Leczenie padaczki poudarowej

funkcjonalnego (OR 2,2) oraz otępienia (OR 3,1) ³ . Podkreśla to znaczenie priorytetowego traktowania leczenia napadów padaczkowych po udarze.

Czynniki ryzyka

Ze względu na różne etiologie PSE i zmiany patologiczne pod uwagę bierze się wiele czynników ryzyka, niemniej tymi niepodważalnymi o charakterze predylekcyjnym są ^{4, 5} :

• duża objętość ogniska
• zajęcie kory mózgowej
• ciężkość i transformacja krwotoczna udaru
• wystąpienie wczesnych napadów padaczkowych.

Chociaż stan padaczkowy stwierdzany jest tylko u 1,5% pacjentów, to zwiększa on niebezpieczeństwo rozwoju PSE ⁶ .

W literaturze dostępne są kalkulatory, za pomocą których oszacowuje się prawdopodobieństwa wystąpienia padaczki zarówno po AIS, jak i udarze krwotocznym ^{7, 8} . Warto podkreślić, że mimo prób walidacji proponowanych narzędzi nie uzyskano dla żadnego z nich dokładności >90%, co ogranicza ich zastosowanie w praktyce klinicznej.

Klasyfikacja napadów

Zgodnie z wytycznymi International League Against Epilepsy (ILAE) napady mające miejsce do 7 dni po wystąpieniu udaru to ostre napady objawowe (ASS – acute symptomatic seizures) ⁹ . Natomiast jeśli występują później, określa się je jako napady nieprowokowane (unprovoked seizures) lub padaczkę poudarową ⁹ . Poza różnym czasem upływającym od udaru ASS i PSE różnią się mechanizmami patofizjologicznymi, które wpływają na rokowanie oraz postępowanie.

Zgodnie z obowiązującą wiedzą ASS są następstwem przemijających zmian pobudliwości neuronów spowodowanej ostrymi zaburzeniami biochemicznymi oraz uwolnieniem pobudzających neuroprzekaźników w wyniku urazu mózgu po udarze ¹⁰ . Natomiast uszkodzenia strukturalne w następstwie udaru prowadzą do zmian sieci neuronalnych w procesie epileptogenezy i wystąpienia późnych napadów ¹ .

Zgodnie z wynikami przełomowego badania Hesdorffera i wsp. ryzyko nawrotu napadów w ciągu 10 lat jest istotnie wyższe w przypadku napadów nieprowokowanych niż ostrych napadów objawowych (71% vs 33%) ¹² . Chociaż ryzyko zgonu w ciągu 30 dni po przebyciu udaru jest wyższe w ASS niż PSE, to w ciągu 10 lat jest istotnie wyższe u chorych z PSE niż ASS ¹¹ .

Zgodnie z praktyczną definicją padaczka rozpoznawana jest m.in. u chorych, u których po przebyciu nieprowokowanego napadu ryzyko jego nawrotu w ciągu 10 lat sięga >60% ¹² . Wziąwszy pod uwagę wyniki przytoczonego wyżej badania, powyższe kryterium spełnione jest u chorych z PSE w odróżnieniu od tych z ASS.

European Stroke Organisation oraz American Heart Association zalecają – z uwagi na wysokie ryzyko nawrotu padaczki – chorym z napadami nieprowokowanymi terapię lekami przeciwnapadowymi ^{13, 14} . Natomiast leczenie profilaktyczne nie jest zalecane pacjentom z ASS ^{13, 14} .

Leczenie

W leczeniu padaczki poudarowej, podobnie jak innych typów napadów, zaleca się zaczynać farmakoterapię od mniejszych dawek i stopniowo je zwiększać. Preferowana jest monoterapia nad politerapią. Ze względu na profil chorych (starszy wiek) należy brać pod uwagę zmienioną farmakokinetykę leków związaną ze zmniejszonym stężeniem albumin oraz pogorszoną z wiekiem wydolnością metaboliczną nerek i wątroby ¹⁵ . Zwiększa się ponadto ryzyko interakcji lekowych z uwagi na powszechną u seniorów polipragmazję.

Leki przeciwnapadowe

W większości badań klinicznych wykluczani z udziału są chorzy z grupy geriatrycznej. Z uwagi na brak randomizowanych, kontrolowanych badań klinicznych o odpowiedniej mocy sformułowano jedynie kilka słabych zaleceń dotyczących leczenia PSE.

W grupie pacjentów w starszym wieku z padaczką poudarową przeprowadzono kilka badań ^{16, 17} . W jednym porównywano skuteczność i bezpieczeństwo karbamazepiny z lamotryginą, w drugim zaś karbamazepinę z lewetyracetamem ^{16, 17} . W żadnym z nich nie było istotnych różnic w odsetkach chorych uwalniających się od napadów po 12 miesiącach terapii. Badania przeprowadzono na stosunkowo małych grupach, co mogło uniemożliwić wykazanie różnic w skuteczności między badanymi lekami ¹⁸ . W metaanalizie dwóch wspomnianych wyżej badań nie stwierdzono istotnych różnic w uzyskaniu wolności od napadów między lamotryginą a lewetyracetamem, natomiast ryzyko wystąpienia działań niepożądanych było większe u leczonych lewetyracetamem niż lamotryginą ¹⁸ . Podobne wyniki dały inne analizy porównujące lamotryginę, lewetyracetam, karbamazepinę oraz kwas walproinowy, w których nie wykazano różnic w skuteczności, niemniej lepiej tolerowane były lamotrygina i lewetyracetam ¹⁹ . W analizie post hoc u pacjentów z PSE wykazano lepszą tolerancję lakozamidu w porównaniu z karbamazepiną. Odsetki chorych, u których nie odnotowano w ciągu 6 i 12 miesięcy napadów padaczkowych podczas terapii, były wyższe w grupie leczonej lakozamidem niż karbamazepiną i wyniosły odpowiednio 82% vs 59% oraz 67% vs 50% ²⁰ .

Podobnie mniejszą częstość napadów oraz większy odsetek pacjentów uzyskujących wolność od napadów uzyskano w badaniu retrospektywnym z udziałem chorych z PSE leczonych lakozamidem ²¹ . Zgodnie z wynikami badania obserwacyjnego na małej grupie uczestników w starszym wieku lakozamid okazał się potencjalnie bezpieczną metodą terapii niedrgawkowego stanu padaczkowego ²² .

Farmakoterapię przeciwnapadową należy dobierać indywidualnie, uwzględniając wiek, płeć i schorzenia współistniejące. Leki przeciwnapadowe indukujące enzymy wątrobowe (EI-ASM – enzyme-inducing antiseizure medications), takie jak karbamazepina, fenytoina bądź fenobarbital, nie są odpowiednie dla pacjentów z PSE. Mogą mieć negatywny wpływ na działanie leków przeciwkrzepliwych ²³ . W dużym retrospektywnym badaniu kohortowym wykazano zwiększone ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych u osób leczonych za pomocą EI-ASM ²⁴ .

U blisko jednej trzeciej chorych po przebyciu udaru występują zaburzenia funkcji poznawczych ²⁵ . W porównaniu ze starszą leki przeciwnapadowe nowej generacji mają generalnie korzystniejszy wpływ na funkcje poznawcze ²⁶ . Wyjątek może stanowić topiramat ²⁷ . Z uwagi na częste występowanie depresji po udarze zalecane jest zachowanie ostrożności w stosowaniu lewetyracetamu ²⁸ .

Istnieje mylne przekonanie, że PSE jest łatwa w leczeniu i dobrze reaguje na monoterapię ASM ²⁹ . Z jednej strony wyniki badań retrospektywnych w tym kierunku były obiecujące, z drugiej jednak w badaniach prospektywnych odsetek chorych uzyskujący wolność od napadów był niższy ³⁰ . Na różnice w uzyskanych wynikach mógł mieć wpływ dobór pacjentów. Szacuje się, że blisko 20% chorych z PSE ma padaczkę oporną na leczenie. Odsetek ten jest niższy (20% vs 30%) niż w długofalowych badaniach retrospektywnych na małych grupach w ogólnej populacji pacjentów z padaczką ^{31, 32} .

Leczenie reperfuzyjne

Chociaż leczenie reperfuzyjne istotnie poprawia rokowanie po udarze, to dane dotyczące jego wpływu na ryzyko wystąpienia napadów padaczkowych nie są jednoznaczne. Niektóre sugerują, że tromboliza i trombektomia zwiększają ryzyko wystąpienia napadów po udarze ^{33, 34, 35} , inne zaś tego nie potwierdzają ^{36, 37} . Na powyższe może mieć wpływ dobór chorych. Wykonanie zabiegów reperfuzyjnych jest bardziej prawdopodobne u pacjentów z cięższymi udarami, które częściej wywołują napady. Wyniki dużego retrospektywnego badania wieloośrodkowego z zastosowaniem techniki dopasowywania statystycznego wskazują, że terapie reperfuzyjne nie zwiększają ryzyka wystąpienia ani ASS, ani PSE ³⁸ . Niejasne pozostaje, czy skuteczne terapie reperfuzyjne zmniejszające rozmiar ogniska udarowego mają profilaktyczny wpływ na wystąpienie padaczki poudarowej ³⁹ .

Statyny

Statyny (HMG-CoA – inhibitory reduktazy 3-hydroksy-3-metyloglutarylokoenzymu A) są powszechnie stosowane w leczeniu chorób naczyniowych ze względu na ich wpływ na poprawę metabolizmu cholesterolu. Ich właściwości przeciwzapalne, antyoksydacyjne, pobudzające układ GABA-ergiczny i stabilizujące błony komórkowe mogą mieć potencjalny wpływ na kluczowe procesy w epileptogenezie, takie jak redukcja mediatorów zapalnych, ochrona bariery krew–mózg i zapobieganie śmierci neuronów ⁴⁰ . Zgodnie z wynikami metaanalizy 7 badań (w których wzięło udział łącznie >53 000 uczestników) stosowanie statyn po udarze zmniejsza ryzyko zarówno wczesnych, jak i nieprowokowanych napadów ⁴¹ . Korzystniejsze ponadto wydaje się stosowanie podwójnych dawek statyn w porównaniu ze standardowymi ⁴² . Chociaż przytoczone wyniki dostarczają wstępnych dowodów przemawiających za stosowaniem statyn w leczeniu profilaktycznym, to konieczne jest potwierdzenie w badaniach wysokiej jakości.

Podsumowanie

Chociaż zwiększyła się wiedza na temat padaczki poudarowej, to wiele pytań wciąż pozostaje bez odpowiedzi. Nadal brakuje randomizowanych, kontrolowanych badań klinicznych o odpowiedniej mocy. Na podstawie dostępnych danych w leczeniu PSE preferowane są leki przeciwpadaczkowe nowszej generacji ze względu na lepszą tolerancję i zmniejszone interakcje z innymi lekami. Spośród ASM nowej generacji lamotrygina, lewetyracetam oraz lakozamid wykazały stosunkowo dobrą tolerancję