Małoinwazyjne procedury okuloplastyczne

mikroskopów, szwów i długiego okresu rekonwalescencji. Dziś nie tylko pacjent jest w stanie pozbyć się tych specyficznych problemów w sposób bezkrwawy, korzystniejszy ekonomicznie, bez operacji i rehabilitacji, ale też lekarz może wykorzystać wszystkie te metody bezpiecznie w swoim gabinecie. Teraz lekarz jest w stanie zaproponować pacjentowi jednoznaczne rozwiązania, nie wspominając o słowie operacja i eliminując w ten sposób lęk pacjenta przed zabiegiem chirurgicznym.

Patologiczne nadmierne łzawienie

Patologiczne nadmierne łzawienie jest bardzo dokuczliwym i frustrującym objawem okulistycznym. Nadmiar łez gromadzący się na brzegu powieki zaburza widzenie, a ciągłe ich wycieranie uniemożliwia normalne funkcjonowanie. Jednym z elementów dróg odpływu łez, którego choroby powodują nadmierne łzawienie, jest punkt łzowy. Szacuje się, że choroba punktu łzowego jest odpowiedzialna za 21-54% przypadków patologicznego łzawienia. Występowanie zwężenia, czyli stenozy punktu łzowego, jest zmienne i zależne od wieku (częstość występowania choroby wzrasta z wiekiem) oraz płci (stosunek liczby kobiet do liczby mężczyzn wynosi 2:1) ¹ .

Prawidłowo rozwinięte drogi łzowe rozpoczynają się punktami łzowymi, czyli otworkami łzowymi leżącymi na brodawkach łzowych na dolnej i górnej powiece, zwróconymi swoim światłem w stronę fałdu półksiężycowatego. Idealny punkt łzowy powinien mieć średnicę 0,2-0,3 mm i kształt lejka. Jest on otoczony pierścieniem tkanki łącznej i elastycznej oraz włóknami mięśnia Hornera i Riolana, co go stabilizuje, a włókna mięśnia okrężnego oka powodują skręcenie punktu do wewnątrz i zabezpieczają przed wywinięciem. Okolica brodawek łzowych jest beznaczyniowa, dlatego wydaje się nieco bledsza. W przypadku braku punktu łzowego to jaśniejsze zabarwienie brodawki ułatwia znalezienie miejsca, w którym powinien się on znajdować ² .

Wśród przyczyn stenozy punktu łzowego najczęstsze jest przewlekłe zapalenie brzegów powiek (50% przypadków). Również przewlekłe stosowanie miejscowych leków przeciw­jaskrowych, takich jak tymolol, latanoprost, betaksolol, stwarza ryzyko rozwoju zwężenia punktu łzowego. Innymi częstymi przyczynami są odwinięcie powieki dolnej i idiopatyczne zwężenie punktu łzowego ³ .

Istnieje kilka metod leczenia zwężenia punktu łzowego. Podstawową zasadą postępowania jest takie jego poszerzenie, aby usprawnić odpływ łez, nie uszkadzając funkcji pompy łzowej.

Rycina 1A-C. Leczenie zwężenia punktu łzowego za pomocą implantów perforowanych. A. Stenoza dolnego punktu łzowego. B. Implant perforated plug (firmy FCI) wszczepiony do punktu łzowego. C. Punkt łzowy po usunięciu implantu

Rycina 1A-C. Leczenie zwężenia punktu łzowego za pomocą implantów perforowanych. A. Stenoza dolnego punktu łzowego. B. Implant perforated plug (firmy FCI) wszczepiony do punktu łzowego. C. Punkt łzowy po usunięciu implantu

Rycina 1A-C. Leczenie zwężenia punktu łzowego za pomocą implantów perforowanych. A. Stenoza dolnego punktu łzowego. B. Implant perforated plug (firmy FCI) wszczepiony do punktu łzowego. C. Punkt łzowy po usunięciu implantu

Wśród proponowanych metod leczenia możemy wyróżnić:

• proste rozszerzenie punktu łzowego za pomocą rozszerzadła Nettleshipa – metoda mało skuteczna, związana z dużą częstością nawrotów
• czasowe wszczepienie implantu drożnego do punktu łzowego – zabieg wykonywany w znieczuleniu miejscowym, polegający na wprowadzeniu do światła punktu łzowego implantu za pomocą aplikatora po uprzednim delikatnym rozszerzeniu punktu rozszerzadłem; implant pozostawiany jest w punkcie łzowym na 2-3 miesiące (ryc. 1A-C); skuteczność metody jest wysoka, oceniana na >80%^4,5 
• jednonacięciowa punktoplastyka (one-snip punctoplasty) – metoda mało skuteczna, związana z dużą częstością nawrotów, obecnie rzadko wykorzystywana
• dwu-, trój- lub klinowo-nacięciowa punktoplastyka (two-, three-snip punctoplasty, wedge punctoplasty) – chirurgiczne poszerzenie punktu łzowego. Technika 2 nacięć polega na wykonaniu 2 pionowych 2-milimetrowych nacięć wzdłuż brodawki punktu łzowego od strony spojówki i wycięciu tkanki w kształcie prostokąta, w klinowym – wycięciu w kształcie klina; w technice 3 nacięć oprócz pionowego nacięcia wykonuje się nacięcie poziome wzdłuż kanalika łzowego i ostatecznie wycina tkankę u podstawy wolnego płata, tworząc trójkątny kształt na tylnej części punktu i kanalika łzowego. Metoda pozwala w dużym odsetku (80-95%) osiągnąć dobry wynik anatomiczny – trwałe poszerzenie punktu łzowego, nie zapewniając jednak satysfakcjonującego wyniku funkcjonalnego. Zniekształcenie naturalnego punktu łzowego, mimo odtworzenia jego prawidłowej drożności, prowadzi do utrzymywania się patologicznego łzawienia ⁶ .

Obturacja punktów łzowych

Koncepcją zabiegu jest zatrzymanie łez w worku spojówkowym poprzez fizyczne zablokowanie ich odpływu przez odprowadzające drogi łzowe. Tę formę terapii stosuje się w chorobach przebiegających z upośledzonym wytwarzaniem łez, takich jak: zespół suchego oka (ZSO), zespół Sjögrena, choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi (GVHD – graft-versus-host disease), po zabiegach chirurgii refrakcyjnej, a także w nietolerancji soczewek kontaktowych, w rąbkowym zapaleniu rogówki, wszelkich nieprawidłowościach rogówki powodujących nawracającą epiteliopatię czy podczas stosowania leków negatywnie wpływających na ilość i skład filmu łzowego ⁷ .

Wśród typów implantów służących do zamknięcia punktów łzowych możemy wyróżnić:

• implanty czasowe – kolagenowe, które ulegają resorpcji w ciągu 16 tygodni, proponowane najczęściej pacjentom po zabiegach chirurgii refrakcyjnej, u których dochodzi do przejściowego zaburzenia wydzielania filmu łzowego związanego z nieprawidłowościami czucia rogówkowego ⁷
• implanty trwałe:
  • silikonowe – dostępne w wielu kształtach i wielkościach; najpopularniejsze mają kształt stożka z szerokim kołnierzem, który wystaje ponad poziom punktu łzowego (ryc. 2A). Wybór rozmiaru implantu dokonywany jest za pomocą specjalnych mierników ⁸
  • wewnątrzpunktowe – FORM FIT® – wykonane z hydrożelu, który ulega uwodnieniu wewnątrz punktu łzowego w ciągu 10 minut po wszczepieniu (ryc. 2B); rozszerzający się implant dopasowuje się indywidualnie do objętości punktu łzowego, co eliminuje konieczność wyboru jego odpowiedniej wielkości^7,8 
  • wewnątrzkanalikowe – w kształcie cylindrycznego korka z termolabilnego polimeru (SmartPlug™); materiał powiększa swoją objętość, blokując odpływ łez na poziomie kanalika łzowego ⁸ .

Rycina 2A i B. Okluzyjne implanty trwałe punktów łzowych. A. Implant silikonowy Micro Flow Pre-Loaded Punctal Ocluder (firmy BVI). B. Zatyczka hydrożelowa FORM FIT® (Oasis Medical, Glendora) w trakcie uwadniania i formowania w punkcie łzowym

Rycina 2A i B. Okluzyjne implanty trwałe punktów łzowych. A. Implant silikonowy Micro Flow Pre-Loaded Punctal Ocluder (firmy BVI). B. Zatyczka hydrożelowa FORM FIT® (Oasis Medical, Glendora) w trakcie uwadniania i formowania w punkcie łzowym

Implanty silikonowe i wewnątrzpunktowe umieszczane są w punktach łzowych za pomocą specjalnych aplikatorów, wewnątrzkanalikowe – z użyciem pęsety.

Najczęstszym powikłaniem obturacji punktów łzowych jest samoistne wypadnięcie implantu. Ekstruzję obserwuje się nawet w 60% przypadków; najczęściej powikłanie to występuje w przypadku implantów silikonowych. Inne obserwowane powikłania obejmują: infekcje (zapalenie rogówki, zapalenie spojówek, zapalenie kanalików), wylew podspojówkowy, łzawienie czy związane z mechaniczną obecnością implantu uczucie ciała obcego ^{7, 8} .

Obturacja punktów łzowych stanowi skuteczną metodę leczenia chorób powierzchni gałki ocznej w ramach terapii uzupełniającej. Zatyczki redukują subiektywne objawy zespołu suchego oka, zmniejszają częstość stosowania sztucznych łez oraz poprawiają parametry filmu łzowego ⁸ .

Terapia z użyciem intensywnego światła pulsującego

Terapia za pomocą intensywnego światła pulsującego (IPL – intensive pulse light) jest szeroko wykorzystywaną metodą leczenia chorób skóry i jej przydatków. Znajduje zastosowanie w dermatologii w terapii chorób takich jak: trądzik różowaty (ryc. 3A i B), trądzik pospolity, teleangiektazje, zmiany potrądzikowe czy przebarwienia. Urządzenia IPL wykorzystują światło polichromatyczne o wysokiej częstotliwości impulsów i szerokim zakresie długości fali (515-1200 nm) ⁹ . 

Rycina 3A i B. Pacjentka z trądzikiem różowatym. A. Przed zabiegiem. B. Po zabiegu z zastosowaniem terapii wykorzystującej intensywne światło pulsujące (IPL)

Rycina 3A i B. Pacjentka z trądzikiem różowatym. A. Przed zabiegiem. B. Po zabiegu z zastosowaniem terapii wykorzystującej intensywne światło pulsujące (IPL)

Mechanizm działania IPL polega na pochłanianiu przez chromofory tkankowe (przede wszystkim hemoglobinę i melaninę) wysoko intensywnego pulsującego światła z następującym rozgrzaniem tkanek do temperatury 60-90°C oraz selektywnej fototermolizie, co prowadzi do wytworzenia skrzepu i destrukcji powierzchownych patologicznych naczyń. Terapia IPL jest rekomendowana przez Tear Film and Ocular Surface Society (TFOS) jako drugi etap w leczeniu ZSO ¹⁰ .

Rycina 4A-C. Terapia za pomocą intensywnego światła pulsującego (IPL). A. Strefa naświetlania. B. Przygotowanie do zabiegu. C. Przebieg zabiegu

Rycina 4A-C. Terapia za pomocą intensywnego światła pulsującego (IPL). A. Strefa naświetlania. B. Przygotowanie do zabiegu. C. Przebieg zabiegu

Rycina 4A-C. Terapia za pomocą intensywnego światła pulsującego (IPL). A. Strefa naświetlania. B. Przygotowanie do zabiegu. C. Przebieg zabiegu

 Protokół leczenia ZSO składa się zwykle z 3-8 seansów IPL. Obszar naświetlania obejmuje okołooczodołową strefę rozciągającą się od skrawka do skrawka ucha oraz obszar nasady nosa (ryc. 4A-C). W celu podtrzymania efektu terapii zaleca się powtarzanie cyklu naświetlań co 9-12 miesięcy. Główny kliniczny efekt procedury związany jest z destrukcją patologicznych teleangiektazyjnych naczyń skóry wokół oczu, które stanowią źródło mediatorów stanu zapalnego. Pozostałe efekty działania IPL polegają na:

• podniesieniu temperatury powiek ze zmniejszeniem gęstości wydzieliny gruczołów Meiboma
• eradykacji nużeńca wraz z bakteriami Bacillus oleronius, których nużeniec jest siedliskiem
• aktywacji fibroblastów
• kolagenezie i hamowaniu proliferacji nabłonka gruczołów Meiboma z zapewnieniem drożności ich przewodów wyprowadzających ¹¹ .

Tabela 1. Kliniczne badania dotyczące terapii za pomocą intensywnego światła pulsującego (IPL) w zespole suchego oka

W tabeli 1 zestawiono kliniczne badania terapii IPL w ZSO. 

Terapia za pomocą urządzeń generujących plazmę

Skóra powiek jest wyjątkowo cienka, ruchliwa i narażona na duży stres spowodowany codziennym mruganiem. Zabiegi chirurgiczne wykonywane w okolicy okołooczodołowej powinny być bardzo oszczędzające i delikatne, gdyż powstające blizny mogą wpłynąć na prawidłowe położenie i funkcjonowanie powiek lub podrażniać gałkę oczną. Rozwój nieinwazyjnych technik stanowi alternatywę dla klasycznych chirurgicznych zabiegów okuloplastycznych. Urządzenia medyczne, wykorzystujące technologię plazmową, są szeroko stosowane w mikroinwazyjnych zabiegach medycyny estetycznej, dermatologii i okulistyki. Plazma to zjonizowany gaz, składający się z jonów i elektronów, przewodzący prąd elektryczny. Plazmę można również zdefiniować jako czwarty stan skupienia materii ¹² . W zależności od wskazań, zastosowanej techniki i mocy, stosując odpowiednie końcówki urządzenia plazmowego, można uzyskać kilka efektów, np. liftingu, redukcji zmarszczek lub usunięcia niepożądanych zmian skórnych (ryc. 5).

Rycina 5. Usunięcie brodawczaków powiek za pomocą urządzenia generującego plazmę

Rycina 5. Usunięcie brodawczaków powiek za pomocą urządzenia generującego plazmę

Rycina 5. Usunięcie brodawczaków powiek za pomocą urządzenia generującego plazmę

Rycina 6A-C. Brodawczaki powiek i okolicy oczodołowej. A. Pacjent przed zabiegiem. B. 6 dni po zabiegu. C. 14 dni po zabiegu wykonanym urządzeniem generującym plazmę

Rycina 6A-C. Brodawczaki powiek i okolicy oczodołowej. A. Pacjent przed zabiegiem. B. 6 dni po zabiegu. C. 14 dni po zabiegu wykonanym urządzeniem generującym plazmę

Rycina 6A-C. Brodawczaki powiek i okolicy oczodołowej. A. Pacjent przed zabiegiem. B. 6 dni po zabiegu. C. 14 dni po zabiegu wykonanym urządzeniem generującym plazmę

  W wyniku działania plazmy tworzą się punkty sublimacji (odparowania), mające na celu obkurczenie skóry i eliminację nadmiaru tkanki ¹² . Zabieg z zastosowaniem plazmy jest bezdotykowy, nieinwazyjny i wymaga jedynie znieczulenia miejscowego.

Głównymi wskazaniami do zastosowania plazmy są: powierzchowne i głębokie zmarszczki, trądzik (po zakończeniu ostrej fazy), blizny, przebarwienia, rozstępy, brodawki (ryc. 6A-C), brodawki łojotokowe, brodawczaki, angiokeratoma, rogowacenie słoneczne, mięczak zakaźny, teleangiektazje, niewielkie krwawienie włośniczkowe podczas zabiegów chirurgicznych.

Za pomocą plazmy, stosując serie ułożonych linijnie jej wyładowań, można także uzyskać efekt liftingu powiek i niewielkiego stopnia korekcję nadmiaru skóry – dermatochalasis. Każde wyładowanie (strzał) plazmy lokalnie zwiększa napięcie elektryczne błony komórkowej, która następnie się napina. Strefa zabiegowa napina się poprzez kolejne mikro­wyładowania, przez co zmarszczki ulegają wygładzeniu. Głównymi przeciwwskazaniami do wykonania zabiegu z zastosowaniem plazmy są: wszczepiony rozrusznik serca, implant ślimakowy, metalowe implanty wszczepione w pobliżu okolicy objętej zabiegiem, ciąża, padaczka ^{12, 13} .

Kriochirurgia

Kriochirurgia jest metodą krioterapii polegającą na miejscowym kontrolowanym niszczeniu, zmniejszeniu lub usunięciu chorych lub przerośniętych tkanek za pomocą niskich temperatur. Kriochirurgia skóry stała się powszechnie wykonywaną procedurą ambulatoryjną ze względu na jej bezpieczeństwo, skuteczność, niski koszt, łatwość użycia, brak konieczności stosowania znieczulenia iniekcyjnego oraz dobre efekty kosmetyczne. Powszechnie dostępne kriogeny obejmują freon 12, freon 22, stały dwutlenek węgla, ciekły podtlenek azotu i ciekły azot – najczęściej stosowany. Mechanizm działania obejmuje bezpośredni wpływ zamrażania na komórki, zmiany osmolarności i powstający zastój w naczyniach. Szybkie zamrażanie, po którym następuje powolne rozmrażanie, powoduje więcej uszkodzeń tkanek, podobnie jak powtarzające się cykle zamrażania i rozmrażania. Zamrożenie może również prowadzić do aktywacji odpowiedzi immunologicznej. Aplikacja ciekłego azotu, za pomocą specjalnej kriosondy lub aplikatora, obniża temperaturę tkanki od −25°C do −50°C w ciągu 30 sekund. Zamarznięta skóra natychmiast zmienia kolor na biały na skutek formowania się kryształków/kulek lodu (ryc. 7). Objętość zniszczonej tkanki jest ok. 1,5 raza większa od promienia kryształku.

Rycina 7. Krioterapia zmiany powieki dolnej

Rycina 7. Krioterapia zmiany powieki dolnej

 Krioterapia jest stosowana w okulistyce przede wszystkim w leczeniu zmian skóry powiek, takich jak kępki żółte, trichiasis, distichiasis, dermatofibroma, rak podstawnokomórkowy, prosaki (milia), torbiel śluzowata, rogowacenie słoneczne, rogowacenie łojotokowe, rogowacenie starcze, mięczak zakaźny, brodawki zwykłe, brodawki nitkowate, torbiele, rogowiaki kolczystokomórkowe. Znajduje również zastosowanie w leczeniu jaskry (zabiegi cyklodestrukcyjne). Opisano też przypadki użycia krioterapii w leczeniu amyloidozy spojówek, skrzydlika, keratopatii taśmowatej, górnego rąbkowego zapalenia rogówki i spojówki, wiosennego zapalenia rogówki i spojówek ¹⁴ .

Elektrochirurgia

Procedury elektrochirurgiczne są grupą zabiegów, w których do zniszczenia tkanek wykorzystuje się prąd elektryczny. Opracowanie pierwszego komercyjnego urządzenia elektrochirurgicznego przypisuje się Williamowi T. Boviemu, który wykonał pierwszy aparat elektrochirurgiczny podczas pracy na Uniwersytecie Harvarda. Pierwsze użycie generatora elektro­chirurgicznego w sali operacyjnej nastąpiło w październiku 1926 r. w Peter Bent Brigham Hospital w Bostonie, a pierwszą operację z użyciem tego urządzenia – usunięcie guza z głowy pacjenta – wykonał Harvey Cushing. Ze względu na bezpieczeństwo, prostotę wykonania i czynniki ekonomiczne urządzenia elektrochirurgiczne są powszechnie stosowane do leczenia łagodnych i niektórych złośliwych schorzeń. W przypadku nowotworów dobre wyniki leczenia uwarunkowane są odpowiednią kwalifikacją chorych. Elektrochirurgia polega na wykorzystaniu energii elektrycznej do termicznego zniszczenia tkanki, najczęściej w postaci dehydratacji – odwodnienia tkanki, koagulacji lub odparowania ¹⁵ . Zabiegi elektrochirurgiczne można podzielić na różne typy ze względu na mechanizm uszkodzenia tkanek i są to:

• koblacja, w której prąd zmienny o wysokiej częstotliwości jonizuje ośrodek przewodzący prąd elektryczny przekazujący ciepło, powodując powierzchowne uszkodzenia naskórka i częściowo skóry właściwej, przy minimalnym zniszczeniu tkanki pobocznej; metoda służy do odmładzania twarzy
• elektrokauteryzacja, w której prąd stały lub zmienny o wysokiej częstotliwości rozgrzewa element, tj. elektrodę, powodując uraz termiczny; w przeciwieństwie do elektrochirurgii wysokiej częstotliwości elektroda w elektrokoagulacji jest gorąca, ta metoda nie jest właściwą techniką elektrochirurgiczną, gdyż nie dochodzi w niej do przepływu prądu elektrycznego przez ciało chorego, dlatego może być wykorzystana u osób ze stymulatorem serca
• elektrochirurgia wysokiej częstotliwości, w której oporność tkanki na przepływ prądu zmiennego o wysokiej częstotliwości przekształca energię elektryczną w ciepło, powodując termiczne uszkodzenie tkanki; wytwarzanie ciepła następuje w tkance, podczas gdy elektroda zabiegowa pozostaje zimna; ta metoda, w zależności od stopnia destrukcji tkanek, obejmuje elektrodesykację, elektrofulgurację, elektrokoagulację i elektrosekcję.

Elektrodesykacja i elektrofulguracja są metodami wywołującymi najbardziej powierzchowną destrukcję tkanek. Przy elektrodesykacji dochodzi do kontaktu elektrody i tkanki, a efekt destrukcji osiągany jest przez iskrę elektryczną ^{15, 16} .

Koagulacja elektryczna (elektrokoagulacja) powoduje głębszą, w porównaniu z elektrodesykacją i elektrofulguracją, destrukcję tkanek (szczególnie naczyń krwionośnych). Jest powszechnie stosowana jako narzędzie hemostatyczne małych naczyń (<1 mm) podczas zabiegów chirurgicznych. Jest również często wykorzystywana w celu usuwania niewielkich zmian naczyniowych (naczyniaki starcze, ziarniniaki naczyniowe). Cięcie elektryczne (elektrosekcja) zapewnia separację tkanek przy użyciu prądu elektrycznego o wysokim natężeniu i niskim napięciu. Czyste cięcie prądem stałym nie zapewnia hemostazy, dlatego większość urządzeń wykorzystuje prąd tnący (stały) i koagulacyjny (zmienny). Elektrosekcja powoduje minimalne termiczne uszkodzenie tkanek, dlatego brzegi rany mogą być zszyte. Najczęściej używa się elektrod w kształcie ostrza, pętli lub igły ^{15, 16} .

Tabela 2. Wskazania do zabiegów elektrochirurgicznych

Rycina 8A-D. Usunięcie zmian łagodnych powiek górnych metodą elektrochirurgiczną. A. Pacjent przed zabiegiem. B. Bezpośrednio po zabiegu. C. 7 dni po zabiegu. D. 14 dni po zabiegu

Rycina 8A-D. Usunięcie zmian łagodnych powiek górnych metodą elektrochirurgiczną. A. Pacjent przed zabiegiem. B. Bezpośrednio po zabiegu. C. 7 dni po zabiegu. D. 14 dni po zabiegu

Rycina 8A-D. Usunięcie zmian łagodnych powiek górnych metodą elektrochirurgiczną. A. Pacjent przed zabiegiem. B. Bezpośrednio po zabiegu. C. 7 dni po zabiegu. D. 14 dni po zabiegu

Rycina 8A-D. Usunięcie zmian łagodnych powiek górnych metodą elektrochirurgiczną. A. Pacjent przed zabiegiem. B. Bezpośrednio po zabiegu. C. 7 dni po zabiegu. D. 14 dni po zabiegu

Zabiegi elektrochirurgiczne ze względu na małą inwazyjność, łatwość wykonania, dużą dostępność, bezpieczeństwo oraz korzystne czynniki ekonomiczne znalazły szerokie zastosowanie w medycynie, a aparaty elektrochirurgiczne stanowią podstawowe wyposażenie sal operacyjnych i większości gabinetów ambulatoryjnych. Wskazania do zabiegów z ich użyciem obejmują łagodne i złośliwe choroby skóry (tab. 2). Niewiele jest natomiast przeciwwskazań do tych zabiegów. Do najważniejszych należą: wszczepiony stymulator serca, skaza krwotoczna, choroby sprzyjające zaburzeniom gojenia (przewlekła niewydolność żylna, cukrzyca), skrajne wyniszczenie. Mimo że procedury elektrochirurgiczne nie powinny wpływać na pracę nowoczesnych stymulatorów serca, należy zachować daleko idącą ostrożność w tych przypadkach. Większość tych zabiegów wykonuje się w znieczuleniu miejscowym, uzyskanym za pomocą iniekcji roztworu anestetyku lub jego miejscowego zastosowania (krem, żel). Część zabiegów można wykonać bez znieczulenia. Większość chorych dobrze toleruje krótkotrwałe dolegliwości bólowe związane z usuwaniem niewielkich, pojedynczych zmian (brodawczaki, włókniaki czy naczyniaki) (ryc. 8A-D).  Elektrochirurgia cechuje się wysokim profilem bezpieczeństwa. Prawidłowe stosowanie instrumentów niezwykle rzadko prowadzi do powikłań, które w większości przypadków są stosunkowo łagodne ^{15, 16} .

Epilacja

Epilacja jest metodą trwałego usuwania pojedynczych włosów, takich jak rzęsy o nieprawidłowym kierunku wzrostu. Podstawową i najprostszą metodę stanowi elektrokoagulacja. Polega na zniszczeniu cebulki włosa prądem elektrycznym. Trichiasis, czyli nieprawidłowy wzrost rzęs, może być wrodzony lub nabyty, np. na skutek urazu, zakażenia, w przebiegu zespołu Stevensa-Johnsona, chorób przewlekłych, alergii, stosowanych leków, a nawet w wyniku procesu starzenia. Prawdziwy trichiasis jest stanem nabytym, w którym wzrost pojedynczej rzęsy (lub kilku) skierowany jest niewłaściwie – ku tyłowi, w kierunku spojówki lub rogówki. Może to powodować poważne problemy, od zadrażnienia aż do otarć lub owrzodzeń rogówki.

Pojedyncze włosy najdogodniej usuwa się pęsetą, a jeżeli pojawią się ponownie, wykorzystuje się ablację. Uważa się, że opuszka mieszka włosowego rzęsy znajduje się w odległości 2,4 mm od powierzchni brzegu powieki górnej oraz 1,4 mm powieki dolnej. Do epilacji używa się specjalnie przeznaczonych do tego zaizolowanych cienkich elektrod igłowych lub giętkich. Podczas zabiegu należy pamiętać, aby nie wprowadzać igły zbyt głęboko i nie stosować zbyt wysokich mocy, co może doprowadzić do niepożądanego bliznowacenia. W trakcie zabiegu należy delikatnie naciągnąć łodygę włosa, która wskazuje bezpośrednio na mieszek włosowy. Giętką elektrodę (najlepiej) przeznaczoną do epilacji wprowadza się wzdłuż przebiegu włosa. Końcówki sztywne, niedostosowujące się do przebiegu włosa mogą nie dochodzić do korzenia. Niepełna elektroliza może zniekształcić mieszek włosowy i odseparować go od linii właściwego wzrostu, co spowoduje wrastanie włosa ¹⁷ .

Toksyna botulinowa

Toksyna botulinowa (TB) w przyrodzie występuje w postaci siedmiu serotypów oznaczanych literami A-G. Obecnie na świecie komercyjnie dostępne są dwa serotypy neurotoksyny botulinowej: A i B (BTX-A i BTX-B). W Polsce dostępne są oba serotypy w różnych preparatach. Zastosowanie BTX-B jest jednak bardzo ograniczone, ponieważ został on zarejestrowany tylko w jednym wskazaniu (kręczu karku) i zarezerwowany dla chorych, którzy wytworzyli przeciwciała przeciwko serotypowi A. Zarejestrowane w Polsce preparaty toksyny botulinowej zawierają odpowiedni serotyp neurotoksyny botulinowej i tzw. substancje wspomagające (białka nietoksyczne). Czysta neurotoksyna botulinowa zbudowana jest z dwóch łańcuchów polipeptydowych: lekkiego (50 kDa) i ciężkiego (100 kDa), połączonych mostkami dwusiarczkowymi, których stabilność warunkuje efekt działania TB. W zależności od preparatu BTX-A pochodzi z odmiennego szczepu bakterii Clostridium botulinum, co spowodowało rozróżnienie 4 podtypów – A1-A4. Po podaniu do docelowej tkanki TB wiąże się z glikoproteinami zlokalizowanymi na cholinergicznych zakończeniach nerwowych, BTX-A z białkiem SV2C, BTX-B z synaptotagminą, dzięki czemu dostaje się do wnętrza komórki nerwowej. Wewnątrzkomórkowo lekki łańcuch rozszczepia białka odpowiedzialne za transport i sekrecję pęcherzyków z acetylocholiną do przestrzeni synaptycznej (SNARE proteins). Tak zablokowane synapsy w procesie regeneracji zostają zastąpione przez nowe zakończenia (zjawisko znane jako sprouting), z czym związane jest czasowe i wyczerpujące się zwykle po 12 tygodniach działanie TB. W zależności od docelowej tkanki TB blokuje przekazywanie cholinergiczne impulsu zarówno w płytce motorycznej mięśni szkieletowych, jak i we włóknach autonomicznych unerwiających gruczoły potowe, łzowe, ślinowe lub mięśnie gładkie. Działanie TB w mięśniu szkieletowym można wykryć po 2 dniach od iniekcji, maksymalny efekt osiąga się po dwóch tygodniach; stopniowo zmniejsza się on po 2,5 miesiąca. W tkance gruczołowej działanie TB może utrzymywać się 6-9 miesięcy. Dawniej uznawano, że blok nerwowo-mięśniowy wywołany przez TB jest nieodwracalny, obecnie wiemy jednak, że po zaprzestaniu leczenia po pewnym czasie dochodzi do odtworzenia fizjologicznej funkcji zablokowanej płytki nerwowo-mięśniowej ¹⁸ .

Odkąd w latach 70. ubiegłego stulecia toksyna botulinowa została po raz pierwszy wykorzystana w leczeniu zeza przez amerykańskiego okulistę Allana B. Scotta, stała się przełomem w leczeniu schorzeń przebiegających z nadmiernymi skurczami mięśni, takich jak kurcz powiek, połowiczy kurcz twarzy czy kręcz karku. Lista wskazań do jej zastosowania w okulistyce stale się rozszerza i obejmuje również choroby niezwiązane z nadaktywnością mięśni, takie jak nadmierne łzawienie, przewlekły zespół suchego oka czy kosmetyczna redukcja zmarszczek okolicy okołooczodołowej (tab. 3) ¹⁹ .

Tabela 3. Zastosowania kliniczne toksyny botulinowej A w okulistyce

Spośród schorzeń okulistycznych obecnie toksyna botulinowa najczęściej stosowana jest w leczeniu kurczu powiek, tzw. blefarospazmu. Jest to ogniskowa dystonia charakteryzująca się nawracającymi mimowolnymi skurczami mięśnia okrężnego oka, prowadzącymi do częstego mrugania lub silnego zaciskania powiek ¹⁸ . Choroba często zaczyna się uczuciem pieczenia oczu, piasku pod powiekami, nadmiernym łzawieniem, częstszym mruganiem, światłowstrętem, które powoli postępuje, prowadząc nierzadko do funkcjonalnej ślepoty. Może zacząć się jednostronnie. Częstość występowania szacuje się na 1,6-13,3/100 000 osób. U kobiet występuje ok. dwukrotnie częściej ¹⁹ . Średni wiek zachorowania to 55,7 roku. U ponad 1/3 chorych kurcz powiek ulega progresji do dystonii segmentalnej z zajęciem także mięśni dolnej części twarzy (zespół Meige’a). Tylko u 20% chorych występuje izolowane zaciskanie powiek, a u 80% dodatkowe skurcze innych mięśni twarzy (w tym mięśni krtani i szyi). Ma to istotne znaczenie przy planowaniu leczenia TB ¹⁸ . Kurcz powiek z reguły jest samoistny i sporadyczny. Występowanie rodzinne (ok. 10%) dotyczy zwykle pacjentów, u których kurcz powiek jest składową dystonii segmentalnej lub uogólnionej. Bardzo rzadko może mieć charakter objawowy (wskazane neuroobrazowanie). Blefarospazm może wystąpić również w trakcie przyjmowania niektórych leków (np. neuroleptyków, leków przeciwhistaminowych) lub w przebiegu chorób neurozwyrodnieniowych (np. choroby Parkinsona, postępującego porażenia nadjądrowego, choroby Huntingtona, choroby Wilsona, neuroakantocytozy).

Food and Drug Administration (FDA) już w 1989 r. zarejestrowała preparat Botox w leczeniu kurczu powiek. Znajomość anatomii mięśni twarzy jest kluczowa w leczeniu TB chorych z blefarospazmem. Mięsień okrężny oka jest podstawowym mięśniem powodującym kurcz powiek, zarówno jego część dystalna, jak i proksymalna (przedtarczkowa). Najczęściej TB wstrzykuje się w przyśrodkową i boczną część przedtarczkowej części mięśnia okrężnego oka, zarówno w powiekach górnych, jak i dolnych, ale często także w przedprzegrodową część włókien mięśnia okrężnego oka oraz mięśnie – podłużny, czołowy i marszczący brwi. Iniekcja w część przedtarczkową mięśnia okrężnego jest bardziej bolesna dla pacjenta, ale skuteczniejsza (dłuższy i lepszy efekt przy mniejszych dawkach leku) i powoduje mniej powikłań. Korzyści z leczenia utrzymują się średnio do 13 tygodni ^{18, 19} . W przypadku niewystarczającej odpowiedzi na TB warto rozważyć większe dawki leku, zanim skierujemy chorego np. na leczenie operacyjne. W przypadkach gdy TBX-A staje się nieskuteczna, można zastosować toksynę botulinową typu B, stosując od 750 do 2500 jednostek na oko. Ma ona jednak krótszy czas działania (8-10 tygodni) i wykazuje większą tendencję do dyfuzji do otaczających tkanek oraz rozprzestrzeniania się na sąsiednie obszary z towarzyszącymi działaniami niepożądanymi i powoduje większy ból przy wstrzyknięciu ¹⁹ .

Najczęstszym powikłaniem leczenia kurczu powiek za pomocą TB jest opadanie powiek (4-18%). Wskaźnik opadania powiek wzrasta do 74% wraz ze wzrostem liczby (>10 wstrzyknięć) i z podaną dawką pojedynczej iniekcji TB. Aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia tego powikłania, należy unikać podawania leku w środkowej części powieki górnej. Częstość pozostałych działań niepożądanych mieści się w granicach 2% i są to: podwójne widzenie, zamazane widzenie, suchość spojówek, łzawienie, odwinięcie dolnej powieki, osłabienie mięśni dolnej części twarzy.

Szacuje się, że ok. 90% pacjentów cierpiących na kurcz powiek odczuwa poprawę po leczeniu TB, ze względu na ograniczony czas jej działania, który zwykle trwa 3-4 miesiące, konieczne są jednak powtórne wstrzyknięcia, aby utrzymać efekt leczenia ^{18, 19} .

Kolejnym zaburzeniem dotyczącym powiek związanym z niekontrolowanymi skurczami ich mięśni jest miokimia. Objawia się ona niekontrolowanym drganiem mięśnia okrężnego oka, zwykle obejmującym dolną powiekę. Drganie jest wywoływane przez stres, zmęczenie, kofeinę lub alkohol. W większości przypadków problem jest łagodny i samoograniczający się. Mechanizm nie jest dobrze poznany, ale dotknięty mięsień wykazuje powolny, falujący delikatny ruch w najbardziej powierzchownych warstwach. Wstrzyknięcie 5 jednostek TB do powierzchownych włókien mięśnia okrężnego powoduje czasowe rozluźnienie mięśnia do czasu samoistnego ustąpienia stanu chorobowego ¹⁸ .

Toksyna botulinowa może być również stosowana do chemicznego odnerwiania powiek w celu wywołania ich opadnięcia. Wskazaniem terapeutycznym jest ochrona rogówki poprzez poprawę zamknięcia szpary powiekowej lub całkowite jej zamknięcie u pacjentów z retrakcją powiek w chorobach tarczycy, keratopatii neurotroficznej lub porażeniu Bella ¹⁹ . W chorobach tarczycy retrakcja powieki może skutkować niepełnym zamknięciem oka z niestabilnością jego powierzchni, co może prowadzić do owrzodzenia rogówki. Co więcej, retrakcja powiek stanowi również defekt kosmetyczny dla tych pacjentów, a podanie TB stanowi dobrą alternatywę dla osób, które chcą odroczyć korekcję chirurgiczną. Wykazano, że wstrzyknięcie TB może spowodować obniżenie wysokości powieki górnej o 2-3 mm na 8-14 tygodni. Ochrona rogówki jest pożądana również w przypadku porażenia Bella, owrzodzeń neurotroficznych lub uporczywych ubytków nabłonka u pacjentów po przeszczepach rogówki.

Chemotarsorafia jest również – z powodzeniem – stosowana u pacjentów z porażeniem nerwu twarzowego. Także w tej grupie osób wstrzyknięcie TB wywołuje opadanie powieki w stopniu wystarczającym, aby zapewnić rogówce odpowiednią ochronę oraz uniknąć konieczności stosowania klasycznej tarsorafii czy leczenia operacyjnego – wszczepienia implantów powiekowych. Toksynę botulinową można podawać podspojówkowo lub przezskórnie, a zwykle stosowana dawka wynosi 2,5-10 jednostek ¹⁹ .

Podwinięcie powieki dolnej, czyli entropion, może powstać w wyniku współwystępowania poziomej wiotkości powieki i spastycznego skurczu części przedtarczkowej mięśnia okrężnego oka, z przewagą jego części przedprzegrodowej nad częścią przedtarczkową. Dochodzi wówczas do obrócenia brzegu wolnego powieki w kierunku gałki ocznej – podwinięcia powieki. Wstrzyknięcie po 5 jednostek TB do każdego z 3 punktów do mięśnia przedtarczkowego około 3-4 mm poniżej dolnej krawędzi powieki może wyeliminować spastyczną składową entropionu. Może to zapewnić pacjentowi ulgę w oczekiwaniu na ostateczną operację podwinięcia powieki dolnej lub stanowić długoterminową metodę leczenia u osób, które nie chcą bądź nie mogą poddać się operacji ¹⁹ .

W podgrupie pacjentów z nieprawidłową regeneracją siódmego nerwu czaszkowego (nerwu twarzowego) może rozwinąć się stan zwany łzawieniem smakowym lub łzami krokodyla charakteryzujący się nadmiernym łzawieniem podczas jedzenia lub wąchania pokarmów. Dzieje się tak np. po porażeniu Bella lub udarze mózgu powodującym uszkodzenie nerwu twarzowego z nieprawidłową regeneracją włókien wydzielniczych, pierwotnie przeznaczonych dla gruczołów ślinowych, które nieprawidłowo unerwiają gruczoł łzowy. Łzawienie związane z jedzeniem jest rzadkim, ale najbardziej uciążliwym i wstydliwym objawem. Najskuteczniejszym sposobem leczenia łzawienia smakowego jest wewnątrzgruczołowe wstrzyknięcie 2,5-5 jednostek toksyny TB do płata powiekowego gruczołu łzowego, przezskórnie lub przezspojówkowo, co powoduje istotne klinicznie zmniejszenie nasilenia objawów nawet u 75% leczonych pacjentów. Efekt leczenia pojedynczą iniekcją utrzymuje się 3-6 miesięcy, a rzadko obserwowanymi powikłaniami leczenia są opadanie powieki i podwójne widzenie spowodowane porażeniem mięśnia prostego górnego ^{18, 19} .

Nowatorskim zastosowaniem TB jest łagodzenie bólu około­oczodołowego po ostrym ataku jaskry z zamkniętym kątem przesączania. Istnieją pojedyncze doniesienia na temat zastosowania TB w tym wskazaniu. Aplikację TB w tym wskazaniu należy jednak stosować ostrożnie, ponieważ hamując uwalnianie acetylocholiny, może ona doprowadzić do rozszerzenia źrenic ¹⁹ .

Zez to stan, w którym występuje utrata prawidłowego ustawienia gałek ocznych. Odchylenie gałki ocznej może być do wewnątrz (ezotropia), na zewnątrz (egzotropia), do góry (hipertropia), do dołu (hipotropia) lub obracać się (cyklotropia). Zez może występować sporadycznie lub stale, rozwijać się w dzieciństwie lub w wieku dorosłym. Istnieje wiele przyczyn zeza, które mogą obejmować: choroby nerwowo-mięśniowe (np. miastenię), porażenia nerwów (takie jak porażenie nerwu trzeciego lub szóstego), słabe widzenie w zajętym oku oraz przykurcze mięśni (np. zwłóknienie mięśni zewnątrzgałkowych w chorobach tarczycy). Konsekwencje nie­współosiowości oczu to: niedowidzenie (trwałe niewyraźne widzenie w zajętym oku), utrata widzenia obuocznego i stereopsji (postrzegania trójwymiarowe i głębi) oraz podwójne widzenie. Możliwości leczenia obejmują: użycie pryzmatów w celu wyrównania osi widzenia, ćwiczenia ortoptyczne pozwalające na poprawę koordynacji między obojgiem oczu, operację mięśni zewnątrzgałkowych oraz iniekcję toksyny botulinowej.

Zasadniczo pierwsze kliniczne zastosowanie toksyny botulinowej było związane z próbą leczenia zeza. W 1980 r. amerykański okulista Alan Scott użył TB do leczenia zeza jako alternatywy dla operacji. Jego celem było zmniejszenie odchylenia poprzez osłabienie kurczącego się mięśnia antagonisty. Toksyna botulinowa jest szczególnie odpowiednia w przypadku pacjentów, którzy powinni unikać znieczulenia ogólnego, z zezem porażennym lub zezem następczym/resztkowym pooperacyjnym, osób z odchyleniami mniejszymi niż 40 dioptrii, a także chorych w aktywnej fazie orbitopatii tarczycy, z cykliczną ezotropią i tych, którzy przeszli liczne operacje zeza ¹⁹ .

Oprócz stosowania w ramach podstawowej terapii zeza TB może być również stosowana jako środek pomocniczy w korekcji zeza resztkowego po pierwotnej operacji zeza dużego kąta. Chociaż elektromiografia jest zwykle stosowana w celu ułatwienia dokładnego wstrzyknięcia TB do mięśnia docelowego, iniekcję można również wykonać metodą otwartą, bezpośrednio wizualizując mięsień. Średnia stosowana dawka TB to 1-3 jednostki na mięsień. Częstość powikłań zwiększa się przy wyższych dawkach (zwłaszcza >10 jednostek) ^{18, 19} .

Potrzeba likwidowania następstw upływającego czasu jest naturalną cechą większości ludzi. Lekarze okuliści rozwijają chirurgiczne metody odmładzania powiek oraz nadawania brwiom pożądanego kształtu i wysokości. Z kolei powszechne w medycynie estetycznej metody niechirurgiczne, a wśród nich leczenie toksyną botulinową, stwarzają możliwości małoinwazyjnej rewitalizacji okolic oczu, które często jako jedne z pierwszych ujawniają procesy starzenia. Szerokie podawanie toksyny botulinowej na delikatne i szczególnie wrażliwe okolice oczu umożliwia przywrócenie młodego i estetycznego wyglądu. Pierwsze doniesienie w piśmiennictwie na temat zastosowania TB w celach estetycznych ukazało się w 1992 r. Od tego czasu jej użycie stało się standardowym zabiegiem w redukowaniu dynamicznych zmarszczek i tym samym niechirurgicznym odmładzaniu twarzy. Oprócz niwelowania zmarszczek preparat ten używany jest do nadawania okolicy oka pożądanego estetycznego kształtu i odpowiednich proporcji ²⁰ . Za pomocą toksyny botulinowej możemy również sprawić, że oko będzie wydawało się większe. Zauważalne korzyści z zabiegu mogą odnieść jedynie młodzi pacjenci z wyraźną hipertrofią mięśnia okrężnego oka, ale z prawidłową elastycznością powieki dolnej. Delikatne odciągnięcie powieki ku dołowi poprawia u nich estetykę twarzy poprzez przywrócenie idealnych proporcji okolicy oka ²¹ .

Korekcja położenia brwi także stanowi pole działania dla TB. Zabieg przynosi najlepsze efekty u osób, które potrafią w sposób czynny unosić brwi – odpowiednia wysokość zostaje ustalona w czasie badania. Toksyna botulinowa jest również stosowana u pacjentów z asymetriami brwi, np. po uszkodzeniu nerwu twarzowego, u osób z jednostronną ptozą powieki górnej lub anomaliami będącymi niepożądanymi efektami innych zabiegów. Przywrócenie równowagi polega na wykonaniu zabiegu zawsze na brwi położonej niżej ^{20, 21} . Tradycyjna terapia ptozy powiek górnych obejmuje metody chirurgiczne, istnieje jednak pewna grupa pacjentów, u których operacja nie stanowi jedynej metody terapii. Zaliczamy do niej osoby, które nie chcą lub ze względów medycznych nie mogą być poddane leczeniu chirurgicznemu. Dotyczy to również pacjentów, którzy przebyli wcześniej zabieg, ale nie osiągnięto zadowalającego rezultatu.

Do zabiegu z wykorzystaniem TB można zakwalifikować osoby z łagodnym i umiarkowanym opadaniem powieki górnej ²¹ . Toksyna botulinowa w rękach doświadczonego lekarza jest bezpieczną formą terapii. Powikłania po leczeniu TB w okolicach oczu są z reguły mało nasilone, w pełni odwracalne i szybko ustępujące.

Podsumowanie

Małoinwazyjne techniki chirurgiczne stanowią jedną z najważniejszych rewolucji w chirurgii XX wieku. W wielu dyscyplinach operacyjnych pozwalają na zminimalizowanie urazów tkanek, dyskomfortu pooperacyjnego pacjenta, długości pobytu w szpitalu oraz rekonwalescencji, a co za tym idzie – absencji pacjenta w pracy. Również w okulistyce w ostatnich dziesięcioleciach wprowadzono wiele małoinwazyjnych zabiegów, które udoskonaliły chirurgię oka. Wśród tych technik i procedur należy wymienić: fakoemulsyfikację zaćmy, zabiegi niepenetrujące i miniaturowe implanty drenujące w przypadku jaskry (MIGS – minimally invasive glaucoma surgery), minimalnie inwazyjną chirurgię szklistkowo-siatkówkową (mikrowitrektomię – bezszwową, przezspojówkową witrektomię 25 gauge), techniki laserowe i endoskopowe w obrębie układu łzowego oraz małe nacięcia w przypadku operacji powiek i zeza. Również wiele problemów funkcjonalnych i kosmetycznych związanych z patologiami aparatu ochronnego oka może być obecnie leczonych za pomocą procedur niechirurgicznych lub minimalnie inwazyjnych, umożliwiających uzyskanie efektów porównywalnych do rezultatów tradycyjnych procedur.