Najczęstsze problemy w opiece nad pacjentami po zabiegach przeciwjaskrowych

pacjentem po wybranych zabiegach przeciwjaskrowych.

Wprowadzenie

Jaskrę definiuje się jako postępującą neuropatię nerwu wzrokowego z charakterystycznymi zmianami w polu widzenia oraz na tarczy nerwu wzrokowego. Stanowi ona jedną z wiodących przyczyn nieodwracalnej ślepoty. Szacuje się, że w 2010 r. na świecie jaskrę zdiagnozowano u 61 milionów chorych, a 8,4 miliona utraciło obustronnie wzrok z powodu tej choroby. Liczby te w kolejnych latach będą miały tendencję wzrostową z uwagi na powiększanie się populacji ludzkiej oraz starzenie społeczeństw. ¹ Leczenie pacjenta z jaskrą obejmuje farmakoterapię oraz leczenie zabiegowe, w tym laseroterapię i zabiegi operacyjne. Celem poniższego opracowania jest omówienie najczęstszych problemów związanych z opieką nad pacjentem po wybranych zabiegach przeciwjaskrowych. W kolejnych częściach artykułu zostaną omówione zabiegi laserowe, cyklodestrukcyjne oraz trabekulektomia.

Laseroterapia w jaskrze

Selektywna laserowa trabekuloplastyka (SLT – selective laser trabeculoplasty) jest szeroko stosowaną metodą w jaskrze otwartego kąta pozwalającą na obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego (IOP – intraocular pressure) o około 20-30% w stosunku do ciśnienia wyjściowego. ² Nieco rzadziej obecnie stosuje się bardziej inwazyjną trabekuloplastykę przy użyciu lasera argonowego (ALT – argon laser trabeculoplasty). Wskazaniami do wykonania trabekuloplastyki laserowej (LT – laser trabeculoplasty) są: jaskra pierwotna otwartego kąta, jaskra normalnego ciśnienia, jaskra wtórna w zespole pseudoeksfoliacji, jaskra wtórna barwnikowa, nadciśnienie oczne. W tych jednostkach LT może być stosowana zarówno jako leczenie pierwszego rzutu, jak i wspomagające w przypadku niezadowalającej kontroli IOP u pacjentów leczonych farmakologicznie, złej tolerancji leków i pacjentów niestosujących się do zaleceń związanych z farmakoterapią. Istotą procedury jest wytworzenie ognisk w siateczce beleczkowania, co ułatwia odpływanie cieczy wodnistej.

W przeciwieństwie do ALT podczas wykonywania SLT uszkadzane są wybiórczo komórki zawierające pigment – melaninę. Jednocześnie obecnie zwraca się uwagę głównie na efekt biologiczny SLT, który polega na indukowaniu stanu zapalnego, migracji makrofagów w miejsce przerwania ciągłości tkanki, oczyszczaniu trabekulum z komórek zawierających barwnik i zwiększaniu przepuszczalności nabłonka wyścielającego kanał Schlemma. ³ Zaletą SLT – w porównaniu z ALT – jest mniejsza inwazyjność trabekuloplastyki selektywnej wynikająca z faktu, że celem są jedynie komórki zawierające melaninę, oraz możliwość powtarzania zabiegów przy zachowaniu porównywalnego efektu końcowego w zakresie obniżenia ciśnienia. ^{4, 5} Możliwość powtarzania zabiegu jest istotna, ponieważ efekt hipotensyjny SLT maleje z czasem. Za pozytywny rezultat w zakresie obniżenia ciśnienia po zabiegu należy uznać spadek ciśnienia o ≥20% po 12 miesiącach od zabiegu w stosunku do ciśnienia wyjściowego. ⁶ Warto pamiętać, że zakres SLT obejmujący 90° obwodu trabekulum przynosi znikome efekty, nieco lepsze obserwuje się przy laserowaniu dwóch kwadrantów, optymalne zaś przy pełnej trabekuloplastyce 360°. ^{2, 7}

Komplikacje pozabiegowe po SLT są rzadkie, zwłaszcza w porównaniu z ALT (odpowiednio 4,5 vs do 34%). ⁸ Najczęściej dotyczą przejściowej zwyżki ciśnienia wewnątrzgałkowego, występującej zwłaszcza u pacjentów z dużą ilością pigmentu w kącie przesączania (jaskra pseudoeksfoliacyjna, jaskra barwnikowa), oraz umiarkowanego stanu zapalnego przedniego odcinka gałki ocznej. ⁹ Z uwagi na możliwe zwyżki IOP bezpośrednio po zabiegu przed wykonaniem procedury podaje się brymonidynę. Z tego samego powodu należy zmierzyć ciśnienie wewnątrzgałkowe po godzinie od przeprowadzenia laseroterapii, a w przypadku zwyżki >5 mmHg – prowadzić monitoring co godzinę oraz zastosować adekwatne leczenie farmakologiczne. ^{10, 11} Opanowanie stanu zapalnego w przednim odcinku oka jest możliwe dzięki pozabiegowemu stosowaniu miejscowych steroidów bądź niesteroidowych leków przeciwzapalnych przez 3-5 dni 4 razy dziennie, badania wykazują jednak, że miejscowe leki przeciwzapalne nie zmniejszają istotnie dyskomfortu, zaczerwienienia oka po zabiegu ani nie wpływają na częstość występowania pozabiegowej zwyżki ciśnienia. ^{12, 13} Jednocześnie okazuje się, że używanie indometacyny i deksametazonu nie wpływa na hipotensyjny efekt SLT, co mogłoby być przedmiotem dyskusji, biorąc pod uwagę, że obecnie popularna jest wspomniana wyżej teoria o indukcji procesu zapalnego jako mechanizmu biorącego udział w obniżaniu IOP. ^{14, 15} Rzadziej zdarzają się powikłania takie jak przejściowe pogorszenie widzenia, ból oka, obrzęk i uszkodzenie rogówki, niewielkie krwawienie z przypadkowo uszkodzonych naczyń obwodowej części tęczówki.

W przypadku ALT przy użyciu zbyt dużej energii laserowania i niewłaściwego ogniskowania wiązki lasera może dojść do powstania zrostów przednich. Wykazano również, że w oczach po ALT trzy razy częściej dochodzi do otorbienia poduszki filtracyjnej, a co za tym idzie – zabieg ten ma niekorzystny wpływ na powodzenie późniejszych operacji filtracyjnych, jeśli takie byłyby wskazane u danego pacjenta. Jednocześnie nie wykazano podobnych działań niepożądanych w przypadku SLT. ¹⁶

W piśmiennictwie opisywano przypadki keratopatii u pacjentów, którzy wcześniej zostali poddani zabiegowi LASIK, wydaje się zatem zasadne ostrożne kwalifikowanie takich osób do zabiegów trabekuloplastyki. ¹⁷ Kim i wsp. z University Hospitals Case Medical Center w Cleveland w Stanach Zjednoczonych opisali pojedynczy przypadek ciężkiego zapalenia tęczówki z obrzękiem plamki oraz wysiękiem naczyniówkowym. ¹⁸ Znane są także przypadki powstawania krwistka po SLT. W opisanych przypadkach doszło do samoczynnego wchłonięcia się krwistka przy zachowanej dobrej kontroli IOP. ^{19, 20}

Leki przeciwjaskrowe, które pacjent stosował przed zabiegiem, należy utrzymać do czasu kontroli.

Planując wizyty kontrolne, trzeba mieć na uwadze, że optymalny efekt hipotensyjny w przypadku SLT obserwuje się po co najmniej 4-6 tygodniach, dlatego pierwszy pomiar IOP po zabiegu, o ile u pacjenta nie wystąpiły znaczne zwyżki IOP po laseroterapii wymagające częstszego monitorowania, wskazany jest właśnie w tym okresie. ¹¹ Wcześniejsze kontrole należy rozważyć również u pacjentów z zaawansowaną jaskrą bądź jednoocznych, aby zminimalizować ryzyko wystąpienia ewentualnych niewykrytych zwyżek ciśnienia mogących prowadzić do dalszego uszkodzenia jaskrowego. Częstotliwość dalszych kontroli uzależniona jest od stopnia zaawansowania choroby i uzyskanego efektu hipotensyjnego. U pacjentów, u których po początkowym sukcesie trabekuloplastyki (obniżenie IOP) ponownie doszło do zwyżek ciśnienia, można rozważyć powtórzenie procedury. Należy jednak pamiętać, że kolejne laseroterapie mają coraz mniejszą efektywność w porównaniu z pierwszym zabiegiem. ²¹ U 50% pacjentów efekt hipotensyjny utrzymuje się przez mniej więcej 2 lata, dlatego istotne jest stałe kontrolowanie pacjentów po ALT i SLT w celu podjęcia kolejnych kroków terapeutycznych we właściwym czasie. ²²

Irydotomia laserowa (LPI – laser peripheral iridotomy) jest zabiegiem powszechnie stosowanym nie tylko w przypadku jaskry z wąskim kątem przesączania, jako leczenie bądź profilaktyka ostrego zamknięcia kąta, ale także w leczeniu bloku źrenicznego lub – jak w przypadku zespołu rozproszonego barwnika – przerwanie tak zwanego odwrotnego bloku źrenicznego. Irydotomia ma zastosowanie również u pacjentów z tzw. płaską konfiguracją tęczówki.

Możliwe powikłania obejmują: przejściowe krwawienie z naczyń tęczówki, pozabiegową zwyżkę IOP, zapalenie tęczówki (które w ciężkich przypadkach może prowadzić do powstawania zrostów tylnych lub uszkodzenia rogówki), dwojenie, a także rozwinięcie bądź progresję zaćmy. ²³ .

Aby zminimalizować ryzyko niepowodzenia lub powikłań, przed przystąpieniem do procedury należy się upewnić, że rogówka i komora przednia są wystarczająco przezierne, aby tęczówka mogła być dobrze uwidoczniona podczas zabiegu (istotne zwłaszcza w przypadku ostrego zamknięcia kąta z obrzękiem i przymgleniem rogówki). Przed wykonaniem irydotomii u pacjentów z ostrym zamknięciem kąta przesączania należy dążyć do normalizacji ciśnienia wewnątrzgałkowego. W miarę możliwości należy ograniczyć stosowanie analogów prostaglandyn z uwagi na możliwość zaostrzenia stanu zapalnego. Tęczówka w miejscu poddawanym perforacji powinna być możliwe najcieńsza; zabieg wykonuje się przy wąskiej źrenicy po podaniu pilokarpiny 1-4% (trzykrotnie w ciągu 10 minut), optymalnie w krypcie tęczówki, unikając perforowania tęczówki w sąsiedztwie naczyń. Często występujące krwawienie do komory przedniej można łatwo zahamować, wywierając ucisk, np. gonioskopem.

Wybór miejsca irydotomii pozostaje przedmiotem dyskusji. Powszechnie uważa się, że optymalnym miejscem perforacji jest górna część tęczówki, dzięki czemu otwór irydotomii jest zasłonięty przez powiekę. ²⁴ Ma to zapobiec powstawaniu niepożądanych wrażeń wzrokowych u pacjenta. Problem ten został jednak zweryfikowany i okazuje się, że umiejscowienie irydotomii po stronie skroniowej nie powoduje większej liczby dysfotopsji niż w przypadku lokalizacji w górnej części tęczówki, niezależnie od wielkości otworu. ^{25, 26} Jednocześnie inne badania wykazują, że irydotomie częściowo zakryte przez powiekę częściej powodują niepożądane wrażenia wzrokowe niż te całkowicie zakryte bądź całkowicie odkryte. Stosowanie barwionych szkieł okularowych częściowo zmniejsza dolegliwości. ²³ Z uwagi na ryzyko zwyżki IOP bezpośrednio po zabiegu, podobnie jak w przypadku trabekuloplastyki laserowej, podaje się brymonidynę przed zabiegiem oraz ewentualnie również po nim. ^{24, 27} Godzinę po zabiegu należy zmierzyć ciśnienie wewnątrzgałkowe i w razie potrzeby zintensyfikować leczenie hipotensyjne. Dodatkowo włącza się leki przeciwzapalne; autorzy stosują diklofenak miejscowo 4 razy dziennie przez 5 dni. W przypadku irydotomii wykonywanej w trybie pilnym przy ostrym zamknięciu kąta przesączania należy przeprowadzić badanie kontrolne dobę po zabiegu, ocenić IOP, kąt przesączania w gonioskopii oraz zadecydować o profilaktycznej irydotomii towarzyszącego oka. U pacjentów, u których nie uzyskano poszerzenia kąta przesączania, a ciśnienie wewnątrzgałkowe pozostaje niekontrolowane, należy rozważyć dalsze leczenie zabiegowe, np. usunięcie soczewki bądź irydoplastykę laserową. Niska efektywność irydotomii w zakresie poszerzenia kąta przesączania u niektórych pacjentów często związana jest z istnieniem zrostów w kącie rogówkowo-tęczówkowym, uniemożliwiających pełne jego otwarcie. W takich przypadkach niezbędne jest podjęcie decyzji o leczeniu operacyjnym (usunięcie soczewki z uwolnieniem zrostów). Podobnie u chorych z jaskrą z wąskim kątem przesączania, u których stwierdzono już uszkodzenie jaskrowe, bardzo rzadko udaje się kontrolować postęp choroby jedynie za pomocą irydotomii. ²⁸

Podczas rutynowych kontroli u pacjentów z irydotomią niezbędne jest każdorazowe upewnienie się co do drożności przetoki. Nierzadko badanie w lampie szczelinowej nie pozwala na jednoznaczną ocenę. Obecnie możliwość obiektywnego badania nie tylko drożności irydotomii, ale także oceny kąta przesączania, dają nam ultrabiomikroskopia (UBM – ultrasound biomicroscopy) oraz optyczna koherentna tomografia komputerowa (OCT – optical coherence tomography) przedniego odcinka gałki ocznej. Irydotomie niedrożne bądź drożne należy jedynie częściowo poszerzyć bądź wykonać kolejną przetokę w innym miejscu tęczówki. W tabeli 1 przedstawiono zbiorcze zalecenia dotyczące postępowania okołozabiegowego i pozabiegowego u pacjentów poddanych laseroterapii z powodu jaskry.

Zabiegi cyklodestrukcyjne

Zabiegi mające na celu zniszczenie tkanki ciała rzęskowego, a tym samym ograniczenie wytwarzania cieczy wodnistej, mają zastosowanie u pacjentów z jaskrą oporną na leczenie, u których nie udało się uzyskać bezpiecznej wartości ciśnienia wewnątrzgałkowego za pomocą terapii farmakologicznej lub innych procedur, a rokowanie co do widzenia jest poważne. Wskazania obejmują również sytuacje, w których zabiegi filtrujące są przeciwwskazane, niemożliwe do wykonania lub szansa na ich powodzenie jest niewielka, na przykład u pacjentów z jaskrą neowaskularną. ²⁹ U osób z jaskrą dokonaną zabiegi cyklodestrukcyjne wskazane są głównie w przypadku bolesnych zwyżek IOP bądź jako prewencja keratopatii. Działanie przeciwbólowe przypisywane jest nie tylko efektowi hipotensyjnemu, ale także uszkodzeniu unerwienia czuciowego rogówki i aby było efektywne, niezbędna jest co najmniej 30% redukcja IOP w stosunku do wartości wyjściowej. ³⁰

Tabela 1. Postępowanie okołozabiegowe i pozabiegowe u pacjentów poddanych trabekuloplastyce oraz irydotomii laserowej

Obecnie nowoczesne techniki rozszerzyły możliwości terapeutyczne zabiegów cyklodestrukcyjnych i w dużej mierze ograniczyły ich traumatyczność, a także poprawiły rokowanie co do widzenia u pacjentów poddanych zabiegom. Zmodernizowane procedury cyklodestrukcyjne, takie jak cyklofotokoagulacja, w przeciwieństwie do cyklodiatermii czy cyklokrioaplikacji niszczących niewybiórczo wszystkie histologiczne części ciała rzęskowego, a często również struktury sąsiadujące (np. trabekulum), działają selektywnie na nabłonek wydzielniczy ciała rzęskowego. Obecnie praktycznie całkowicie porzucono stosowanie cyklodiatermii, która wiązała się z występowaniem częstych powikłań. Stosuje się natomiast cyklokrioaplikację, choć i ta procedura stopniowo ustępuje miejsca bezpieczniejszym zabiegom cyklofotokoagulacji. Cyklokrioaplikacja polega na przezspojówkowym, przeztwardówkowym stosowaniu skrajnie niskiej temperatury (-60-80°), powodującej dosłownie zamrożenie komórek oraz sieci naczyń włosowatych ciała rzęskowego, prowadzące ostatecznie do uszkodzenia tych struktur. ³¹ Pierwotnie stosuje się przymrażanie w dwóch kwadrantach (180°), a w razie konieczności powtórzenia procedury w kolejnych dwóch, przy czym jeden z kwadrantów powinien być kwadrantem, na którym operowano za pierwszym razem, a drugi, w którym do tej pory nie było ingerencji. ³⁰ Mniej traumatyzującą cyklofotokoagulację ciała rzęskowego można wykonać za pomocą lasera Nd:YAG bądź diodowego. Laser diodowy ze względu na dobrą absorpcję przez pigment ciała rzęskowego wymaga użycia o 50% mniejszej energii niż w przypadku lasera Nd:YAG i używany jest częściej. ³²

Ze względu na technikę wykonywania procedury zabiegi cyklofotokoagulacji można podzielić na przeztwardówkową i endoskopową. Głównym mechanizmem działania hipotensyjnego jest martwica nabłonka wydzielniczego następująca w wyniku koagulacji pod wpływem energii lasera, która z kolei pochłaniana jest przez nabłonek barwnikowy ciała rzęskowego. ³³ Najczęściej stosowana przeztwardówkowa cyklofotokoagulacja przy użyciu lasera diodowego odbywa się przez zastosowanie standardowo mocy impulsu rzędu 1500 mW w czasie ok. 2 s. Jednorazowo koagulacji dokonuje się w obrębie 180-270°, po 10-20 impulsów na obszar obejmujący dwa kwadranty. ³⁴ Operator w trakcie wykonywania zabiegu omija okolicę godziny 3.00 i 9.00 w celu uniknięcia uszkodzenia naczyń i nerwów rzęskowych tylnych. Należy zwrócić uwagę na obszary nadmiernej pigmentacji spojówki w oku operowanym; duża ilość barwnika w spojówce spowoduje wzmożone pochłanianie energii lasera w miejscach melanozy, co w efekcie może skutkować powstawaniem oparzeń oraz ograniczać ilość energii, jaka ostatecznie dotrze do ciała rzęskowego. ³⁰ Ocenia się, że skuteczność lasera diodowego w obniżaniu ciśnienia wewnątrzgałkowego mieści się w granicach 40-80%, natomiast w 28-45% przypadków zabieg trzeba powtórzyć co najmniej raz (podobne wartości w odniesieniu do skuteczności i konieczności powtarzania zabiegu są osiągane w przypadku lasera Nd:YAG). ^{35, 36}

Przygotowanie do zabiegów przebiega standardowo: leki przeciwjaskrowe stosowane przez pacjenta nie powinny być odstawiane przed procedurami, zaleca się także kontynuację farmakoterapii w okresie pooperacyjnym. Tak jak w przypadku innych zabiegów, zwraca się uwagę na ostrożne stosowanie analogów prostaglandyn ze względu na prawdopodobieństwo wystąpienia nasilonej odpowiedzi zapalnej. ³² Nie ma wskazań do odstawiania leków przeciwpłytkowych ani antykoagulantów (np. acenokumarolu czy warfaryny) przyjmowanych przez pacjenta mimo ich wpływu na wzrost ryzyka krwawienia.

Wyrostki ciała rzęskowego są bogato unerwione, w związku z tym przeprowadzenie zabiegów cyklodestrukcyjnych wymaga znieczulenia pozagałkowego bądź okołogałkowego, a w wyjątkowych przypadkach pacjenci znieczulani są ogólnie. W leczeniu pooperacyjnym zastosowanie mają wspomniane już wyżej miejscowe steroidy oraz cykloplegiki. Autorzy stosują deksametazon 6 razy dziennie w zmniejszającej się cotygodniowo dawce oraz tropikamid 2 razy dziennie. Rutynowe stosowanie antybiotyków miejscowych zaleca się jedynie w przypadku cyklofotokoagulacji endoskopowej, która wiąże się z ryzykiem infekcji wewnątrzgałkowej.

Objawy niepożądane związane z procedurami cyklodestrukcyjnymi są stosunkowo częste i obejmują ból, pogorszenie widzenia, silny stan zapalny i zwyżki ciśnienia wewnątrzgałkowego. Zdarza się krwawienie do przedniej komory, zwłaszcza u pacjentów z jaskrą neowaskularną, które najczęściej ustępuje po leczeniu zachowawczym standardowo stosowanym u pacjentów w okresie pozabiegowym. Najpoważniejsze komplikacje, takie jak zaćma, krwotok do ciała szklistego, odwarstwienie siatkówki, przewlekła hipotonia z obrzękiem plamki czy zanik gałki ocznej, dotyczą głównie metod cyklodestrukcyjnych stosowanych w przeszłości, takich jak cyklodiatermia oraz – w mniejszym stopniu – stosowanej do dzisiaj cyklokrioaplikacji. ^{37, 38} Zwyżki IOP bezpośrednio po zabiegu są powszechne. Badania wykazują, że ciśnienie wzrasta średnio nawet o około 10 mmHg, a zwyżki dotyczą ponad 1/3 pacjentów. Brak tych zwyżek w okresie pooperacyjnym dodatnio koreluje z lepszym efektem hipotensyjnym w późniejszym czasie. ^{32, 39} Na uwagę zasługuje fakt, że z powodu indukowanego przez koagulację stanu zapalnego w ciągu pierwszych 10 dni od wykonania procedury w związku z obrzękiem zwiększa się grubość rogówki. To z kolei może powodować fałszywe zawyżanie pomiarów ciśnienia wewnątrzgałkowego w pierwszym miesiącu po cyklodestrukcji. Po tym czasie grubość rogówki powraca do stanu sprzed zabiegu. ⁴⁰

Skuteczność zabiegu ocenia się po 4 tygodniach. Wcześniejsze kontrole i ewentualne dodatkowe postępowanie farmakologiczne są uzasadnione u pacjentów zgłaszających nasilone dolegliwości mogące świadczyć o znacznych zwyżkach ciśnienia, u osób z jaskrą neowaskularną, u których odsetek powikłań jest większy, oraz w przypadku, gdy podczas zabiegu zastosowano energię większą niż łącznie 80 J. ³⁴ Gorsze wyniki w odniesieniu do skuteczności zabiegów uzyskiwano u dzieci i nastolatków z jaskrą wrodzoną lub młodzieńczą oraz w przypadku jaskry pourazowej. Ponadto u dzieci obserwuje się krótsze przedziały czasowe, w których utrzymuje się efekt hipotensyjny – 70% pacjentów wymaga ponownego leczenia, 50% już po 6 miesiącach od pierwszego zabiegu. ^{41, 42} W tabeli 2 przedstawiono podsumowanie postępowania okołooperacyjnego u pacjenta po zabiegach cyklodestrukcyjnych.

Trabekulektomia

Najczęściej wykonywanym chirurgicznym zabiegiem przeciwjaskrowym jest nadal trabekulektomia. Została ona po raz pierwszy zastosowana przez Cairnsa w 1968 roku i ze względu na dostępność oraz niskie koszty wykonania nie traci na popularności, nawet w dobie coraz szerszej oferty zabiegów z zakresu chirurgii minimalnie inwazyjnej. Mimo licznych modyfikacji techniki przeprowadzenia zabiegu i w związku z powszechnym stosowaniem antymetabolitów (mitomycyny C, 5-fluorouracylu) pacjent po trabekulektomii wymaga ścisłych kontroli i opieki w okresie około- i pooperacyjnym. W dużym badaniu przeprowadzonym w Wielkiej Brytanii wykazano, że wczesne powikłania występowały u 46,6% pacjentów po trabekulektomii, późne – u 42,3%. Najczęstszymi wczesnymi powikłaniami były: krwistek (24,0%), spłycenie komory przedniej (23,9%), hipotonia (24,3%), nieszczelność rany (17,8%) oraz odłączenie naczyniówki (14,1%); późnymi: zaćma (20,2%), utrata ostrości wzroku (18,8%) i otorbianie się pęcherzyka filtracyjnego (3,4%). ⁴³

Tabela 2. Postępowanie przed- i pooperacyjne u pacjenta poddawanego zabiegowi cyklodestrukcyjnemu

Spłycenie komory przedniej

Postępowanie w przypadku spłycenia komory przedniej zależy od jego etiologii i wartości IOP. W tabeli 3 przedstawiono jego przyczyny.

Tabela 3. Przyczyny spłycenia komory przedniej po trabekulektomii

Podstawę leczenia spłycenia komory przedniej stanowi dokładne i wnikliwe badanie pacjenta w lampie szczelinowej, obejmujące pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego, gonioskopię, ocenę odcinka przedniego i badanie dna oka. W przypadku nieszczelności rany pooperacyjnej stwierdza się niskie ciśnienie wewnątrzgałkowe, płaski pęcherzyk filtracyjny, dodatni test Seidla, możliwe są również pofałdowania błony Descemeta oraz odłączenie naczyniówki. W zależności od wielkości przecieku można zastosować leczenie farmakologiczne cykloplegikami, które przez relaksację ciała rzęskowego spowodują pogłębienie komory przedniej (1% atropina lub 10% fentylefryna 3 razy dziennie), lekami zmniejszającymi produkcję cieczy wodnistej (β-adrenolityki lub inhibitory anhydrazy węglanowej), które redukując przepływ przez przetokę, mogą indukować gojenie i zamykanie się przecieku; miejscowo aplikowane aminoglikozydy (np. gentamycyna, tobramycyna) mogą stymulować gojenie rany, niemniej jednocześnie mogą ograniczać funkcjonowanie pęcherzyka filtracyjnego przez jego spłaszczenie oraz indukowanie nadmiernej reakcji zapalnej. Inną metodą leczenia przecieku jest zastosowanie opatrunku uciskowego lub soczewki kontaktowej o dużej średnicy, tak aby w pełni pokrywała miejsce przecieku. Soczewkę należy utrzymać na oku przez tydzień, jednocześnie aby zapobiegać infekcji, należy stosować antybiotyk w kroplach. Przecieki, które nie goją się po zastosowaniu leczenia zachowawczego, wymagają ponownej ingerencji chirurgicznej. Niskie ciśnienie wewnątrzgałkowe, dobrze uformowany pęcherzyk filtracyjny oraz ujemny test Seidla przy współistniejącej spłyconej komorze przedniej wskazują na nadmierną filtrację. Może ona być leczona zachowawczo opatrunkiem uciskowym lub soczewką kontaktową, które przez ograniczenie filtracji mogą spowodować pogłębienie komory przedniej; leczenie chirurgiczne obejmuje odtworzenie komory przedniej dzięki podaniu do niej powietrza, substancji wiskoelastycznej lub samorozprężających się gazów. Najczęściej do podania wykorzystuje się miejsce po wcześniej wytworzonej paracentezie. Surowicze odłączenie naczyniówki jako kolejna przyczyna spłycenia komory przedniej najczęściej cofa się na skutek podniesienia ciśnienia wewnątrzgałkowego po zastosowaniu mydriatyków/cykloplegików i kropli steroidowych.

W potwierdzonym gonioskopią i UBM rozszczepie ciała rzęskowego zastosowanie ma 1% atropina podawana 2-3 razy dziennie przez 6 tygodni; należy unikać w tej sytuacji klinicznej miotyków i steroidów. W przypadku braku efektu leczenia zachowawczego stosowane są procedury chirurgiczne, których omówienie wykracza poza zakres tego opracowania. We wczesnym okresie po zamknięciu rozszczepu może dojść do zwyżki ciśnienia wewnątrzgałkowego, która może być opanowana z zastosowaniem miejscowych leków przeciwjaskrowych lub leków osmotycznie czynnych. ⁴⁴

Jaskra złośliwa jako przyczyna spłycenia komory przedniej z wysokim IOP najczęściej obserwowana jest u pacjentów z jaskrą zamykającego się kąta. Może ona wystąpić po irydotomii laserowej, operacji zaćmy, ale najczęściej – po zabiegach przetokowych. Objawia się ona jednolicie spłyconą komorą przednią, wysokim ciśnieniem (w początkowej fazie może być prawidłowe) i drożną irydektomią obwodową. Początkowe leczenie obejmuje zastosowanie intensywnej terapii kroplami mydriatyczno-cykloplegicznymi, zmniejszającymi produkcję cieczy wodnistej, oraz lekami osmotycznie czynnymi. W przypadku nieskuteczności leczenia zachowawczego można zastosować laser argonowy (obkurczenie wyrostków rzęskowych) lub Nd:YAG (kapsulotomia, hialoidotomia). Najczęściej jednak sytuacja wymaga zastosowania procedury chirurgicznej: witrektomii, w oczach fakijnych połączonej z fakoemulsyfikacją soczewki.

Inną sytuacją kliniczną, w której dochodzi do pooperacyjnego spłycenia komory przedniej z towarzyszącym wysokim IOP, jest blok źreniczny. W tym przypadku komora jest płytsza obwodowo, nie stwierdza się przecieku z rany, poduszka filtracyjna jest płaska, a irydektomia może być niedrożna. Leczenie obejmuje intensywną mydriazę i cykloplegię, w przypadku niedrożnej irydektomii należy ją wytworzyć lub wykonać irydotomię laserem Nd:YAG. Poważnym powikłaniem zabiegu przetokowego, który może wymagać interwencji chirurgicznej, jest krwotok nadnaczyniówkowy, który zwykle objawia się nagle występującym, silnym bólem gałki ocznej, wysokim ciśnieniem wewnątrzgałkowym oraz spłyceniem komory przedniej; mogą mu też towarzyszyć krwotok do ciała szklistego, przerwanie siatkówki i odwarstwienie siatkówki. Leczenie zachowawcze obejmuje podawanie steroidów oraz cykloplegików. ⁴⁴

We wczesnym okresie po trabekulektomii (dni, tygodnie) może dochodzić do zwyżek IOP. Powyżej omówiono sytuacje kliniczne przebiegające ze spłyceniem komory przedniej, w tym miejscu autorzy skupią się na sytuacjach, w których komora przednia jest zachowana, głęboka. W tabeli 4 przedstawiono diagnostykę różnicową wczesnych zwyżek ciśnienia wewnątrzgałkowego po trabekulektomii.

Tabela 4. Diagnostyka różnicowa wczesnych zwyżek ciśnienia wewnątrzgałkowego po trabekulektomii

Sklerostomia może być blokowana przez krew, włóknik, tęczówkę, ciało rzęskowe lub szklistkę. Aby ustalić źródło blokady, należy wykonać gonioskopię. W przypadku obecności krwi można wykonać masaż w celu przesunięcia skrzepu, niemniej zwykle jest to trudno osiągalne. Jeśli ciśnienie jest miernie podwyższone, wystarczy stosowanie leków zmniejszających wydzielanie cieczy wodnistej oraz obserwacja. W przypadku znacznie podwyższonego ciśnienia oraz zagrożenia wystąpieniem blizny w obrębie pęcherzyka można rozważyć podanie tkankowego aktywatora plazminogenu (tPA) do komory przedniej, zwykle w dawce 6-12,5 µg; dawka leku może być powtórzona po około 3 godzinach, jeśli sytuacja się nie poprawi. Podobnie jak krew, również włóknik może zatykać ujście sklerostomii. W tym przypadku również można zastosować tPA oraz intensywne leczenie miejscowe, czasami ogólne steroidami. ⁴⁵ W przypadku okluzji obwodową częścią tęczówki można użyć lasera argonowego przy małym wkleszczeniu, przy większym pacjent zazwyczaj musi wrócić na salę operacyjną.

Płaski pęcherzyk filtracyjny przy głębokiej komorze przedniej i drożnej sklerostomii zwykle sugeruje problem na poziomie płatka twardówki. Najczęściej ma to związek ze zbyt ciasno dociągniętymi szwami zabezpieczającymi płatek. Problem może być rozwiązany dzięki wykonaniu masażu gałki ocznej lub ucisku w okolicy płatka, tak aby spowodować odseparowanie go od podłoża, a tym samym zwiększenie przepływu. Jeśli te procedury okażą się niewystarczające, należy rozważyć przecięcie szwu zabezpieczającego płatek. W tym celu wykorzystuje się zwykle laser argonowy (wielkość ogniska wynosi 50 µm, czas impulsu 0,02-0,2 s, moc 300-800 mW). Zabieg należy wykonywać z zastosowaniem specjalnej soczewki, np. Hoskinsa, trzeba unikać okolicy, w której występuje krwotok podspojówkowy. U pacjentów, u których w trakcie zabiegu na płatek twardówki założono szwy regulowane, należy w znieczuleniu miejscowym poluzować wiązanie szwu. ⁴⁶

Często na skutek intensywnego procesu gojenia (włóknienia) dochodzi do otorbienia się pęcherzyka filtracyjnego i zwyżek ciśnienia wewnątrzgałkowego. W tych przypadkach można włączyć leki przeciwjaskrowe na kilka tygodni, w tym czasie ciśnienie zwykle się stabilizuje. Zaleca się także stosowanie masażu gałki ocznej. Skuteczną metodą leczenia otorbionego pęcherzyka filtracyjnego jest needling. Zabieg ten wykonywany jest w znieczuleniu miejscowym; doświadczeni chirurdzy mogą go wykonać przy lampie szczelinowej za pomocą igły 27 lub 30 G. W trudnych i opornych przypadkach pacjenta należy skierować do rewizji trabekulektomii. ⁴⁶

W opiece nad pacjentami po trabekulektomii należy pamiętać o możliwości wystąpienia zapalenia związanego z obecnością pęcherzyka, zapalenia w obrębie pęcherzyka filtracyjnego, które w skrajnych przypadkach może skończyć się zapaleniem wewnatrzgałkowym i znacznym obniżeniem ostrości wzroku. Zapalenie może wystąpić nawet po kilku tygodniach lub latach od operacji. Pacjent skarży się zwykle na uczucie dyskomfortu, zaczerwienienie oka, obniżenie ostrości wzroku, łzawienie, światłowstręt, ból oka. W badaniu widoczne są nastrzyknięcie spojówki w okolicy pęcherzyka oraz wydzielina ropna w pęcherzyku filtracyjnym (jeśli dojdzie do jego zapalenia), w komorze przedniej można zaobserwować ropostek. Jeśli w ciele szklistym widoczne są komórki zapalne, mówimy o zapaleniu wewnątrzgałkowym. Częstość występowania zapalenia szacowana jest w piśmiennictwie na 0,2-9,6%. W zależności od intensywności i zakresu procesu zapalnego w leczeniu stosuje się miejscowe krople z antybiotykiem o szerokim zakresie działania, w połączeniu z glikokortykosteroidami przy zapaleniu związanym z obecnością pęcherzyka. W przypadku zapalenia pęcherzyka dodatkowo mają zastosowanie antybiotyki doustne (ofloksacyna, ciprofloksacyna i moksyfloksacyna). Zapalenie wewnątrzgałkowe jest sytuacją wymagającą pilnego skierowania pacjenta do szpitala i leczenia doszklistkowo podawanymi antybiotykami. ⁴⁷

Podsumowanie

Należy podkreślić, że pacjent po zabiegu przeciwjaskrowym (laserowym, cyklodestrukcyjnym, operacyjnym) wymaga ścisłych i regularnych kontroli okulistycznych. Szczególnie po zabiegach operacyjnych należy być nastawionym na radzenie sobie z ewentualnymi powikłaniami. Sukces zabiegu często zależy od odpowiedniej opieki pooperacyjnej i szybkiej reakcji na zaistniałe sytuacje kliniczne.