Stosowanie przymusu bezpośredniego zgodnie z prawem w praktyce

zostać odpowiednio przygotowany i przeszkolony co do zasad zachowania się w kontakcie z pobudzonym czy agresywnym chorym. Dzięki temu działania personelu będą spójne, a nie chaotyczne czy nawet wręcz wzajemnie się wykluczające. Brak wyćwiczonych zachowań może nie tylko utrudnić skuteczne udzielenie pacjentowi pomocy, lecz także – i co gorsza – zwiększyć zagrożenie dla samego personelu. W pierwszej kolejności trzeba bowiem zadbać o bezpieczeństwo własne. W razie konieczności nie należy zwlekać z wezwaniem policji czy innych służb porządkowych – nawet jeśli nie powzięło się jeszcze z całą pewnością przekonania co do tego, czy dane zachowania, których personel doświadcza ze strony chorego, wynikają z jego zaburzeń psychicznych. Trzeba mieć na względzie, że niekiedy niebezpieczne zachowania są działaniem celowym i o charakterze przestępczym albo że ich przyczyna leży w zatruciu substancją psychoaktywną.

Techniki pośrednie

W pierwszej kolejności pobudzonego czy agresywnego pacjenta należy jak najszybciej uspokoić, a dopiero później można spróbować podjąć względem niego zalecane działania diagnostyczne i terapeutyczne. W każdym przypadku pobudzenia i agresji warto pamiętać o kilku podstawowych zasadach. Jeśli zachowująca się w ten sposób osoba nie jest w stanie zagrażającym życiu, trzeba przede wszystkim podjąć działania zapewniające bezpieczeństwo personelu, w tym oczywiście własne, a także innych ludzi znajdujących się na terenie danego podmiotu.

W celu uniknięcia eskalacji agresji można próbować podjąć następujące działania:

• niezwłocznie powiadomić pozostałych członków personelu o zagrożeniu i wezwać pomoc
• unikać przebywania z agresorem w zamkniętym pomieszczeniu
• unikać zbliżania się do takiej osoby na niewielką odległość, zachowywać względem niej odpowiedni dystans
• uniemożliwić pacjentowi dostęp do niebezpiecznych przedmiotów.

Do technik przeciwdziałających pobudzeniu i agresji czy też służących ich wyciszeniu należą:

• unikanie zachowań prowokacyjnych i nieprzejawianie konfrontacyjnych
• mówienie spokojnym, ale zdecydowanym tonem
• w miarę możliwości podjęcie działań zmierzających do rozluźnienia atmosfery (np. przedstawienie się)
• deklaracja udzielenia pomocy oraz zapewnienie chorego o chęci działania na jego rzecz
• nawiązanie kontaktu, dialogu
• ewentualne ukierunkowanie agresji fizycznej na przedmiot bądź dopuszczenie do jej werbalnej ekspresji w celu zredukowania napięcia oraz obniżenia ryzyka agresji fizycznej
• odwrócenie uwagi i rozładowanie napięcia, np. przez zaproponowanie agresorowi rozmowy czy dostępu do telefonu, by mógł skontaktować się z kimś bliskim.

Przymus bezpośredni

Powyższe techniki mogą okazać się jednak niewystarczające. Niekiedy w związku z agresywnymi zachowaniami ze strony pacjenta konieczne może być jego mechaniczne zabezpieczenie lub zastosowanie innych środków przymusu bezpośredniego. Działania te należy traktować jako dozwolone i umożliwiające przeprowadzenie dalszych postępowań o charakterze zarówno diagnostycznym, jak i terapeutycznym wobec pobudzonej lub agresywnej osoby.

Zasady stosowania środków przymusu bezpośredniego wobec pacjenta reguluje ustawa o ochronie zdrowia psychicznego (UOZP) ¹ . Zgodnie z artykułem 18 ich stosowanie jest możliwe tylko wobec osoby z zaburzeniami psychicznymi, którą według definicji ustawowej jest:

• chory psychicznie (wykazujący zaburzenia psychotyczne)
• upośledzony umysłowo
• osoba wykazująca inne zakłócenia czynności psychicznych, które zgodnie ze stanem wiedzy medycznej zaliczane są do zaburzeń psychicznych, a taki człowiek wymaga świadczeń zdrowotnych lub innych form pomocy i opieki niezbędnych do życia w środowisku rodzinnym lub społecznym (art. 3 pkt 1 UOZP).

Artykuł 18 wspomnianej ustawy mówi również o warunkach użycia przymusu bezpośredniego wobec chorych z zaburzeniami psychicznymi, który można stosować tylko wówczas, gdy:

• dopuszczają się zamachu na własne życie lub zdrowie
• dopuszczają się zamachu na życie lub zdrowie innej osoby
• dopuszczają się zamachu na bezpieczeństwo powszechne
• w gwałtowny sposób niszczą lub uszkadzają przedmioty znajdujące się w ich otoczeniu
• poważnie zakłócają lub uniemożliwiają funkcjonowanie zakładu psychiatrycznej opieki zdrowotnej lub jednostki organizacyjnej pomocy społecznej.

Decyzję co do zastosowania przymusu bezpośredniego podejmuje lekarz. Określa on rodzaj zastosowanego środka oraz osobiście sprawuje nadzór nad jego wdrożeniem. W przypadku gdy nie jest możliwe uzyskanie natychmiastowej decyzji lekarza, podejmuje ją i osobiście nadzoruje jej wdrożenie pielęgniarka. Ciąży na niej jednak obowiązek niezwłocznego, gdy tylko okoliczności na to pozwolą, zawiadomienia lekarza. Każdorazowa sytuacja zastosowania przymusu bezpośredniego oraz uprzednie poinformowanie pacjenta, co do którego istnieje zamiar podjęcia takich działań, powinny zostać odnotowane w dokumentacji medycznej.

Jeśli agresywna osoba nie jest zdolna z uwagi na jej stan do zrozumienia przekazywanych informacji, to w takim wypadku można odstąpić od jej uprzedzenia o możliwości zastosowania przymusu bezpośredniego, który to fakt również powinien znaleźć odzwierciedlenie w dokumentacji medycznej i zostać odnotowany wraz z podaniem przyczyny takiego odstąpienia.

Formy przymusu bezpośredniego

Przymus bezpośredni jest działaniem podejmowanym przez osoby do tego upoważnione w stosunku do pacjenta z zaburzeniami psychicznymi wbrew jego woli. Wyróżnia się cztery formy przymusu bezpośredniego:

• przytrzymanie – krótkotrwałe i doraźne unieruchomienie przy użyciu potrzebnej oraz adekwatnej do tego siły fizycznej
• przymusowe zastosowanie leków – może być zarówno doraźne, jak i przewidziane w planie postępowania leczniczego, polegające na wprowadzeniu do organizmu chorego substancji leczniczej bez jego zgody
• unieruchomienie – obezwładnienie z użyciem przedmiotów, takich jak pasy, uchwyty, prześcieradła lub kaftan bezpieczeństwa; pacjenta należy unieruchomić, tak by możliwe było np. dokonanie iniekcji, podanie kroplówki lub przeprowadzenie reanimacji
• izolację – umieszczenie osoby, co do której podjęto działania, pojedynczo w zamkniętym i odpowiednio przystosowanym do tego pomieszczeniu.

Reasumując, zastosowanie przymusu bezpośredniego polega na przytrzymywaniu, przymusowym podaniu leków, unieruchomieniu lub izolacji. Szczegóły tych działań określa rozporządzenie ministra zdrowia w sprawie stosowania przymusu bezpośredniego wobec osoby z zaburzeniami psychicznymi ² , a także ustawa o postępowaniu wobec osób z zaburzeniami psychicznymi stwarzających zagrożenie życia, zdrowia lub wolności seksualnej innych osób ³ .

Gdy wobec danego człowieka stosuje się przymus w formie unieruchomienia lub izolacji, jego stan zdrowia należy co jakiś czas kontrolować. Trzeba odebrać mu wszystkie przedmioty potencjalnie niebezpieczne. W rozporządzeniu wymieniono w szczególności ostre przedmioty, do innych zaś potencjalnie niebezpiecznych należą: okulary, protezy, pasy, szelki, sznurowadła oraz źródła ognia ² .

Stan fizyczny unieruchomionego lub izolowanego powinno się kontrolować nie rzadziej niż co 15 minut, również wówczas, gdy śpi – obowiązuje wówczas ścisły nadzór nad nim. Wynik tej kontroli powinien być odnotowany w odpowiedniej karcie zastosowania unieruchomienia lub izolacji. Dokument ten należy dołączyć do historii choroby pacjenta. Karta zastosowania przymusu bezpośredniego to dokument, który wypełnia się po zastosowaniu środków przymusu. Karty te powinny zawierać wszystkie niezbędne informacje o zastosowanym środku przymusu. Środek przymusu bezpośredniego w postaci unieruchomienia stosuje się w pomieszczeniach jednoosobowych, a gdy zachowanie tego wymogu nie jest możliwe, unieruchamiany powinien zostać oddzielony od innych. Wszelkiego rodzaju zabiegi pielęgnacyjne należy wykonać bez obecności innych osób. Celem takiego działania jest zapewnienie godności oraz intymności. Stosowanie zabezpieczenia nie może trwać dłużej niż 4 godziny, ale po wykonaniu badania może być przedłużone przez lekarza o kolejne dwa okresy, nie dłuższe jednak niż 6 godzin. Dodatkowo, nie rzadziej niż co 4 godziny, należy uwolnić chorego, aby umożliwić mu zmianę położenia ciała lub zaspokojenie potrzeb fizjologicznych czy higienicznych. Po 16 godzinach stosowania przymusu bezpośredniego każde dalsze jego przedłużenie na kolejny okres – nie dłuższy niż 6 godzin, jest dopuszczalne, ale wyłącznie po osobistym zbadaniu przez lekarza oraz po uzyskaniu opinii innego medyka. Lekarz zlecający jeden ze środków przymusu bezpośredniego zawiadamia o tym fakcie na piśmie kierownika danej jednostki.

Przedłużenie stosowania unieruchomienia oraz izolacji na dłużej niż 24 godziny jest możliwe jedynie w warunkach szpitalnych. Te dwa rodzaje przymusu bezpośredniego są bowiem środkami najbardziej naruszającymi wolność człowieka.

Należy wspomnieć, że pomieszczenie, w którym nastąpi izolacja pacjenta, powinno mieć monitoring. Jego celem jest umożliwienie kontroli stanu unieruchomionego. Dostęp do monitoringu powinni mieć wyłącznie uprawnieni. Zapis można przechowywać maksymalnie 6 miesięcy, niemniej okres ten nie może być krótszy niż 3 miesiące. Po tym czasie należy go usunąć, tak aby niemożliwe było jego odzyskanie. Z procedury usunięcia nagrania powinien zostać sporządzony protokół.

Warunki stosowania i podmioty uprawnione

O zamiarze zastosowania przymusu bezpośredniego należy uprzedzić osobę, wobec której ma on zostać zastosowany. Wybierając środek przymusu bezpośredniego, należy zdecydować się na możliwie najmniej uciążliwy. Konieczne jest ponadto wzięcie pod uwagę troski o zdrowie i życie człowieka, wobec którego zastosuje się przymus bezpośredni. Postępowanie takie może trwać jedynie do momentu ustąpienia przyczyn użytego zabezpieczenia. Na lekarzu (wyjątkowo pielęgniarce) spoczywa obowiązek osobistego zlecenia przymusu, dalej – nadzoru nad jego wykonywaniem, a na końcu – odnotowania powyższego w dokumentacji medycznej. Personel średniego szczebla natomiast zobowiązany jest zastosować się do wskazówek i poleceń lekarza.

W celu realizacji przymusu bezpośredniego dopuszczalna jest także pomoc członków ochrony, pod warunkiem że zostało to uwzględnione w regulaminie danego podmiotu. Jednostki, takie jak pogotowie ratunkowe, policja czy straż pożarna, zobowiązane są każdorazowo do udzielania lekarzowi pomocy na jego żądanie.

Zastosowanie przymusu poza wymienionymi wcześniej sytuacjami (art. 18 UOZP) dopuszcza się także wobec chorych psychicznie, którzy zakłócają funkcjonowanie innej placówki udzielającej świadczeń zdrowotnych, innych zakładów leczniczych, a także jednostek organizacyjnych pomocy społecznej. Stosowanie przymusu bezpośredniego w domach pomocy społecznej oraz szpitalach psychiatrycznych jest możliwe jedynie przez osoby specjalnie do tego wykwalifikowane.

Jeśli podczas stosowania środków przymusu bezpośredniego pojawi się sytuacja będąca zagrożeniem dla tego, wobec którego stosuje się te środki, konieczne jest zawiadomienie lekarza.

Ocena zasadności użycia przymusu bezpośredniego

Zastosowanie przymusu bezpośredniego podlega ocenie co do zasadności jego użycia. Jest ona wydawana przez kierownika podmiotu leczniczego. Dotyczy to tych sytuacji, w których o zastosowaniu przymusu bezpośredniego zdecydował lekarz zatrudniony w danym podmiocie. Ocenę zasadności zastosowania przymusu wydaje także lekarz specjalista w dziedzinie psychiatrii, który został upoważniony przez marszałka województwa.

Zgodnie z treścią artykułu 18a UOZP zastosowanie przymusu bezpośredniego może nastąpić przy użyciu jednocześnie więcej niż jednego środka.

Wyłączenia podmiotowe

Istnieją pewne grupy osób, wobec których nie powinno się stosować środków przymusu bezpośredniego. Należą do nich kobiety w widocznej ciąży lub dzieci, których wygląd sugeruje, że mogą mieć <13 lat. Przymusu nie należy stosować także wobec pacjentów o widocznej niepełnosprawności – dopuszczalne jest w ich wypadku jedynie obezwładnienie.

Problem pacjentów hospitalizowanych na oddziałach niepsychiatrycznych

Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego stanowi o stosowaniu przymusu bezpośredniego wobec chorych z zaburzeniami psychicznymi „przy wykonywaniu czynności przewidzianych w ustawie” (art. 18 ust. 1 UOZP). Uznaje się, że chodzi tu wyłącznie o czynności, takie jak przyjęcie do szpitala psychiatrycznego, przymusowa obserwacja psychiatryczna, badanie psychiatryczne, hospitalizacja na oddziale lub w szpitalu psychiatrycznym. Nie uznaje się zaś za takie czynności przewidzianych w UOZP z zakresu udzielania świadczeń niepsychiatrycznych, typu leczenie internistyczne podjęte na oddziałach kardiologii czy neurologii. Z uwagi już na samą tę kwestię dopuszczalność stosowania przymusu bezpośredniego z powołaniem się na wspomnianą ustawę na innych oddziałach niż psychiatryczne uważa się za dyskusyjną i wymagającą uregulowania prawnego, zwłaszcza że przypadki unieruchamiania pacjentów jako jednej z form przymusu bezpośredniego spotyka się relatywnie często na oddziałach chorób wewnętrznych, oddziałach ratunkowych czy neurologii. Ministerstwo Zdrowia stoi jednak na stanowisku, że w świetle obowiązujących przepisów możliwe jest stosowanie przymusu bezpośredniego wobec leczonych w innych niż szpitale psychiatryczne podmiotach prowadzących działalność leczniczą, jeżeli osoby te wykazują zaburzenia psychiczne.

Istnieje jednak wiele wątpliwości co do możliwości stosowania przymusu bezpośredniego na innych oddziałach niż psychiatryczne, w tym neurologii. Dodatkowo dochodzi postulat wąskiego rozumienia definicji chorego z zaburzeniami psychicznymi. Mimo powyższego lekarz, który zastosował przymus bezpośredni, naruszając nietykalność cielesną pacjenta i jego wolność, może jednak skutecznie próbować uwolnić się od pociągnięcia do odpowiedzialności oraz poniesienia konsekwencji tego czynu. Może to zrobić, powołując się na stan wyższej konieczności, a także argumentując, że choć co prawda naruszył dobra osobiste chorego, to przyświecał mu wyższy cel, mianowicie: ratowanie jego (względnie innych osób) zdrowia, a nawet życia.

Podsumowanie

Według obowiązujących przepisów osobami, wobec których można stosować przymus bezpośredni, są jedynie te z zaburzeniami psychicznymi. Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego w artykule 18 stanowi bowiem o stosowaniu przymusu bezpośredniego wobec osób z zaburzeniami psychicznymi „przy wykonywaniu czynności przewidzianych w ustawie”. Takich regulacji brakuje w odniesieniu do pacjentów znajdujących się na oddziałach niepsychiatrycznych. Wyjątek stanowi zastosowanie przymusu bezpośredniego w przypadku ratowania życia lub zdrowia.

Choć Ministerstwo Zdrowia stoi na stanowisku, że w świetle obowiązujących regulacji prawnych możliwe jest stosowanie przymusu bezpośredniego wobec leczonych w innych niż szpitale psychiatryczne podmiotach prowadzących działalność leczniczą – jeżeli wykazują oni zaburzenia psychiczne – to zdaniem rzecznika praw obywatelskich należy najpierw takie regulacje wdrożyć. Rzecznik zwrócił się w tej sprawie do ministra zdrowia, postulując wdrożenie jednolitych regulacji.