Bezobjawowa zmiana na dnie oka lewego u 64-letniego mężczyzny

diagnostyki o ultrabiomikroskopię (UBM) i OCT odcinka przedniego pozwoliło dokładnie zlokalizować otwór (ranę wlotową) tęczówki i bliznę rogówki. Na podstawie uzyskanych wyników badań rozpoznano otorbione ciało obce na dnie oka lewego wraz ze zmianami pourazowymi powstałymi w wyniku jego penetracji. W celu wykluczenia żelazicy oka diagnostykę poszerzono o badania elektrofizjologiczne, w których nie stwierdzono żadnych odchyleń. Pacjent pozostaje pod stałą obserwacją okulistyczną, jednak ze względu na brak objawów nie włączano żadnego leczenia.

Opis przypadku

Mężczyzna 64-letni został skierowany do Poradni Onkologicznej Kliniki Okulistyki UM w Poznaniu z podejrzeniem zmiany rozrostowej naczyniówki oka lewego w październiku 2013 r. Pacjent do tej pory nie był leczony okulistycznie, nie zgłaszał dolegliwości ze strony oczu ani pogorszenia ostrości wzroku. Zmianę wykryto przypadkowo podczas rutynowego badania okulistycznego.

W dniu badania stan pacjenta był dobry, wywiad ogólny nieobciążony. Pacjent nie zgłaszał przebytego urazu. W badaniu przedmiotowym stwierdzono najlepszą skorygowaną ostrość wzroku (BCVA – best corrected visual acuity) obu oczu rzędu 1,0. Odcinek przedni ani dno oka prawego nie wykazywały odchyleń od normy.

Badanie dna oka lewego wykazało obecność zmiany naczyniówki poniżej arkady skroniowej dolnej (ryc. 1 A).

Rycina 1. (A) Obraz dna oka lewego – zmiana naczyniówki poniżej arkady skroniowej dolnej, (B) obraz autofluorescencji, (C, D) obraz OCT, (E, F) ultrasonografia wykazująca obecność hiperreflektywnej zmiany z towarzyszącym cieniem akustycznym o wymiarach 2,15 × 2,04 mm i wysokości 1,45 mm

Zmiana ta nie wykazywała autofluorescencji własnej (ryc. 1 B). W badaniu OCT w poprzek zmiany stwierdzono zaburzenie warstw siatkówki z niemożnością prześledzenia ich ciągłości (ryc. 1 C i D). Wykonano badanie USG gałki ocznej lewej, wykazując obecność hiperechogenicznej zmiany o wymiarach 2,16 × 2,04 mm i wysokości 1,45 mm w kwadrancie dolno-skroniowym z charakterystycznym cieniem akustycznym (ryc. 1 E i F).

1. Obraz widoczny na rycinie 1 nie odpowiada obecności:

a. Czerniaka naczyniówki

b. Zmiany pozapalnej

c. Ziarniniaka

d. Guza typu hamartoma

e. Otorebkowanego ciała obcego

Dotychczas wykonane badania pozwoliły jedynie wykluczyć zmianę o charakterze złośliwym. Aby zróżnicować inne możliwe przyczyny ujawnionych odchyleń, postanowiono poszerzyć diagnostykę o dalsze badania obrazowe.

W badaniu w lampie szczelinowej odcinka przedniego oka lewego uwidoczniono zmianę tęczówki w kwadrancie dolno-skroniowym na godzinie 5:00 mogącą odpowiadać otworowi tęczówki. W mydriazie zaobserwowano zagęszczenie w korze soczewki w rzucie opisywanej zmiany (ryc. 2 A i B).

Rycina 2. (A) Fotografia odcinka przedniego oka lewego: uwidoczniono zmianę tęczówki na godz. 5:00, (B) fotografia odcinka przedniego oka lewego po mydriazie: zwraca uwagę zagęszczenie w korze soczewki odpowiadające lokalizacji zmiany tęczówki na zdjęciu A (wskazuje strzałka), (C) UBM odcinka przedniego oka lewego: uwidoczniono otwór tęczówki oraz zagęszczenia w obrębie soczewki (strzałka), (D) OCT tęczówki oka lewego potwierdziła obecność otworu tęczówki, (E) OCT rogówki oka lewego w rzucie otworu tęczówki pozwoliła na zlokalizowanie blizny rogówki stanowiącej miejsce penetracji ciała obcego do wnętrza gałki ocznej (strzałka);

Po wykonaniu badania UBM odcinka przedniego uwidoczniono zagęszczenia w obrębie soczewki, zbadano także tęczówkę, potwierdzając obecność otworu (ryc. 2 C, strzałka). Podobnie badanie OCT odcinka przedniego pozwoliło uzyskać taki sam wynik (ryc. 2 D).

Wykonane badania obrazowe pozwoliły na wysunięcie wniosku, że obserwowana zmiana nie jest procesem rozrostowym, a otorbionym ciałem obcym, natomiast blizny w odcinku przednim i soczewce przedstawiają tor jego wlotu. W badaniu przedmiotowym nie wykazano blizny rogówki mogącej oznaczać miejsce penetracji ciała obcego do wnętrza gałki ocznej, jednak udało się je uchwycić w badaniu OCT rogówki, skanując tę strukturę w rzucie zmiany tęczówki (ryc. 2 E).

Pacjent negował uraz i nie potrafił podać przybliżonego czasu ani okoliczności podobnego wydarzenia, a jego praca zawodowa nie powodowała narażenia na tego typu okoliczności. Trudno zatem było określić możliwy materiał, z którego zbudowane było ciało obce.

2. Jaki materiał niesie ze sobą największe ryzyko powstania odczynu toksycznego?

a. Srebro

b. Materiał biologiczny, np. drewno

c. Żelazo

d. Szkło akrylowe

Największe ryzyko związane z powstaniem odczynu toksycznego wiąże się z obecnością ciała obcego metalicznego – żelaznego lub miedzianego. W tych wypadkach dochodzi odpowiednio do żelazicy lub miedzicy. W przypadku żelazicy możemy mieć do czynienia z rozwojem zaćmy przedniotorebkowej, odbarwieniem tęczówki dotkniętego oka (heterochromią), jaskrą wtórną oraz zmianami w obrębie nabłonka barwnikowego siatkówki. Miedzica z kolei wiąże się z ryzykiem nieinfekcyjnego zapalenia wnętrza gałki ocznej, a w skrajnym wypadku jej zanikiem. W niektórych przypadkach dochodzi także do powstania na rogówce pierścienia Kaysera-Fleischera związanego z obecnością miedzi. ¹

3. Jakie badanie należy wykonać w celu wykluczenia możliwej retinopatii nabłonka barwnikowego w przebiegu toksycznego odczynu związanego z obecnością żelaznego ciała obcego?

a. Angiografię fluoresceinową

b. Badanie elektroretinograficzne (ERG)

c. Badanie wywołanych potencjałów wzrokowych (VEP – visual evoked potential)

d. Perymetrię Goldmanna

Badaniem pozwalającym na stwierdzenie obecności retinopatii nabłonka barwnikowego w przebiegu odczynu toksycznego związanego z obecnością żelaznego ciała obcego jest elektroretinografia (ERG). Badanie to jest przydatne w ocenie stopnia zaawansowania zmian organicznych siatkówki. W przypadku żelazicy można zaobserwować obniżenie fali b w fazie skotopowej. Badanie to wykonano u opisywanego pacjenta, nie uwidoczniając zmian w elektroretinogramie (ryc. 3).

Rycina 3. Badanie ERG obu oczu. Nie wykazano odchyleń od normy;

Angiografia fluoresceinowa pozwala na uwidocznienie zmian naczyniowych siatkówki i naczyniówki, natomiast badanie VEP pozwala na zróżnicowanie zmian elektrofizjologicznych w pozagałkowej części nerwu wzrokowego. Perymetria Goldmanna pozwala na dokładne uwidocznienie ubytków pola widzenia, nie umożliwia natomiast diagnostyki retinopatii.

4. Jaki materiał stwarza największe ryzyko rozwoju infekcyjnego zapalenia wnętrza gałki ocznej?

a. Srebro

b. Materiał biologiczny, np. drewno

c. Żelazo

d. Szkło akrylowe

Do rozwoju zapalenia wnętrza gałki ocznej w przebiegu zakażenia najczęściej dochodzi w przypadku penetracji materiału biologicznego. Opiłki metaliczne najczęściej przenikają do wnętrza gałki ocznej w wyniku ich obróbki termicznej (np. spawanie, szlifowanie) i uważa się, że pozwala to na ich wyjałowienie. W przypadku podejrzenia możliwości rozwoju zapalenia wnętrza gałki ocznej należy rozważyć wykonanie iniekcji doszklistkowych z antybiotykiem. ¹

5. Obecnie postępowaniem z wyboru w celu usunięcia ciała obcego wewnątrzgałkowego jest:

a. Usunięcie elektromagnesem przez otwór pierwotny

b. Usunięcie elektromagnesem przez sklerotomię

c. Witrektomia przez część płaską ciała rzęskowego (PPV – pars plana vitrectomy)

d. Ewisceracja

Obecnie leczeniem z wyboru jest witrektomia przez część płaską ciała rzęskowego, która pozwala na dobrą kontrolę śród- i pooperacyjną. ² Usunięcie przy użyciu elektromagnesu, praktykowane w przeszłości, ³ często było dużą ingerencją z traumatyzacją tkanek i mogło powodować następcze odwarstwienie siatkówki. ⁴ Było przy tym skuteczne tylko w razie obecności ciała obcego ferromagnetycznego (np. żelazo).

W opisywanym przez nas przypadku po wykluczeniu możliwych odczynów toksycznych oraz cech zapalenia wnętrza gałki ocznej zalecono pacjentowi okresowe kontrole okulistyczne uwzględniające badanie ERG. W związku z pełną ostrością wzroku nie zakwalifikowano pacjenta do operacji usunięcia zaćmy pourazowej oka lewego.