Zastosowanie ultrasonografii w urazach oczu

często stosowanych w okulistyce, jest badanie ultrasonograficzne (USG). Badanie USG wykorzystuje ultradźwięki – fale akustyczne o częstotliwości większej niż górny próg słyszalności u ludzi (czyli powyżej 16 tys. Hz), generowane dzięki wykorzystaniu tzw. odwróconego zjawiska piezoelektrycznego. ¹

Badanie USG cechuje szereg zalet – jest nieinwazyjne, technicznie łatwe do wykonania, nieszkodliwe dla pacjenta, pozwala na uzyskanie wyniku w czasie rzeczywistym, można je też bezpiecznie powtarzać. Zalety te sprawiły, iż jest ono powszechnie stosowane w diagnostyce okulistycznej, szczególnie w przypadkach braku przezierności ośrodków optycznych.

Istnieje kilka odmian badania USG, które stosowane są w różnych sytuacjach klinicznych. Należą do nich: prezentacja A, prezentacja B oraz ultrabiomikroskopia (UBM), będąca odmianą prezentacji B. ¹ Rzadziej stosuje się ultrasonografię dopplerowską, która umożliwia badanie przepływu krwi w naczyniach, a także ultrasonograficzną wizualizację 3D (tzw. 3DUS), która umożliwia uzyskanie trójwymiarowej prezentacji obiektu skanowanego w wielu płaszczyznach.

Celem tej pracy jest przedstawienie aktualnej wiedzy na temat możliwości zastosowania badania USG w diagnostyce urazów gałki ocznej.

Rycina 1. Soczewka zwichnięta do ciała szklistego

Rycina 2. Tylne odłączenie ciała szklistego bez istotnego pogrubienia kory ciała szklistego, powstałe na skutek niedawno przebytego urazu tępego. Siatkówka i naczyniówka są przyłożone

Rycina 3. Pourazowy wylew krwi do przedniej części ciała szklistego

Rycina 5. Pourazowe odwarstwienie siatkówki

Rycina 6. Odwarstwienie siatkówki oraz wylew krwi do ciała szklistego na skutek niedawno przebytego urazu tępego

Rycina 7. Pourazowe odłączenie naczyniówki z masywnym wylewem podnaczyniówkowym

Rycina 8. Stan po zapaleniu wewnątrzgałkowym. Widoczne odwarstwienie siatkówki i odłączenie naczyniówki. Gałka oczna ze znaczną hipotonią

Rycina 9. Stan po opasaniu gałki ocznej wykonanym jako leczenie pourazowego odwarstwienia siatkówki. Widoczny wał opasania oraz liczne hiperechogeniczne zagęszczenia ciała szklistego, siatkówka jest przyłożona

Rycina 10. Wewnątrzgałkowe ciało obce położone przy ścianie gałki ocznej

Rycina 11. Wewnątrzgałkowe ciało obce. Prezentacja trójwymiarowa (3D)

Rycina 12. Wylew krwi do ciała szklistego. Wewnątrzgałkowe ciało obce w ścianie gałki ocznej

Badania ultrasonograficzne

Metodą badania często stosowaną w praktyce klinicznej jest USG w prezentacji A (amplitude), w której amplituda krzywej odpowiada sile ech odbitych od struktur położonych wzdłuż jednej prostej. Sondy używane do badania USG w prezentacji A zwykle pracują z częstotliwością 8-10 MHz. Prezentacja A jest stosowana głównie jako część biometrii gałki ocznej (pomiar długości gałki), choć bywa też wykorzystywana jako osobna metoda diagnostyczna.

Najczęściej stosowaną techniką ultrasonograficzną jest badanie USG w prezentacji B (brightness), które pozwala na uzyskanie obrazu prezentowanego w postaci punktów o różnej jasności, odpowiadającej sile ech odbitych od struktur położonych w jednej płaszczyźnie. ² Sondy używane do badania gałki ocznej w prezentacji B (tylnego odcinka) zwykle pracują z częstotliwością 10 MHz, zaś sondy wykorzystywane do badania oczodołu w prezentacji B zwykle pracują z częstotliwością 7 MHz. ¹

Zgodnie z prawami fizyki fale o mniejszej długości (i większej częstotliwości) pozwalają na uzyskanie obrazu o większej rozdzielczości, pogarsza się jednak głębokość ich penetracji. Dlatego odmiana USG w prezentacji B, zwana biomikroskopią ultradźwiękową (UBM – ultrasound biomicroscopy), która wykorzystuje sondy pracujące z częstotliwością 35 MHz lub 50 MHz, umożliwia obrazowanie jedynie struktur przedniego odcinka gałki ocznej.

Badanie w prezentacji B wykonywane jest zwykle przez zamknięte powieki, ze względu na znaczne tłumienie ultradźwięków przez powietrze. W badaniu tym jako substancję pośrednią stosuje się żel. Podczas badania USG oceniana jest morfologia badanych struktur (wielkość, kształt) oraz ich ruchomość. Ultrasonografia w prezentacji B umożliwia też ocenę dynamiczną, np. ruchów tkanki włóknistej wraz z ruchami gałki ocznej. ³ Możliwe jest także wykonywanie dokładnych pomiarów badanych struktur. Oprogramowanie pozwala również na obróbkę wyświetlanego obrazu, która poprawia jego jakość, np. możliwa jest regulacja całkowitego wzmocnienia sygnału (gain), dostępna jest też funkcja TGC (time gain control) służąca do zmiany nasycenia obrazu w jego przedniej części, co wpływa na regulację kontrastu między intensywnością obszarów położonych blisko i daleko od sondy lub powiększenie obrazu (zoom).

W przypadku urazu gałki ocznej i przy nieprzeziernych ośrodkach optycznych badanie ultrasonograficzne pozwala na szybką diagnostykę i szybkie podjęcie decyzji terapeutycznych. Współczesne aparaty USG są zwykle oparte na wykorzystaniu techniki cyfrowej, z możliwością gromadzenia bazy danych pacjentów i zapisywania skanów na dysku komputera. Zaletą ich jest zatem możliwość archiwizacji danych i łatwy dostęp do nich w dowolnym momencie, co pozwala na lepszą analizę zmian, zarówno retrospektywną, jak i prospektywną, a także stanowi o wysokiej wartości badań ultrasonograficznych pod względem medyczno-prawnym. ^{1, 4, 5}

Urazy gałki ocznej

Zgodnie z obowiązującą terminologią systemu BETT (Birmingham Eye Trauma Terminology) urazy mechaniczne gałki ocznej mogą być sklasyfikowane jako:

1. uraz zamknięty (uraz niepowodujący powstania pełnościennej rany):

1.1. stłuczenie

1.2. rana warstwowa

2. uraz otwarty (rana obejmuje pełną grubość ściany gałki):

2.1. pęknięcie gałki ocznej (rana pełnościenna spowodowana urazem tępym)

2.2. rana gałki ocznej (zranienie) (rana pełnościenna spowodowana ostrym obiektem):

2.2.1. uraz perforujący (uraz powodujący powstanie dwóch ran – wlotowej i wylotowej)

2.2.2. uraz przenikający (drążący, penetrujący) (uraz powodujący powstanie pojedynczej rany)

2.2.3. ciało obce wewnątrzgałkowe (skutek urazu przenikającego). ⁴

We wszystkich wspomnianych rodzajach urazów diagnostyka ultrasonograficzna odgrywa istotną rolę, pozwala bowiem na dokładne określenie zmian patologicznych, często umożliwia ustalenie rozpoznania, a także jest pomocna w ocenie przed- i pooperacyjnej.

Przykłady zastosowań USG

Istnieje szereg wskazań okulistycznych do wykonania badania ultrasonograficznego. Część z nich dotyczy stanów pourazowych. ^{1, 4, 5, 6}

Do najczęstszych wskazań należą:

• niemożność bezpośredniej wizualizacji wewnętrznych struktur anatomicznych gałki ocznej – nieprzezierne ośrodki optyczne (np. bielmo rogówki, wylew krwi lub wysięk ropny w komorze przedniej albo w ciele szklistym, zaćma dojrzała itp.) lub wąska źrenica uniemożliwiająca wgląd na dno oka
• ocena struktur anatomicznych oczodołu
• ocena morfologiczna struktur anatomicznych gałki ocznej i ich zniekształceń (np. zwichnięcia soczewki do ciała szklistego, zwichnięcia sztucznej soczewki, stanu tylnej torebki soczewki)
• ocena ściany gałki ocznej (np. pęknięcia gałki ocznej)
• ocena kształtu gałki ocznej
• ocena patologii ciała szklistego (takich jak tylne odłączenie ciała szklistego, wylew krwi, wysięk zapalny w przebiegu zapalenia wnętrza gałki ocznej, ślad po przejściu ciała obcego przez ciało szkliste)
• zmiany patologiczne błony naczyniowej (np. odłączenie naczyniówki, podnaczyniówkowy wylew krwi)
• zmiany patologiczne siatkówki (np. rozwarstwienie, odwarstwienie siatkówki, proliferacje szklistkowo-siatkówkowe)
• zmiany patologiczne nerwu wzrokowego
• określenie dokładnej topografii ciała obcego wewnątrzgałkowego oraz inne zmiany patologiczne. ^{1, 2, 4, 5, 6}

W przypadku zmian przedniego odcinka oka, czyli zmian obejmujących rogówkę, komorę przednią, soczewkę, kąt przesączania, a także w przypadku odłączenia ciała rzęskowego, wylewu krwi lub wysięku ropnego w komorze przedniej, szczególnie przydatnym badaniem jest UBM. Technika UBM umożliwia obrazowanie tkanek do głębokości 5 mm dzięki wykorzystywaniu głowic o wysokiej częstotliwości, czyli równocześnie o słabszej penetracji ultradźwięków do tkanek niż w przypadku prezentacji B. ^{1, 4, 5} Badanie UBM nie jest zalecane u chorych z otwartą raną oka. ⁴

Należy pamiętać, aby u chorych po urazie wykonywać badanie USG szczególnie delikatnie i ostrożnie. Powinno się unikać uciskania sondą na gałkę oczną, gdyż mogłoby to spowodować dodatkowe uszkodzenia gałki ocznej i zwiększyć już i tak zwykle silny ból odczuwany przez pacjenta. Czasem w wykonaniu badania pomaga podanie kropli miejscowo znieczulających. ⁵ Warto także pamiętać, iż badanie USG oka z raną jest obarczone ryzykiem wypadnięcia tkanek oraz spowodowania zakażenia, niezwykle ważne jest zatem zachowanie sterylnych warunków (odkażenie sondy). U chorych z otwartą raną można rozważyć wykonanie USG po jej chirurgicznym zamknięciu. ⁴

Po utworzeniu się masywnego krwiaka powiek silne tłumienie sygnału uniemożliwia czasem przeprowadzenie badania.

Ocena struktur anatomicznych gałki ocznej

Podczas badania USG należy zwrócić uwagę na kształt gałki ocznej oraz ciągłość jej ścian, co może być trudne, jeśli doszło do wylewu krwi obejmującego ciało szkliste i okolicę przyścienną na zewnątrz gałki ocznej oraz w razie znacznej hipotonii, np. po urazie perforującym. Zwykle jednak u chorych z raną pełnościenną możliwe jest uwidocznienie braku ciągłości ściany gałki ocznej. ⁵ Warto pamiętać, iż w następstwie urazów tępych pęknięcia twardówki powstają najczęściej w okolicy przyczepów mięśni prostych, ponieważ twardówka jest tam najcieńsza.

Badanie USG pomaga w ocenie skutków urazu zamkniętego, np. podwichnięcia soczewki lub zwichnięcia soczewki do ciała szklistego (ryc. 1), pozwala też na ocenę ciała szklistego, siatkówki i naczyniówki.

Czasem na skutek urazu tępego dochodzi do zwichnięcia sztucznej soczewki do ciała szklistego. Także wtedy badanie USG pozwala na ustalenie rozpoznania (umożliwia wizualizację i ocenę lokalizacji zwichniętej sztucznej soczewki) oraz uwidocznienie uszkodzeń współistniejących. Po stwierdzeniu zwichnięcia soczewki można wykorzystać sondę USG pracującą w projekcji A do wykonania pomiaru długości gałki ocznej, który jako element biometrii posłuży do obliczenia mocy wtórnego wszczepu sztucznej soczewki wewnątrzgałkowej (ryc. 1).

Ocena patologii ciała szklistego

W badaniu USG dobrze widoczne są zmiany trudne do uchwycenia w badaniu w lampie szczelinowej, np. całkowite lub niecałkowite tylne odłączenie ciała szklistego (ryc. 2) lub rozwarstwienie kory ciała szklistego. Dostrzegalne są wówczas cienkie hiperechogeniczne linie (ale o dość niskiej echogeniczności), równoległe do ściany gałki ocznej.

Czasem wysycenie granicy niecałkowicie odłączonego ciała szklistego jest tak duże, że może imitować odwarstwienie siatkówki. W różnicowaniu należy wziąć pod uwagę, iż w odwarstwieniu siatkówki można uwidocznić jej przyczep do tarczy nerwu wzrokowego w dwóch prostopadłych do siebie płaszczyznach, zaś w tylnym odłączeniu ciała szklistego jego przyczep do tarczy nerwu wzrokowego jest widoczny tylko w jednej płaszczyźnie. ⁵

W badaniu USG dobrze widoczne są także inne zmiany, do powstania których doszło w wyniku urazu, np. pourazowy wylew krwi do ciała szklistego (widoczne są wówczas liczne hiperechogeniczne zagęszczenia) (ryc. 3), wkleszczenie ciała szklistego w ranę lub zapalenie wnętrza gałki ocznej. ⁴

W przebiegu zapalenia wnętrza gałki ocznej wgląd w dno oka często znacznie się pogarsza. Badanie USG może być wówczas jedyną metodą diagnostyczną pozwalającą na ocenę nasilenia wysięku zapalnego (oraz monitorowanie jego zmian), umożliwia też ocenę stanu siatkówki i naczyniówki przed diagnostyczną biopsją ciała szklistego.

U chorych z ostrym tylnym odłączeniem ciała szklistego w badaniu USG często można także uwidocznić przedarcie siatkówki, czasem z towarzyszącymi mętami pokrwotocznymi spowodowanymi przedarciem naczynia krwionośnego (tzw. awulsja naczynia). ⁵ Czasem możliwe jest także uwidocznienie wylewu krwi do przestrzeni przedsiatkówkowej (pozaszklistkowej).

Do przyczyn pourazowego krwawienia do ciała szklistego może należeć zarówno pęknięcie gałki ocznej powstałe na skutek urazu penetrującego, jak i urazu tępego, uraz z ciałem obcym wewnątrzgałkowym, przedarcie siatkówki czy też odwarstwienie siatkówki.

Charakterystyczną jednostką kliniczną jest zespół Tersona, czyli wylew krwi do ciała szklistego współistniejący z krwotokiem podpajęczynówkowym. Uważa się, iż krwawienie wewnątrzgałkowe wynika z podwyższenia ciśnienia w zatoce jamistej, które powoduje zastój żylny w naczyniach siatkówki (ryc. 4). ⁶

Ocena zmian patologicznych siatkówki i naczyniówki

W badaniu USG wykonywanym z powodu urazu gałki ocznej można uwidocznić szereg zmian patologicznych tylnego odcinka oka. Możliwe jest stwierdzenie całkowitego lub niecałkowitego odwarstwienia siatkówki neurosensorycznej (ryc. 5) z towarzyszącym wylewem krwi do ciała szklistego (ryc. 6) lub bez niego, a także przedarć, w tym przedarć olbrzymich (powyżej 90 stopni), lub oderwania siatkówki od rąbka zębatego (dializę). Czasem obserwuje się podsiatkówkowy wylew krwi.

Po rozpoznaniu odwarstwienia siatkówki powinno się poszukać miejsc jej przedarcia lub otworów, co nie zawsze jest możliwe ze względu na niewielkie rozmiary otworów i ograniczoną rozdzielczość aparatu USG. ⁵ Wykonując badanie, należy opisać rozległość odwarstwienia, stosując jako miarę podział tarczy zegarowej (system 12-godzinny). Siatkówkę zawsze należy oceniać jednocześnie z ciałem szklistym oraz oceną dynamiczną (kinetyczną) podczas ruchów gałki ocznej. Jeśli odwarstwienie siatkówki trwa długo, można uwidocznić torbiele śródsiatkówkowe, lejek odwarstwionej siatkówki lub witreoretinopatię proliferacyjną. ⁵

Niekiedy widoczne jest odłączenie naczyniówki, które może być powikłaniem odwarstwienia siatkówki, następstwem samego urazu gałki ocznej (ryc. 7 i 8) lub powstaje wtórnie do pourazowego zapalenia wewnątrzgałkowego.

Badanie USG pozwala na potwierdzenie odłączenia naczyniówki, a także na różnicowanie między odłączeniem wysiękowym (np. na skutek nieszczelności rany powodującej hipotonię, po operacjach wgłabiających, po witrektomii lub innych zabiegach) a krwotocznym (np. po drenażu płynu podsiatkówkowego, na skutek krwotoku wypierającego, w wyniku uszkodzenia naczynia na skutek urazu itp.).

Ultrasonograficzne badanie siatkówki jest też elementem oceny przedoperacyjnej, planowania strategii terapeutycznej oraz określenia skuteczności leczenia chirurgicznego odwarstwienia siatkówki. Często możliwe jest uwidocznienie plomby lub opaski, a także ocena stanu ciała szklistego, stanu siatkówki i trakcji szklistkowo-siatkówkowych oraz stanu naczyniówki i twardówki (ryc. 9). ⁵

Możliwe jest zidentyfikowanie przyczyn niepowodzenia leczenia chirurgicznego, takich jak zbyt słabe wgłobienie lub założenie plomby w nieprawidłowej lokalizacji z dala od otworu.

Ocena ciała obcego wewnątrzgałkowego

Ultrasonografia pozwala na wykrycie ciał obcych zarówno pochłaniających promienie rentgenowskie, jak i niepochłaniających ich (tzw. cieniodajnych i niecieniodajnych), m.in. szklanych, plastikowych lub drewnianych (ryc. 10,11 i 12).

Zwykle (w około 85% przypadków) uraz z obecnością ciała obcego występuje u mężczyzn. ⁷ W przeciwieństwie do badań radiologicznych w badaniu USG widoczne są wszystkie rodzaje ciał obcych, możliwa jest też dokładna ocena położenia ciała obcego względem ściany gałki ocznej. Ciała obce metaliczne dają echa o wysokiej amplitudzie już przy niewielkiej czułości aparatu, zaś ciała obce niemetaliczne dają echa o amplitudzie mniejszej. ¹

W badaniu USG należy ocenić liczbę ciał obcych, ich wielkość, a także zmiany współistniejące, np. wylew krwi do ciała szklistego, odwarstwienie siatkówki, lokalizację ciała obcego (jego położenie względem ściany gałki ocznej), cechy zapalenia wewnątrzgałkowego itp. Charakterystyczne jest tłumienie sygnału za ciałem obcym. Dokładna lokalizacja ciała obcego jest bardzo istotna, od niej zależy bowiem wybór odpowiedniej strategii terapeutycznej. Wykonanie badania USG nie zastępuje wprawdzie tomografii komputerowej, może jednak ułatwić lepszą ocenę współistniejących uszkodzeń oraz relację położenia ciała obcego w stosunku do ściany gałki ocznej.

Lokalizując ciała obce, należy pamiętać, że mogą się one przemieszczać podczas badania, a czasem są trudno dostępne, np. mogą być usytuowane za tęczówką, w kącie przesączania lub na obszarze krwotoku pod siatkówką. ⁴

Podsumowanie

Badanie USG w prezentacji B jest cenną metodą diagnostyczną u chorych po urazach gałki ocznej. Choć badanie gałki ocznej po urazie jest trudne, zwłaszcza przy nieprzeziernych ośrodkach optycznych, badanie USG pozwala na szybką diagnostykę i wczesne podejmowanie decyzji terapeutycznych.

Obrazy prezentowane w niniejszej pracy pochodzą z archiwum Kliniki Chorób Oczu I Katedry Chorób Oczu Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.