Dylematy związane z zastosowaniem przymusu bezpośredniego

postępowanie. Jeżeli przymus nie zostanie zastosowany, a pacjent np. targnie się na życie – jego rodzina praktycznie zawsze będzie formułować zarzut, że można było go w ten sposób uratować. Oto przykład takiej sprawy.

Próba samobójcza i wyrównanie nastroju

U 27-letniej kobiety wystąpił epizod depresji. Pojawiło się u niej znaczne obniżenie nastroju, apatia, brak wiary we własne możliwości. Przez około pół roku nie korzystała z pomocy lekarskiej, ale po tym okresie, w związku z pogarszaniem się samopoczucia, podjęła leczenie w trybie ambulatoryjnym – zastosowano u niej dwa leki przeciwdepresyjne w stopniowo zwiększanych dawkach. Leczenie było jednak nieskuteczne. Pacjentce stale towarzyszył natłok myśli związany m.in. z emocjami wynikającymi z utraty pracy, przekonaniem o narastającej bezużyteczności i osamotnieniu, co prowadziło do całkowitego wycofania się z funkcjonowania społecznego. Zgłaszała również problemy związane z codzienną aktywnością, porannym wstawaniem i motywacją do działania, wahania samopoczucia w ciągu dnia (gorsze rano, z poprawą w godzinach popołudniowych), osłabienie apetytu, zaburzenia snu, osłabienie pamięci oraz występowanie licznych objawów somatycznych, takich jak: bóle głowy, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, uczucie ciała obcego w krtani i ucisk w klatce piersiowej.

Po około 10 miesiącach od wystąpienia pierwszych objawów choroby, w związku z brakiem akceptacji zaistniałych w jej życiu zmian i niemożnością pogodzenia się ze stanem zdrowia, pacjentka podjęła pierwszą próbę samobójczą przez powieszenie. Próba nie udała się, gdyż doszło do zerwania sznurka, na którym usiłowała się powiesić. Spowodowało to konieczność dalszego leczenia w warunkach szpitalnych.

Pacjentka została przyjęta do szpitala psychiatrycznego. W związku z występowaniem trzech objawów podstawowych, siedmiu dodatkowych oraz somatycznych, przy przyjęciu rozpoznano u niej ciężki epizod depresji bez objawów psychotycznych. Po przyjęciu zmodyfikowano dotychczasowe leczenie farmakologiczne poprzez zmianę jednego z leków przeciwdepresyjnych, zwiększenie dawek leków oraz włączenie leku przeciwlękowego. Rozpoczęto również leczenie niefarmakologiczne – psychoterapię i terapię zajęciową.

Po pięciotygodniowym leczeniu uzyskano poprawę stanu psychicznego: wyrównanie nastroju i napędu psychoruchowego, ustąpienie myśli samobójczych, ustąpienie dolegliwości somatycznych, poprawę snu, zmniejszenie lęku. W związku z poprawą pacjentkę wypisano do dalszego leczenia na oddziale dziennym, z zaleceniem kontynuacji farmakoterapii według schematu: dwa leki przeciwdepresyjne oraz neuroleptyk o działaniu przeciwlękowym i uspokajającym.

Farmakoterapia bez zmian

Na oddział dzienny pacjentka została jednak przyjęta w diametralnie innym stanie niż ten, który opisany został przy wypisywaniu jej z oddziału zamkniętego – w krótkim czasie stan psychiczny chorej uległ pogorszeniu. Już po około tygodniu leczenia na oddziale dziennym kobieta ponownie zaczęła formułować myśli rezygnacyjne dotyczące bezcelowości i bezsensowności życia, wyrażała poczucie osamotnienia i lęk przed samotnością, brak motywacji do działania i podjęcia wysiłku w celu wprowadzenia zmian w codziennym funkcjonowaniu.

Powodem pogorszenia stanu psychicznego miał być – według pacjentki – brak wsparcia w leczeniu ze strony rodziny. Mimo powyższych objawów, lekarze oddziału dziennego nie podjęli decyzji o zwiększeniu dawek leków przeciwdepresyjnych. Dopiero po około miesięcznej terapii na oddziale dziennym, kiedy pacjentka zaczęła ponownie zgłaszać myśli i tendencje samobójcze, zwiększono dawkę neuroleptyku i ponownie skierowano ją na oddział zamknięty.

Tutaj pacjentka była jednak leczona tylko kilka dni. Lekarze uznali, że chora „uspokoiła się” i po konsultacji z lekarzem oddziału dziennego – wypisali ją. Opis stanu psychicznego pacjentki nie wskazywał jednak, że doszło do jakiejkolwiek poprawy – nadal zgłaszała myśli samobójcze, lęk przed samotnością, brak wsparcia i zrozumienia ze strony rodziny, kłopoty ze snem. Po wypisaniu z oddziału zamkniętego i przyjęciu na oddział dzienny, w ciągu kilku dni ponownie zaczęła wyrażać tendencje samobójcze i zadecydowano o jej powrocie na oddział zamknięty.

Tuż przed przyjęciem kobieta podjęła kolejną próbę samobójczą. Została przyprowadzona na oddział przez lekarza oddziału dziennego i pozostawiona bez nadzoru, co wykorzystała i udała się do toalety. Fakt ten zauważyła jednak pielęgniarka, która po wejściu do toalety ujrzała pacjentkę z założoną na szyję pętlą z paska od torebki, usiłującą przywiązać drugi koniec paska do kaloryfera. Pielęgniarka namówiła kobietę do zdjęcia paska z szyi i wyjścia z toalety, a o incydencie zawiadomiła lekarzy.

Mimo wyraźnych cech pogorszenia stanu psychicznego, po raz kolejny nie zmodyfikowano farmakoterapii. Pacjentka była cały czas leczona z zastosowaniem tych samych dawek leków, jakie ustalono dla niej ponad miesiąc wcześniej, gdy w stanie poprawy po raz pierwszy wypisywano ją z oddziału zamkniętego.

W trakcie kolejnego pobytu na oddziale zamkniętym stan chorej nie uległ poprawie. Epizody pogorszenia stanu z wyrażaniem tendencji samobójczych pacyfikowano doraźnym podawaniem leków uspokajających. Mimo to, w drugim dniu pobytu pacjentka podjęła kolejną próbę samobójczą – z paskiem od płaszcza poszła do łazienki i usiłowała się powiesić na kaloryferze. W łazience (stanowiącej jednocześnie palarnię) byli jednak obecni inni pacjenci, którzy udaremnili tę próbę.

Po kolejnej próbie samobójczej lekarz prowadzący odbył z kobietą rozmowę, w której zawarł z nią coś w rodzaju kontraktu terapeutycznego – ona miała zobowiązać się do niepodejmowania przez tydzień prób samobójczych, a lekarz obiecał zwołanie konsylium lekarskiego w celu omówienia jej przypadku i wspólnego ustalenia strategii dalszego leczenia. Pacjentka przystała na taki kontrakt, zobowiązała się również do uczestniczenia w zajęciach terapeutycznych. Nadal jednak w żaden sposób nie zmodyfikowano farmakoterapii.

Mimo to, po kilku dniach, po kolejnych odwiedzinach rodziny, chora ponownie była roztrzęsiona i znowu deklarowała tendencje samobójcze. Doraźnie podano jej leki uspokajające.

Należy wspomnieć, że od momentu ponownego przyjęcia na oddział zamknięty, w związku z myślami samobójczymi z tendencją do ich realizacji, pielęgniarki otrzymały polecenie zwracania szczególnej uwagi na chorą. Łóżko pacjentki zostało wystawione na korytarz, naprzeciwko dyżurki pielęgniarek, odebrano jej niebezpieczne przedmioty, przede wszystkim paski, nie udzielano zgody na wyjścia z oddziału, a każda jej wizyta w toalecie lub w łazience była nadzorowana przez pielęgniarki.

Po około tygodniu od przyjęcia, w godzinach nocnych, pacjentka miała trudności z zaśnięciem, nie chciała jednak przyjąć proponowanego przez pielęgniarki leku nasennego. Kilkakrotnie chodziła do toalety – co za każdym razem nadzorowała jedna z pielęgniarek. Około godz. 3.00 obie dyżurujące pielęgniarki musiały udać się do pacjenta z objawami manii, aby przytrzymać go i położyć do łóżka. Po powrocie zauważyły, że łóżko przy dyżurce jest puste. Jedna z nich poszła więc do toalety, z której w tym momencie wybiegł inny pacjent, informując, że kobieta powiesiła się na podkoszulku przywiązanym do kaloryfera.

Pielęgniarki odcięły ją z pętli, rozpoczęły masaż serca i sztuczne oddychanie, wezwały jednocześnie lekarza dyżurnego i anestezjologa, który po przybyciu rozpoczął zaawansowane czynności resuscytacyjne. Mimo dwugodzinnej reanimacji, nie udało się przywrócić akcji serca i stwierdzono zgon.

Czego personel nie zrobił

Zarzuty rodziny pacjentki wobec personelu szpitala koncentrowały się wokół trzech kwestii: niezastosowania przymusu bezpośredniego w postaci „przywiązania pasami do łóżka”, nieobjęcia pacjentki „stałą obserwacją i monitoringiem” oraz niewdrożenia do leczenia elektrowstrząsów lub litu. M.in. w celu wyjaśnienia ww. okoliczności zlecono wydanie opinii z udziałem biegłego psychiatry.

Odnosząc się do kwestii niezastosowania wobec pacjentki przymusu bezpośredniego, biegli stwierdzili, że nie było do tego bezwzględnych wskazań. Mimo że spełniła ona kryteria umożliwiające zastosowanie przymusu (wykazywała zakłócenia czynności psychicznych i dopuściła się zamachu przeciwko własnemu życiu), to jednak kolejne realizacje tendencji samobójczych następowały nagle, osoby będące świadkami tych prób łatwo zapobiegały ich dokonaniu, a po każdej z nich kobieta wyrażała żal i miała poczucie winy. Przed ostatnią, skuteczną próbą samobójczą, pacjentka zgodziła się na kontrakt z lekarzem, zobowiązała się do powstrzymania przed kolejnymi próbami i w zobowiązaniu tym wytrwała przez prawie tydzień.

Wskazano jednocześnie, że w Ustawie o ochronie zdrowia psychicznego oraz w odpowiednim rozporządzeniu wykonawczym usankcjonowano możliwość, a nie obowiązek, zastosowania przymusu bezpośredniego wobec pacjenta spełniającego kryteria przepisów, zastrzegając jednocześnie, żeby użyte środki były jak najmniej uciążliwe i stosowane z dbałością o dobro pacjenta.

Przymus bezpośredni jest skrajną formą naruszenia prawa człowieka do samodecydowania o sobie i powinien być używany tylko w wyjątkowych przypadkach. Wskazano również, że ustawodawca sformułował prawo do zastosowania przymusu bezpośredniego tylko wobec zdarzeń już dziejących się i koniecznych do przerwania, by ochronić dobra wymienione w przepisach (przede wszystkim zdrowie i życie pacjenta), a nie wobec zdarzeń potencjalnych i pacjentów, którzy teoretycznie mogą w nieznanej przyszłości dopuścić się np. działań autoagresywnych.

W związku z tym stwierdzono, że przymus bezpośredni można by było zastosować u tej młodej kobiety, gdyby np.: aktywnie stawiała opór czynnościom ratującym jej życie, starała się zrealizować zamach samobójczy, stosując agresję wobec przeciwstawiających się temu członków personelu medycznego lub innych pacjentów, bezpośrednio po zapobiegnięciu próbie samobójczej natychmiast usiłowała zrealizować kolejną itp.

Przyjmując potencjalną możliwość wystąpienia zachowań agresywnych jako wystarczającą podstawę do zastosowania przymusu bezpośredniego – należałoby go stale stosować u większości pacjentów szpitali psychiatrycznych.

Odnosząc się do kwestii niezapewnienia „stałej obserwacji i nadzoru” stwierdzono, że przepisy ww. ustawy i rozporządzeń wykonawczych nie definiują wprost takich czynności. Taki nadzór i monitorowanie są obecnie wymagane, ale wobec pacjentów, u których jako formy przymusu bezpośredniego stosowane jest unieruchomienie lub izolacja. Choremu należy wówczas odebrać również przedmioty niebezpieczne dla życia lub zdrowia. Wobec osób niepoddawanych wymienionym formom przymusu ścisły nadzór może przybrać postać zastosowaną u opisywanej pacjentki – wystawienie łóżka, odebranie niektórych przedmiotów, kontrola wyjść do innych pomieszczeń itp. Stwierdzono jednocześnie, że w ramach ścisłego nadzoru nie sposób przewidzieć wszystkie okoliczności i wszystkie przedmioty, które mogą być niebezpieczne dla życia lub zdrowia pacjenta. Przecież w opisywanym przypadku przedmiotem niebezpiecznym stał się podkoszulek. Nie ma realnej możliwości zapewnienia pacjentom stałej, 24-godzinnej obserwacji przez personel oddziału psychiatrycznego. Wymagałoby to zatrudnienia personelu w liczbie co najmniej równej, a nawet większej niż liczba pacjentów leczonych na danym oddziale. Zapewnienie takiego zakresu nadzoru nie jest realne w żadnym systemie opieki zdrowotnej.

Wskazano również, że oddalenie się obu pielęgniarek dyżurnych w celu zastosowania przymusu bezpośredniego (przytrzymania) innego pacjenta jest normalnym działaniem podejmowanym przez personel oddziałów psychiatrycznych. Naturalne jest, że w trakcie wykonywania tych czynności inni pacjenci pozostają chwilowo bez bezpośredniego, wzrokowego nadzoru pielęgniarek.

Odnosząc się do trzeciej z podniesionych kwestii stwierdzono, że wobec pogorszenia się stanu psychicznego chorej, w pierwszej kolejności należało próbować zmodyfikować (zwiększyć) dawki leków przeciwdepresyjnych. Elektrowstrząsy lub leczenie litem można by rozważyć w sytuacji depresji opornej na leczenie, jako ewentualne kolejne kroki po nieskutecznej modyfikacji farmakoterapii. Jednak żadne z wymienionych postępowań nie gwarantowało poprawy stanu zdrowia pacjentki, ani tym bardziej, że nie podejmie ona skutecznej próby samobójczej.

Długotrwały brak modyfikacji leczenia przeciwdepresyjnego – mimo braku poprawy, a nawet pogarszania się stanu psychicznego pacjentki w trakcie jej kolejnych pobytów na różnych oddziałach – uznano natomiast za postępowanie nieprawidłowe.