Najczęstsze błędy w leczeniu jaskry

(w zależności od regionu geograficznego) przyczyną ślepoty na świecie. ¹ Według World Health Organization (WHO) 8 mln ludzi na świecie straciło wzrok z powodu tej choroby. ² Prawie 800 000 Polaków choruje na jaskrę, a tylko 65 000 z nich (8%!) zdaje sobie z tego sprawę. Warto się zastanowić, dlaczego tak się dzieje. Jednym z powodów jest fakt, że choroba często przebiega bezobjawowo i na ogół ujawnia się dopiero wtedy, gdy dojdzie do znacznego uszkodzenia wzroku. Ubytki postępują powoli i nieodwracalnie, czego skutkiem jest pogłębiające się zawężanie pola widzenia, początkowo niezauważalne, z czasem doprowadzające do całkowitej ślepoty. Inną przyczyną jest niesatysfakcjonująca terapia, ponieważ schematy lecznicze sprzed kilkunastu, a często nawet kilku lat stają się nieaktualne. Około 40% pacjentów leczonych jest nadmiernie lub niepotrzebnie, a kolejne 40% – niedostatecznie. Ci chorzy tracą przeważnie wzrok. ^{3, 4}

Bazując na przeglądzie literatury, wyselekcjonowałyśmy i pogrupowałyśmy najczęstsze problemy, z jakimi spotykają się lekarze i pacjenci podczas zmagań z tą chorobą.

Przedwczesne włączanie leczenia

Według obecnych założeń sam poziom ciśnienia ocznego nie może jednoznacznie decydować ani o rozpoznaniu jaskry, ani tym bardziej o rozpoczęciu jej leczenia. ⁵ Badanie tonometryczne powinno być uzupełnione badaniami obrazowymi, przy czym pierwsza perymetria ma charakter wstępny, ponieważ zaznajamia pacjenta z techniką badania. Dopiero drugie, a nawet trzecie badanie z powtarzalnymi ubytkami w polu widzenia daje pewność co do prawidłowej diagnozy. Podobnie jest w przypadku badań OCT, GDX czy HRT, których czułość i specyficzność mają szeroki rozrzut. ^{6, 7} Źródłem błędnych wyników mogą być zmiany degeneracyjne, atrofia okołotarczowa, niedoświetlenie obrazu, męty w ciele szklistym. ⁸ Jeśli sumaryczny wynik wszystkich badań nie daje pewności co do istnienia choroby, należy je powtarzać co 3-4 miesiące. Stabilność uzyskiwanych parametrów nie potwierdza jeszcze choroby, natomiast ich pogarszanie się wskazuje na jej istnienie, wymagające podjęcia leczenia. Przez pierwsze 2 lata obserwacji badanie perymetryczne powinno być powtórzone sześciokrotnie, co pozwoli na wyznaczenie tempa progresji choroby. ⁹ Po tym okresie powinno się je wykonywać przynajmniej raz w roku, gdyż jego wynik jest ważny nie tylko dla rozpoznania jaskry i określenia stopnia jej zaawansowania, lecz także dla kontroli postępu choroby lub jej powstrzymania w wyniku zastosowanej terapii. Najbardziej korzystne dla pacjenta jest wykonywanie kontrolnych badań pola widzenia na tym samym aparacie oraz w tych samych warunkach. Uzyskane wyniki, zachowane w pamięci perymetru, mogą być porównywane na wspólnym wydruku i uwiarygadniają procedurę monitorowania progresji. Podsumowując: nie należy zbyt pochopnie naznaczać pacjenta piętnem przewlekłej, groźnej i nieuleczalnej choroby.

Zbyt intensywne leczenie

Celem leczenia jaskry jest utrzymanie dobrej funkcji wzrokowej i jakości życia pacjenta przy zachowaniu optymalnych kosztów leczenia. ⁹ Przez koszty leczenia rozumie się nie tylko aspekt finansowy terapii, lecz także niewygodę spowodowaną stosowaniem leków i ich działaniem niepożądanym.

Podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe nie jest równoznaczne z jaskrą. ¹⁰ Może ono spowodować jaskrę, ale tylko u niewielkiej części pacjentów. W badaniu nadciśnienia ocznego – Ocular Hypertension Treatment Study (OHTS) – progresja do jaskry pierwotnej otwartego kąta (JPOK) w obserwacji 5-letniej wystąpiła tylko u 9,5% pacjentów nieleczonych i 4,5% pacjentów leczonych. ¹¹ Podejmując decyzję o włączeniu terapii, należy wziąć pod uwagę czynniki ryzyka, gdyż każdy chory ma swoje indywidualne „ciśnienie bezpieczne”, zależne od tych czynników. ⁵ U ludzi młodych ze zdrowym układem krążenia, bez zmian miażdżycowych, bez zaburzeń stężenia cholesterolu i triglicerydów, zwłaszcza u tych z niskim ciśnieniem ogólnym, ciśnienie wewnątrzgałkowe może być znacznie wyższe i wynosić nawet 25-26 mmHg, nie powodując zaburzeń organicznych i funkcjonalnych. U tych osób nie dojdzie do zaniku włókien nerwowych siatkówki, ale powinny one regularnie zgłaszać się na badania kontrolne. Z podobną sytuacją mamy do czynienia w przypadku jaskry postępującej wolno. Pacjent w zaawansowanym wieku, z niewielkim uszkodzeniem nerwu, u którego jaskra postępuje powoli, prawdopodobnie nigdy nie odczuje jej ujemnych skutków, przez co nie wymaga intensywnej terapii lub nie musi być leczony w ogóle. Celem w takim wypadku nie jest całkowite zahamowanie progresji ubytków w polu widzenia, ale redukcja ich tempa do takiego stopnia, żeby zachować dobrą jakość życia i efektywne widzenie do końca życia pacjenta. ¹²

Problem jaskry niskiego ciśnienia

Odrębną grupę stanowią pacjenci, którzy mają ciśnienie oczne w normie, ale występują u nich zmiany o charakterze deficytów jaskrowych. U ok. 30-50% chorych na jaskrę ciśnienia śródgałkowe (IOP – intraocular pressure) nie przekraczają statystycznej normy, wynoszącej 21 mmHg (tzw. jaskra normalnego ciśnienia). Ciśnienie to, pozostając w granicach normy statystycznej, jest jednak podwyższone w stosunku do normy indywidualnej. W badaniu Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study (CNTGS) progresja choroby u osób z jaskrą normalnego ciśnienia nastąpiła u 35% pacjentów nieleczonych, a tylko u 12% po obniżeniu IOP o 30%. ¹³ Zawsze należy ustalić ciśnienie docelowe, indywidualne dla każdego chorego, które będzie zapobiegało postępowi zmian jaskrowych. Niedopuszczalne jest ograniczenie badania kontrolnego wyłącznie do oceny ciśnienia wewnątrzgałkowego i uznanie, że jego poziom, mieszczący się w granicach normy, tzn. poniżej 21 mmHg, jest równoznaczny z dobrym efektem leczenia.

Specyficzną pod tym względem grupą chorych są ludzie starsi. Niektórzy z nich mają niskie ciśnienie wewnątrzgałkowe, ale w połączeniu z problemami ze strony układu krążenia, cukrzycą lub miażdżycą zmiany w polu widzenia postępują u nich szybko. Dla tej grupy pacjentów prawidłowe, bezpieczne ciśnienie śródgałkowe może wynosić 10 mmHg. Według zaleceń European Glaucoma Society (EGS) u pacjenta, u którego stwierdzamy zmiany jaskrowe w polu widzenia i w nerwie wzrokowym, powinniśmy obniżyć ciśnienie wewnątrzgałkowe o 1/3 poziomu wartości początkowej. ¹⁰ Bagatelizowanie tej wytycznej należy do stosunkowo częstych błędów.

Odwlekanie decyzji o leczeniu operacyjnym

W celu utrzymania dobrej jakości życia pacjentów należy używać takich specyfików, które mają jak najdłuższe działanie, co pozwala stosować je raz na dobę. Jeśli preparat nie jest skuteczny, należy spróbować innego leku. Jeżeli dwa leki nie pomagają, warto pomyśleć o zabiegu laserowym lub operacji, zamiast dodawać trzeci lub czwarty środek farmakologiczny. Wciąż zdarzają się przypadki pacjentów niewidomych, leczonych przez kilka lub kilkanaście lat wyłącznie zachowawczo, z ignorowaniem objawów progresji choroby. Według zaleceń EGS wskazaniem do operacji jest brak kontroli neuropatii jaskrowej pomimo stosowania dwóch lub więcej leków hipotensyjnych. Wydłużony etap farmakoterapii ma niekorzystny wpływ na późniejszy efekt zabiegu operacyjnego z powodu zmian w strukturze spojówki: zmniejszenia liczby komórek kubkowych, wzrostu liczby makrofagów, komórek tucznych, fibroblastów i limfocytów. ¹⁴ Operacja przeciwjaskrowa ma na celu zahamowanie postępu procesów destrukcyjnych w nerwie wzrokowym w wyniku znacznego obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego. Należy przy tym podkreślić, że zahamowanie postępu jaskry jest tym trudniejsze, im bardziej jest ona zaawansowana. Dlatego gdy istnieje pewność, że leczenie operacyjne jest konieczne, decyzji o jego podjęciu nie należy odwlekać.

Zabieg operacyjny jako leczenie pierwszego rzutu powinien być wykonany w jaskrze wrodzonej i jaskrze pierwotnej zamykającego się kąta (JPZK) z całkowitym lub prawie całkowitym zamknięciem kąta i brakiem możliwości kontrolowania ciśnienia mimo wykonanych irydotomii laserowych. W JPZK można stosować zabiegi operacyjne polegające na wymianie zbyt dużej soczewki własnej, zwykle z mniej lub bardziej zaawansowaną zaćmą, na płaską soczewkę sztuczną, ¹⁵ co powoduje poszerzenie przestrzeni pomiędzy tęczówką a rogówką i skutkuje otwarciem dostępu do naturalnej drogi odpływu – pod warunkiem, że jego zbyt długotrwałe zamknięcie nie spowodowało zrostu obu struktur. Można też dążyć do wytworzenia sztucznego odpływu cieczy (sztuczna przetoka, dren filtrujący itp.) w oczach, w których wcześniej doszło do trwałego zarośnięcia szczeliny kąta. ^{16, 17}

Alternatywą dla leczenia operacyjnego są zabiegi laserowe, ale tylko w konkretnych przypadkach. Błędem jest nadużywanie tej metody. Wskazaniem do trabekuloplastyki laserowej laserem argonowym jest przede wszystkim tzw. przewidywana długość życia pacjenta wynosząca 10-15 lat, gdyż zabieg ten ma niekorzystny wpływ na skuteczność potencjalnych późniejszych operacji filtracyjnych. ^{12, 18} Powoduje otorbienie i zamykanie się przetoki filtracyjnej. Warto pamiętać, że efekt hipotensyjny laseroterapii jest przejściowy. Skutkuje ona obniżeniem ciśnienia o ok. 20-30% i zmniejszeniem dobowych wahań ciśnienia. Obniżenie ciśnienia następuje na ogół po ok. 6-8 tygodniach. U 81% pacjentów efekt tej terapii utrzymuje się przez 12 miesięcy, u 48% – przez 5 lat, u 17% – przez 8 lat i tylko u 11% pacjentów – przez 10 lat. ^{12, 19}

W końcowych stadiach bardzo zaawansowanej jaskry wszelkie zabiegi – laserowe i operacyjne – stają się ryzykowne, gdyż wstrząs wywołany zarówno gwałtownym wzrostem, jak i gwałtownym spadkiem ciśnienia wewnątrzgałkowego może spowodować ostateczne uszkodzenie nerwu wzrokowego i zanik resztek widzenia, wywołane tzw. zjawiskiem whipe out. ²⁰ Stąd najkorzystniejsze jest decydowanie się na leczenie operacyjne we wcześniejszych, lepiej rokujących stadiach jaskry. Do nierzadkich błędów należy jednakże ociąganie się z operacją do późnych, źle rokujących i niebezpiecznych okresów choroby.

Błędy przy doborze właściwej metody operacyjnej

W tradycyjnym leczeniu hipotensyjnym jaskry w pierwszej kolejności stosuje się metody farmakologiczne, a dopiero potem chirurgiczne. Jednak redukcja liczby powikłań operacyjnych w wyniku doskonalenia metod chirurgicznych pozwala obecnie na zrewidowanie i unowocześnienie tego podejścia. Leczenie operacyjne gwarantuje większą skuteczność kontroli ciśnienia wewnątrzgałkowego, a jednocześnie często uwalnia pacjenta od konieczności uciążliwego stosowania leków w postaci kropli. Od ponad pół wieku złotym standardem w leczeniu operacyjnym jaskry jest trabekulektomia, która pomimo znanej i dobrze udokumentowanej skuteczności niesie również ryzyko zagrażających widzeniu powikłań, takich jak hipotonia pooperacyjna czy zakażenie poduszki filtracyjnej. Alternatywą dla tego zabiegu są operacje z wykorzystaniem setonu Ex-Press, których efekt jest bardziej przewidywalny, gdyż ciecz wodnista odpływa przez stałej wielkości otwór w implancie. Ponadto w trakcie operacji nie resekuje się rąbka twardówki i fragmentu tęczówki, przez co operacja ta jest bardziej oszczędzająca. Wymogiem koniecznym dla przeprowadzenia tego zabiegu jest szeroki, otwarty kąt przesączania, przy którym nie dochodzi do kontaktu setonu ze śródbłonkiem rogówki. Zabiegi te mogą powodować dyskomfort związany z obecnością poduszki filtracyjnej lub pooperacyjną ptozę.

Stałe dążenie do opracowania metody, która zapewniłaby długotrwałą kontrolę IOP w możliwie bezpieczny sposób i przy mniejszych skutkach ubocznych, doprowadziło do wprowadzenia takich procedur jak kanaloplastyka czy techniki MIGS (Minimally Invasive Glaucoma Surgery). Główną przewagą kanaloplastyki nad tradycyjną trabekulektomią jest mniejsza liczba powikłań, które w drugim przypadku są związane przede wszystkim z obecnością poduszki filtracyjnej. Dzięki szczelnemu zszyciu klapki powierzchownej twardówki wyeliminowane zostały takie problemy, jak dyskomfort pacjenta, przeciek z rany i infekcje wnętrza gałki ocznej. Najnowszym podejściem do leczenia operacyjnego są techniki MIGS – mikroimplanty w świetle kanału Schlemma: iStent, Y-shaped Eyepass glaucoma implant, Hydrus Microstent. Jest to chirurgia jaskry z dostępu ab interno z minimalnym uszkodzeniem tkanek, usprawniająca mechanizmy fizjologiczne odpływu cieczy wodnistej lub je omijająca. Cechuje się ona wysokim profilem bezpieczeństwa i skuteczności oraz niewielkim wpływem na jakość życia pacjenta po operacji. Do podstawowych zalet takiego podejścia należy to, że w czasie operacji oszczędza się powierzchnię oka, co nie wyklucza w przyszłości wykonania innych tradycyjnych procedur z dostępu ab externo (zwłaszcza że w większości typów MIGS zabieg wykonuje się w obrębie nosowych kwadrantów kąta tęczówkowo-rogówkowego, które dotychczas nie były wykorzystywane w leczeniu chirurgicznym jaskry). Profil bezpieczeństwa implantacji iStentu jest zbliżony do fakoemulsyfikacji, gdyż zabieg przebiega bez naruszania integralności spojówki, twardówki czy tęczówki. Wydaje się więc, że implantacja iStentu może być bardzo korzystnym rozwiązaniem u pacjentów z zaćmą i jaskrą we wczesnym i średnio zaawansowanym stadium jej rozwoju.

W wybranych przypadkach, kiedy zachodzi konieczność usunięcia mętniejącej soczewki, operacja przeciwjaskrowa jest przeprowadzana łącznie z fakoemulsyfikacją zaćmy, która może mieć dodatkowy wpływ na redukcję ciśnienia wewnątrzgałkowego. Efekt hipotensyjny w przypadku zabiegu łączonego – kanaloplastyki czy wszczepienia iStentu z jednoczesną fakoemulsyfikacją – jest nawet korzystniejszy, gdyż powoduje spadek IOP o 2-5 mmHg większy w porównaniu z procedurą pojedynczą. ^{21, 22}

Błędy w leczeniu jaskry wynikające z ignorowania chorób ogólnych

β-adrenolityki ze względu na silne działanie obniżające ciśnienie wciąż są wykorzystywane jako leki pierwszego rzutu. Najczęściej stosuje się nieselektywny β-adrenolityk – tymolol, który jest najsilniejszym ze wszystkich leków tego typu aplikowanych miejscowo. Jest on substancją czynną w kroplach o różnych nazwach, a ponadto występuje we wszystkich preparatach złożonych, zawierających dodatkowo środek z grupy prostaglandyn, prostamidów lub inhibitorów anhydrazy węglanowej. Nie można jednak zapominać, że β-adrenolityki mają duże ograniczenia, wynikające z poważnych konsekwencji ogólnoustrojowych ich stosowania. Mogą pogarszać częściowo zablokowane przewodnictwo nerwowe w sercu, a także wywoływać skurcz oskrzeli w astmie, dlatego obowiązuje bezwzględne przeciwwskazanie do ich podawania chorym na astmę oskrzelową i na niektóre choroby serca. ²³ Badanie przeprowadzone przez Kaisermana i wsp. na grupie prawie 7000 pacjentów wykazało, że osoby cierpiące na choroby płuc przyjmujące β-adrenolityki w postaci kropli do oczu są dwa razy częściej hospitalizowane z powodu zaostrzenia choroby niż chorzy nieprzyjmujący tych leków. ²⁴ Jedynym kardioselektywnym β-adrenolitykiem jest betaksolol, ale jego działanie jest bardzo słabe. Wynika to stąd, że wiąże się on wyłącznie z receptorami β₁ (obecnymi na komórkach nabłonka bezbarwnikowego ciała rzęskowego), które stanowią zaledwie 10% wszystkich receptorów β.

Ze względu na dużą liczbę używanych leków przeciwjaskrowych z grupy β-adrenolityków chory z jaskrą powinien być dokładnie wypytany przez okulistę o rozpoznane u niego przewlekłe choroby oskrzeli lub serca, gdyż w przypadku niektórych z nich leki te są bezwzględnie przeciwwskazane.

Nieprawidłowe dawkowanie kropli przeciwjaskrowych

Leki złożone, tzw. 2 w 1, są cenione za swoją skuteczność, ponieważ zawierają dwie substancje czynne w jednym preparacie, co ułatwia ich stosowanie. Ponadto zmniejszają negatywny skutek, jaki wywierają na powierzchnię oka środki konserwujące zawarte w dwóch osobnych lekach. W przypadku preparatu złożonego, w którego skład wchodzi tymolol i lek z grupy prostaglandyn, wystarcza podawanie go w postaci 1 kropli raz dziennie. Ze względu na słabe działanie tymololu w nocy powinno się go stosować rano bądź 2 h przed snem nocnym. Leki z tej grupy nie działają w nocy, bo układ współczulny wykazuje tzw. aktywność toniczną – w nocy dochodzi do przerwy w uwalnianiu katecholamin. Leki te hamują nadwyżkę produkcji cieczy wodnistej w ciągu dnia, a w nocy utrzymuje się tylko podstawowa produkcja, dlatego β-adrenolityki nie są wtedy efektywne. Analogicznie (2 h przed snem) stosuje się wieczorem inne preparaty złożone, podawane 2 razy dziennie co 12 h.

Nieprawidłowa technika wkraplania

Najczęstszy błąd polega na wkraplaniu leku do wewnętrznego kącika oka przy nasadzie nosa w okolicy kanalika łzowego oraz dodatkowo na wykonaniu kilku mrugnięć w celu rozprowadzenia go. Mruganie uruchamia pompę łzową zasysającą podane krople z worka spojówkowego do dróg łzowych. Objętość jednej kropli leku waha się w granicach 30-50 μl. Toteż po wpuszczeniu kropli do oka tylko 20% jej objętości penetruje do wnętrza tkanek, pozostała część przenika do przewodu nosowo-łzowego, którego śluzówka jest silnie ukrwiona. Podanie jednej kropli 0,5% tymololu może powodować wzrost jego stężenia w surowicy krwi odpowiadający przyjęciu doustnemu 10 mg tabletki tej substancji. ⁹ Może to wywołać skurcz oskrzeli i zaburzenia rytmu serca, szczególnie groźne w astmie oskrzelowej i niewydolności krążenia. Po wpuszczeniu kropli do worka spojówkowego od strony skroniowej za wskazane uznaje się raczej zamknięcie powieki i ucisk opuszką palca w okolicy dolnego kanalika łzowego.

Podsumowanie

Każdy pacjent jest wyjątkowy. Każdy ma inne potrzeby i oczekiwania, a także zróżnicowaną charakterystykę biologiczną. Nie ma i nie będzie jednej recepty na najlepszą terapię, która byłaby skuteczna u wszystkich chorych. Dlatego też leczenie jaskry należy do najtrudniejszych wyzwań dla okulisty. Zidentyfikowanie i odpowiednie leczenie pacjentów z grupy ryzyka utraty funkcjonalnego widzenia jest istotniejsze w skutecznym zapobieganiu ślepocie spowodowanej jaskrą niż leczenie na szeroką skalę pacjentów z nadciśnieniem ocznym.