Czy pacjent zero w Polsce zachorował na COVID-19 przed 4 marca 2020 r.?

r. Jednak przez cały czas autorzy mają w pamięci chorobę i jej przebieg u 23-letniej kobiety, która na oddział intensywnej terapii (OIT) trafiła 24 lutego 2020 r. z objawami ciężkiej niewydolności oddechowej. W artykule opisano przebieg choroby i wyniki swego rodzaju dochodzenia epidemiologicznego, które pozwalają sformułować tezę, że zespół ostrej ciężkiej niewydolności oddechowej pojawił się w Polsce już w lutym 2020 r., w czasie kiedy czekaliśmy na polskiego pierwszego pacjenta zakażonego wirusem SARS-CoV-2.

Opis przypadku

W dniu 19 lutego 2020 r. 23-letnia kobieta, studentka (BMI 23,66) regularnie uprawiająca sport, zaczęła odczuwać typowe objawy choroby przeziębieniowej: osłabienie i ból barków. Dwa dni później (21 lutego) dołączyły się: gorączka (39,5°C) niereagująca na leki przeciwgorączkowe, nieefektywny, męczący kaszel i ból w klatce piersiowej. Kobieta wiązała wystąpienie objawów choroby z wcześniejszą ekspozycją na niską temperaturę (15 lutego przez kilka minut stała przy otwartym oknie). Do tego czasu nie chorowała (poza artroskopową operacją stawu kolanowego w 2019 r.), była regularnie szczepiona wg kalendarza szczepień. Nie przyjmowała środków antykoncepcyjnych. Przez cały czas próbowała się wyleczyć preparatem zawierającym kwas askorbinowy, paracetamol i feniraminę. W kolejnym dniu (22 lutego) z powodu utrzymywania się dolegliwości zgłosiła się na SOR w szpitalu powiatowym. Tam lekarz internista rozpoznał zapalenie oskrzeli i zalecił przyjmowanie amoksycyliny z kwasem klawulanowym.

Kobieta nie przespała nocy z 22 na 23 lutego. Powodem były: gorączka, ból wszystkich mięśni i duszność objawiająca się przyspieszeniem oddechu do 45/min. O godzinie 5 (23 lutego) rodzina wezwała zespół ratownictwa medycznego (ZRM). W czasie udzielania pomocy, mimo że chora była przytomna i wydolna krążeniowo, widoczny był znaczny wysiłek oddechowy, a saturacja wynosiła 66%. Po rozpoczęciu tlenoterapii (maska – przepływ tlenu 6 l/min) poziom SpO₂ nieznacznie się podwyższył do 77%.

Pacjentka przez 3,5 godziny przebywała na SOR-ze, a następnie została skierowana na oddział chorób wewnętrznych, gdzie kontynuowano tlenoterapię przez maskę, zwiększając przepływ tlenu do 15 l/min. Ponadto wykonano badanie RTG klatki piersiowej, na podstawie którego rozpoznano zapalenie płuc i ostrą niewydolność oddechową. Wykluczono zatorowość płucną (po badaniu angio-TK klatki piersiowej) i ewentualne przyczyny kardiologiczne (frakcja wyrzutowa – EF 66%).

W badaniach dodatkowych zwracały uwagę znaczne podwyższenie wartości CRP – 220,7 mg/l (N 0,0-5,0 mg/l) i dimerów D – 6,011 mg/l (N <0,5 mg/l), przy nieznacznie podwyższonych wartościach prokalcytoniny (PCT) – 1,82 ng/ml (N <0,5 ng/ml), prawidłowa wartość leukocytów – 7,3 × 10 ³ /µl oraz obniżenie liczby płytek krwi (176 × 10 ³ /µl). Mimo że ta ostatnia wartość znajdowała się w granicach normy, uznano, że powinna budzić niepokój. Prężność tlenu we krwi tętniczej wynosiła 45 mmHg (!!!).

Mimo tak znacznej hipoksemii i klinicznych objawów ostrej niewydolności oddechowej chora nie została zbadana przez lekarza anestezjologa. Ponadto mimo braku efektywności antybiotykoterapii amoksycyliną z kwasem klawulanowym wdrożonej wcześniej (stosowanej od 36 godzin) kontynuowano ją, dołączając klarytromycynę i amikacynę. Dzień później (24 lutego) rano do chorej został poproszony anestezjolog (SpO₂ 45%, w czasie oddychania przez maskę twarzową z FGF: 15 l/min), który zakwalifikował chorą do terapii respiratorem.

W tym samym czasie skierowano pacjentkę na OIT w Centralnym Szpitalu Klinicznym Uniwersytetu Medycznego (OIT CSK), mając świadomość prawdopodobnej konieczności podjęcia terapii pozaustrojowego natlenienia krwi i eliminacji dwutlenku węgla (ECMO).

Na OIT CSK pacjentka trafiła 24 lutego we wczesnych godzinach popołudniowych. Była zaintubowana przez usta rurką nr 7,5, poddana sedacji morfiną i midazolamem (w skali RASS −5) oraz wentylowana 100% tlenem (PEEP 0 cmH₂O), z SpO₂ 88%.

Na OIT została przeintubowana. Po podaniu środków zwiotczających wprowadzono rurkę nr 8,5. Podłączono respirator, rozpoczynając wentylację techniką SiMV-VC z parametrami:

• FiO₂ (stężenie tlenu): 1,0
• PSV (wentylacja ciśnieniowo-zmienna): 15 cmH₂O
• PEEP (dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych podczas końcowej fazy wydechu): 10 cmH₂O
• RR (częstość oddechów): 20/min
• VT (objętość oddechowa): 350 ml.

Szczytowe ciśnienie w drogach oddechowych wynosiło 35-45 cmH₂O, podatność statyczna 12 ml/cmH₂O, a końcowowydechowe stężenie dwutlenku węgla (ETCO₂) 55 mmHg.

Zmieniono leki służące prowadzeniu sedacji na propofol, remifentanyl i midazolam. Oprócz klinicznej oceny głębokości sedacji (skala RASS) monitorowano głębokość snu (indeks bispektralny [BIS]).

Mając na względzie możliwość wystąpienia odmy opłucnej (niska podatność, wysokie ciśnienie szczytowe, fazy wyrównania i średnie, przy objętości oddechowej 3,5 ml/kg), przygotowano zestaw do wentylacji dyszowej i drenażu jamy opłucnej z zestawem niskiej próżni (na szczęście nie było konieczności ich użycia). Mając świadomość konieczności podjęcia ECMO V-V, wprowadzono kaniulę do żyły głównej górnej (przez żyłę szyjną wewnętrzną lewą) oraz do tętnicy promieniowej lewej (rozpoczynając monitorowanie hemodynamiczne Vigileo: CO/CI/SVRI/SVI i CVP). W ośrodku autorów kaniule służące do ECMO zakładane są do żyły głównej górnej i dolnej, odpowiednio przez żyłę szyjną wewnętrzną prawą (tętniczą) i żyłę udową prawą (żylną).

Czynności diagnostyczne podjęte tuż po przyjęciu chorej na OIT poza oceną kliniczną i badaniem neurologicznym zostały rozszerzone o badania obrazowe (USG: płuc, osłonek nerwu wzrokowego i e-FAST; TK klatki piersiowej), przyłóżkowe (POCT – point of care testing), a także laboratoryjne i mikrobiologiczne krwi oraz popłuczyn pęcherzykowo-oskrzelowych. Wykluczono grypę typu A i B (metodą immunochromatograficzną). W badaniach serologicznych nie stwierdzono czynnej infekcji cytomegalowirusowej (CMV), nie wykryto w testach przesiewowych antygenu HBs, HIV ani przeciwciał anty-HCV, a odczyn niekrętkowy (VDRL) był ujemny.

W badaniu USG płuc zwracało uwagę pogrubienie opłucnej z licznymi konsolidacjami zapalnymi w polach środkowych i dolnych obu płuc (z obrazem oliwy wlewanej do wody, świadczącym o śródmiąższowym zapaleniu płuc) (ryc. 1).

Rycina 1. USG płuca lewego; pole dolne, linia pachowa środkowa, V międzyżebrze

Rycina 2. Obraz płuc w badaniu TK

Obraz TK płuc (klatki piersiowej) w dniu przyjęcia (24 lutego) został opisany przez radiologa jako: obustronnie rozległe obszary o typie mlecznej szyby z pogrubieniem przegród międzyzrazikowych oraz nakładająca się konsolidacja dolnych płatów – radiologiczne cechy zespołu ostrej niewydolności oddechowej (ARDS – acute respiratory distress syndrome); w różnicowaniu należy uwzględnić ostre śródmiąższowe zapalenie płuc (AIP – acute interstitial pneumonia) (ryc. 2). (To samo badanie poddane jednak analizie w styczniu 2021 r. zostało zinterpretowane jako obraz świadczący o COVID-19).

Ustalono zalecenia i podjęto leczenie farmakologiczne. Składały się na nie: linezolid, meropenem i kaspofungina. Od chwili przyjęcia, mając na względzie długi czas niedotlenienia, włączono leczenie neurocytoprotekcyjne: cerebrolizynę (w dawce 50 ml dziennie przez cały okres hospitalizacji na OIT), amantadynę i piracetam oraz lidokainę w ciągłym wlewie, hydrokortyzon i leki osmotycznie czynne (mannitol), a także diuretyki pętlowe (furosemid).

Podjęte czynności terapeutyczne w dobie zero spowodowały, że ok. 30-40 minut po przyjęciu udało się obniżyć FiO₂ do 0,6, przy PEEP 10 cmH₂O. W tym czasie VT wynosiła 380 ml, P_peak 25 cmH₂O, a P_mean 14 cmH₂O. Takie ustawienia respiratora powodowały, że poziom SpO₂ wynosił >93%, a ETCO₂ <50 mmHg. Hemodynamicznie wartości parametrów oddechowych wynosiły: CI 3,2, SVRI 1711, a SVI 40 (bez konieczności podawania amin katecholowych). Takie wartości spowodowały, że użycie ECMO stało się bezcelowe.

Następnego dnia (25 lutego) możliwe było obniżenie FiO₂ do 0,5, a PEEP do 8 cmH₂O. W kolejnym dniu (26 lutego) FiO₂ wynosiło 25 cmH₂O, przy PEEP 3 cmH₂O. Zdecydowano się na spłycenie sedacji i chora zaczęła ściskać dłoń (na polecenie). Pacjentkę utrzymywano przez cały czas w sedacji na poziomie −3/−2 (RASS), przy BIS 70-75.

W nocy z 26 na 27 lutego doszło do gwałtownego pogorszenia stanu ogólnego chorej. Wystąpiły bradykardia (40/min), hipertensja (180/90 mmHg), anizokoria z ustawieniem gałek ocznych w zezie rozbieżnym oraz prężenia o charakterze wyprostnym z ustawianiem ciała w pozycji Wernickego-Manna. Wykonana w trybie pilnym TK wykazała zmiany o charakterze złośliwego obrzęku prawej półkuli mózgu, opisane przez radiologa jako: rozległy obszar hipodensji korowo-podkorowej prawej półkuli mózgu z objęciem struktur głębokich i w różnym stopniu wszystkich płatów (dużej części płata potylicznego i ciemieniowego, w mniejszym stopniu płata czołowego i skroniowego). W rzucie struktur głębokich obszar hiperdensyjny ok. 13 × 14 × 19 mm, który może odpowiadać ewoluującej wybroczynie krwotocznej. Mniejsze obszary hipodensji w lewym płacie potylicznym oraz ogniskowo w lewym płacie czołowym i ciemieniowym. Całość obrazu przemawia za rozległym obszarem niedokrwienia z ewoluującym ogniskiem krwotocznym w strukturach głębokich prawej półkuli mózgu; przy kontroli do rozważenia wykonanie badania kontrastowego, aby całkowicie wykluczyć ewentualny proces rozrostowy, chociaż wydaje się to mało prawdopodobne. Zmiany po stronie prawej wykazują znaczny dodatni efekt masy pod postacią wklinowania zakrętu obręczy pod sierp mózgu i przemieszczenia struktur środkowych na stronę lewą o ok. 12 mm; cechy wklinowywania przez wcięcie namiotu móżdżku (nie można wykluczyć drobnej wybroczyny krwotocznej w moście), prawa komora boczna mózgu (PKB) poza modelowanym trzonem jest uciśnięta, lewa komora boczna (LKB) modelowana, jak na wiek pacjentki poszerzona, zwłaszcza w zakresie trójkąta, rezerwa płynowa przymózgowa nadnamiotowa zniesiona, podnamiotowa zachowana (ryc. 3A-C).

Rycina 3A-C. Badanie TK głowy; złośliwy obrzęk prawej półkuli mózgu

Rycina 3A-C. Badanie TK głowy; złośliwy obrzęk prawej półkuli mózgu

Rycina 3A-C. Badanie TK głowy; złośliwy obrzęk prawej półkuli mózgu

Konsultujący neurochirurg podjął decyzję o pilnej kraniektomii dekompresyjnej po stronie prawej. W jej trakcie pobrał pajęczynówkę i fragment mózgu z okolicy lewej bruzdy Sylwiusza. Badanie histopatologiczne wykazało rozległy intensywny naciek zapalny złożony z granulocytów obojętnochłonnych i ropne zapalenie opony pajęczej o znacznym nasileniu.

Mikrobiolog uznał, że taki stan mógł być skutkiem infekcji pneumokokowej (pierwotne miejsce w układzie oddechowym i translokacja do OUN).

Zespół autorów nie mógł wówczas wytłumaczyć (podobnie jak dzisiaj), dlaczego posiew krwi i płynu mózgowo-rdzeniowego był w takich okolicznościach jałowy. Z perspektywy czasu można stwierdzić, że szkoda, iż mikrobiolog nie zasugerował wykonania badania ogólnego płynu mózgowo-rdzeniowego, prowadzona bowiem wówczas antybiotykoterapia mogła spowodować taki, a nie inny skutek. Badanie ogólne płynu mogłoby natychmiast pomóc w określeniu etiologii.

Po operacji pogłębiono sedację, konwertując remifentanyl do sufentanylu. Oznaczono w tym czasie stężenie neurospecyficznej enolazy mózgowej (NSE II), której podwyższona wartość (89,7 ng/ml; N <16,2 ng/ml) zdawała się świadczyć o uszkodzeniu neuronów w OUN (być może po niedotlenieniu). O ile niepokój zespołu leczącego budził stan OUN, o tyle stan płuc w badaniu TK klatki piersiowej (1 marca) świadczył o ustępowaniu zmian zapalnych (w segmentach podstawnych obu płatów dolnych – głównie 8 i 9 – niewielkie obwodowo położone obszary konsolidacji w płacie dolnym prawym, zejściowe zmiany zapalne, 8-milimetrowe ognisko położone obwodowo w segmencie 6 płuca lewego o tej samej etiologii; pozostałe części płuc powietrzne, bez zmian ogniskowych. Pojedynczy powiększony węzeł chłonny podostrogowy 15 × 10 mm oraz kilka przytchawiczych po stronie prawej w osi krótkiej do 5 mm).

Doniesienia o ogarniającej świat pandemii COVID-19 skłoniły zespół autorów 29 lutego do pobrania krwi i popłuczyn oskrzelowo-pęcherzykowych (BAL – bronchoalveolar lavage) w celu identyfikacji wirusa SARS-CoV-2. Mimo licznych starań próbki krwi i BAL krążyły między sanepidem i szpitalem zakaźnym w Łodzi oraz Państwowym Instytutem Higieny (PIH) w Warszawie. Ostatecznie tego badania nie wykonano.

Rycina 4A i B. Badanie kontrolne TK głowy; stan po kraniektomii dekompresyjnej po stronie prawej

Rycina 4A i B. Badanie kontrolne TK głowy; stan po kraniektomii dekompresyjnej po stronie prawej

Zgodnie z zasadami po operacji kraniektomii dekompresyjnej wykonano badanie kontrolne TK głowy, które nie budziło niepokoju (odnosząc jego wynik do ewentualnej koniecznej interwencji zabiegowej) (ryc. 4A i B).

Do 3 marca chorą utrzymywano w głębokiej sedacji, przez cały czas prowadząc terapię protekcyjną mózgu.

W dniu 4 marca spłycono sedację. Chora zaczęła wykonywać proste polecenia (w skali GCS 9 pkt [E-3, M-5, V-1]). Obecny był niedowład lewostronny. Po ocenie wydolności oddechowej pacjentka została ekstubowana i rozpoczęto donosową tlenoterapię wysokoprzepływową (HFNOT – high flow nasal oxygen therapy). Zmieniono leki używane dla osiągnięcia sedacji, pozostając jedynie przy deksmedetomidynie i sufentanylu.

W tym samym dniu wykonano badanie EEG, które zostało zinterpretowane jako obraz ze zmianami zlokalizowanymi w okolicach czołowo-ciemieniowo-skroniowych po stronie prawej; bez zmian napadowych.

Z powodu osłabienia odruchów obronnych 5 marca zaszła konieczność reintubacji. Chora jednak oddychała spontanicznie, początkowo przez rurkę intubacyjną, a od 9 marca – trachotomijną (tracheotomia techniką Griggsa), najpierw za pomocą HFNOT, a dzień później przez koncentrator ciepła i wilgoci (sztuczny nos).

W dniu 10 marca ponownie oznaczono stężenie NSE II. Jego wartość obniżyła się do 29 ng/ml.

Rycina 5A i B. Badanie MR ośrodkowego układu nerwowego

Rycina 5A i B. Badanie MR ośrodkowego układu nerwowego

W dniu 18 marca wykonano badanie MR ośrodkowego układu nerwowego (ryc. 5A i B).

Tymczasem doszło do pogorszenia stanu ogólnego pacjentki. Było to spowodowane najprawdopodobniej infekcją odcewnikową (kaniula centralna). Kaniulę usunięto i zmodyfikowano antybiotykoterapię, co spowodowało, że objawy ustąpiły w ciągu 3 dni. Tchawicę dekaniulowano 23 marca.

Przez cały czas pobytu w szpitalu chora była rehabilitowana przez fizjoterapeutę przy ogromnym wsparciu rodziców. Pionizacja do pozycji siedzącej odbyła się 20 marca, a 30 marca kobieta po raz pierwszy stanęła na nogi.

W dniu 6 kwietnia pacjentka opuściła szpital (ryc. 6).

Rycina 6. Moment opuszczenia szpitala przez opisywaną pacjentkę

Rycina 7. Pacjentka w Wigilię 2020 r. – 10 miesięcy od początku choroby

Od tego czasu Patrycja (bo tak ma na imię opisywana chora) pozostaje pod opieką rehabilitanta i okulisty (utrzymuje się bowiem nieznaczne upośledzenie widzenia), ma już odtworzoną pokrywę czaszki (po kraniektomii), pływa, chodzi, uczy się i cieszy życiem (ryc. 7).

Pacjentka jest studentką jednej z warszawskich uczelni wyższych. W dniu 23 lipca (5 miesięcy od początku choroby) obroniła pracę dyplomową.

Analiza dynamiki wyników badań laboratoryjnych

Na podstawie jedynie wyników badań laboratoryjnych chorej, wykonanych przy przyjęciu do Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii, jednoznacznie można było stwierdzić cechy ostrego zapalenia, wzmożonej fibrynolizy, niedoboru (albumin) i utraty białek, nadmiernego obciążenia lewej komory serca i uszkodzenia komórek mięśniowych. W kolejnych dobach, uwzględniając jedynie standardowe markery zapalne, stan chorej nieznacznie się poprawił. Uwagę zwracały jedynie niepokojące tendencje:

• wzrostowa leukocytów (mimo zawierania się w przedziale referencyjnym) i odsetka młodych leukocytów (IG%) oraz
• spadkowa w odniesieniu do liczby płytek krwi w morfologii krwi, a w osoczu utrzymujące się wysokie stężenie produktów fibrynolizy (dimer D 40,22 mg/dl FEU!!!).

Na przełomie 4 i 5 doby odnotowano wyraźny wzrost liczby leukocytów (22,1 × 10 ³ /µl), stężenia CRP (126,5 mg/l), mleczanów (3,1 mmol/l), a klinicznie u chorej stwierdzono złośliwy obrzęk mózgu. Podwyższone stężenie NSE II w tym czasie mogło być wypadkową uszkodzenia nie tylko neuronów, ale także komórek płuc (nabłonków oskrzelowych i pęcherzyków płucnych) oraz płytek krwi.

Standardowo wykonywane przy przyjęciu do kliniki badania mikrobiologiczne i serologiczne w kierunku identyfikacji czynnika infekcyjnego okazały się bezowocne. Być może należałoby rozszerzyć diagnostykę o tzw. panel oddechowy (metoda real-time PCR), gdzie w krótkim czasie można identyfikować nawet 35 patogenów (m.in. RSV, hMPV, HCoV, HPIV, AdV, hBoV, EV/Cc) układu oddechowego, wliczając w to bakterie trudne w hodowli. W ciągu dalszej hospitalizacji dodatnie posiewy stwierdzono w 13 dobie (wyhodowano Candida krusei), w 17 (wyhodowano patogen alarmowy Klebsiella pneumoniae MBL typu VIM), oraz w 15/16 (wyhodowano patogen alarmowy Klebsiella pneumoniae ssp. pneumoniae ESBL, MBL typu VIM), wywołujące klasycznie przebiegające (jeśli chodzi o dynamikę parametrów laboratoryjnych) zakażenie szpitalne.

Rycina 8. Dynamika wielokrotności odchyleń dla różnych przedziałów referencyjnych markerów stanu zapalnego

W kolejnych dobach hospitalizacji (od zdiagnozowania obrzęku mózgu) dynamika stężeń markerów zapalnych i parametrów morfologii krwi odpowiadała stanowi klinicznemu pacjentki (ryc. 8).

Wyraźne zmiany w wynikach badań odnotowano w 14 dobie, gdzie zarówno liczba leukocytów, jak i stężenie PCT gwałtownie wzrosły. Był to jedyny moment, kiedy stężenie PCT ewidentnie wskazywało na ogólnoustrojową odpowiedź na czynnik bakteryjny. Do 14 doby stężenie tego białka było nieswoiście podwyższone i wynosiło średnio 1,4 ±0,6 µg/l, być może ze względu na profilaktyczną antybiotykoterapię lub brak czynnika bakteryjnego, a w odpowiedzi na uogólnioną odpowiedź zapalną (SIRS – systemic inflammatory response syndrome) (ryc. 9).

Rycina 9. Dynamika wielokrotności odchyleń dla różnych przedziałów referencyjnych dla prokalcytoniny (PCT), odsetka młodych leukocytów (IG%) i wskaźnika stosunku liczby neutrofili do liczby limfocytów (NLR – neutrophil-to-lymphocyte ratio)

Brak możliwości rutynowej oceny wczesnych markerów laboratoryjnych, takich jak: IL6, IL8, IL10, IL12, CD14, CD64 czy MDW (monocyte distribution width), najprawdopodobniej opóźnił rozpoznanie.

Warto zwrócić uwagę na niestosowany rutynowo, prosty do uzyskania wskaźnik stosunku liczby neutrofili do liczby limfocytów (NLR – neutrophil-to-lymphocyte ratio), który w pierwszych dobach hospitalizacji oscylował w okolicach wartości 10, co wynikało z małej liczby limfocytów. Natomiast gwałtowny wzrost NLR w 14 dobie wynikał ze wzrostu liczby neutrofili i sugerował duże prawdopodobieństwo rozwoju sepsy ¹ .

Rycina 10. Ziarnistość toksyczna w granulocytach obojętnochłonnych, wodniczki w monocytach. A. Neutrofil. B. Monocyt. C. Granulocyt pseudopelgeropodobny

Rycina 10. Ziarnistość toksyczna w granulocytach obojętnochłonnych, wodniczki w monocytach. A. Neutrofil. B. Monocyt. C. Granulocyt pseudopelgeropodobny

Rycina 10. Ziarnistość toksyczna w granulocytach obojętnochłonnych, wodniczki w monocytach. A. Neutrofil. B. Monocyt. C. Granulocyt pseudopelgeropodobny

Analizując opisane powyżej wyniki badań laboratoryjnych, zwłaszcza w pierwszych 4 dobach, zaobserwowano podobną dynamikę parametrów laboratoryjnych, jaką opisuje się obecnie u pacjentów chorych na COVID-19 ^{2, 3, 4, 5} . Do ciekawych wniosków doprowadziła również ponowna ocena rozmazu krwi obwodowej barwionego metodą MGG z porannych godzin 4 doby. W preparacie znaleziono komórki o różnych anomaliach. Obecność wodniczek w monocytach, limfocytach czy ziarnistości toksycznej w neutrofilach towarzyszy również często infekcjom wirusowym (np. zakażeniom CMV, EBV, RSV), śródmiąższowemu zapaleniu płuc, sepsie czy zaawansowanym chorobom nowotworowym (ryc. 10A-C).

Rycina 11. Dynamika wielokrotności odchyleń dla różnych przedziałów referencyjnych eozynofilii i neutrofilii

Natomiast część anomalii, zwłaszcza w granulocytach obojętnochłonnych, do tej pory była bardzo rzadko opisywana. Zmiany w neutrofilach dotyczyły zarówno cytoplazmy, jak i jądra komórkowego. Odnotowano granulocyty obojętnochłonne z jądrami komórkowymi hiposegmentowanymi oraz tendencją do hipergranulacji azurofilnej w obrębie cytoplazmy, charakterystycznej dla form młodych, oraz w niepokojąco dużym odsetku komórki pseudopelgeropodobne. Obecność tego typu komórek mogła skutkować zawyżonymi odsetkami eozynofili zliczanych metodą automatyczną. (ryc. 11).

Rycina 12. Prawdopodobnie zaktywowane płytki krwi

Wyżej opisane anomalie były stwierdzane u pacjentów z infekcją SARS-CoV-2 ⁶ . Fakt, że ustąpiły one całkowicie w okresie zdrowienia, sugeruje, że mogły być związane z infekcją wspomnianym wyżej czynnikiem zakaźnym. W rozmazie znaleziono również płytki olbrzymie (megatrombocyty), w dużej części będące w postaci form zaktywowanych (ryc. 12).

Tak zmienione płytki obserwowano szczególnie często u pacjentów z objawowym COVID-19. Zaktywowane płytki, oprócz procesów hemostazy, odgrywają rolę w odpowiedzi immunologicznej, niekontrolowanej odpowiedzi zapalnej, a także są związane z procesami neurodegeneracyjnymi i niekorzystnym przebiegiem choroby nowotworowej. W celu potwierdzenia obecności zaktywowanych płytek należałoby rozważyć mniej standardowe badania z zastosowaniem cytometrii przepływowej i oznaczeniem białek selektyny P, CD40L, PF4 czy GPIIb/IIIA ⁷ . Jeśli połączyć to z faktem, że w tym czasie pacjentka miała małopłytkowość i wzmożoną fibrynolizę, należałoby rozważyć bardziej szczegółową diagnostykę zaburzeń układu hemostazy, np. z wykorzystaniem testów agregacji płytek czy testów globalnych (tromboelastometrii).

Podsumowując, dynamika parametrów biochemicznych, markerów zapalnych oraz populacji krwinek w morfologii jest zbliżona do dynamiki u pacjentów z nadmierną aktywacją układu krzepnięcia w przebiegu infekcji wirusowej SARS-CoV-2 powikłanej bakteryjnie. Nie ma na to jednak jednoznacznych dowodów w postaci potwierdzenia obecności materiału genetycznego wirusa w wymazach pobranych od pacjentki. Podczas monitorowania leczenia, mimo rozbudowanego POCT, w panelu badań rutynowych zabrakło oceny IL6, rzetelnie ocenianych rozmazów krwi obwodowej, badania ogólnego płynu mózgowo-rdzeniowego i monitorowania dynamiki narastania, jakości i lizy skrzepu krwi pełnej.

Pacjent zero?

Jak wspomniano na wstępie, sami autorzy nie potrafili odnieść skrajnie ciężkiego stanu chorej do jakiegokolwiek czynnika etiologicznego, prowadzącego do wystąpienia ARDS. Posiewy mikrobiologiczne krwi, popłuczyn oskrzelowo-pęcherzykowych, płynu mózgowo-rdzeniowego przy przyjęciu na OIT były jałowe. Podobnie jak ówczesny profil wirusologiczny. Post factum (dzisiaj) za COVID-19 przemawiają:

• wywiad lekarski – kontakt pacjentki (towarzyski) z ludźmi, którzy wrócili w połowie lutego 2020 r. z Lombardii we Włoszech (i mieli objawy ostrego nieżytu górnych dróg oddechowych)
• typowe objawy przeziębieniowe na początku choroby z brakiem reakcji na standardowe leczenie
• znacznego stopnia duszność z tachypnoe do 60 oddechów/min
• znaczne obniżenie SpO₂
• obraz ARDS – zarówno w badaniu RTG, jak i przede wszystkim TK klatki piersiowej
• ciężki stan ogólny, wymagający podjęcia respiroterapii, z użyciem wysokiego stężenia tlenu i dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych w czasie końcowej fazy wydechu (PEEP) z typowymi (dla ARDS) zaburzeniami mechaniki oddechowej
• wyniki badań laboratoryjnych poddane ex post analizie przez diagnostę laboratoryjnego
• szybkie ustępowanie objawów choroby w odniesieniu do układu oddechowego
• złośliwy obrzęk mózgu (udar) w czasie ostrej fazy choroby, nierzadki w przebiegu COVID-19 (zakrzepica).

Dylematy i dywagacje w odniesieniu do neurocytoprotekcji

Rokowanie w odniesieniu do powrotu do pełnej sprawności sprzed zdarzenia (w tym m.in. ustępowanie niedowładu, powrót do pierwotnej aktywności intelektualnej) po incydencie złośliwego obrzęku mózgu nie jest możliwe do przewidzenia. Autorzy leczący opisywaną pacjentkę uznali (może nieco na wyrost), że zdarzenie miało charakter unikalny. Jego niecodzienność związana była z podjęciem neurocytoprotekcji przed wystąpieniem „katastrofy wewnątrzczaszkowej”. Chora od momentu przyjęcia na OIT poddana była głębokiej sedacji (RASS −5). Dodatkowo podawano jej m.in. cerebrolizynę (na 2,5 dnia przed wystąpieniem złośliwego obrzęku mózgu). Obrzęk ten wystąpił zatem podczas cytoprotekcji OUN. Oznacza to, że skutek terapii i powrót do pierwotnej aktywności mógł być korzystniejszy, niż gdyby te czynności zostały podjęte dopiero po jego wystąpieniu.

Niezależnie od wszelkich domniemywań należy się przede wszystkim cieszyć z tego, że się udało!

Artykuł sponsorowany i przygotowany przy współpracy z firmą EVER Pharma