Czy wprowadzić i monitorować ograniczenia w prowadzeniu pojazdów u osób po udarach mózgu? Porównanie regulacji prawnych i rozwiązań zastosowanych w Wielkiej Brytanii, Republice Federalnej Niemiec i Rzeczpospolitej Polskiej

opinii opiekującego się chorym lekarza, który często nie ma narzędzi do obiektywnej oceny ograniczeń chorego i jego możliwości prowadzenia pojazdów. Tych narzędzi nie daje mu również obowiązujące prawo, ponieważ pacjenci nie mają obowiązku informowania odpowiednich władz o przebyciu udaru mózgu. Dlatego decyzja o podjęciu prowadzenia pojazdów zależy obecnie od rozsądku pacjenta i jego rodziny, którzy tylko czasami radzą się w tej kwestii lekarza prowadzącego. Obecnie polskie przepisy odnoszą się do innych niż udar chorób i nakładają na lekarza obowiązek informowania wydziałów komunikacji o wystąpieniu u chorego napadu padaczkowego lub utraty przytomności lub rozpoznania cukrzycy. Niestety nieprecyzyjne przepisy i niewydolność systemu kontroli wprowadzają zamieszanie i są źródłem kontrowersji, zwłaszcza w odniesieniu do tajemnicy lekarskiej.

Dane statystystyczne

Według WHO udary mózgu są drugim na świecie i trzecim w Europie powodem zgonów. Co roku na świecie do udaru mózgu dochodzi u 15 milionów osób, z czego 5 milionów umiera, a u kolejnych 5 milionów dochodzi do rozwoju nieodwracalnej niesprawności. ^{1 2} W Polsce udar jest trzecią co do częstości przyczyną zgonów oraz główną przyczyną inwalidztwa osób po 40. roku życia oraz niesprawności wśród osób dorosłych. ³ Do zwiększającej się częstości występowania udaru mózgu przyczyniają się choroby przewlekłe, takie jak nadciśnienie tętnicze, cukrzyca czy hiperlipidemia, a także pewne czynniki związane ze stylem życie, takie jak nikotynizm czy bogatocholesterolowa i bogatowęglowodanowa dieta, prowadząca do wzrostu masy ciała. Część chorych z udarem mózgu umiera w ostrej jego fazie, pacjenci, którzy przeżywają narażeni są na rozwój krótko- i długoterminowych powikłań udaru, do których należą przede wszystkim przewlekła niepełnosprawność fizyczna i zaburzenia funkcji poznawczych. Ponad połowa wszystkich pacjentów, którzy przeżyli udar jest niesamodzielna, zależna od pomocy innych osób w zakresie czynności dnia codziennego. ⁴ Jedynie u 10% osób z udarem objawy ustępują niemal całkowicie, u 25% niesprawność jest niewielka, u 40% chorych z udarem niesprawność osiąga umiarkowane lub znaczne nasilenie, natomiast 10% osób wymaga umieszczenia w ośrodkach opieki długoterminowej, wreszcie około 15% chorych umiera w krótkim czasie po udarze. ^{4 5} Co więcej, udar często wiąże się z rozwojem takich powikłań, jak padaczka poudarowa, depresja, otępienie czy urazy związane z upadkami, co również istotnie wpływa na jakość życia chorych i ogranicza ich codzienne funkcjonowanie.

W 2013 r. w Wielkiej Brytanii rozpoznano 152 000 udarów mózgu, częściej u mężczyzn niż u kobiet. ⁶ W Niemczech wskaźnik ten wynosił 190 000 na rok. ⁷ Z porównania Polski z krajami Europy Zachodniej wynika, że zapadalność na udar mózgu jest podobna i wynosi odpowiednio około 175/100 000 wśród mężczyzn i 125/100 000 wśród kobiet, co oznacza, że co roku w Polsce odnotowuje się 65-70 000 nowych zachorowań na udar mózgu. ^{3 8} Jednak umieralność z powodu udarów mózgu jest większa i w Polsce kształtuje się na poziomie między 66 a 108 na 100 000 osób. ⁹ Również powstała po nim niesprawność jest większa. Według powszechnego spisu ludności z 2011 r. w Polsce żyje ogólem około 4,7 mln osób niepełnosprawnych, co stanowi 12,2% ludności kraju, w tym osoby ze znacznym, umiarkowanym i lekkim stopniem niespełnosprawności stanowią odpowiednio: 28,3, 40,9 i 30,8%. Najczęstszą przyczynę niepełnosprawności stanowią choroby narządu ruchu, układu krążenia i choroby układu nerwowego. ¹⁰

Na koniec 2012 r. w Polsce zarejestrowanych było 18,74 mln samochodów osobowych (w 2003 r. było to 11,24 mln). Pod względem nasycenia rynku motoryzacyjnego Polska zrównała się już ze wskaźnikami Unii Europejskiej. W grudniu 2012 r. na tysiąc mieszkańców Polski przypadało 486 samochodów, podczas gdy w UE ten wskaźnik wynosi średnio 484. ¹¹ Liczbę samochodów, których właścicielami są osoby niepełnosprawne szacuje się na ok. 300 000. ¹⁰

Regulacje prawne w Wielkiej Brytanii

W Wielkiej Brytanii zasady ubiegania się o prawo jazdy oraz ograniczenia wynikające z chorób, które mogą wpływać na prowadzenie pojazdów określone są w odpowiednich aktach prawnych. ¹² Szczegółowe instrukcje dotyczące natomiast postępowania w przypadku wystąpienia takiej choroby (w tym udaru mózgu) znajdują się na stronach Departamentu Transportu ¹³ oraz Driver and Vehicles Licensing Agency (DVLA – odpowiednik wydziału komunikacji w Polsce). ¹⁴

Według powyższych regulacji pacjenci po udarze mózgu nie mogą prowadzić pojazdów mechanicznych przez miesiąc po incydencie mózgowym. ^{14 15} Nie mają oni jednak obowiązku zgłaszania przebycia udaru mózgu do DVLA. Po miesiącu od udaru pacjenci powinni poddać się ponownej ocenie neurologicznej, w czasie której lekarz albo potwierdza zdolność do prowadzania pojazdów albo wnosi zastrzeżenia dotyczące zdolności chorego po podjęcia prowadzania pojazdu.

Pacjentom po przebytym incydencie przemijających zaburzeń krążenia mózgowego (transient ischemic attack, TIA) nie zabrania się prowadzenia pojazdów, chyba że doszło u danego chorego do kilku przemijających incydentów mózgowych w krótkim czasie. Wówczas zabrania się prowadzenia pojazdów przez 3 miesiące od ostatniego epizodu TIA. ¹⁵

Zgodnie z brytyjskimi wytycznymi opracowanymi przez DVLA, pacjenci po udarze mózgu, będący posiadaczami samochodu lub motocykla, powinni zgłosić się do DVLA, jeśli w przebiegu incydentu mózgowego doszło u nich do rozwoju: niedowładu kończyn, niedowidzenia, zaburzeń równowagi/koordynacji lub zaburzeń funkcji poznawczych. Kolejnym ważnym powikłaniem udaru mózgu, po którym należy zgłosić się do DVLA, jest wystąpienie napadu padaczkowego w ciągu pierwszych 24 godzin od udaru mózgu, konieczność wykonania zabiegu neurochirurgicznego w ostrej fazie udaru jako jednej z metod leczenia incydentu mózgowego lub wystąpienie kolejnego udaru w ciągu 3 miesięcy po pierwszym epizodzie. Wytyczne DVLA nakładają na posiadaczy pojazdów mechanicznych obowiązek zgłoszenia się do DVLA również wtedy, gdy lekarz badający chorego wniesie zastrzeżenia dotyczące zdolności pacjenta do prowadzania pojazdu.

W przypadku spełnienia któregoś z powyższych warunków pacjent musi wypełnić specjalny formularz (formularz STR1), ¹⁴ w którym zawarte są dane osobowe chorego, dane kontaktowe lekarza pierwszego kontaktu i lekarza specjalisty, pod opieką którego pozostaje chory. Ponadto podaje się informacje dotyczące ośrodka służby zdrowia, który sprawuje opiekę nad chorym. Formularz zawiera również szczegółowe pytania dotyczące przebytego udaru oraz zastosowanego leczenia i rehabilitacji, innych przebytych incydentów sercowo-naczyniowych, chorób towarzyszących itd. Ponadto zawiera pytania dotyczące wystąpienia napadów padaczkowych, rodzaju napadów, utrat przytomności i zastosowanego leczenia farmakologicznego. Na koniec pacjenci składają oświadczenie dotyczące ich zdolności poznawczych i samodzielności w czynnościach dnia codziennego.

Po wypełnieniu i złożeniu formularza DVLA ma prawo wystąpić do ośrodka sprawującego opiekę nad chorym o udostępnienie dokumentacji medycznej oraz może przeprowadzić badanie chorego i ponownie ocenić zdolności pacjenta do prowadzenia pojazdów. Cały proces przebiega z zachowaniem pełnej poufności. Często pacjenci poddawani są badaniu okulistycznemu lub podchodzą ponownie do egzaminu na prawo jazdy.

Na chorych, którzy mimo spełnienia powyższych warunków, nie zgłoszą się do DVLA i nie wypełnią wspomnianego powyżej formularza lub odmówią poddania się ponownym badaniom, nakładana jest grzywna w wysokości do 1000 funtów brytyjskich. ¹⁴

W ciągu 15 dni roboczych od złożenia przez pacjenta oświadczenia w DVLA, wydawana jest decyzja dotycząca zachowania dotychczasowego prawa jazdy, przyznania tymczasowego lub odebrania prawa jazdy. Możliwe jest odwołanie od decyzji lub złożenie wniosku o ponowne przyznanie prawa jazdy.

Pacjenci po przebytym incydencie mózgowym zobowiązani są również do zgłoszenia wystąpienia udaru mózgu lub TIA w towarzystwie ubezpieczeniowym.

W przypadku kierowców autobusów, autokarów lub ciężarówek, przebycie udaru mózgu lub incydentu TIA nakłada na nich obowiązek zgłoszenia się do DVLA niezależnie od rodzaju objawów czy powikłań, do rozwoju których doszło w przebiegu incydentu udarowego. W przypadku tych grup zawodowych zakaz prowadzenia pojazdów obowiązuje przez rok od udaru mózgu. Właścicieli traktorów, motocykli lub motorowerów dotyczą te same regulacje, co właścicieli samochodów osobowych. ¹⁴

Pacjenci, których poddano zabiegowi endaterektomii tętnicy szyjnej z powodu zwężenia, będącego przyczyną udaru mózgu, nie powinni prowadzić pojazdów przez trzy tygodnie po zabiegu.

Należy pamiętać, że niedowład kończyn nie jest bezpośrednim przeciwwskazaniem do prowadzenia pojazdów. Zgodnie z brytyjskimi regulacjami prawnymi pacjenci z niedowładami kończyn mogą odbyć zajęcia doszkalające z wykwalifikowanymi instruktorami lub starać się o odpowiednie przystosowanie pojazdów do obecnych potrzeb. Osoby z dużym stopniem niesprawności m.in. w wyniku udaru mogą ubiegać się o zasiłek dla niepełnosprawnych oraz o pomoc w przystosowaniu pojazdów do nowych wymagań, np. montaż specjalnej kierownicy do jednoręcznej obsługi w przypadku chorych z niedowładem jednej kończyny górnej lub automatyczna skrzynia biegów w przypadku chorych z niedowładem jednej kończyny dolnej. ¹⁵

Udar mózgu często ogranicza samodzielność i wymaga od chorego adaptacji do niesprawności. Nakłada to na system opieki zdrowotnej konieczność opracowania protokołów pomocy chorym po udarze i większego wykorzystania zasobów opieki społecznej. Utrata prawa jazdy jest dla dotychczas sprawnych osób znacznym ograniczeniem, ale nie oznacza polegania wyłącznie na środkach transportu publicznego. W Wielkiej Brytanii dość dobrze rozwinięta jest sieć środków transportu zapewniająca bezpośrednie połączenia z miejscem pracy chorych lub z supermarketami i galeriami handlowymi, co ułatwia wypełnianie obowiązków dnia codziennego.

Regulacje prawne w Republice Federalnej Niemiec

Również w Niemczech pacjenci po udarze mózgu muszą zgłosić się do odpowiedniego urzędu i dostarczyć dokumentację medyczną dotyczącą wystąpienia incydentu mózgowego oraz oświadczenie od prowadzącego neurologa, który nie tylko zaświadcza o stanie zdrowia chorego, ale także zaleca dodatkowe lekcje jazdy i badanie psychologiczne. Na podstawie dostarczonych dokumentów odpowiedni urząd decyduje, czy pacjent wymaga dodatkowej opinii neurologicznej. W przypadku uznania konieczności przeprowadzenia dodatkowej oceny, pacjent poddawany jest tzw. badaniu reakcji w celu określenia stopnia niesprawności. Natomiast badanie psychologiczne pozwala ocenić stopień akceptacji choroby i ograniczeń z niej wynikających, a także określić, czy pacjent może bezpiecznie prowadzić pojazd. Ponadto wymaga się od chorego zdania dodatkowego testu na prawo jazdy, który przeprowadza instruktor wykwalifikowany w nauce jazdy osób z niepełnosprawnością. Po spełnieniu powyższych warunków chory dostarcza certyfikat ukończenia kursu i zdanego egzaminu do lokalnego urzędu – TÜV (Technischer Überwachungsverein – Towarzystwo Nadzoru Technicznego), który wydaje zaktualizowane prawo jazdy lub odrzuca wniosek chorego. Wnioski chorych, którzy przed udarem wykonywali zawód np. kierowcy autobusu zwykle są odrzucane. ¹⁶

W Niemczech pacjenci po udarze oceniani są zarówno pod kątem istniejących czynników ryzyka ponownego udaru, jak i powikłań wynikających z przebytego incydentu mózgowego. W trakcie diagnostyki naczyniowej, podobnie jak w Polsce, wykorzystywane są badania obrazowe, badanie elektrokardiograficzne i echokardiograficzne, a w wybranych przypadkach również badania genetyczne.

Zaburzenia widzenia nie zawsze oznaczają niemożność prowadzenia pojazdów. W łagodnych przypadkach chorzy mają obowiązek zamontowania w samochodach kamery, która pozwala zwiększyć kąt widzenia do 120 stopni. Zakres niedowidzenia musi zostać określony przez okulistę. Od pacjentów z afazją wymaga się posiadania zaświadczenia, że są zdolni do prowadzenia pojazdu. W przypadku wystąpienia napadów padaczkowych zgodnie z niemieckim prawem lekarz sprawujący opiekę nad chorych może wnioskować o zatrzymaniu prawa jazdy. Pacjenci po TIA lub skutecznie leczeni trombolitycznie mogą zostać poddani ocenie pod kątem zdolności do prowadzenia pojazdów bezpośrednio po wypisie ze szpitala. Osoby z utrzymującym się deficytem neurologicznym mają prawo do otrzymania dofinansowania w celu przystosowania pojazdu do nowych ograniczeń. Odpowiednich modyfikacji w pojazdach osób niepełnosprawnych dokonuje VFMP (Verband der Fahrzeugumrüster für mobilitätseingeschränkte Personen), a wykwalifikowani instruktorzy jazdy uczą, jak prowadzić tak przystosowane pojazdy. ¹⁷

Regulacje prawne w Polsce

W chwili obecnej w Polsce brakuje regulacji dotyczących prowadzenia pojazdów przez osoby po przebytym udarze mózgu. Zastosowanie mają jedynie przepisy dotyczące uzyskania uprawnień do prowadzenia pojazdów oraz ich nowelizacje. Zgodnie z ustawą o ruchu drogowym oraz według rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 7 stycznia 2004 r. w sprawie badań lekarskich kierowców i osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami (Dz. U. Nr 2, poz. 15) badaniom lekarskim podlegają wszystkie osoby starające się o uzyskanie prawa jazdy w celu stwierdzenia przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami lub ich braku, zwłaszcza w odniesieniu do chorób narządu wzroku, słuchu i równowagi, układu krążenia, narządu ruchu, układu nerwowego, a także zaburzeń psychicznych, cukrzycy, niewydolności nerek, objawów wskazujących na uzależnienie od alkoholu lub innych środków odurzających lub leków mogących wpływać na zdolność do prowadzenia pojazdu. Ponadto dodatkowym badaniom podlegają osoby, u których stwierdzono zastrzeżenia co do stanu zdrowia podczas egzaminu państwowego na prawo jazdy (na wniosek egzaminatora) lub w trakcie wykonywania czynności służbowych przez odpowiednie służby (na wniosek policji np. w przypadku osób, który brały udział w wypadku drogowym) lub na wniosek powiatowego lub wojewódzkiego zespołu do spraw orzekania o stopniu niesprawności w przypadku osób niepełnosprawnych posiadających uprawnienia do kierowania pojazdem. Badania lekarskie przeprowadzane są przez uprawnionych lekarzy. ^{18 19}

W znowelizowanym rozporządzeniu, o którym mowa powyżej, z dnia 15.04.2011 r. pojawił się dodatkowy zapis, mówiący, że każdy lekarz „który podczas wykonywania zawodu, stwierdził u osoby ubiegającej się o prawo jazdy lub posiadającej prawo jazdy, przypadek wystąpienia napadu o symptomatologii padaczkowej lub podejrzenie albo istnienie padaczki, niezależnie od okoliczności, powinien niezwłocznie powiadomić organ wydający prawo jazdy o konieczności dokonania oceny predyspozycji zdrowotnych tej osoby do kierowania pojazdami“. Podobny zapis pojawia się w odniesieniu do osób z cukrzycą. Obowiązek ten nie dotyczy jednak osób po przebytym incydencie naczyniowym mózgu. ²⁰

Rozwiązania wspierające mobilność osób niepełnosprawnych

Posiadanie przez osobę niepełnosprawną samochodu osobowego, zwłaszcza w odniesieniu do osób z chorobami narządu ruchu (w tym z niedowładami), może korzystnie wpływać na jego aktywność, zwiększa bowiem jego niezależność wobec niewystarczającego przystosowania środków transportu publicznego do potrzeb osób niepełnosprawnych, często warunkuje możliwość wykonywania pracy zawodowej oraz pozwala aktywnie spędzać wolny czas. Dlatego tak istotne jest odpowiednie przystosowanie samochodu lub pojazdu tak, aby jego oprzyrządowanie było dobrane do indywidualnych potrzeb użytkownika i zamontowane tak, aby ułatwić obsługę pojazdu, bezpieczeństwo oraz zapewnić względną niezawodność, pozwalającą niepełnosprawnemu na naprawę drobnych awarii bez pomocy specjalistycznych warsztatów samochodowych.

Mimo coraz większego udziału elementów ułatwiających jazdę samochodem (np. układy sterowania wspomagające utrzymanie pożądanego kierunku jazdy, ułatwiające parkowanie czy utrzymujące odległość od poprzedzającego pojazdu), nadal podstawowe mechanizmy sterujące (np. kierownica, hamulec, przyspiesznik, dźwignia zmiany biegów, pedał sprzęgła, włącznik kierunkowskazów, włącznik świateł, włącznik wycieraczek, klaksonu czy oświetlenia, mechanizmy otwierające/ryglujące drzwi itp.) są obsługiwane przez kierowcę. Dlatego adaptacja pojazdu dla osób niepełnosprawnych wymaga przeróbek zwiększających ergonomię obsługi i jazdy. Dotyczy to głównie kierownicy, hamulca głównego i przyspiesznika oraz skrzyni biegów, której zamiana na automatyczną znacznie ułatwia prowadzenie pojazdu. Najbardziej powszechne jest zastosowanie urządzenia typu „ręczny gaz i hamulec”, co pozwala na hamowanie i przyspieszanie za pomocą specjalnej gałki zamontowanej na kierownicy. ²¹

Przy adaptacji pojazdu do nowych ograniczeń lub przy uzyskaniu prawa jazdy chorzy z niepełnosprawnością mogą ubiegać się o dofinansowanie z Państwowego Funduszu Osób Niepełnosprawnych, które realizowane jest przez powiaty. Dofinansowanie obejmuje pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu (wysokość dofinansowania to ok. 5000 zł) oraz pomoc w uzyskaniu prawa jazdy kategorii B (dofinansowanie rzędu 2100 zł). Wniosek o dofinansowanie należy złożyć w powiatowym centrum pomocy rodzinie właściwym dla miejsca zamieszkania. ²¹

Podsumowanie

Obecnie w Polsce brakuje regulacji prawnych dotyczących postępowania w przypadku osób po przebytych udarach mózgu, będących posiadaczami pojazdów i posiadających już prawo jazdy. Powrót do samodzielności w codziennych czynnościach, w tym możliwości prowadzenia samochodu, jest więc jednym z najważniejszych celów, a także motywacją i celem rehabilitacji poudarowej. Jako neurolodzy posiadamy kwalifikacje, pozwalające ocenić ograniczenia chorego wynikające z przebytego incydentu mózgowego i oszacować jego możliwości prowadzenia pojazdów. Obecne przepisy dotyczące wydania prawa jazdy osobie ubiegającej się o nie może zawierać ograniczenie wynikające ze stanu zdrowia kierowcy lub możliwości prowadzenia określonego pojazdu.Ważne jest jednak, abyśmy otrzymali narzędzia, które pozwolą bezpiecznie ponownie wprowadzić chorego do samodzielności i przeciwdziałać ewentualnym zagrożeniom w ruchu drogowym. Brak danych statystycznych co do liczby osób po udarze mózgu, które nie podjęły się prowadzenia pojazdu zarówno z powodu niesprawności, niewiedzy, presji społecznej, jak i braku odpowiednio ukierunkowanej rehabilitacji i szkolenia jest nieznana. Wprowadzenie odpowiednich regulacji prawnych pozwoli na uświadomienie i rozwiązanie problemu w wielu wymiarach, w tym, co najważniejsze, będzie pomagać przeciwdziałać wykluczeniu społecznemu pacjenta po udarze mózgu. Odpowiednie przepisy prawne regulować powinny postępowanie przy zgłaszaniu incydentów naczyniowych, oceny predyspozycji zdrowotnych przez lekarzy, doszkalania kierowców przez przeszkolonych instruktorów oraz odpowiednie przystosowanie pojazdów. Pamiętać należy również, że pozwoli to zaktywizować osoby, które w wyniku przebytego udaru mózgu dotychczas nie podjęły się prowadzenia pojazdu.