Diagnostyka udaru kardiogennego

incydentów odpowiada prawdopodobnie zatorowość kardiogenna w przebiegu asymptomatycznych arytmii lub nierozpoznanych wad serca. Udar kardiogenny charakteryzuje się dużą częstością nawrotów (1% dziennie w ciągu 14 dni i ok. 10-20% w pierwszym roku od zachorowania), cięższym przebiegiem i wyższą śmiertelnością (12% przez 30 dni i 50% w okresie 3 lat) w porównaniu z UN o etiologii miażdżycowej. ^{1, 2} Wczesne wykrycie przyczyny udaru jest bardzo istotne, ponieważ umożliwia włączenie skutecznego leczenia w prewencji wtórnej. Nowe doustne leki przeciwzakrzepowe: bezpośredni inhibitor trombiny dabigatran, bezpośredni inhibitor czynnika Xa rywaroksaban i apiksaban są co najmniej tak skuteczne lub skuteczniejsze w redukcji ryzyka zatorowości w migotaniu przedsionków (MP) jak warfaryna. Antagoniści witaminy K oraz apikasaban znacznie redukują ryzyko UK w porównaniu z kwasem acetylosalicylowym (odpowiednio o 40% i 55%). ^{3, 4} Nie porównano dotychczas skuteczności innych doustnych leków przeciwzakrzepowych z lekami przeciwpłytkowymi w profilaktyce UK. Wprowadzenie nowych metod diagnostycznych – echokardiografii przezprzełykowej (TEE), przedłużonego monitorowania EKG – ułatwiło lepszą charakterystykę przyczyn zatorowości sercowopochodnej i zdefiniowanie nowych czynników ryzyka UK. ⁵

Przyczyny udaru kardiogennego

Mechanizm prowadzący do powstawania zatorów kardiogennych zależy od obecności:

• uszkodzenia serca sprzyjającego powstaniu skrzepliny wewnątrzsercowej (np. u chorego z dużym uszkodzeniem czynności skurczowej lewej komory i wytworzeniem skrzepliny w jej koniuszku)
• skrzepliny w uszku lewego przedsionka w przebiegu MP
• masy wewnątrzsercowej o potencjalnym ryzyku embolizacji (np. guz, wegetacja zastawkowa)
• protezy zastawkowej (zwłaszcza mechaniczna zastawka w pozycji mitralnej)
• połączenia wewnątrzsercowego sprzyjającego zatorowości paradoksalnej, np. przetrwałego otworu owalnego (PFO – patent foramen ovale).

Tabela 1. Ryzyko zatorowości kardiogennej w zależności od przyczyn

Ryzyko zatorowości obwodowej zwiększa się przy współistnieniu chorób serca (np. MP z wadą zastawkową lub niewydolnością serca) oraz czynników ryzyka miażdżycy. Najwyższe ryzyko zatorowości kardiogennej występuje u chorych z mechaniczną zastawką serca, zastawkowym MP i skrzepliną w jamach serca, u których mimo stosowania leczenia przeciwkrzepliwego (niezależnie od przyczyny) roczne ryzyko zatorowości przekracza 2% (tab. 1). W populacji ogólnej i w podeszłym wieku najczęstszą przyczyną UK jest MP, a u osób <45 r.ż. zatorowość paradoksalna w przebiegu PFO.

Mechanizm powstawania skrzeplin wewnątrzsercowych jest złożony. W przypadku MP lub zawału serca jest zapoczątkowany zastojem krwi i dysfunkcją mechaniczną poszczególnych jam serca (uszka i lewego przedsionka lub lewej komory serca). Do zatorowości przy wadach zastawkowych dochodzi przy uszkodzonym endotelium, do którego przywiera bogatopłytkowy lub zakażony materiał zatorowy. Charakter materiału zatorowego zależy od jego źródła – od uwapnionych zatorów powstających na skalcyfikowanych zastawkach do zatorów komórkami nowotworowymi przy śluzaku przedsionka.

Badania diagnostyczne w udarach kardiogennych

Rycina 1. TK głowy chorego z udarem kardiogennym: A – liczne wieloczasowe (głównie korowe) ogniska niedokrwienne w różnych obszarach unaczynienia; B – wtórne ukrwotocznienie rozległego korowo-podkorowego ogniska niedokrwiennego prawej okolicy skroniowo-ciemieniowej

Objawy kliniczne UN spowodowanego zatorowością sercowopochodną nie różnią się znacząco od udarów o innej etiologii. U chorych w podeszłym wieku tło kardiogenne może sugerować nagły początek zachorowania niepoprzedzony incydentem TIA oraz znaczny deficyt neurologiczny (≥10 p. w skali NIHSS) wskazujący na niedrożność dużego naczynia wewnątrzczaszkowego. U ok. 25% pacjentów obserwuje się jednak gwałtowną poprawę stanu neurologicznego (spectacular shrinking deficit) spowodowaną samoistną rezolucją bogatowłóknikowej sercopochodnej skrzepliny i reperfuzją naczynia. ⁶ W badaniach neuroobrazowych (TK lub MR mózgu) znamienne dla UK jest rozsianie ognisk niedokrwiennych w czasie i przestrzeni z zajęciem różnych obszarów naczyniowych mózgu. Typowe są również rozległe płatowe ogniska zawałowe lub zmiany ogniskowe o klinowatym kształcie, średnicy >2 cm i lokalizacji korowej oraz wczesne, wtórne ukrwotocznienie ognisk niedokrwiennych, do którego dochodzi u ok. 70% pacjentów (ryc. 1). Prawdopodobieństwo rozpoznania napadowego MP (NMP) u chorego z udarem o niejasnej etiologii zwiększa się, gdy w badaniu obrazowym widoczne są mnogie zmiany naczyniowe mózgu (iloraz szans OR 1,7) lub ognisko niedokrwienne obejmujące korę mózgu lub móżdżek (OR 5,8). Taką przyczynę udaru należy również rozważyć u pacjentów w podeszłym wieku, z współistniejącą chorobą wieńcową oraz udarem nawrotowym mimo stosowania kwasu acetylosalicylowego. Pod-stawą w rozpoznaniu udaru kardiogennego jest ustalenie co najmniej prawdopodobnego źródła zatorowości kardiogennej oraz wykluczenie innych przyczyn udaru, w tym istotnych zmian miażdżycowych tętnic zewnątrz- i wewnątrzczaszkowych.

Diagnostyka kardiologiczna

Diagnostyka zaburzeń rytmu serca

Migotanie przedsionków jest najsilniejszym, pojedynczym, niezależnym od wieku czynnikiem ryzyka udaru oraz przyczyną 15-20 tys. UN w Polsce rocznie. Obecnie na MP choruje ok. 400 tys. Polaków. Przypuszczalnie za 20 lat liczba ta wzrośnie do 1,6 mln. W porównaniu z osobami bez arytmii z podobnymi obciążeniami naczyniowymi MP 5-krotnie zwiększa ryzyko udaru. W przypadku, gdy związane jest ono z wadą mitralną, ryzyko zatorowości rośnie 16-krotnie i wynosi 20% rocznie. Ryzyko zatorowości w niezastawkowym utrwalonym i napadowym MP jest podobne i zależy od współwystępowania innych naczyniowych czynników ryzyka. Zastoinowa niewydolność serca, nadciśnienie tętnicze, wiek >75 lat, cukrzyca, przebyty udar mózgu lub TIA zwiększają roczne ryzyko udaru w przebiegu MP u osób nieleczonych przeciwzakrzepowo od 1,8 do 18%. ⁷ Powyżej 80% wszystkich chorych z MP ma wysokie >2% roczne ryzyko udaru.

Tabela 2. Kliniczna skala oceny ryzyka napadowego migotania przedsionków u chorych z udarem kryptogennym

Gdy u pacjenta z udarem podczas rutynowej diagnostyki stwierdza się nieleczone wcześniej NMP lub częściej MP o nieustalonym czasie trwania, zwykle to ono (a nie inne czynniki, np. nieistotne hemodynamicznie zwężenie tętnic szyjnych lub nadciśnienie tętnicze) odpowiada za udar. Trudno ustalić właściwą etiologię udaru u chorych z nierozpoznanym NMP. Wykrywalność tej postaci arytmii u pacjentów hospitalizowanych z powodu UN na podstawie samego tylko badania EKG jest niska i wynosi 2-4%. ⁸ Dlatego bardzo ważną rolę w diagnostyce odgrywa monitorowanie EKG: badanie holterowskie w trakcie hospitalizacji przez 24 h oraz powtarzalne ambulatoryjnie 7-14-dniowe. Umożliwiają one rozpoznanie NMP u 3-10% (a nawet u 14-23%) pacjentów z udarem kryptogennym. ⁹ Przedłużone, 30-dniowe monitorowanie EKG u osób po udarze kryptogennym 5-krotnie zwiększa szansę rozpoznania MP (16% vs 3,2%) w porównaniu ze standardowym 24-godzinnym badaniem holterowskim EKG. ¹⁰ Wiele incydentów NMP nie jest odczuwanych przez chorych i dlatego preferuje się ciągłe monitorowanie, a nie rejestrator zdarzeń. Wykrywalność MP w przedłużonym monitorowaniu zwiększa się, gdy czas trwania napadu MP jest dłuższy. Pomimo intensywnej wczesnej diagnostyki u wielu pacjentów z udarem kryptogennym nie udaje się wykryć arytmii. Optymalny czas od momentu udaru do rozpoczęcia diagnostyki, metoda oraz długość monitorowania nie zostały dotychczas jednoznacznie ustalone. W celu ułatwienia identyfikacji chorych wysokiego ryzyka NMP zaproponowano kliniczne skale oceny charakteryzujące się zadowalającą czułością i swoistością diagnostyczną (tab. 2). ¹¹

Odsetek wykrywanych zaburzeń rytmu serca zwiększa się także przy zastosowaniu wszczepialnych rejestratorów pętlowych lub rejestratorów zdarzeń. W badaniu Crystal-AF wykazano, że u osób po udarze kryptogennym, u których nie stwierdzono MP na podstawie rutynowej diagnostyki, wszczepiony rejestrator umożliwił rozpoznanie NMP w ciągu 6 miesięcy u 8,9%, 12 miesięcy u 12,4% w porównaniu z odpowiednio 1,4 i 2% chorych monitorowanych za pomocą 24-godzinnego tradycyjnego holtera EKG. ¹² W grupie chorych wysokiego ryzyka nierozpoznanego NMP znajdują się pacjenci z implantowanym stymulatorem serca z powodu choroby węzła zatokowego lub bloku przedsionkowo-komorowego. W ciągu roku od implantacji u 24% z nich stwierdza się NMP. ¹³ W przypadku UN u osoby z układem stymulującym serce należy zawsze sprawdzić pamięć urządzenia w poszukiwaniu nierozpoznanych dotychczas incydentów MP. Umożliwia to wykrycie NMP u 28% chorych. ¹⁴ Rozpoznanie utrwalonego MP u chorych ze stymulacją komory w rutynowym EKG bywa utrudnione ze względu na stały miarowy rytm wystymulowanych zespołów QRS, zwłaszcza przy niskonapięciowej fali migotania przedsionków.

Osobny problem stanowią kryteria rozpoznania MP w zależności od długości trwania napadu migotania stwierdzanego w badaniu holterowskim. Dotychczas nie pojawiły się oficjalne wytyczne diagnostyczne uwzględniające tę zmienną. W licznych badaniach próbowano ustalić minimalny przedział czasowy trwania MP związany ze zwiększonym ryzykiem zatorowości. Prace te przyniosły zmienne rezultaty: od 5 min (2,8 razy większe ryzyko udaru lub zgonu) do 24 h (3,1 razy większe ryzyko zatorowości). ¹⁵ Podobnie dobowe obciążenie arytmią między 3,8-5,5 h związane było z wysokim 2-9-krotnym ryzykiem udaru. ¹⁶ Powiązanie czasu trwania napadu MP z kliniczną skalą ryzyka zatorowości CHADS₂ umożliwiło poprawę jej właściwości predykcyjnych. Niskie 0,8% ryzyko roczne udaru obserwowano u chorych z napadem MP trwającym <5 min i uzyskujących ≤2 punktów w skali CHADS₂ oraz u chorych z napadem MP trwającym 5 min-24 h przy CHADS₂ ≤1 p. lub >24 h i CHADS₂ 0 p. ¹⁷

Diagnostyka echokardiograficzna

Tabela 3. Zastosowanie echokardiografii przezklatkowej i badania przezprzełykowego jako badań pierwszego wyboru w diagnostyce zatorowości sercowopochodnej

Kluczową rolę w diagnostyce UK lub udaru kryptogennego odgrywają badania echokardiograficzne: przezklatkowe i przezprzełykowe. Wszyscy pacjenci z udarem o nieustalonej przyczynie lub z udarem występującym w młodym wieku powinni mieć wykonaną echokardiografię przezklatkową (TTE – transthoracic echocardiography). Badanie to umożliwia wizualizację jam serca i zastawek, ocenę wymiarów jam serca oraz funkcji skurczowej i rozkurczowej komór. Jest podstawowym badaniem w diagnostyce wad zastawkowych serca, obrazowaniu wegetacji na zastawkach, segmentów akinetycznych lub skrzeplin w lewej komorze. U chorych, u których TTE nie wykaże źródła zatorowości, zalecana jest echokardiografia przezprzełykowa (TEE – transoesophageal echocardiography). Badanie to zrewolucjonizowało diagnostykę osób z udarem mózgu ze względu na dobrą czułość i wysoką specyficzność dla wykrywania sercowopochodnego materiału zatorowego. Posiada przewagę nad TTE w obrazowaniu aorty, lewego przedsionka (LA), uszka LA oraz przegrody międzyprzedsionkowej. Umożliwia wykluczenie skrzeplin w uszku LA i bezpieczne przeprowadzenie kardiowersji (tab. 3). ¹⁸

Migotanie przedsionków

Badanie echokardiograficzne należy wykonywać rutynowo u pacjentów z MP w celu ustalenia jego przyczyny i wyboru właściwej terapii przeciwkrzepliwej. Zgodnie z aktualnymi rekomendacjami Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (2012 r.) wszyscy chorzy po UK spowodowanym niezastawkowym MP przy braku bezwzględnych przeciwwskazań powinni otrzymać leczenie przeciwzakrzepowe (klasa zaleceń I, stopień wiarygodności danych A). ¹⁹ Preferowaną grupą leków są doustne leki przeciwzakrzepowe niebędące antagonistami witaminy K (klasa IIa, poziom A). Zaletą tej grupy leków jest szybki efekt terapeutyczny, stały sposób dawkowania, brak potrzeby powtarzania kontroli parametrów układu krzepnięcia, znaczne zmniejszenie ryzyka krwawienia wewnątrzczaszkowego (w porównaniu z warfaryną). W zastawkowym MP zaleca się nadal stosowanie antagonistów witaminy K. Warto podkreślić, że nie ma powszechnie przyjętej definicji niezastawkowego MP. Najczęściej obejmuje ona brak wszczepionej zastawki mechanicznej lub interwencji na zastawce mitralnej oraz brak wady reumatycznej zastawki mitralnej. Definicja ta rozszerzana jest często o brak hemodynamicznie istotnej wady serca – wymagającej leczenia interwencyjnego. ^{20, 21}

Tabela 4. Echokardiograficzne predyktory wysokiego ryzyka zatorowości obwodowej w migotaniu przedsionków

Badanie echokardiograficzne ułatwia również ocenę indywidualnego bilansu korzyści do ryzyka leczenia przeciwzakrzepowego poprzez stratyfikację ryzyka zatorowego. Powiększenie wymiarów LA, opóźnienie prędkości opróżniania uszka LA, obecność kontrastu spontanicznego lub obniżenie frakcji wyrzutowej lewej komory są echokardiograficznymi predyktorami skrzeplin w lewym przedsionku i istotnie zwiększają ryzyko zatorowe (tab. 4). Obecność spontanicznego kontrastu lub zmniejszenie prędkości przepływu w uszku LA wskazują na jego dysfunkcję i zwykle poprzedzają tworzenie się skrzepliny.

TEE powinna być wykonana w celu wykluczenia skrzeplin przed planowaną kardiowersją. W ostrej fazie udaru uzasadnieniem kardiowersji jest niestabilność hemodynamiczna spowodowana MP.

Spontaniczny kontrast

Istotnym wskaźnikiem zagrożenia powikłaniami zakrzepowo-zatorowymi możliwymi do zidentyfikowania w EKG jest zjawisko kontrastu spontanicznego. Polega ono na obecności w obrazie ultrasonograficznym powoli przesuwających się, słabo echogennych pasm sprawiających wrażenie zagęszczeń krwi i jest prawdopodobnie efektem rulonizacji erytrocytów. ²² Kontrast spontaniczny stanowi często prekursor formacji zakrzepu. W TEE najczęściej stwierdza się go w obrębie LA i jego uszka u chorych z MP lub ciasną stenozą mitralną. W badaniu TTE jest widoczny w lewej komorze przy znacznej niewydolności serca i w tętniaku pozawałowym. ²³ Zjawisko kontrastu spontanicznego jest niezależnym czynnikiem ryzyka zatorowości w MP. Zwiększa je do 3-12% rocznie.

Skrzepliny wewnątrzsercowe w przebiegu zawału serca

Zatorowość mózgowa w przebiegu zawału mięśnia sercowego (ZMS) występuje u 1-2,5% chorych w ciągu miesiąca po zachorowaniu. Połowa incydentów przypada na pierwsze 5 dni po zawale. Ryzyko rośnie do 15% przy ZMS powikłanej skrzepliną przyścienną. Zakrzepy w lewej komorze serca powstają u 30% chorych z rozległym zawałem ściany przedniej w porównaniu z 5% pacjentów z zawałem ściany dolnej. Po wprowadzeniu leczenia reperfuzyjnego ostrego ZMS do tworzenia skrzeplin wewnątrzsercowych w przebiegu zawału dochodzi coraz rzadziej. Czułość i specyficzność TTE w rozpoznawaniu skrzepliny w lewej komorze są wysokie. Wynoszą odpowiednio 95 i 86%. Badanie TEE ma ograniczone możliwości obrazowania koniuszka lewej komory. Najbardziej użytecznym badaniem diagnostycznym do oceny stopnia dysfunkcji skurczowej lewej komory jest TTE. Wiek >75 lat, MP i przebyte incydenty zatorowe w wywiadzie zwiększają ryzyko powstania skrzepliny przyściennej jako powikłania ZMS. Echokardiograficznymi czynnikami ryzyka są:

• akineza lub dyskineza ściany przedniej
• tętniak przegrody międzykomorowej (definiowany jako odgraniczony obszar akinezy lub dyskinezy deformujący lewą komorę w skurczu i rozkurczu ze ścieńczeniem jej ściany)
• znaczna dysfunkcja skurczowa lewej komory (definiowana jako LVEF ≤50%).

Obecność tętniaka przegrody międzykomorowej wiąże się z wysokim 50% ryzykiem występowania skrzepliny. Ryzyko UN zwiększa się także o 18% przy każdym obniżeniu frakcji wyrzutowej lewej komory o 5%.

Skrzeplina wewnątrzsercowa u chorego z UN jest wskazaniem do długoterminowego leczenia przeciwkrzepliwego w celu zmniejszenia ryzyka ponownego udaru. Rokowanie długoterminowe nie jest dobrze poznane. Przyjmuje się, że w 20% przypadków skrzepliny ulegają stopniowej rezolucji, jednak wiele z nich utrzymuje się w lewej komorze miesiące lub lata po ZMS. Ryzyko embolizacji zmniejsza się z czasem w wyniku organizacji skrzepliny.

Istotnym powikłaniem ZMS jest niewydolność serca. Badanie Framingham wykazało, że izolowana niewydolność serca zwiększa 4-krotnie ryzyko udaru u mężczyzn i 3-krotnie u kobiet. Ryzyko roczne udaru zależy od wielkości frakcji wyrzutowej i wynosi 1,3-3,5% przy frakcji wyrzutowej <20%. Po przebytym UN przy współistniejącej niewydolności serca ryzyko udaru nawrotowego jest wysokie i wynosi ok. 20% w pierwszym roku i 45% w ciągu 5 lat. U chorych z zastoinową niewydolnością serca często współistnieje MP, co dodatkowo zwiększa ryzyko udaru. W kardiomiopatii rozstrzeniowej częstość występowania skrzeplin przyściennych jest zróżnicowana. Waha się od 1 do 30% – zależy m.in. od stopnia wydolności lewej komory. Ryzyko udaru w przebiegu kardiomiopatii oceniane jest na 2-4% rocznie. Optymalna strategia profilaktyczna nie jest jednoznaczna. Nie udokumentowano przewagi doustnych leków przeciwzakrzepowych nad lekami przeciwpłytkowymi w prewencji wtórnej udaru/TIA. Profilaktyczne leczenie doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi jest zalecane u chorych z lewokomorową niewydolnością serca lub kardiomiopatią z potwierdzoną skrzepliną przyścienną albo współistniejącym MP.

Zatorowość paradoksalna w przebiegu przetrwałego otworu owalnego

Otwór owalny zapewnia komunikację między przedsionkami w życiu płodowym. Wzrost ciśnienia w lewym przedsionku (już po porodzie) powoduje zasklepianie otworu przez pierwsze dwa lata życia. Pozostałością otworu owalnego u dorosłego człowieka jest tzw. dół owalny w przegrodzie międzyprzedsionkowej. Z badań epidemiologicznych wiadomo, że u 15-25% dorosłej populacji nie dochodzi do zamknięcia otworu i pozostaje on drożny. Kanał przetrwałego otworu owalnego pełni funkcję zastawki i zazwyczaj zapobiega istotnemu przeciekowi krwi. Istnieje jednak wiele wariantów anatomicznych PFO, m.in. ze stałą komunikacją międzyprzedsionkową z dominującym przeciekiem lewo-prawym. Ulega on okresowo odwróceniu w sytuacjach, gdy zwiększa się ciśnienie w prawym przedsionku, np. podczas próby Valsalvy. Obecność PFO zazwyczaj nie ma żadnych konsekwencji klinicznych, a związek przyczynowo-skutkowy między PFO a UN nie jest jednoznaczny. W siedmioletnim badaniu obserwacyjnym NOMAS nie wykazano istotnego statystycznie zwiększenia ryzyka pierwszego UN w populacji ogólnej wśród osób z PFO (12,2/1000 osobolat) w porównaniu z osobami bez PFO (8,9/1000 osobolat). Na podstawie wykazanej wysokiej częstości występowania PFO w populacji chorych z udarem kryptogennym (47-54%) uznaje się jednak PFO za prawdopodobny czynnik ryzyka udaru u osób młodych. ^{24, 25} Postulowanym patomechanizmem jest zatorowość paradoksalna skrzepliną z prawego serca lub obwodowego układu żylnego. Dochodzi do niej w obecności prawo-lewego (P-L) przecieku międzyprzedsionkowego podczas czynności wyzwalającej próbę Valsalvy odwracającą gradient ciśnień. TEE z użyciem środka kontrastowego i prawidłowo przeprowadzoną próbą Valsalvy jest złotym standardem diagnostycznym w PFO. Charakteryzuje się wysoką >95% czułością i swoistością. Umożliwiają one wykrycie PFO z częstością zbliżoną do badań autopsyjnych (24%). ^{26, 27} W wybranych przypadkach przy dobrej wizualizacji wystarczająca może być TTE. Przechodzenie mikropęcherzyków powietrza z prawego do lewego przedsionka przez przegrodę międzyprzedsionkową po dożylnym podaniu środka cieniującego – soli fizjologicznej zmieszanej z niewielką ilością (ok. 1 ml) powietrza – jest znamienne dla PFO. Na podstawie liczby pęcherzyków środka kontrastowego uwidacznianych w LA w spoczynku lub po próbie Valsalvy w 3 pierwszych cyklach serca od momentu wstrzyknięcia wyróżniono 3 stopnie nasilenia przecieku przez PFO: mały (3-5 pęcherzyków), średni (6-25) i duży (>25). Badanie echokardiograficzne umożliwia również często wykrycie tętniaka przegrody międzyprzedsionkowej (TPM). Izolowany TPM występuje u 2-3% wszystkich ludzi, w 20% przypadków współistnieje z PFO. Rozpoznanie stawia się na podstawie wykazania stałego przemieszczenia lub nadmiernej ruchomości przegrody międzyprzedsionkowej, powodujących jej przesunięcie w stronę jednego z przedsionków o więcej niż 1 cm od płaszczyzny przegrody. TPM sprzyja tworzeniu skrzeplin w LA i podobnie jak duży spontaniczny lub prowokowany przeciek prawo-lewy przez PFO jest echokardiograficznym czynnikiem ryzyka zatorowości paradoksalnej (tab. 5). ²⁸ Szacuje się, że u osób <55 r.ż. ryzyko UN zwiększa się w obecności izolowanego TPM (OR 6,1), PFO (OR 3,1) i jest najwyższe przy współistnieniu PFO i TPM (OR 15,5). U chorych z UN w podeszłym wieku PFO i TPM są rzadko rozpoznawane, mogą jednak zwiększać ryzyko UN o 1,3-5 razy. Choroby prowadzące do zwiększenia ciśnienia w lewym przedsionku (np. niedomykalność mitralna) mogą ograniczać przeciek P-L, natomiast wzrost ciśnienia w prawym przedsionku (spowodowany patologiami płucnymi, zatorowością płucną lub obturacyjnym bezdechem śródsennym) zwiększa to ryzyko. Zatorowości paradoksalnej sprzyjają aktywna żylna choroba zakrzepowo-zatorowa oraz jej czynniki ryzyka (długotrwałe unieruchomienie, lot samolotem, mutacja czynnika V Leiden i genu dla protrombiny, zespół antyfosfolipidowy, niedobór AT3 oraz białka C i S). Być może dodatkowym mechanizmem zatorowości kardiogennej wśród osób z PFO i TPM jest obecność stanu prozakrzepowego lub napadowych arytmii nadkomorowych spowodowanych nieprawidłową budową przegrody międzyprzedsionkowej.

Tabela 5. Czynniki ryzyka zatorowości paradoksalnej przez przetrwały otwór owalny

Przezczaszkowe badanie dopplerowskie (TCD) wykonane sondą 2 MHz z podaniem soli fizjologicznej zmieszanej z powietrzem charakteryzuje się podobną czułością (94%) oraz swoistością (97%) do TEE. Jest nieinwazyjne, tanie i nie wymaga dużej współpracy ze strony chorego. Coraz częściej wykonuje się je jako pierwsze w diagnostyce PFO u chorych z UK. Jego wadą jest niedostateczność akustycznego okna skroniowego stwierdzana u ok. 10% chorych oraz brak możliwości zróżnicowania poziomu przecieku prawo-lewego od sercowego i płucnego.

Możliwy związek PFO i UN należy rozważyć przede wszystkim u osób <55 r.ż. (w populacjach osób starszych istnieje większe prawdopodobieństwo nasilonego procesu miażdżycowego lub niemego klinicznie MP jako przyczyn niedokrwienia mózgu), przy podejrzeniu związku czasowego między zakrzepicą żylną lub czynnością wyzwalającą próbę Valsalvy a incydentem niedokrwienia mózgu, oraz w obecności dużych przecieków P-L przez PFO lub przy współistnieniu PFO i TPM.

Leczenie farmakologiczne

Dostępne dane nie precyzują optymalnego leczenia farmakologicznego PFO w prewencji wtórnej UN. Nie ustalono, czy pacjenci z izolowanym PFO odnoszą większą korzyść z leczenia kwasem acetylosalicylowym, czy doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi (klasa IIb, poziom B). Leczenie antagonistami witaminy K powinno być zarezerwowane dla chorych z potwierdzonym źródłem skrzeplin w krążeniu żylnym lub trombofilią (klasa I, poziom A). Przezskórne przezcewnikowe zamykanie PFO jest metodą o niskim ryzyku okołozabiegowym (1-5%). Można je brać pod uwagę u pacjentów z PFO po udarze mózgu z potwierdzoną zakrzepicą żył głębokich (klasa IIb, poziom C), jednak nie zaleca się zamknięcia PFO u pozostałych osób (klasa III, poziom A). ²⁹

Sztuczne zastawki serca, zwężenie zastawki mitralnej i inne wady zastawkowe

Ryzyko zatorowości po operacji zastawki aortalnej lub mitralnej mimo leczenia przeciwzakrzepowego wynosi odpowiednio 1,2 do 4% rocznie oraz jest istotnie wyższe przy braku leczenia profilaktycznego (12 i 22%). Powikłaniom sprzyjają: współistniejące MP, przebyte incydenty zatorowości, a także liczba, rodzaj i lokalizacja wszczepionych protez zastawkowych. Zastawki biologiczne są znacznie mniej trombogenne niż mechaniczne. Ryzyko zatorowości u osób nieotrzymujących leczenia przeciwzakrzepowego sięga 2,9% rocznie i jest najwyższe w pierwszych 3 miesiącach po wymianie, zwłaszcza u osób w podeszłym wieku. Za prawdopodobną przyczynę udaru niedokrwiennego u pacjenta z mechaniczną protezą zastawkową powinno się uznać materiał zatorowy osadzony na protezie zastawki. Należy go tak klasyfikować nawet przy prawidłowym wyniku badania echokardiograficznego, co może się zdarzyć bezpośrednio po embolizacji lub przy małej objętości skrzepliny. Ryzyko zakrzepicy protezy jest duże, zwłaszcza we wczesnym okresie po implantacji oraz po przerwaniu leczenia przeciwkrzepliwego. Przy podejrzeniu zakrzepicy protezy zastawkowej należy wykonać zarówno TTE (umożliwia stwierdzenie nieprawidłowego przepływu przez zastawkę oraz wzrostu wartości gradientu przezzastawkowego), jak i TEE (lepsza wizualizacja, obecność pośrednich objawów zakrzepicy, np. restrykcji ruchu płatka/-ów zastawki oraz możliwość uwidocznienia skrzepliny w obrębie protezy). Duża skrzeplina widoczna w obrazie TEE może być wskazaniem do leczenia kardiochirurgicznego.

W związku z obniżeniem zachorowalności na chorobę reumatyczną zmniejszyła się częstość występowania zwężenia zastawki mitralnej. Jest ono istotnym czynnikiem ryzyka zatorowości obwodowej z 1,5% rocznym ryzykiem wystąpienia UN przy braku leczenia przeciwzakrzepowego. Nieme klinicznie udary stwierdza się u 25% pacjentów. Ryzyko zatorowe rośnie 7-krotnie w przypadku współistniejącego MP.

Wypadanie płatka zastawki mitralnej jest najczęstszą wadą zastawkową u dorosłych. Zwykle nie wpływa na zwiększenie ryzyka zatorowego. Związek między tą wadą serca a UN nie został jednoznacznie udowodniony.

Zwapnienie pierścienia mitralnego spowodowane procesem degeneracyjnym obejmującym pierścień włóknisty zastawki mitralnej jest markerem nasilenia procesu miażdżycowego i innych chorób układu sercowo-naczyniowego. To czynnik ryzyka zatorowości obwodowej (2-krotny wzrost ryzyka UN) oraz infekcyjnego zapalenia wsierdzia, MP, niereumatycznej stenozy zastawki mitralnej i miażdżycy łuku aorty.

Blaszki miażdżycowe aorty i guzy serca

Rozwój blaszek miażdżycowych aorty (BMA) nasila się z wiekiem wraz z obecnością czynników ryzyka miażdżycy. Blaszki miażdżycowe powstają najczęściej w łuku i aorcie zstępującej, rzadziej w aorcie wstępującej. TTE charakteryzuje się tylko 35% czułością rozpoznawania BMA. Dokładniejsza ocena tej okolicy jest możliwa dzięki badaniu TEE. Blaszki miażdżycowe w aorcie wykazano u 38% pacjentów z istotnymi zmianami miażdżycowymi w tętnicach szyjnych, 60% chorych po UN i 92% osób z chorobą wieńcową. ³⁰ Cechy morfologiczne blaszki, takie jak wielkość, echogeniczność, owrzodzenie, determinują ryzyko UN. Obecność dużych >4 mm, owrzodziałych zmian miażdżycowych aorty wstępującej i łuku aorty zwiększa 4-krotnie ryzyko UN w porównaniu z osobami z pozostałymi czynnikami ryzyka. Niesie ze sobą również duże ryzyko udaru śródoperacyjnego w trakcie procedur wewnątrznaczyniowych. ³¹ Jest drugą, najczęstszą po MP przyczyną udaru nawrotowego. Niezależnymi czynnikami ryzyka BMA są: cukrzyca (OR 3,0), hiperlipidemia (OR 2,5), nadciśnienie tętnicze (OR 2,3) i wiek >70 r.ż. (OR 1,8). Brakuje oficjalnych zaleceń dotyczących prewencji wtórnej UK związanego z BMA. Największą skuteczność w profilaktyce wtórnej udaru u pacjentów z heterogenną BMA lub balotującymi skrzeplinami mają antagoniści witaminy K. Zaleca się także statyny. Stabilizując blaszkę miażdżycową, zmniejszają one o 55% częstość objawowej zatorowości tego pochodzenia.

Guzy pierwotne (śluzaki lub włókniaki brodawkowate) i przerzutowe serca mają wysoki potencjał trombogenny. Śluzak jest najczęstszym łagodnym guzem serca. Stanowi 30-50% pierwotnych nowotworów serca. Do zatorów dochodzi u 50% chorych z tym guzem wskutek embolizacji materiałem pochodzącym z masy guza lub powstającej skrzepliny. Ruchomość guza obserwowana podczas badania echokardiograficznego jest niezależnym czynnikiem rokowniczym zgonu i zatorowości. U większości pacjentów echokardiografia jest wystarczającą metodą do oceny zmiany przedoperacyjnej, w tym różnicowania między tworami patologicznymi a różnymi wariantami normy i artefaktami. ³²

Infekcyjne zapalenie wsierdzia

Infekcyjne zapalenie wsierdzia (IZW) odpowiada za 1% przypadków UK. Do UN dochodzi w 20-40% nieleczonego IZW. Ryzyko udaru jest największe w ciągu pierwszych 7-10 dni po zachorowaniu (0,5% dziennie) i zmniejsza się przy celowanej antybiotykoterapii. Zatorowość spowodowana materiałem zatorowym lub zakaźnym obejmuje zazwyczaj zastawkę mitralną. Udar to często jedna z pierwszych manifestacji choroby. Echokardiografia odgrywa kluczową rolę w diagnostyce oraz postępowaniu u pacjentów z IZW. Typowymi dla IZW zmianami echokardiograficznymi są: wegetacje, ropień okołozastawkowy i świeże wyprucie protezy zastawkowej. Badaniem diagnostycznym pierwszego rzutu jest TTE z 60% czułością wykrywania wegetacji. Wykonanie TEE (90% czułości) jest konieczne w przypadku wątpliwego wyniku TTE, a także u pacjentów z protezą zastawkową lub elektrodą wewnątrzsercową. Przy klinicznym podejrzeniu IZW i negatywnym badaniu TEE należy powtórzyć je za 7-10 dni ze względu na mniejszą czułość przy małych rozmiarach wegetacji (<2 mm) lub po ich embolizacji. Wielkość wegetacji >10 mm, ich znaczna ruchomość, zajęcie wielu płatków zastawki, infekcja spowodowana gronkowcem złocistym zwiększają ryzyko zatorowości. Rozległe udary w przebiegu IZW stanowią przeciwwskazanie do leczenia operacyjnego. W udarach mniej rozległych należy podjąć decyzję indywidualnie. ³³

Podsumowanie

Większości przypadków udarów kardiogennych i ich incydentów nawrotowych można zapobiec poprzez właściwe leczenie profilaktyczne. Dlatego tak ważne jest wczesne rozpoznanie etiologii udaru. Badania echokardiograficzne (zwłaszcza u chorych z rozpoznaną chorobą serca lub u osób młodych <45 r.ż.) oraz przedłużone monitorowanie EKG (szczególnie u osób >60 r.ż.) odgrywają podstawową rolę w diagnostyce przyczyn udaru mózgu. U większości chorych z UK badanie TEE charakteryzuje się wyższą czułością i swoistością w porównaniu z TTE w ustaleniu źródła materiału zatorowego. ³⁴ Echokardiografia przezklatkowa jest jednak badaniem nieinwazyjnym i szeroko dostępnym, a w wybranych sytuacjach klinicznych nie ustępuje TEE (np. przy obrazowaniu skrzeplin lewej komory). Poważnym problemem diagnostycznym w udarach o niejasnej etiologii pozostaje wykrycie napadowego MP. Jeśli nie stwierdza się cech MP w EKG w momencie przyjęcia do szpitala, należy zlecić badanie EKG metodą Holtera 24 h. Powtarzanie badań zwykle nie wnosi nowych informacji. Na kolejnym etapie diagnostyki zaleca się przedłużoną rejestrację 7-14-dniową holterem EKG lub implantację rekordera zdarzeń.