochinolony, które w zależności od przebiegu są podawane doustnie bądź dożylnie. Szczegółowy schemat leczenia jest przedstawiony w tabeli 1 ⁵ .

Tabela 1. Antybiotykoterapia stosowana w leczeniu ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek⁵

U pacjentów hospitalizowanych w przypadku istotnej poprawy klinicznej można zmienić drogę podania antybiotyku z dożylnej na doustną i ewentualnie kontynuować terapię w warunkach domowych. Decyzja o sposobie leczenia OOZN w trybie ambulatoryjnym lub szpitalnym powinna być podejmowana na podstawie stanu klinicznego chorego oraz możliwości stosowania leczenia doustnego. Wskazania do hospitalizacji przedstawiono na rycinie 1.

Rycina 1. Wskazania do hospitalizacji w ostrym odmiedniczkowym zapaleniu nerek (wykorzystano rycinę: © MaksimYremenko/iStock/Getty Images Plus/Getty Images)

Sytuacje szczególne

Ciąża

Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek u kobiet w ciąży jest stanem szczególnie niebezpiecznym. Choroba może prowadzić do groźnych powikłań występujących u matki, takich jak sepsa, ostra niewydolność oddechowa, zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, ale także do wewnątrzmacicznego zahamowania wzrostu, niskiej wagi urodzeniowej płodu, stanu przedrzucawkowego czy przedwczesnego porodu ⁶ . Każda pacjentka w ciąży z OOZN powinna być hospitalizowana i początkowo należy u niej wdrożyć antybiotykoterapię dożylną. Preferowanymi lekami są antybiotyki β-laktamowe, np. ampicylina i amoksycylina. Alternatywną terapię może stanowić fosfomycyna. Rzadziej w leczeniu OOZN u kobiet w ciąży są stosowane cefaleksyna, trimetoprim (antybiotyku należy unikać w I trymestrze) i nitrofurantoina (nie należy stosować powyżej 36 tygodnia ciąży) ⁷ . Leczenie OOZN w ciąży powinno trwać 10-14 dni. Po zakończeniu antybiotykoterapii wskazane jest wykonanie kontrolnego posiewu moczu w celu potwierdzenia braku wzrostu drobnoustrojów. Szacuje się, że nawet u 25% pacjentek po przebyciu OOZN w ciąży przed porodem rozwija się ponowny epizod choroby. Profilaktycznie po pierwszym epizodzie OOZN można podawać doustnie 100 mg nitrofurantoiny lub 250-500 mg cefaleksyny dziennie do zakończenia okresu połogu ⁸ .

Pacjenci po przeszczepieniu nerki

U pacjentów po przeszczepieniu nerki poza zwiększonym ryzykiem zapadalności na OOZN problemem jest dość często występujący bezobjawowy przebieg zakażenia układu moczowego, co jest spowodowane przewlekłą glikokortykosteroidoterapią. Nawet pojedynczy epizod zakażenia układu moczowego jest związany z większym ryzykiem odrzucenia przeszczepu, zwłaszcza jeśli występuje w pierwszych trzech miesiącach po zabiegu. Wszyscy pacjenci z OOZN po prze­szczepieniu nerki powinni rozpocząć terapię w szpitalu. Konieczne jest zastosowanie antybiotykoterapii szerokospektralnej, podanej dożylnie i obejmującej bakterie Gram(–) i Gram(+). W tej grupie pacjentów powinno się stosować piperacylinę z tazobaktamem, meropenem lub cefepim. Dawki antybiotyków należy dostosowywać do wskaźnika przesączania kłębuszkowego. Czas terapii to zwykle 14-21 dni, ale może zostać przedłużony nawet do 3 miesięcy ⁹ .

Nawrotowe zakażenia układu moczowego

Nawrotowe zakażenia układu moczowego rozpoznaje się w przypadku wystąpienia minimum trzech epizodów choroby w ciągu 12 miesięcy lub dwóch epizodów w ciągu 6 miesięcy. Czynnikami ryzyka są m.in.: zaburzenia oddawania moczu, obecność cewnika Foleya w pęcherzu moczowym, kamica układu moczowego oraz częsta zmiana partnerów seksualnych. W profilaktyce nawrotowych zakażeń układu moczowego stosuje się trimetoprim/sulfametoksazol, fosfomycynę i nitrofurantoinę ¹⁰ . Istotna jest także rola odpowiedniego nawodnienia oraz utrzymania kwasowego pH moczu. W przypadku nawrotowych zakażeń układu moczowego u mężczyzn, zwłaszcza spowodowanych tym samym drobnoustrojem, należy pamiętać o możliwości zapalenia prostaty. Czas antybiotykoterapii powinien być wówczas wydłużony do 4-6 tygodni. U pacjentów przewlekle cewnikowanych z nawrotowymi zakażeniami układu moczowego jest wskazana częstsza wymiana cewnika Foleya ¹¹ .

Zakażenia układu moczowego spowodowane bakteriami lekoopornymi

Obserwuje się stale rosnący odsetek szczepów bakterii opornych na antybiotyki. Wiele z nich nie wykazuje wrażliwości na cyprofloksacynę czy trimetoprim/sulfametoksazol, które są preparatami pierwszego wyboru w leczeniu empirycznym. Najczęstszy patogen powodujący OOZN – bakteria Escherichia coli – może syntetyzować enzym określany jako ESBL+, który powoduje brak wrażliwości na penicylinę oraz cefalosporyny I, II i III generacji. Leczeniem z wyboru jest wówczas zastosowanie karbapenemów – meropenemu i imipenemu, które występują jedynie w postaci dożylnej. Istnieją jednak również szczepy bakterii oporne na karbapenemy (CRE – carbapenem-resistant Enterobacteriaceae). W ich przypadku zastosowanie znajdują: fosfomycyna, kolistyna, ceftazydym w połączeniu z awibaktamem, meropenem w połączeniu z waborbaktamem, aztreonam, tygecyklina oraz aminoglikozydy. Terapeutyczne wyzwanie stanowią także zakażenia układu moczowego spowodowane wielolekoopornym szczepem Pseudomonas aeruginosa (MDR Pseudomonas aeruginosa – multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa). Bakteria wykazuje wrażliwość na tykarcylinę z kwasem klawulanowym, piperacylinę z tazobaktamem, aztreonam oraz cyprofloksacynę. Terapia powinna być dobierana z należytą starannością, ponieważ nieodpowiednie leczenie prowadzi do rozwoju oporności bakterii na kolejne grupy antybiotyków ¹² .

Podsumowanie

Rozpoznanie OOZN ustala się na podstawie objawów klinicznych i wyników badań laboratoryjnych. Badania obrazowe nie są konieczne do postawienia diagnozy.

Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek najczęściej występuje w grupie młodych, zdrowych dotychczas kobiet i jest wówczas określane mianem zakażenia niepowikłanego. W przypadku kobiet w ciąży, pacjentów z wadami układu moczowego lub ciężkimi chorobami współistniejącymi rozpoznaje się tzw. zakażenie powikłane.

Najczęstszym czynnikiem etiologicznym OOZN jest pałeczka okrężnicy – Escherichia coli. Badania mikrobiologiczne nie powinny opóźniać rozpoczęcia leczenia OOZN. Antybiotykoterapia początkowo powinna być empiryczna, a następnie zastąpiona celowaną – zgodnie z wynikiem posiewu moczu.

Pacjenci z OOZN o ciężkim przebiegu powinni być hospitalizowani. W ich przypadku wskazana jest antybiotykoterapia dożylna, a jej czas trwania to 10-14 dni.