Diagnostyka i terapia migotania przedsionków według wytycznych ESC z 2024 roku

który porządkuje opiekę nad pacjentami z AF i wskazuje na korzyści z multidyscyplinarnego podejścia w leczeniu AF. Szlak AF-CARE składa się z czterech filarów:

1. C (comorbidities) – odnosi się do kompleksowej kontroli chorób współistniejących i modyfikowalnych czynników ryzyka wystąpienia AF
2. A (avoid stroke) – dotyczy prewencji wystąpienia udarów mózgu i innych powikłań zakrzepowo-zatorowych, których ryzyko znacznie wzrasta u pacjentów z AF
3. R (reduce symptoms) – opisuje metody ograniczania objawów poprzez kontrolę częstości akcji serca (HR – heart rate) i/lub rytmu serca za pomocą farmakoterapii i metod niefarmakologicznych
4. E (evaluation) – odnosi się do ewaluacji i dynamicznych ponownych ocen pacjenta w danym czasie ^{1, 2} .

Wytyczne ekspertów ESC i EACTS zastąpiły poprzednie zalecenia postępowania w przypadku AF, które powstały w 2020 roku i zostały opublikowane w „European Heart Journal” w lutym 2021 roku ⁴ .

W omawianych wytycznych zastosowany jest znajdujący się także w innych dokumentach wydawanych przez ESC system przedstawiający w ustrukturyzowany sposób klasy danych zaleceń oraz poziomy wiarygodności danych naukowych. Klasy zaleceń to:

• I – jest zalecane
• IIa – należy rozważyć
• IIb – można rozważyć
• III – nie jest zalecane.

Poziomy wiarygodności danych naukowych odnoszące się do przedstawianych rekomendacji to:

A – dane pochodzą z licznych badań z randomizacją lub z metaanaliz obejmujących wiele badań

B – dane pochodzą z jednego badania z randomizacją lub z dużych badań bez wykorzystania randomizacji

C – jest to uzgodniona opinia ekspertów lub dane pochodzą z małych badań, badań retrospektywnych lub z rejestrów ^{1, 4} .

W pracy omówiono wybrane treści znajdujące się w wytycznych ESC i EACTS:

• zasady rozpoznawania AF na podstawie 12-odprowadzeniowego, spoczynkowego EKG oraz na podstawie zapisów z badań EKG metodą Holtera i odczytów z kardiostymulatorów oraz innych urządzeń wszczepialnych
• aktualnie stosowaną klasyfikację AF
• badania przesiewowe w kierunku występowania AF
• wskazania do włączania terapii przeciwkrzepliwej
• zasady oceny ryzyka krwawienia
• metody leczenia farmakologicznego służące do kontroli HR oraz do utrzymywania rytmu zatokowego
• wskazania do wykonywania zabiegów z zakresu kardiologii interwencyjnej – przezcewnikowych ablacji AF.

Rozpoznawanie migotania przedsionków na podstawie spoczynkowego, 12-odprowadzeniowego EKG

Wykonanie elektrokardiogramu (12-odprowadzeniowego, innego wieloodprowadzeniowego lub jednoodprowadzeniowego) pozostaje główną metodą ustalania rozpoznania klinicznego AF, rozpoczęcia oceny ryzyka i włączania leczenia tego schorzenia (I, A) ¹ .

W jednym z początkowych rozdziałów omawianych wytycznych („Definicja i klasyfikacja migotania przedsionków”) przypomniano kryteria rozpoznania AF na podstawie zapisów EKG. Podano, że najbardziej charakterystyczną cechą AF w powierzchniowym EKG jest brak dostrzegalnych, miarowo występujących załamków P. Drugim filarem rozpoznania jest całkowicie nieregularna aktywacja komór. W EKG manifestuje się ona brakiem określonego wzorca odstępów RR (odstępy RR mogą być takie same, a zespoły QRS występować w równych odstępach w sytuacji, gdy w czasie AF występuje blok przedsionkowo-komorowy [AV – atrioventricular]) ^{1, 5} .

W rozdziale wytycznych dotyczącym kryteriów diagnostycznych AF zaznaczono, że czas trwania arytmii wymagany do rozpoznania AF w urządzeniach monitorujących nie został dotychczas jasno zdefiniowany. W standardowym 12-odprowadzeniowym spoczynkowym EKG zapisuje się najczęściej około 10 sekund trwania AF. Niemniej przy stosowaniu urządzeń monitorujących EKG korzystających z jednego lub z wielu odprowadzeń, aby ustalić rozpoznanie AF, należy stwierdzić, że arytmia trwa ≥30 sekund ¹ .

Rozpoznawanie migotania przedsionków na podstawie badań EKG metodą Holtera i odczytów z kardiostymulatorów oraz kardiowerterów-defibrylatorów

Jak wyżej wspomniano, w 24-godzinnym lub trwającym dłużej badaniu EKG metodą Holtera AF jest diagnozowane, gdy stwierdza się epizod z cechami AF trwający ≥30 sekund. To kryterium czasowe ma na celu odróżnienie prawdziwych arytmii w postaci AF od krótkich, artefaktycznych zapisów lub od pojedynczych pobudzeń nadkomorowych (SVE – supraventricular extrasystole). W badaniach holterowskich można określić obciążenie AF (burden), czyli czas występowania AF w konkretnym, całkowitym czasie monitorowania, wyrażony jako odsetek (%) całego czasu ^{1, 6} .

W wytycznych podkreślono, że w codziennej praktyce klinicznej coraz częściej do wykrywania AF jest wykorzystywany przedłużony monitoring EKG. Stosuje się zarówno trwające ≥24 godziny monitorowanie pracy serca za pomocą badania EKG metodą Holtera, mobilną telemetrię kardiologiczną (używaną podczas hospitalizacji), inne urządzenia przenośne, jak i wszczepialne rejestratory pętlowe (ILR – implantable loop recorders) pozwalające na monitorowanie pracy serca przez kilka lat ^{1, 7} .

Znaczenie w ustalaniu rozpoznania AF ma także odczytywanie danych z urządzeń wszczepialnych, takich jak kardiostymulatory (PM – pacemaker) bądź kardiowertery-defibrylatory (ICD – implantable cardioverter-defibrillator). Urządzenia te umożliwiają długotrwałe i ciągłe monitorowanie czynności elektrycznej serca. W przypadku PM oraz ICD arytmię przedsionkową wykrywa się dzięki algorytmom analizującym częstość i regularność pobudzeń przedsionkowych. Epizody przedsionkowe o dużej częstości (AHRE – atrial high-rate episode) są definiowane jako zdarzenia trwające ≥5 minut i gdy częstość akcji przedsionków wynosi ≥170/min. Podano, że zarejestrowane epizody AHRE muszą być sprawdzone klinicznie i potwierdzone zapisami wewnątrzsercowymi (EGM – electrogram). Niektóre przekazywane przez urządzenia informacje mogą być fałszywie dodatnie w kierunku obecności AF, co może wynikać m.in. z artefaktów elektrycznych ^{1, 8, 9, 10} .

Wykryte przez PM, ICD lub urządzenia noszone przez pacjenta subkliniczne AF, czyli bezobjawowe epizody AF stwierdzane za pomocą urządzeń elektronicznych rejestrujących EKG, są czynnikiem prognozującym wystąpienie przyszłego klinicznego AF ^{1, 8, 9, 10} .

Klasyfikacja migotania przedsionków

W wytycznych ESC i EACTS z 2024 roku utrzymano kla­syfikację AF, która w dużej mierze odnosi się do czasu trwania tej arytmii ¹ . Taka klasyfikacja AF była używana w większości badań nad AF. Odpowiednie zaklasyfikowanie AF pomaga w wyborze strategii terapeutycznej (pozostawienie AF i kontrola HR vs przywrócenie rytmu zatokowego). Typy AF przedstawiono w tabeli 1.

Tabela 1. Klasyfikacja AF w aktualnych wytycznych ESC i EACTS*

U pacjentów z rozpoznanym AF zaleca się wykonanie echokardiografii przezklatkowej, która jest bardzo pomocna przy podejmowaniu dalszych decyzji diagnostyczno-terapeutycznych (I, C) ^{1, 2} .

Badania przesiewowe w kierunku występowania migotania przedsionków

W omawianych wytycznych znajduje się odrębny rozdział dotyczący wykonywania badań przesiewowych i zapobiegania występowaniu AF. Badania przesiewowe można przeprowadzać systematycznie (zapraszając pacjenta np. do placówki medycznej) lub okazjonalnie (w czasie doraźnych spotkań z pracownikami systemów ochrony zdrowia). Badania przesiewowe powinny być jednak częścią ustrukturyzowanych programów. W wytycznych zwrócono uwagę, że metody niewykorzystujące EKG (badanie palpacyjne tętna, metody oscylometryczne, fotopletyzmografia, mechanokardiografia itp.) nie są diagnostyczne dla ustalania rozpoznania AF. Mogą one wskazywać na obecność AF, ale nie pozwalają na postawienie pewnej diagnozy ¹ .

Wykrywanie AF w badaniach przesiewowych jest możliwe, ponieważ jest to jedno z najczęściej występujących zaburzeń rytmu serca ^{1, 3} . Zalecenia dotyczące wykonywania badań przesiewowych w kierunku występowania AF zawarte w wytycznych są następujące:

• zalecana jest rutynowa ocena rytmu serca podczas kontaktu z placówką ochrony zdrowia u wszystkich osób w wieku ≥65 lat, aby wcześniej wykryć AF i wdrożyć odpowiednie postępowanie (I, C)
• należy rozważyć wykonywanie przesiewowych badań populacyjnych w kierunku AF z wykorzystaniem przedłużonych, nieinwazyjnych metod monitorowania EKG u pacjentów w wieku ≥75 lat lub ≥65 lat, u których występują dodatkowe czynniki ryzyka zakrzepowego włączone do skali CHA₂DS₂-VA (patrz: „Wskazania do włączania terapii przeciwkrzepliwej”), w celu wcześniejszego wykrywania AF (IIa, B) ¹
• rekomenduje się, aby ostateczne rozpoznanie AF ustalał i decyzję o rozpoczęciu odpowiedniego leczenia podejmował lekarz, po ocenie EKG (12-odprowadzeniowego, innego wieloodprowadzeniowego lub jednoodprowadzeniowego) (I, B) ¹ .

Wskazania do włączania terapii przeciwkrzepliwej

U pacjentów z klinicznym AF i podwyższonym ryzykiem zakrzepowo-zatorowym zalecane jest prowadzenie doustnego leczenia przeciwkrzepliwego w celu zapobiegania wystąpieniu epizodów zakrzepowo-zatorowych (I, A). To postępowanie wpisuje się w drugi filar postępowania w ramach szlaku AF-CARE: A (avoid stroke) ¹ .

Rekomenduje się stosowanie bezpośrednich doustnych antykoagulantow (DOAC – direct oral anticoagulant), czyli apiksabanu, dabigatranu, edoksabanu lub rywaroksabanu, zamiast antagonistów witaminy K. Wyjątkiem są pacjenci z wszczepionymi mechanicznymi zastawkami serca lub z umiarkowanym bądź ciężkim zwężeniem zastawki mitralnej (I, A) ¹ . Leki z grupy DOAC wykorzystuje się w standardowej, pełnej dawce lub, gdy są ku temu przesłanki, w zredukowanej dawce ¹ .

Dużą zmianą w porównaniu z wcześniejszymi wytycznymi jest zalecenie używania do oceny ryzyka zakrzepowo-zatorowego skali CHA₂DS₂-VA zamiast wcześniej wykorzystywanej skali CHA₂DS₂-VA-Sc. Skala CHA₂DS₂-VA zawiera jedną zmienną mniej niż wcześniejsza skala (nie obejmuje informacji o płci). Jest przez to prostsza w użyciu, a uzyskany wynik punktowy łatwiejszy w interpretacji ¹ . Składowe skali CHA₂DS₂-VA przedstawiono w tabeli 2.

Tabela 2. Skala CHA₂DS₂-VA*

Progi decyzyjne przy wykorzystaniu skali CHA₂DS₂-VA są następujące:

• 0 pkt: rutynowa antykoagulacja nie jest zalecana
• 1 pkt: należy rozważyć zastosowanie antykoagulacji (IIa, C); taki wynik świadczy o podwyższonym ryzyku zakrzepowo-zatorowym
• ≥2 pkt: zalecane jest rozpoczęcie leczenia doustnym antykoagulantem (I, C); taki wynik jest wskaźnikiem znacznie podwyższonego ryzyka zakrzepowo-zatorowego ^{1, 2} .

W wytycznych wyszczególniono populację pacjentów z AF, u których zaleca się włączenie doustnego leczenia przeciwkrzepliwego w celu zapobiegania epizodom niedokrwiennym, niezależnie od wyniku uzyskanego w skali CHA₂DS₂-VA. Dotyczy to wszystkich pacjentów z AF i z kardiomiopatią przerostową (HCM – hypertrophic cardiomyo­pathy) lub z amyloidozą serca (I, B). Migotanie przedsionków bardzo często występuje u pacjentów z HCM (u ≥25% takich chorych) oraz u pacjentów z amyloidozą serca (u około 40% takich chorych) ^{1, 16, 17} .

Bezpośrednią doustną terapię przeciwkrzepliwą można rozważyć u pacjentów z bezobjawowym subklinicznym AF wykrytym za pomocą urządzenia takiego jak kardiostymulator lub ICD (patrz: „Rozpoznawanie migotania przedsionków na podstawie badań EKG metodą Holtera i odczytów z kardiostymulatorów oraz kardiowerterów-defibrylatorów”) i z podwyższonym ryzykiem zakrzepowo-zatorowym. Z takiego po­stępowania wyłączani są pacjenci z wysokim ryzykiem krwawienia (IIb, B). Stosowanie leczenia przeciw­płytkowego nie może być alternatywą dla leczenia przeciwkrzepliwego u pacjentów z AF (III, A) ^{1, 2} .

Ocena ryzyka krwawienia

W omawianych wytycznych podkreślono, że u wszystkich pacjentów kwalifikujących się do doustnego leczenia przeciwkrzepliwego są zalecane ocena i leczenie modyfikowalnych czynników ryzyka krwawienia z uwzględnieniem wspólnego podejmowania decyzji. Pozwala to zapewnić bezpieczeństwo i zapobiegać występowaniu krwawień (I, B). To zagadnienie odnosi się do dwóch filarów ze szlaku AF-CARE: C (comorbidities) i A (avoid stroke) ¹ .

W wytycznych ESC i EACTS z 2024 roku nie rekomenduje się korzystania ze skal ryzyka krwawienia (w tym ze skali HAS-BLED) w celu podjęcia decyzji o rozpoczęciu lub zaprzestaniu doustnego leczenia przeciwkrzepliwego, aby uniknąć niedostatecznego stosowania leków przeciwkrzepliwych (III, B) ¹ .

Brak zalecenia do estymacji ryzyka krwawienia określonych skal jest znaczącą różnicą w porównaniu z wytycznymi z 2020 roku, w których w odniesieniu do formalnej oceny ryzyka krwawienia rekomendowano rozważenie stosowania skali HAS-BLED. Skala HAS-BLED obejmuje nadciśnienie tętnicze, nieprawidłową funkcję wątroby lub nerek, udar mózgu, krwawienie w wywiadzie lub tendencję do krwawień, labilne wartości międzynarodowego znormalizowanego współczynnika czasu protrombinowego (INR – international normalized ratio), starszy wiek, stosowane leki i alkohol. We wcześniej obowiązujących wytycznych polecano, aby pacjentów z dużym ryzykiem krwawienia (≥3 pkt w skali HAS-BLED) wcześniej i częściej poddawać ocenie klinicznej oraz obserwacji ^{1, 4} .

Sześć potencjalnie modyfikowalnych czynników ryzyka krwawienia, które trzeba wziąć pod uwagę przy ocenie pacjentów, wskazanych w wytycznych z 2024 roku to:

• niedokrwistość
• obniżona liczba trombocytów lub ich upośledzona funkcja
• niewydolność nerek
• źle kontrolowana cukrzyca
• zastoinowa niewydolność serca (HF – heart failure)
• zwiększone ryzyko upadków ^{1, 18} .

Wskazane w wytycznych dziewięć niemodyfikowalnych czynników ryzyka krwawienia, które należy wziąć pod uwagę, szacując ryzyko, to:

• wiek
• wcześniejsze poważne krwawienie
• ciężka niewydolność nerek, w tym dializoterapia lub stan po przeszczepieniu nerki
• ciężka dysfunkcja lub marskość wątroby
• występowanie nowotworów złośliwych
• czynniki genetyczne (np. określone polimorfizmy cytochromu CYP2C9)
• wcześniejszy udar mózgu
• obecność patologii wewnątrzmózgowych
• zaburzenia funkcji poznawczych lub demencja ^{1, 18, 19, 20} .

Można zauważyć, że część czynników zwiększających ryzyko krwawienia u pacjentów poddawanych antykoagulacji wynika z niewydolności określonych narządów (serca, nerek, wątroby), z nieoptymalnie leczonych schorzeń przewlekłych, w tym cukrzycy, chorób nerek i niedokrwistości, z przebytych incydentów naczyniowych (pierwszy filar szlaku AF-CARE: C [comorbidities]), a część czynników jest związana głównie z procesem starzenia się (zwiększone ryzyko upadków, zaburzenia funkcji poznawczych, demencja) ¹ .

Bezwzględne przeciwwskazania do prowadzenia doustnej terapii przeciwkrzepliwej są rzadkie – w takich przypadkach można rozważyć wykonanie zabiegu przezskórnego zamknięcia uszka lewego przedsionka (IIb, C) ¹ .

Kontrola częstości akcji komór u pacjentów z migotaniem przedsionków

Kontrola HR odnosi się do trzeciego filaru ze strategii AF-CARE, czyli R (reduce symptoms). Większość pacjentów z AF wymaga kontroli HR niezależnie od przyjętej strategii leczenia oraz typu AF (napadowe, przetrwałe lub utrwalone AF) ¹ .

Najważniejsze zalecenia dotyczące kontroli HR u pacjentów z AF zawarte w omawianych wytycznych są następujące:

• terapia kontrolująca HR jest wskazana u pacjentów z napadem AF jako leczenie początkowe w stanie ostrym, jako leczenie wspomagające terapię kontrolującą rytm serca u chorych z AF lub jako jedyna strategia leczenia mająca na celu kontrolę HF i złagodzenie objawów związanych z AF (I, B)
• u pacjentów z frakcją wyrzutową lewej komory (LVEF – left ventricle ejection fraction) >40% lekami pierwszego wyboru w celu kontroli HR są β-adrenolityki (BB – beta-blockers, należące do II klasy w klasyfikacji Vaughana Williamsa), niedihydropirydynowi (non-DHP – non-dihydropyridine) antagoniści kanałów wapniowych (diltiazem, werapamil, leki z IV klasy w klasyfikacji Vaughana Williamsa) lub digoksyna (I, B)
• u pacjentów, u których LVEF wynosi <40%, do kontroli HR zaleca się wykorzystanie BB i/lub digoksyny (I, B)
• w przypadku gdy pojedynczy lek nie umożliwia odpowiedniej kontroli HR, należy rozważyć zastosowanie terapii skojarzonej (≥2 lekami) pod warunkiem unikania bradykardii (IIa, C)
• jako początkowy cel leczenia u pacjentów z AF należy rozważyć uzyskanie HR <110/min, z możliwością bardziej restrykcyjnej kontroli HR (np. <90/min) u pacjentów z objawami wynikającymi z AF (IIa, B)
• u chorych z nasilonymi objawami i z utrwalonym AF należy rozważyć wykonanie ablacji węzła AV i implantację PM z funkcją resynchronizacji w celu redukcji objawów, obniżenia częstości ponownych hospitalizacji z powodu HF oraz śmiertelności (IIa, B) ^{1, 2, 21} .

Leki przeciwarytmiczne wykorzystywane do utrzymania rytmu zatokowego

W strategii długotrwałego utrzymania rytmu zatokowego stosuje się określone leki przeciwarytmiczne, aby zapobiegać występowaniu kolejnych napadów AF, które mogą prowadzić do hospitalizacji. W wytycznych znalazły się trzy zalecenia dotyczące farmakologicznej kontroli rytmu serca u pacjentów z AF posiadające najwyższą klasę (I), oparte na danych naukowych najwyższej jakości (A):

• zastosowanie flekainidu lub propafenonu (czyli leków z klasy Ic w klasyfikacji Vaughana Williamsa) jest rekomendowane do długotrwałego utrzymania rytmu zatokowego w populacji pacjentów z AF bez istotnej dysfunkcji lewej komory, bez choroby wieńcowej (CAD – coronary artery disease) oraz bez znacznego przerostu ścian lewej komory (I, A)
• amiodaron (lek z klasy III w klasyfikacji Vaughana Williamsa) jest zalecany jako lek pierwszego wyboru u pacjentów z AF i HF z obniżoną LVEF, którzy wymagają długoterminowej terapii kontrolującej rytm serca. Jedno­cześnie należy monitorować działania niepożądane tego leku (I, A). Amiodaron jest silnie działającą substancją, która może powodować ciężkie działania niepożądane ze strony wielu układów, w tym gruczołu tarczowego (poamiodaronowa nadczynność tarczycy), oczu, płuc, wątroby, skóry, obwodowego układu nerwowego
• podawanie dronedaronu (leku z klasy III w klasyfikacji Vaughana Williamsa) rekomenduje się u pacjentów z AF, którzy wymagają długoterminowej terapii kontrolującej rytm serca, w tym u chorych z HF z łagodnie obniżoną LVEF, HF z zachowaną LVEF, CAD lub chorobą zastawkową (I, A) ^{1, 22, 23} .

W omawianych wytycznych podano także inne zalecenia dotyczące kontroli rytmu serca u pacjentów z AF, które mają niższe klasy zaleceń, a dwa z nich są oparte na danych naukowych o niższej wiarygodności (C):

• w przypadku leczenia flekainidem lub propafenonem należy rozważyć jednoczesne stosowanie BB lub non-DHP antagonisty kanału wapniowego (diltiazemu lub werapamilu) w celu zapobiegania przewodzeniu 1 : 1 przy konwersji AF do trzepotania przedsionków (IIa, C)
• wykorzystanie sotalolu (β-adrenolityku zaliczanego jednak do klasy III w klasyfikacji Vaughana Williamsa) można rozważyć do długotrwałego utrzymania rytmu zatokowego u pacjentów z prawidłową LVEF i bez CAD; stosowanie sotalolu wymaga ścisłego monitorowania długości odstępu QT, stężenia K⁺ w surowicy, funkcji nerek i ryzyka proarytmicznego (IIb, A)
• zastosowanie leków przeciwarytmicznych nie jest zalecane u pacjentów z zaawansowanymi zaburzeniami przewodzenia AV, którzy nie mają zapewnionej stymulacji serca, np. za pomocą implantacji PM (III, C) ^{1, 22, 23} .

Wskazania do wykonywania przezcewnikowej ablacji migotania przedsionków

W aktualnych wytycznych wykonywanie przezcewnikowej ablacji AF ma u wielu pacjentów najwyższą klasę zaleceń (I) i jest oparte na danych naukowych najwyższej jakości (A). Dotyczy to wykonywania ablacji w drugim rzucie leczenia u chorych z przetrwałym AF w razie nieskuteczności lub braku tolerancji leków antyarytmicznych oraz u pacjentów z napadowym AF – często już jako element terapii pierwszego rzutu. Ablacja AF polega przede wszystkim na izolacji ujść żył płucnych i może być wykonywana różnymi metodami ^{1, 24} .

W wytycznych zalecono wspólne podejmowanie decyzji o przezcewnikowej ablacji AF. W procesie tym należy wziąć pod uwagę ryzyko związane z tą procedurą, prawdopodobne korzyści i czynniki ryzyka nawrotu AF (I, C). Wskazania do wykonywania przezcewnikowej ablacji AF zgodnie z aktualnymi zaleceniami są następujące:

• u pacjentów z napadowym lub przetrwałym AF opornym na leczenie przeciwarytmiczne lub u tych, którzy nie tolerują terapii przeciwarytmicznej, zaleca się wykonywanie przezcewnikowej ablacji AF. Celem takiego postępowania jest zmniejszenie występujących objawów, obniżenie częstości nawrotów AF i progresji arytmii (I, A)
• przezcewnikowa ablacja jest rekomendowana jako terapia pierwszego rzutu w ramach strategii kontroli rytmu serca u pacjentów z napadowym AF. Wykonuje się ją również po to, by zredukować odczuwane objawy, zmniejszyć częstość nawrotów AF i spowolnić progresję arytmii (I, A)
• ablację przezcewnikową można rozważyć jako opcję pierwszego rzutu w ramach strategii kontroli rytmu serca u wybranych pacjentów z przetrwałym AF. Cele tego postępowania są takie same jak wyszczególnione w dwóch powyższych wskazaniach (IIb, C) ^{1, 24, 25} .

Podsumowanie

Centralnym elementem aktualnych wytycznych dotyczących AF jest szlak o akronimie AF-CARE. Składa się on z czterech filarów odnoszących się do: C (comorbidities) – kompleksowej kontroli chorób współistniejących i modyfikowalnych czynników ryzyka, A (avoid stroke) – prewencji występowania udarów mózgu i innych powikłań zakrzepowo-zatorowych, R (reduce symptoms) – ograniczania objawów poprzez kontrolę HR i/lub rytmu serca, E (evaluation) – oceniania stanu pacjenta w określonym czasie.

Wykonanie elektrokardiogramu (12-odprowadzeniowego, innego wieloodprowadzeniowego lub jednoodprowadzeniowego) pozostaje główną metodą ustalania rozpoznania klinicznego AF, rozpoczęcia oceny ryzyka i włączania adekwatnego leczenia. W badaniu EKG metodą Holtera AF można rozpoznać po stwierdzeniu epizodu o cechach AF, który trwa ≥30 sekund.

Dużą zmianą w porównaniu z wytycznymi z 2020 roku jest zalecenie używania do oceny ryzyka zakrzepowo-zatorowego skali CHA₂DS₂-VA zamiast wcześniej wykorzystywanej skali CHA₂DS₂-VA-Sc. Uzyskanie 1 punktu w nowej skali wskazuje na to, że należy rozważyć zastosowanie antykoagulacji (IIa). Przy ≥2 punktach zdecydowanie rekomendowane jest rozpoczęcie leczenia doustnym antykoagulantem (I). W aktualnych wytycznych nie zaleca się korzystania ze skal ryzyka krwawienia (takich jak HAS-BLED) w celu podjęcia decyzji o rozpoczęciu lub zaprzestaniu doustnego leczenia przeciwkrzepliwego (III).

W strategii długotrwałego utrzymania rytmu zatokowego stosuje się określone leki przeciwarytmiczne. W zależności od charakterystyki klinicznej pacjentów są to: flekainid, propafenon, amiodaron lub dronedaron.

W omawianych wytycznych najwyższą klasę zaleceń (I) ma wykonywanie zabiegów przezcewnikowych ablacji AF. Takie zabiegi są wskazane jako terapia pierwszego rzutu w ramach strategii kontroli rytmu serca u pacjentów z napadowym AF, aby zmniejszyć odczuwane objawy, obniżyć częstość nawrotów AF i progresji arytmii, oraz u pacjentów z napadowym lub przetrwałym AF, opornym na leczenie przeciwarytmiczne lub tych, którzy nie tolerują terapii przeciwarytmicznej.