Idiopatyczne nadciśnienie śródczaszkowe

zastoinowy tarczy nerwu wzrokowego obuocznie oraz centralną retinopatię surowiczą oka lewego.

W badaniu neurologicznym wykonanym przy przyjęciu na oddział nie stwierdzono odchyleń od stanu prawidłowego, poza zgłaszanym przez pacjentkę dwojeniem przy spojrzeniu na wprost i w prawo. Wykonano rezonans magnetyczny (MR) głowy z kontrastem, który wykazał objaw częściowo pustego siodła tureckiego (ryc. 1). W MR odcinka szyjnego kręgosłupa uwidoczniono cechy umiarkowanej spondylozy szyjnej, bez zmian pourazowych. W rezonansie magnetycznym oczodołów wykazano natomiast cechy nadciśnienia śródczaszkowego pod postacią zwiększonej ilości płynu w pochewkach nerwów wzrokowych oraz obrzęku tarcz, z poszerzeniem zbiornika nadsiodłowego (ryc. 2, 3).

Rycina 1. Rezonans magnetyczny 3D T2 CUBE FLAIR w płaszczyznach strzałkowych – powiększony zbiornik nadsiodłowy

Rycina 2. Rezonans magnetyczny oczodołów STIR w płaszczyznach czołowych – zwiększona ilość płynu w pochewkach nerwów wzrokowych

Rycina 3. Rezonans magnetyczny sekwencji T2 FS płaszczyzny poprzecznej oczodołów – zwiększona ilość płynu w pochewkach nerwów wzrokowych

U chorej przeprowadzono punkcję lędźwiową, w trakcie której stwierdzono wysokie ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego (PMR) – 500 mmH₂O. W badaniu ogólnym PMR wykazano podwyższone stężenie białka i prawidłową cytozę. Po konsultacji neurochirurgicznej założono drenaż lędźwiowy, dzięki czemu uzyskano poprawę samopoczucia pacjentki i znaczną poprawę ostrości wzroku. Drenaż był utrzymywany przez 9 dni. Ciśnienie PMR obniżyło się do 170 mmH₂O.

W kontrolnym badaniu ogólnym stężenie białka było prawidłowe. Po usunięciu drenu otwór zaszyto, a przez kolejne dni płyn ewakuował się wokół miejsca wyprowadzenia drenu przez skórę. Rozważano również założenie zastawki lędźwiowo-otrzewnowej, ostatecznie jednak zabiegu nie przeprowadzono. W leczeniu dodatkowo stosowano acetazolamid, topiramat, furosemid oraz antybiotykoterapię.

Chora została po miesiącu ponownie przyjęta na oddział w celu wykonania badań kontrolnych. Utrzymywało się niewielkie pogorszenie ostrości wzroku, natomiast ciśnienie otwarcia PMR było prawidłowe. Dopiero w trakcie ostatniej hospitalizacji pacjentka przyznała, że przez kilka miesięcy przed wypadkiem stosowała antykoncepcję hormonalną w formie plastrów, a bóle głowy pojawiły się ok. tygodnia przed wypadkiem komunikacyjnym.

Dyskusja

Idiopatyczne nadciśnienie śródczaszkowe jest stanem, w którym dochodzi do wzrostu ciśnienia PMR >250 mmH₂O przy prawidłowym jego składzie oraz braku zmian strukturalnych w badaniach neuroobrazowych mózgowia ^{1, 2} . Na chorobę tę zapada średnio 0,3-1,6/100 000 osób, a zapadalność znacząco rośnie w grupie otyłych kobiet – do 2,7-11,9/100 000 ³ .

Patogeneza IIH, zwanego też rzekomym guzem mózgu, pozostaje nieznana. Wśród czynników ryzyka wymienia się m.in.:

• płeć żeńską
• otyłość
• wiek reprodukcyjny
• nadmiar witaminy A
• nagłe odstawienie glikokortykosteroidów (GKS)
• obturacyjny bezdech senny
• niedoczynność tarczycy
• zespół policystycznych jajników
• antykoncepcję hormonalną.

Chociaż schorzenie najczęściej występuje u otyłych kobiet w wieku rozrodczym, dotyka również mężczyzn, którzy są bardziej narażeni na trwałe uszkodzenie wzroku ^{1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8} .

Ból głowy wymieniany jest jako objaw występujący u większości pacjentów z IIH ^{9, 10} . Najczęściej wykazuje podobieństwo do migreny ^{10, 11} . Drugim ważnym symptomem są zaburzenia widzenia związane z obrzękiem tarcz nerwów wzrokowych. Na wczesnym etapie choroby ostrość widzenia pozostaje prawidłowa, a ulega pogorszeniu wraz z upływem czasu oraz nasileniem obrzęku nerwów wzrokowych ¹² . Zaburzenia widzenia, a nawet utrata wzroku, mogą mieć charakter nieodwracalny. W piśmiennictwie wymienia się również inne objawy IIH, takie jak:

• uszkodzenie nerwów czaszkowych
• zaburzenia funkcji poznawczych
• zaburzenia węchu
• szumy uszne
• bóle szyi o charakterze korzeniowym ^{10, 11} .

W prezentowanym w tym artykule przypadku objawy wskazywały na IIH. Wysokie ciśnienie otwarcia PMR potwierdziło wstępne rozpoznanie. Również obraz MR oczodołów, który uwidocznił obrzęk tarcz nerwu wzrokowego, był typowy dla tego schorzenia.

Według aktualnego piśmiennictwa istotne znaczenie w rozpoznaniu pierwotnego idiopatycznego nadciśnienia śródczaszkowego ma MR, w tym flebografia ¹¹ . Natomiast badania dna oka oraz pola widzenia wydają się lepszymi parametrami do monitorowania przebiegu choroby niż ocena ostrości wzroku ² .

Idiopatyczne nadciśnienie śródczaszkowe należy różnicować przede wszystkim z:

• zakrzepicą zatok żylnych opony twardej
• nadciśnieniem śródczaszkowym wtórnym do innych chorób i stosowanych leków
• wodogłowiem
• zmianami w mózgowiu powodującymi efekt masy ⁷ .

W celu zmniejszenia produkcji PMR zaleca się stosowanie inhibitorów anhydrazy węglanowej. Leczenie acetazolamidem wg badań naukowych wiąże się z poprawą jakości życia u osób z IIH ^{13, 14} . Wśród oddziaływań modyfikujących przebieg choroby wymienia się również stosowanie diety niskosodowej oraz dążenie do redukcji masy ciała ^{12, 15} . Gdy pomimo leczenia zachowawczego zaburzenia widzenia postępują, należy rozważyć zabieg neurochirurgiczny, taki jak:

• drenaż komorowo-otrzewnowy
• drenaż lędźwiowo-otrzewnowy
• fenestracja osłonek nerwów wzrokowych
• stentowanie zatoki poprzecznej ^{1, 12} .

W opisanym przypadku zastosowano klasyczną farmakoterapię wraz z drenażem lędźwiowym, co znacząco zmniejszyło dolegliwości. Z uwagi na podwyższony BMI pacjentka została poinstruowana co do zmiany stylu życia, wprowadzenia aktywności fizycznej i odpowiedniej diety.

Podsumowanie

W diagnostyce różnicowej przewlekłego bólu głowy należy zawsze rozważyć IIH, schorzenie to może się bowiem wiązać z nieodwracalnymi zmianami w zakresie nerwów wzrokowych, co z kolei może doprowadzić do trwałego uszkodzenia narządu wzroku.