Co znajdziesz w artykule?
  • Podział doustnych diet przemysłowych pod względem różnych parametrów
  • Przegląd najważniejszych wskazań klinicznych do doustnego leczenia żywieniowego z użyciem diet przemysłowych
  • Czynniki, które trzeba brać pod uwagę przy wyborze żywności medycznej dla konkretnego pacjenta
  • Trudności związane z suplementacją doustnej żywności medycznej i sposoby ich rozwiązywania
Spis treści

Niedożywienie lub ryzyko niedożywienia u chorych mogących się odżywiać doustnie jest wskazaniem do zastosowania wsparcia żywieniowego, najczęściej poprzez indywidualną modyfikację jadłospisu oraz zastosowanie doustnej żywności medycznej – doustnych diet przemysłowych (DDP; synonimy: doustne suplementy pokarmowe [ONS – oral nutrition support], żywność specjalnego przeznaczenia medycznego [FSMP – food for special medical purpose], DSP – doustne suplementy pokarmowe). Preparaty te są skuteczne

w doustnym leczeniu żywieniowym, a ich podawanie zmniejsza śmiertelność i częstość powikłań u pacjentów niedożywionych w porównaniu ze standardową opieką, niewykorzystującą tych preparatów.

Doustna żywność medyczna

Doustne diety przemysłowe zgodnie z obowiązującymi regulacjami należą do żywności specjalnego przeznaczenia medycznego (FSMP) i służą do postępowania dietetycznego u pacjentów pod nadzorem medycznym. Z ich wykorzystaniem prowadzi się wyłączne lub częściowe żywienie pacjentów z ograniczoną, upośledzoną lub zaburzoną zdolnością przyjmowania, trawienia, wchłaniania, metabolizowania pokarmów lub metabolitów, jeśli nie można tego osiągnąć przez indywidualizację postępowania dietetycznego opartego tylko na jadłospisie naturalnym. Są to środki spożywcze:

  • o standardowym składzie lub o składzie uwzględniającym zapotrzebowanie organizmu przy danej chorobie, kompletne pod względem odżywczym, które mogą stanowić wyłączne lub częściowe źródło pożywienia
  • niekompletne pod względem odżywczym, które mogą być stosowane jako częściowe źródło pożywienia.

Akty prawne określają m.in. skład oraz wymagania w zakresie stosowania oraz opisywania dietetycznych środków spożywczych specjalnego przeznaczenia medycznego, a także podkreślają, że ich podawanie musi być bezpieczne, korzystne dla zdrowia pacjenta i skuteczne 1, 2 .

Dla klinicysty istotna jest wiedza, że te wytworzone przemysłowo preparaty, o określonym precyzyjnie składzie, ze zmniejszonym ryzykiem uczuleń, zwykle klinicznie wolne od glutenu i laktozy, mają zagwarantowaną przez producentów czystość mikrobiologiczną, wskaźnik energetyczno-białkowy (zwykle od 75 do 200 kcal/1 g azotu [N]), kaloryczność i pH. Umożliwia to indywidualne dawkowanie potrzebnych choremu składników odżywczych, a znaczna liczba różnorodnych produktów obecnych na rynku daje szansę na spersonalizowaną terapię. Wybierając określony ONS, należy brać pod uwagę między innymi stan odżywienia pacjenta, jego schorzenie zasadnicze i choroby współistniejące, problemy metaboliczne, preferencje smakowe, a także skład, kaloryczność, smak i postać preparatu (tab. 1).

Tabela 1. Podział doustnych diet przemysłowych

Tabela 1. Podział doustnych diet przemysłowych

 

Wśród korzystnych cech żywności specjalnego przeznaczenia medycznego rozpatruje się wysoką zawartość białka, wyrażoną zarówno w wartości bezwzględnej (gramy), jak i w stosunku procentowym do innych makroskładników, aby pokryć zwiększone zapotrzebowanie na ten składnik odżywczy. Warto zwrócić uwagę na rodzaj zastosowanego białka. Wśród pożądanych białek są wymieniane kazeina (zapewniająca uczucie sytości) oraz białko serwatkowe, które charakteryzuje się najwyższą strawnością i wartością żywieniową. Kolejną istotną cechą dobrze dobranej doustnej diety przemysłowej jest niska osmolarność przekładająca się na dobrą tolerancję żywienia i w konsekwencji na przestrzeganie zaleceń lekarskich. Ważne są także wysoka kaloryczność i kompletność.

Częste wskazania zastosowania doustnej żywności medycznej u pacjentów dorosłych

Doustną żywność medyczną stosujemy w celu zapobiegania niedożywieniu, jego leczenia lub uzyskania pozytywnego wpływu na przebieg choroby u pacjentów, u których samą dietą nie jesteśmy w stanie zaspokoić zapotrzebowania na wszystkie składniki odżywcze 3 . Metoda ta jest wykorzystywana u pacjentów hospitalizowanych, przebywających w pozaszpitalnych instytucjach medycznych i opiekuńczych (zakłady opiekuńczo-lecznicze, hospicja stacjonarne, zakłady rehabilitacyjne, domy dla seniorów) oraz u pacjentów mieszkających w środowisku domowym. Zgodnie ze standardami European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) poprzez stosowanie ONS jako dodatku do normalnej diety można osiągnąć dodatkową podaż sięgającą 600 kcal/24 h. W praktyce krótkotrwale można uzyskać podaż znacznie większą, ale należy pamiętać, że pacjenci nie tolerują dobrze długotrwałego przyjmowania dużych ilości diety przemysłowej doustnie (choć oczywiście są wyjątki).

Olbrzymią grupą otrzymującą doustną żywność medyczną są pacjenci geriatryczni, w tym osoby z wielochorobowością. Senior chory przewlekle – dodatkowo mający zaburzenia gryzienia, żucia pokarmów (w wyniku np. problemów z błoną śluzową jamy ustnej, dziąsłami, zębami bądź na skutek zespołu suchych ust), niechęć do jedzenia (spowodowaną np. brakiem apetytu wtórnym do schorzenia somatycz­nego lub psychicznego czy polipragmazji), zaburzenia połykania (łagodnego stopnia, pozwalające jednak na żywienie doustne), rany i choroby przewlekłe, sarkopenię – często jest obciążony ryzykiem żywieniowym/niedożywienia, dlatego jako część terapii należy mu zlecić doustną suplementację pokarmową. Zarówno w szpitalu, jak i w warunkach ambulatoryjnych stwierdzono zmniejszenie częstości powikłań u seniorów otrzymujących ONS, pod warunkiem przyjmowania preparatów w odpowiedniej dawce i we właściwym czasie 4, 5 .

Wysokokaloryczne ONS mogą pomóc utrzymać masę i funkcję mięśni u hospitalizowanych pacjentów z wielochorobowością oraz zmniejszyć liczbę powikłań, w tym śmiertelność, w tej grupie. Preparaty te pomagają osiągnąć cel kaloryczny (około 27 kcal/kg masy ciała u chorych powyżej 65 roku życia, w tym 1,2-1,5 g białka/kg masy ciała – o ile funkcja nerek nie jest upośledzona). Pacjenci powinni otrzymywać wsparcie doustne także po hospitalizacji. Takie postępowanie poprawia również jakość życia. W przypadku owrzodzeń odleżynowych w tej grupie chorych można zastosować preparaty wzbogacone w argininę lub glutaminę. Dzięki ONS zwiększa się spożycie energii, białka i mikroskładników odżywczych, szansa na utrzymanie lub poprawę stanu odżywienia, a także przeżywalność pacjentów niedożywionych bądź zagrożonych niedożywieniem, niezależnie od czynnika etiologicznego. U leżących seniorów ONS przyspieszają gojenie oraz zmniejszają ryzyko powstawania odleżyn. Istotne jest spersonalizowane podejście do terapii, najlepiej umożliwiające pracę chorego i jego opiekunów z dietetykiem, a jadłospis z ONS powinien uwzględniać nie tylko aspekty medyczne, lecz także preferencje smakowe i kulturowe pacjenta – dotyczy to wszystkich grup chorych, nie tylko seniorów 6, 7 . Warto podkreślić, że w grupie seniorów z ryzykiem niedożywienia stosowanie ONS po hospitalizacji zmniejsza śmiertelność, niesamodzielność, ryzyko readmisji do szpitala i koszty opieki medycznej 8 . W opiece długoterminowej ONS między innymi zapobiegają progresji niedożywienia u seniorów, poprawiają stan ogólny i zmniejszają zapotrzebowanie na opiekę osób trzecich.

W chirurgii i transplantologii żywność medyczna jest stosowana w prehabilitacji chorych niedożywionych do leczenia operacyjnego, zabiegów przeszczepiania, a także w terapii i profilaktyce niedożywienia w okresie okołooperacyjnym, w leczeniu ran i powikłań oraz w rekonwalescencji.

Przygotowanie żywieniowe jest kluczowym (lecz nie jedynym) elementem prehabilitacji, a pacjent przed zabiegiem operacyjnym powinien otrzymywać 25-35 kcal/kg masy ciała oraz 1,2-1,8 g białka/kg masy ciała. Takie postępowanie należy włączyć co najmniej 2 tygodnie przed zabiegiem operacyjnym, a maksymalny czas trwania terapii żywieniowej nie jest określony. W przypadku możliwości podaży doustnej u chorych niedożywionych oczekujących na zabieg operacyjny należy dążyć do konsultacji dietetycznej. W uzasadnionych sytuacjach można wykorzystać preparaty immunomodulujące (np. z argininą, kwasami omega-3 bądź nukleotydami) 9, 10 . Zgodnie ze stanowiskiem grupy roboczej ESPEN zwykle zaleca się preparaty standardowe, zbilansowane i należy zachęcać pacjentów do przyjmowania ONS w okresie przedope­racyjnym, niezależnie od ich stanu odżywienia, a także implementowania żywienia/leczenia żywieniowego zgodnie z protokołem kompleksowej opieki okołooperacyjnej dla poprawy wyników leczenia chirurgicznego (ERAS – Enhanced Recovery After Surgery).

Wybór preparatu jest istotny u chorych z trudno gojącymi się ranami. Optymalny będzie wybór diety doustnej zawierającej jednocześnie argininę, kwasy tłuszczowe omega-3 i nukleotydy, które mają potwierdzone klinicznie działanie i należą do składników rekomendowanych przez ESPEN. L-arginina wspiera proces gojenia ran, w tym odleżyn, stymuluje anabolizm białek oraz proliferację i funkcjonowanie limfocytów T. Kwasy omega-3 zapobiegają nadmiernemu nasileniu stanu zapalnego poprzez modulację aktywności immunologicznej, a nukleotydy odgrywają istotną rolę w procesach immunologicznych, w procesie gojenia ran oraz w zapewnieniu integralności i funkcjonowaniu bariery jelitowej 10, 11 .

Istotnym obszarem podaży doustnych diet przemysłowych w chirurgii jest stosowanie preparatów niekompletnych (doustnych napojów węglowodanowych) na 2-3 godziny przed zabiegiem operacyjnym w celu między innymi zmniejszenia insulinooporności, glukoneogenezy, lipolizy, hamowania glikogenolizy i osłabienia katabolizmu mięśni 12 .

ONS są stosowane we wszystkich etapach leczenia onko­logicznego, w trakcie chemioterapii, radioterapii, leczenia operacyjnego (prehabilitacja, żywienie w okresie rekonwalescencji i rehabilitacji) i terapii paliatywnej, o ile u pacjenta rozpoznano niedożywienie lub ryzyko jego wystąpienia. W poszczególnych grupach chorych onkologicznych wymaga to odpowiedniej wiedzy i indywidualizacji postępowania. Żywność medyczna stosowana u chorych na nowotwory pozwala prowadzić leczenie żywieniowe u pacjentów akceptujących taką formę terapii, którzy mogą bezpiecznie połykać. Optymalnie takie postępowanie powinno być prowadzone pod nadzorem dietetyka. Wytyczne ESPEN rekomendują poradę dietetyczną i interwencję żywieniową ze zleceniem ONS w celu zwiększenia spożycia doustnego u pacjentów chorych na raka z niedożywieniem lub jego ryzykiem, którzy mogą jeść. Oczywiście równolegle należy leczyć objawy utrudniające jedzenie 13, 14, 15 .

Niedożywienie i ryzyko żywieniowe są częstym problemem wśród pacjentów z chorobami układu pokarmowego. Ich przyczynami są między innymi: zapalenia jelit, zapalenie trzustki, ostre zapalenie wątroby, niealkoholowe stłuszczenie wątroby, marskość wątroby, choroba trzewna, stany po gastrektomii, w których żywność medyczna ma zastosowanie 16, 17 .

Pacjenci nefrologiczni z ryzykiem żywieniowym, szczególnie z przewlekłą chorobą nerek (leczoną zachowawczo i nerkozastępczo), odnoszą korzyści z zastosowania ONS (m.in. poprawa stanu odżywienia u chorych dializowanych).

Żywność medyczna ma zastosowanie także w pulmonologii (np. chorym z wyniszczeniem w przebiegu przewlekłej obturacyjnej choroby płuc podaje się często małą ilość diety przemysłowej doustnej wysokoenergetycznej, co pozwala uniknąć poposiłkowej duszności i uczucia pełności).

W przypadku chorób sercowo-naczyniowych niedożywienie wymagające wsparcia doustnego występuje między innymi u osób z niewydolnością serca (według różnych badań u 8-57% chorych z tej grupy stwierdza się niedożywienie) – zastosowanie ONS jest pierwszym wyborem u pacjentów, którzy mogą bezpiecznie połykać 18 . Na niedożywienie wymagające wsparcia doustnego cierpią także pacjenci hematoonkologiczni (w tym chorzy po przeszczepieniu szpiku) i z chorobami reumatologicznymi.

W trakcie rekonwalescencji po zabiegu operacyjnym lub hospitalizacji niezabiegowej jednocześnie powinno się prowadzić terapię schorzenia zasadniczego i chorób współistniejących, rehabilitację, postępowanie dietetyczne lub leczenie żywieniowe oraz wsparcie psychologiczne. Szczególnego postępowania wymagają chorzy, którzy przeżyli stan krytyczny i zostali wypisani z oddziału intensywnej terapii do innego oddziału lub do domu – jest to początek długiej i żmudnej drogi do wyzdrowienia. U pacjentów tych występuje wyraźne upośledzenie czynnościowe, poznawcze i psychologiczne, które wpływa na krótkoterminową i długoterminową rekonwalescencję, zdolność powrotu do pracy oraz na jakość życia. PICS (post-intensive care syndrome) to zespół nowych lub pogorszenie istniejących dysfunkcji fizycznych, zaburzeń psychologicznych, zaburzeń poznawczych lub nieudany powrót do funkcjonowania w społeczeństwie po hospitalizacji na oddziale intensywnej terapii. Rehabilitacja żywieniowa po chorobie krytycznej rzadko bywa priorytetem, podczas gdy u niedożywionych chorych występuje między innymi ogromne zapotrzebowanie na składniki odżywcze po wypisie ze szpitala (długoterminowo nawet 35 kcal/kg m.c./24 h i do 2,0-2,5 g białka/kg m.c./24 h). Pacjenci ci powinni długoterminowo codziennie otrzymywać ONS i być pod opieką dietetyka 19 .

W neurologii u pacjentów bez zaburzeń połykania lub z zaburzeniami połykania umożliwiającymi jedzenie doustne żywność medyczną stosuje się w leczeniu i profilaktyce nie­dożywienia na przykład u chorych z udarem mózgu, wielonaczyniowym uszkodzeniem mózgu lub stwardnieniem zanikowym bocznym. Pacjenci z zaburzeniami połykania (niekwalifikujący się do żywienia drogą zgłębnika) wymagają oceny neurologopedycznej i zastosowania ONS umożliwiających modyfikację gęstości diety 20 .

Żywność medyczna jest wykorzystywana w rehabilitacji żywieniowej w niedożywieniu i wyniszczeniu w przebiegu psychogennych zaburzeń odżywiania oraz w leczeniu niedożywienia w innych chorobach psychicznych. U tych pacjentów poprawa i utrzymanie stanu odżywienia pozwalają bezpiecznie kontynuować terapię psychiatryczną.

W bariatrii ONS są wskazane w zapobieganiu wystąpieniu niedoborów pokarmowych u pacjentów po zabiegach chirurgicznego leczenia otyłości i w leczeniu niedożywienia, jeśli takie wystąpi. W dobie tzw. nowych leków odchudzających i rosnącego stosowania analogów glukagonopodobnego peptydu typu 1 (GLP1 – glucagon-like peptide 1) znaczącym problemem staje się duża redukcja beztłuszczowej masy ciała u pacjentów i związana z tym sarkopenia, w tym sarkopenia osteo­peniczna, która wymaga zoptymalizowania postępowania dietetycznego (m.in. zwiększonej podaży białka) połączonego z właściwym treningiem fizycznym. Otyłość sarkopeniczna jest sytuacją kliniczną, w której właściwie dawkowany preparat ONS (w zależności od potrzeb kompletny lub będący źródłem białka) może pomóc w walce z sarkopenią 21, 22 .

Doustne diety przemysłowe mają zastosowanie u pacjentów z problemami ortopedycznymi. Włączane między innymi przed operacją i po jej przeprowadzeniu mogą zapobiegać powikłaniom po złamaniu biodra u osób starszych 23 .

Ponad 10% dorosłych pacjentów podstawowej opieki zdrowotnej ma objawy niedożywienia – problem dotyczy szczególnie osób wypisanych ze szpitala i seniorów. Żywność medyczna powinna być stosowana w tych przypadkach jako uzupełnienie diety (jeśli jest ona niewystarczająca i o ile pacjent może się odżywiać doustnie) 24 .

Pacjenci z zaburzeniami metabolizmu glukozy wymagający ONS powinni otrzymywać przeznaczone dla nich preparaty, które mają niski indeks glikemiczny, niską zawartość cukru, wysoką zawartość białka, niską osmolarność w celu dobrej tolerancji diety oraz zawierają błonnik, tak aby wspierać kontrolę glikemii.

Stosowanie ONS u pacjentów z niedożywieniem cierpiących z powodu chorób zakaźnych (np. HIV bądź COVID-19) również przynosi pozytywne skutki 25, 26 .

Korzyści ze stosowania ONS

Stosowanie żywności medycznej w leczeniu i profilaktyce niedożywienia daje liczne korzyści. U pacjentów ze wskazaniami, pod warunkiem właściwego prowadzenia terapii, dzięki doustnej żywności medycznej można zapobiegać niedożywieniu lub je leczyć. Poprawa spożycia pokarmu nie jest jednak jedyną korzyścią. Leczeniem takim można zmniejszyć ryzyko powikłań (w tym pooperacyjnych) i readmisji do szpitala u osób niedożywionych, w tym seniorów, utrzymać masę mięśni i sprawność fizyczną, skrócić czas hospitalizacji, zmniejszyć ryzyko przerwania terapii u pacjentów onkologicznych, poprawić jakość życia – wszystko to ma wymierne efekty merytoryczne i finansowe 4, 27, 28, 29, 30 .

Wybór i dawka preparatu oraz czas leczenia

Wbrew pozorom stosowanie doustnej żywności nie jest proste. Wymaga wnikliwej oceny chorób pacjenta, ryzyka żywieniowego, a także problemów metabolicznych. Czynniki te wraz z planem leczenia wpływają na wybór preparatu, jego dawkę i czas prowadzenia terapii.

Preparaty są dostępne w aptece bez recepty i teoretycznie mogą być zalecone przez: lekarza, pielęgniarkę, farmaceutę, rehabilitanta, a także opiekunów chorych. W praktyce nieumiejętny wybór preparatu, zbagatelizowanie potrzeb i objawów pacjenta oraz nieznajomość zasad leczenia żywieniowego (i ich niuansów charakterystycznych dla poszczególnych jednostek chorobowych) mogą prowadzić do niepowodzenia terapii. Ponadto należy pamiętać, że nieskuteczność terapii wymaga rozważenia wskazań do zastosowania innego rodzaju leczenia żywieniowego.

Jaki pacjent kwalifikuje się do leczenia ONS?

Niezależnie od przyczyny niedożywienia/ryzyka żywieniowego osoba kwalifikująca się do leczenia ONS to chory jedzący/pijący drogą naturalną oraz rozumiejący (pacjent lub opiekun) potrzebę i zasady leczenia. Spożywanie żywności u tego pacjenta jest niewystarczające w stosunku do potrzeb i przewiduje się, że tylko ono nie zaspokoi jego wymagań żywieniowych.

Kwestia dawki preparatu pozostaje otwarta i jest dyskutowana w wielu zaleceniach oraz rekomendacjach. Na przykład w modelu brytyjskim u pacjentów po ostrym schorzeniu lub hospitalizacji przebywających w domu zleca się przez 4-6 tygodni od 1 do 3 porcji ONS (butelki lub porcje określone przez producenta) dziennie, a u pacjentów chorych przewlekle – 2 porcje dziennie przez 12 tygodni, po czym ocenia się przebieg terapii i stopniowo zmniejsza dawki 31, 32 .

W przypadku preparatów zawierających pojedyncze składniki odżywcze (białko, glutamina) z jednej strony należy się kierować zaleceniami producenta (podobnie jak przy innych preparatach), z drugiej – zapotrzebowaniem pacjenta. Należy podkreślić wagę indywidualizacji terapii i właściwego oszacowania podanej ilości składników odżywczych u każdego pacjenta. Należy indywidualnie wybrać także formę preparatu (płyn, proszek, baton, gotowy posiłek). Terapia może być prowadzona długotrwale.

Jaki preparat wybrać?

W większości sytuacji klinicznych chory może otrzymać od 1 do 3 razy dziennie preparat kompletny wysokoenergetyczny. Zwykle pacjenci najlepiej tolerują diety wzbogacone w błonnik, które poza możliwością uzupełnienia niedoborów składników odżywczych dają szansę na normalizację problemu zaparć. Pacjent z dobrze kontrolowaną cukrzycą, stabilną przewlekłą chorobą nerek bądź niewydolnością wątroby bez encefalopatii może bezpiecznie otrzymać raz dziennie standardową porcję doustnej diety przemysłowej.

Dla pacjentów ze specjalnymi wymaganiami odżywczymi wynikającymi ze stanu chorobowego (cukrzyca, niewydolność wątroby, niewydolność nerek, zwiększone zapotrzebowanie na białko, hiperlipidemia, restrykcje płynowe, skrajne wyniszczenie, potrzeba podaży preparatów immunomodulujących) przeznaczone są inne preparaty, np.:

  • diety specjalistyczne przeznaczone do stosowania w cukrzycy (zawierające węglowodany o spowolnionym uwalnianiu) – powinien je otrzymać między innymi pacjent ze źle kontrolowaną cukrzycą i jej powikłaniami, pacjent z cukrzycą rozpoczynający leczenie onkologiczne, pacjent, który otrzyma dodatkową ilość energii. Szczególnie w sytuacji, gdy dawkowanie przekracza jedną porcję na dobę, należy uprzedzić pacjenta o konieczności monitorowania glikemii, a w razie potrzeby zmodyfikować terapię hipoglikemizującą
  • pacjent z dyselektrolitemią i zaburzeniami metabolicznymi w przebiegu choroby nerek (ostrej niewydolności nerek lub przewlekłej choroby nerek) powinien otrzymać preparaty typu nefro ze zmodyfikowaną ilością białka lub elektrolitów
  • u pacjentów z postępującą chorobą wątroby, szczególnie jej niewydolnością, należy stosować preparaty zawierające między innymi aminokwasy rozgałęzione (BCAA – branched-chain amino acids)
  • ciężka hiperlipidemia wymaga włączenia preparatów beztłuszczowych
  • preparaty zawierające argininę, glutaminę, kwasy omega-3 mają zastosowanie na przykład w leczeniu ran, prehabilitacji bądź onkologii
  • na rynku są dostępne preparaty przeznaczone do stosowania u pacjentów z chorobą Crohna czy we wczesnym stadium choroby Alzheimera
  • u pacjentów ze zwiększonym zapotrzebowaniem na białko zleca się preparaty wysokobiałkowe.

Preparaty zawierające pojedyncze składniki pokarmowe stosuje się w celu zwiększenia zawartości białka (odleżyny, trudno gojące się rany, zwiększone zapotrzebowanie na białko w rekonwalescencji) lub glutaminy (poprawa funkcji błony śluzowej przewodu pokarmowego u niedożywionego pacjenta, radioterapia) i powinny być częścią zbilansowanej diety.

Preparaty zawierające maltodekstrynę i gumę ksantynową służą do zagęszczania pokarmów u chorych z dysfagią.

Szczegółowe dane dotyczące asortymentu preparatów, ich składu, możliwej drogi podaży, wskazań do stosowania znajdują się na opakowaniu produktu, a sposoby przyrządzania na stronach internetowych i w materiałach producentów. Jak już wspomniano, preparaty są dostępne w aptekach bez recepty, ale niestety poza pojedynczymi wskazaniami nie podlegają refundacji.

W trudnych sytuacjach klinicznych pacjent zdecydowanie nie powinien wybierać preparatu samodzielnie, kierując się jego ceną lub smakiem, tylko po konsultacji lekarza lub dietetyka.

Doustna żywność medyczna – uwagi praktyczne

Diety przemysłowe doustne niezależnie od postaci powinny być dawkowane, przygotowywane i przechowywane zgodnie z zaleceniami producenta. Przeszkolenie pacjenta (opiekuna) z tego zakresu znacznie zwiększa efekty leczenia.

Preparaty należy przechowywać w suchym, czystym miejscu, w odpowiednich warunkach, temperaturze oraz tylko tak długo, jak zaleca producent.

Większość odżywek w formie płynnej pacjent powinien przyjmować, zaczynając od małych porcji i sukcesywnie zwiększając dawkę. Rozcieńczanie odżywek i powolne popijanie między posiłkami w pierwszych dniach leczenia zapobiega nieprzyjemnym odczuciom ze strony przewodu pokarmowego (uczucie pełności, nudności, wzdęcia, luźny stolec), szczególnie w przypadku preparatów o wyższej osmolarności. Preparaty w proszku rozpuszcza się w zimnych lub ciepłych płynach, także zaczynając od małych ilości. Preparatów nie gotuje się, w razie potrzeby można je ogrzać w łaźni wodnej. Można je dodawać do kasz, zup, jogurtów, purée ziemniaczanego i warzywnego bądź musów owocowych. Można je schładzać, doprawiać przyprawami, sokami, miodem – zgodnie z preferencjami pacjenta. Batony są wygodną formą przegryzki. Producenci odżywek oferują przepisy kulinarne, jak przygotować potrawy z odżywkami.

Istotny jest czas leczenia, który może wynosić kilka-kilkanaście tygodni i dłużej. Terapia żywieniowa nie przynosi natychmiastowych efektów, co należy wytłumaczyć choremu i opiekunowi.

Stosuje się różne metody podaży doustnej żywności medycznej:

  • picie między posiłkami (pacjent popija między posiłkami przez cały dzień objętość zaleconej odżywki powoli, małymi łykami, często początkowo rozcieńczając preparat wodą)
  • pojedyncza porcja między posiłkami (chory otrzymuje porcję odżywki jako np. drugie śniadanie lub podwieczorek)
  • dodatek preparatu do posiłków (mieszanie z gotowymi posiłkami, jeden lub kilka razy dziennie)
  • odżywka zamiast jedzenia:
    • chory wypija porcję zamiast posiłku (np. gdy w czasie podróży dostęp do jedzenia jest utrudniony)
    • chory pije od 1000 ml do 1500 ml odżywki dziennie zamiast pokarmu naturalnego (metoda leczenia trudno tolerowana przez chorych).

Uwaga: zawsze należy zaczynać od małych porcji, stopniowo zwiększając dawkę!

Zwykle, w miarę jak chory rozszerza jadłospis naturalny i jego stan się poprawia, zmniejsza się ilość odżywki. Należy unikać podawania preparatu przed posiłkiem, by nie spowodować wczesnej sytości, która ograniczy spożycie naturalnych produktów.

Problemy chorych stosujących ONS

W trakcie leczenia doustną suplementacją pokarmową może wystąpić wiele problemów, na które należy odpowiednio zareagować (tab. 2). Nie zawsze są związane ze stosowanym preparatem, mogą być efektem choroby lub metody jej leczenia, co także należy brać pod uwagę. Zwykle częściej występują w przypadku zlecania preparatów przez nieprzeszkolony personel i braku edukacji pacjenta/opiekuna.

Tabela 2. Problemy przy stosowaniu ONS – sugestie postępowania

Tabela 2. Problemy przy stosowaniu ONS – sugestie postępowania

 

Przestrzeganie zaleceń przez leczonych doustną żywnością medyczną pacjentów jest dyskutowane w piśmiennictwie pod wieloma aspektami. Wiele czynników wpływa na przestrzeganie zaleceń terapii, co jest kluczowe dla osiągnięcia jej skuteczności. Lepszą współpracę ułatwiają: brak dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego związanych z leczeniem (np. nudności czy biegunki, wzdęć), indywidualne dobranie smaku, zapachu i postaci preparatu (uwzględniające preferencje chorego), łatwa dostępność do preparatu, utrzymywanie przerw między posiłkami, fachowa edukacja pacjenta czy opiekuna oraz wsparcie emocjonalne. Istotne jest, by w rozmowie nadać odpowiednią rangę doustnemu leczeniu żywieniowemu, które ma być przez chorego zrozumiane i traktowane jak integralna część terapii. Ważne są także właściwe zorganizowanie wielospecjalistycznej opieki żywieniowej i edukacja medyków oraz finansowanie leczenia 33 .

Podsumowanie

Z wielu powodów pacjent obciążony ryzykiem żywieniowym nie jest w stanie w codziennych racjach pokarmowych dostarczyć sobie odpowiedniej do zapotrzebowania ilości składników odżywczych, a doustną żywność medyczną należy rutynowo stosować w leczeniu i profilaktyce niedożywienia, szczególnie powszechnego u pacjentów starszych, z wielochorobowością, z chorobami nowotworowymi, przewodu pokarmowego, układu nerwowego, operowanych, rehabilitowanych, po chorobie krytycznej czy w czasie rekonwalescencji.

Pomimo oczywistych wskazań i ogromnej dostępności preparatów włączenie takiego leczenia napotyka wiele trudności ze strony chorych, ich rodzin oraz pracowników ochrony zdrowia. Niewiedza, a szczególnie nieświadomość negatywnego wpływu niedożywienia na proces leczenia, rokowanie i zwiększone występowanie powikłań w tej chorobie prowadzą do traktowania ONS jako mniej istotnego dodatku do terapii. Często chory otrzymuje zalecenie kupna preparatu bez edukacji, doprecyzowania wskazań dostosowanych do jego stanu. Sytuacji nie polepsza brak refundacji preparatów oraz opieki dietetyka specjalizującego się w żywieniu klinicznym.

Standardem powinno być stosowanie ONS jako elementu wielodyscyplinarnej terapii. W każdej sytuacji należy dążyć do konsultacji dietetyka zajmującego się doustnym leczeniem żywieniowym, który oprócz lekarza, pielęgniarki, farmaceuty, logopedy czy rehabilitanta powinien być członkiem zespołu prowadzącego terapię. Schemat opieki żywieniowej powinien uwzględniać plan całościowego leczenia pacjenta.

  

Artykuł powstał z grantu firmy Nestlé Health Science

Abstract

Oral nutritional supplements in the management and prevention of malnutrition in adults

Oral nutritional supplements (ONSs) should be routinely used for the management and prevention of malnutrition which is particularly frequent, for example, in elderly patients, patients with multiple comorbidities, cancer diseases or disorders of the gastrointestinal and nervous systems, after surgery or a critical disease, undergoing rehabilitation or recovery. Malnutrition or the risk of malnutrition in patients who can take food orally can be considered an indication for the use of nutritional support which most often involves an individualized modification of the patient’s diet as well as the use of oral nutritional supplements. ONSs can be highly helpful in providing nutritional treatment and their use, for example, improves nutritional status, the quality of life, immunity, wound healing, and it also reduces the incidence of complications in patients with nutritional risks as compared to standard care without the use of ONSs.

Piśmiennictwo
  1. 1. Commission Delegated Regulation (EU) 2016/128 of 25 September 2015 supplementing Regulation (EU) No 609/2013 of the European Parliament and of the Council as regards the specific compositional and information requirements for food for special medical purposes. http://data.europa.eu/eli/reg_del/2016/128/oj
  2. 2. Rozporządzenie Ministra Zdrowia Dz.U. 2007 nr 209 poz. 1518 oraz zmiany: Dz.U. 2008 nr 208 poz. 1313; Dz.U. 2010 nr 16 poz. 89
  3. 3. Valentini L, Volkert D, Schütz T, et al. Suggestions for terminology in clinical nutrition. e-SPEN Journal 2014;9:e97-e108
  4. 4. Cawood AL, Burden ST, Smith T, et al. A systematic review and meta-analysis of the effects of community use of oral nutritional supplements on clinical outcomes. Ageing Research Reviews 2023;88:101953
  5. 5. Baldwin C, Weekes CE. Dietary advice with or without oral nutritional supplements for disease-related malnutrition in adults. Cochrane Database Syst Rev 2011;2011(9):CD002008
  6. 6. Wunderle C, Gomes F, Schuetz P, et al. ESPEN guideline on nutritional support for polymorbid medical inpatients. Clin Nutr 2023;42:1545-68
  7. 7. Fallon CM, Corish CA, Horner K, et al. Personalized approaches to the prescription of protein-based oral nutritional supplements in older adults: A scoping review. Clinical Nutrition Open Science 2024;58:80-103
  8. 8. Wang S, Shafrin J, Kerr KW, et al. Health economic value of postacute oral nutritional supplementation in older adult medical patients at risk for malnutrition: a US-based modelling approach. BMJ Open 2024;14:e086787. doi: 10.1136/bmjopen-2024-086787
  9. 9. Banasiewicz T, Kobiela J, Cwaliński J i wsp. Rekomendacje w zakresie stosowania prehabilitacji, czyli kompleksowego przygotowania pacjenta do zabiegu operacyjnego. Pol Przegl Chir 2023:95(4):61-91
  10. 10. Adiamah A, Skorepa P, Weimann A. et al. The Impact of Preoperative Immune Modulating Nutrition on Outcomes in Patients Undergoing Surgery for Gastrointestinal Cancer: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Surg 2019;270(2):247-56
  11. 11. Calder PC. Omega-3 fatty acids and inflammatory processes. Nutrients 2010;2(3):355-74
  12. 12. Weiman E, Braga M, Carli F, et al. ESPEN guideline: Clinical nutrition in surgery. Clinical Nutrition 2017;36:623-50
  13. 13. Kłęk S Kapała A, Surwiłło-Snarska A i wsp. Leczenie żywieniowe w onkologii. Onkologia w Praktyce Klinicznej – Edukacja 2024;10(2)
  14. 14. Muscaritelli M, Arends J, Bachmann P, et al. ESPEN practical guideline: Clinical Nutrition in cancer. Clinical Nutrition 2021;40:2898e2913
  15. 15. Zmarzły A, Dzierżanowski T, Filipczak-Bryniarska I i wsp. Leczenie żywieniowe u dorosłych pacjentów z nowotworem objętych opieką paliatywną – rekomendacje Polskiego Towarzystwa Żywienia Klinicznego, Polskiego Towarzystwa Medycyny Paliatywnej, Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej, Polskiego Towarzystwa Pielęgniarstwa Opieki Paliatywnej we współpracy z Polskim Towarzystwem Onkologii Klinicznej i Polskim Towarzystwem Gastroenterologicznym. Medycyna Paliatywna 2018;10(3):95-114. doi: 10.5114/ pm.2018.79832
  16. 16. Bishoff SC, Bernal W, Dasarathy S, et al. ESPEN practical guideline: Clinical nutrition in liver disease. Clinical Nutrition 2020;39:3533-62
  17. 17. Norman K, Kirchner H, Freudenreich M, et al. Three month intervention with protein and energy rich supplements improve muscle function and quality of life in malnourished patients with non-neoplastic gastrointestinal disease – a randomized controlled trial. Clin Nutr 2008;27:48e56
  18. 18. Esteban-Fernández A, Villar-Taibo R, Alejo M, et al. Diagnosis and Management of Malnutrition in Patients with Heart Failure. J Clin Med 2023;12(9):3320. doi: 10.3390/jcm12093320
  19. 19. Van Zanten ARH, De Waele E, Wischmeyer PE. Nutrition therapy and critical illness: practical guidance for the ICU, post-ICU, and long-term convalescence phases. Crit Care 2019;23(1):368. doi: 10.1186/s13054-019-2657-5
  20. 20. Burgos L, Breton I, Cereda E, et al. ESPEN guideline clinical nutrition in neurology. Clinical Nutrition 2018;37354-96
  21. 21. Donini LM, Busetto L, Bischoff SC, et al. Definition and diagnostic criteria for sarcopenic obesity: ESPEN and EASO consensus statement. Clin Nutr 2022;41(4):990-1000
  22. 22. Academy of Nutrition and Dietetics. Anti-obesity medication and the role of lifestyle interventions delivered by RDNs. https://www.eatrightpro.org/aom
  23. 23. Avenell A, Smith TO, Curtain JP, et al. Nutritional supplementation for hip fracture aftercare in older people. Cochrane Database of 2016. John Wiley & Sons, Ltd 1465-858. https://doi.org/10.1002/14651858.CD001880.pub6
  24. 24. Babicki M, Mastalerz-Migas A, Gałązka-Sobotka M i wsp. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej, Polskiego Towarzystwa Żywienia Pozajelitowego, Dojelitowego i Metabolizmu (POLSPEN) oraz Polskiego Towarzystwa Żywienia Klinicznego w zakresie diagnostyki i leczenia niedożywienia w gabinecie lekarza POZ. Lekarz POZ 2024;10(4):203-17
  25. 25. Ockenga J, Grimble R, Jonkers-Schuitema C, et al.; ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Wasting in HIV and other chronic infectious diseases. Clin Nutr 2006;25(2):319-29. doi: 10.1016/j.clnu.2006.01.016
  26. 26. Barazzoni R, Breda J, Cuerda C, et al.; COVID-19 Call Editorial Board. COVID-19: Lessons on malnutrition, nutritional care and public health from the ESPEN-WHO Europe call for papers. Clin Nutr 2022;41(12):2858-68. doi: 10.1016/j.clnu.2022.07.033
  27. 27. Stratton RJ, Elia M. Who benefits from nutritional support: what is the evidence? Eur J Gastroenterol Hepatol 2007;19(5):353-8. doi: 10.1097/MEG.0b013e32801055c0
  28. 28. Bauer, Biolo G, Cederholm T, et al. Evidence-based recommendations for optimal dietary protein intake in older people: A position paper from the PROT-AGE study group. J Am Med Dir Assoc 2013;14(8):542-59
  29. 29. Stratton RJ, Elia M. A review of reviews: A new look at the evidence for oral nutritional supplements in clinical practice. Clin Nutr 2007;2(1):5-23
  30. 30. Sobotka L. Podstawy żywienia klinicznego. Korta T, Łyszkowska M (red. wyd. pol.). Wyd. 4. Warszawa: PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2013
  31. 31. https://www.malnutritionpathway.co.uk
  32. 32. National Prescribing Centre. Prescribing of adult oral nutritional supplements (ONS). Guiding principles on improving the systems and processes for ONS use. www.npc.nhs.uk/quality/ONS/resources/borderline_substances_final.pdf
  33. 33. Liljeberg E, Payne L, Skinnars Josefsson M, et al. Understanding the complexity of barriers and facilitators to adherence to oral nutritional supplements among patients with malnutrition: a systematic mixed-studies review. Nutr Res Rev 2024:1-21. doi: 10.1017/S0954422424000192

Pierwszy artykuł:

Słowo wstępne

dr n. med. Anna Zmarzły
dr n. med. Anna Zmarzły
Facebook Podziel się LinkedIn Dodaj do Linkedin Wyślij mailem Wyślij mailem
Ulubione Dodaj do ulubionych