Niepowikłane ZUM: postępowanie terapeutyczne oraz profilaktyka nawrotów

drogą wstępującą jest znacznie krótsza cewka moczowa oraz bliska odległość jej ujścia od odbytu i przedsionka pochwy, które są skolonizowane przez bakterie. Szacuje się, że co druga kobieta doświadcza co najmniej jednego epizodu ZUM w swoim życiu ¹ , a wśród nich co trzecia ma przynajmniej jeden nawrót. Zachorowalność na ZUM wzrasta wraz z wiekiem ² . Według niektórych statystyk nawet 25% seniorów rezydujących w instytucjach sprawujących przewlekłą opiekę ma co najmniej jeden epizod ZUM podczas pobytu, zupełnie niezależnie od płci. Zapadalność na ZUM u kobiet ma trzy szczyty:

• w dzieciństwie – w związku z wadami wrodzonymi układu moczowego
• w okresie aktywności seksualnej
• w okresie pomenopauzalnym, co jest związane m.in. z nietrzymaniem moczu.

Wady wrodzone nerek i układu moczowego występują u blisko 1 na 500 żywych urodzeń (są jednymi z najczęstszych), a fakt ten może mieć znaczenie w rozwoju ZUM i przewlekłej choroby nerek (PChN) w wieku dorosłym.

Nawrót ZUM to kolejny incydent ZUM spowodowany przetrwaniem w drogach moczowych drobnoustroju będącego przyczyną poprzedniego epizodu zachorowania, występujący do 14 dni po zakończeniu leczenia przeciwdrobnoustrojowego.

Reinfekcja to ZUM spowodowane nowym czynnikiem etiologicznym niż poprzednie zakażenie lub występujące po upływie 14 dni od zakończenia leczenia wcześniejszego incydentu, nawet gdy czynnikiem etiologicznym jest ten sam drob­noustrój.

Nawracające, niepowikłane ZUM jest definiowane jako wystąpienie co najmniej dwóch epizodów ostrego zapalenia pęcherza moczowego u kobiety w ciągu 6 miesięcy lub co najmniej trzech epizodów w ciągu 12 miesięcy, zazwyczaj spowodowane reinfekcją.

Patogeny odpowiedzialne za rozwój ZUM

Głównym patogenem powodującym niepowikłane ZUM jest Escherichia coli. Bakteria odpowiada nawet za 95% wszystkich zakażeń dolnych dróg moczowych. Staphylococcus saprophyticus jest patogenem często występującym u młodych, aktywnych seksualnie kobiet. Rzadziej wykrywaną bakterią jest Proteus mirabilis, zazwyczaj związana z rozwojem kamicy w układzie moczowym, kolejne to Klebsiella spp. i Enterococcus spp. Mikrobiologia ZUM to aspekt choroby podlegający ciągłym zmianom i różniący się istotnie w zależności od regionu, wieku oraz czynników ryzyka, stąd lista patogenów jest praktycznie nieskończona.

Rozpoznanie zakażenia układu moczowego

Należy pamiętać, że o obecności ZUM przesądzają objawy kliniczne, a ujemny posiew moczu go nie wyklucza. Do rozpoznania zakażenia układu moczowego, oprócz obecności bakterii w moczu w znamiennym mianie (≥10 ⁵ CFU/ml w moczu pobranym ze środkowego strumienia), niezbędne jest stwierdzenie występowania objawów infekcji, w przeciwnym razie mamy do czynienia jedynie z bakteriomoczem, którego nie należy leczyć rutynowo ^{3, 4} . Istnieją zaledwie dwa jasno określone wskazania do leczenia bezobjawowej bakteriurii: ciąża oraz profilaktyka przed zabiegami chirurgicznymi, podczas których może dojść do przerwania ciągłości błony śluzowej układu moczowego. Dyskusyjne pozostaje leczenie bezobjawowej bakteriurii u pacjentów w ciągu pierwszych kilku miesięcy po przeszczepieniu nerki.

Typowymi objawami zakażenia układu moczowego są:

• dyzuria
• ból lub dyskomfort w podbrzuszu
• uczucie parcia na mocz lub niepełnego wypróżnienia
• częste oddawanie moczu.

U mniej więcej 10% pacjentek z zapaleniem pęcherza moczowego pojawia się krwiomocz ⁵ . Nagłe wystąpienie dyzurii, czyli bólu, uczucia pieczenia cewki moczowej lub trudności w oddawaniu moczu, jest objawem wysoce swoistym dla zakażenia układu moczowego u kobiet ⁶ . Mniej typowe jest pojawienie się nudności, wymiotów, gorączki bądź dreszczy. Mogą one świadczyć o poważnej infekcji, takiej jak ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek (OOZN) – zagadnienie to jest omówione poniżej. W badaniu ogólnym moczu można zaobserwować dodatnie azotyny, leukocyturię oraz ewentualną erytrocyturię, białkomocz lub ketonurię. Obecność bakterii w osadzie nie ma znaczenia diagnostycznego. Podstawą rozpoznania ZUM są objawy kliniczne i subiektywne odczucie pacjentki (self-diagnosis of urinary tract infection). Badanie ogólne moczu ma wyłącznie wartość pomocniczą. W badaniu przedmiotowym może się pojawić bolesność w okolicy nadłonowej.

Posiew moczu jest badaniem uznawanym za złoty standard w diagnostyce ZUM, jednak jego wykonanie nie jest wymagane do ustalenia rozpoznania niepowikłanego ZUM. Przy pierwszorazowej infekcji ZUM diagnozuje się na podstawie typowych objawów klinicznych. Badanie to jest jednak zalecane w przypadkach, w których pacjentka nie reaguje na leczenie empiryczne, jeśli występują nietypowe objawy infekcji lub istnieje podejrzenie ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek, a także w sytuacji nawracających ZUM. Nie zaleca się rutynowego wykonywania kontrolnych posiewów moczu po wyleczeniu ⁵ . Dodatkowe badania obrazowe układu moczowego również nie są standardowo zalecane, choć mogą się okazać pomocne w diagnostyce nawracających infekcji ⁴ .

Przydatne w diagnostyce mogą być szybkie testy paskowe wykrywające obecność leukocytów lub azotynów w moczu. Azotyny powstają podczas redukcji azotanów przez Gram(–) pałeczki, czyli najczęstszy czynnik etiologiczny ZUM. Dodatni test paskowy jest więc pośrednim dowodem obecności bakterii redukujących azotany w moczu ⁵ .

Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek (ostre infekcyjne cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek)

Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek jest powikłaniem zakażenia szerzącego się drogą wstępującą z dolnego odcinka układu moczowego. Stanowi ono zaledwie około 1% wszystkich zakażeń układu moczowego ⁷ . Typowym objawem OOZN jest ból okolicy lędźwiowej (zwykle jednostronny), poza tym mogą się pojawić: gorączka, dreszcze, nudności lub wymioty. Objawy OOZN mogą być poprzedzone objawami dyzurycznymi (zapalenia pęcherza) lub towarzyszyć zmianom ogólnym, ale nie jest to regułą (choć większość OOZN ma charakter wstępujący, faza inwazji dolnego odcinka dróg moczowych może być bezobjawowa). U pensjonariuszy instytucji opieki długoterminowej, jak również u pacjentów starszych z zaburzeniami poznawczymi występowanie ZUM mogą sugerować: nowe lub pogłębiające się zaburzenia kognitywne (splątanie), pogarszający się stan ogólny, utrata łaknienia bądź wzrost stężenia białka C-reak­tywnego (CRP – C-reactive protein) w zestawieniu z dodatnimi azotynami. Warto zaznaczyć, że OOZN występujące u zdrowej, niebędącej w ciąży kobiety, jak każde zakażenie szerzące się poza dolny odcinek układu moczowego, obecnie jest klasyfikowane jako ZUM powikłane.

W przypadku podejrzenia OOZN zawsze należy wykonać badania dodatkowe, w tym stężenie CRP, stężenie kreatyniny w surowicy, badanie ogólne oraz posiew moczu (przy podejrzeniu urosepsy należy również trzykrotnie pobrać krew na posiew).

Postępowanie terapeutyczne

Leczenie ZUM obejmuje postępowanie swoiste oraz nieswoiste, takie jak nawodnienie oraz doraźne stosowanie leków przeciwbólowych i przeciwgorączkowych. Szacuje się, że nawet u co piątej pacjentki dochodzi do samoistnej remisji zakażenia. W Polsce w antybiotykoterapii niepowikłanego ZUM lekami pierwszego wyboru są: fosfomycyna, piwmecylinam, nitroksolina i furazydyna (dawkowanie w tabeli 1).

Tabela 1. Leczenie ostrego epizodu niepowikłanego ZUM*

Fluoro­chinolony, kotrimoksazol oraz antybiotyki z grupy β-laktamów powinny być stosowane jako antybiotyki drugiego rzutu z uwagi na zwiększający się odsetek bakteriooporności na te antybiotyki w naszym kraju. Zalecane jest leczenie antybakteryjne o możliwie najkrótszym czasie, tj. 3-5 dni. Niereko­mendowana jest antybiotykoterapia trwająca dłużej niż 7 dni, niemniej może być stosowana w uzasadnionych przypadkach.Te same preparaty oraz dawkowanie są stosowane w przypadkach izolowanych ZUM (tj. w pojedynczym epizodzie choroby w danym czasie), jak również przy nawrotach in­fekcji.

Nawracające infekcje

Na nawracające infekcje układu moczowego najbardziej narażone są młode, aktywne seksualnie kobiety oraz kobiety w wieku pomenopauzalnym. Istnieje bezpośrednia korelacja między częstością stosunków płciowych a liczbą przebytych epizodów ZUM. Stosowanie mechanicznych metod antykoncepcji czy też środków plemnikobójczych, które mogą wpływać niekorzystnie na florę bakteryjną pochwy, predysponuje do zakażeń układu moczowego.

Zazwyczaj kobiety chorujące na nawracające ZUM mają tendencję do podmywania się i stosowania środków dezynfekcyjnych po każdej mikcji i stosunku płciowym, co dodatkowo wysusza nabłonek, degraduje florę fizjologiczną krocza i toruje infekcję florą patogenną.

U starszych kobiet niedobór estrogenów wpływa na częstszą kolonizację dróg rodnych przez bakterie uropatogenne.

Dodatni wywiad rodzinny w kierunku nawracających ZUM może sugerować udział czynników genetycznych w nawracających infekcjach oraz istnienie pewnych mutacji genetycznych odpowiedzialnych za wzrost liczby receptorów wiążących bakterie takie jak E. coli w układzie moczowym.

Czynnikiem wpływającym na wzrost częstotliwości zakażeń jest również szeroko rozpowszechniona, a czasem nieadekwatnie włączana antybiotykoterapia, dlatego tak ważne jest odpowiedzialne, zgodne z aktualną wiedzą medyczną i epidemiologiczną jej stosowanie.

Profilaktyka nawrotów ZUM

Modyfikacja czynników ryzyka

Profilaktyka nieantybiotykowa zapobiegania nawrotom ZUM, w szczególności modyfikacja czynników behawioralnych, powinna być stosowana w pierwszej kolejności. Każdej kobiecie z nawracającymi infekcjami układu moczowego należy przedstawić następujące zasady:

• regularne oddawanie moczu (co 2-3 godziny) i nieprzetrzymywanie moczu
• oddawanie moczu bezpośrednio po wystąpieniu parcia
• oddawanie moczu bezpośrednio po stosunku płciowym
• stosowanie zasad właściwego podcierania – zawsze w kierunku od przodu (spojenia łonowego) do tyłu (odbytu)
• stosowanie bielizny z naturalnych, przewiewnych materiałów
• rezygnacja ze stosowania laminowanych (nieoddychających) wkładek higienicznych (najlepsze są wkładki bawełniane, naturalne)
• rezygnacja ze stosowania w antykoncepcji mechanicznych środków barierowych, tj. kapturków czy wkładek dopochwowych
• unikanie stosowania zapachowych kosmetyków w okolicach intymnych, mycie tych okolic wodą lub łagodnymi preparatami do higieny intymnej (bez dodatku środków bakteriobójczych)
• rezygnacja z sauny i zażywania kąpieli w stojącej wodzie (baseny, jacuzzi, wanny)
• zwiększenie objętości spożywanych płynów – zapewnia to mechaniczne płukanie pęcherza, co utrudnia jego kolonizację przez bakterie. Warto jednak zauważyć, że nadmierne spożycie płynów również nie jest wskazane, ponieważ może doprowadzić do rozcieńczenia naturalnie występujących w pęcherzu moczowym substancji antybakteryjnych, takich jak białko Tamma-Horsfalla czy katelicydyny ¹ .

Terapie nieantybiotykowe

Liofilizowane lizaty E. coli

Codzienna doustna podaż preparatu zawierającego liofilizowany lizat bakterii Escherichia coli (OM-89) ma za zadanie zwiększyć produkcję cytokin oraz przeciwciał przeciwko bakteriom E. coli, a tym sposobem zapobiegać nawrotom ZUM.

Dopochwowa terapia estrogenowa

Jest zalecana szczególnie kobietom w wieku pomenopauzalnym, zwiększa ekspresję białek tworzących połączenia komórkowe, przez co uszczelnia błonę śluzową dróg moczowych ¹⁰ , a także wpływa na wzrost szczepu Lactobacillus spp. we florze bakteryjnej pochwy.

Dopochwowe stosowanie preparatów probiotycznych

Bakterie z grupy Lactobacillus zawarte w probiotykach konkurują z bakteriami uropatogennymi o ich miejsca wiązania, a także produkują substancje przeciwdrobnoustrojowe, takie jak nadtlenek wodoru, kwas mlekowy bądź bakteriocyny. W badaniach najwyższą skuteczność wykazały szczepy L. rhamnosus GR-1, L. reuteri B-54, L. reuteri RC-14, L. casei Shirota i L. crispatus CTV-05 ¹⁰ .

Dopęcherzowe wlewki kwasu hialuronowego z siarczanem chondroityny lub bez niego

Stosowane są w celu odbudowania warstwy glikozaminoglikanów w nabłonku pęcherza moczowego, co zmniejsza jego przepuszczalność, a przy tym redukuje częstość infekcji układu moczowego.

D-mannoza

D-mannoza to cukier prosty, który poprzez związanie się z białkiem FimH na rzęskach uropatogennych bakterii uniemożliwia im adhezję do nabłonka urotelialnego. D-mannoza zdaje się wykazywać działanie ochronne przed nawracającymi ZUM z potencjalnie porównywalną do antybiotyków skutecznością ¹¹ . Nie ma jednak konkretnych zaleceń dotyczących dawkowania i czasu trwania terapii.

Metenamina (urotropina)

W kwaśnym środowisku moczu metenamina ulega hydrolizie do formaldehydu, który wykazuje działanie bakteriobójcze. Nie powinno się jej stosować z trimetoprimem oraz sulfonamidami z uwagi na ryzyko krystalizacji. Dane sugerują, że ryzyko nawrotu zapalenia pęcherza moczowego w przypadku stosowania metenaminy może być klinicznie podobne do ryzyka występującego w profilaktyce antybiotykowej ¹² .

Preparaty żurawiny

Występujące w żurawinie proantocyjanidyny utrudniają adhezję bakterii do urotelium, jednak jak dotąd nie przeprowadzono badań, których wyniki jednoznacznie potwierdzałyby skuteczność kliniczną tych preparatów oraz konkretnych zaleceń dotyczących ich dawkowania. Warto podkreślić, że żurawina w formie kandyzowanej nie jest zalecana z uwagi na dużą zawartość cukrów prostych i małą substancji aktywnych.

Antybiotykoterapia profilaktyczna

Z uwagi na narastającą lekooporność patogenów profilaktyka antybiotykowa powinna być zalecana dopiero w przypadku wyczerpania alternatywnych metod zapobiegania nawrotom zakażeń i dotyczyć tylko kobiet spełniających kryteria nawracających ZUM.

Dostępne są dwa schematy profilaktycznej antybiotykoterapii:

• schemat ciągły, polegający na przyjmowaniu małej dawki antybiotyku codziennie lub co drugi dzień
• schemat przerywany, polegający na przyjęciu pojedynczej dawki antybiotyku w razie wystąpienia objawów infekcji lub po stosunku płciowym.

W przypadku kobiet z nawrotami ZUM wyraźnie związanymi z aktywnością seksualną stwierdzono, że pojedyncza dawka antybiotyku po stosunku jest równie skuteczna jak profilaktyka ciągła ¹³ . Najczęściej stosowane antybiotyki wymieniono w tabeli 2.

Tabela 2. Antybiotyki stosowane p.o. w profilaktyce nawracających ZUM*

Dobór antybiotyku powinien się opierać na lokalnie występującej oporności. Standardowy czas trwania farmakoterapii to 3-6 miesięcy, w razie potrzeby i dobrej tolerancji czas ten można bezpiecznie wydłużyć. W przypadku wyboru profilaktyki antybiotykowej należy pamiętać o jej potencjalnych działaniach niepożądanych i poinformować o nich pacjentkę.

Podsumowanie

Niepowikłane ZUM jest infekcją często spotykaną w praktyce lekarskiej. Za jego rozwój najczęściej odpowiada E. coli, która dostaje się do dolnego odcinka układu moczowego drogą wstępującą ze skolonizowanego przedsionka pochwy lub odbytu. Typowe objawy dyzuryczne pojawiające się po raz pierwszy u pacjentki pozwalają na pewne rozpoznanie ZUM bez wykonywania badań dodatkowych. Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek oraz każde ZUM u mężczyzny klasyfikowane są aktualnie jako ZUM powikłane. Należy pamiętać, że bezobjawowa bakteriuria zazwyczaj nie wymaga rutynowego leczenia. W prewencji nawracających zakażeń układu moczowego zawsze w pierwszej kolejności należy stosować terapie nieantybiotykowe.