Złamanie ściany przyśrodkowej oczodołu

oddziale ratunkowym pacjent został skierowany na konsultację okulistyczną.

W badaniu w okulistycznej izbie przyjęć ostrość wzroku chłopca była pełna, ruchomość gałek ocznych prawidłowa, bez dwojenia we wszystkich kierunkach spojrzenia. Powieka górna oka prawego była znacznie obrzęknięta, pacjent miał trudności z unoszeniem powieki (ryc. 1). Obrzęk palpacyjnie był miękki, niebolesny, z wyraźnym trzeszczeniem. Reakcja źrenic na światło była prawidłowa, odcinek przedni spokojny, dno oka było prawidłowe.

Rycina 1. Zdjęcie pacjenta przed urazem i w chwili zgłoszenia się do okulistycznej izby przyjęć

Chłopca przyjęto na oddział okulistyki w celu wykonania tomografii komputerowej głowy i leczenia.

W badaniu TK głowy uwidoczniono złamanie ściany przyśrodkowej z przemieszczeniem odłamów kostnych do jamy nosowej, bez przemieszczenia tkanek oczodołu (ryc. 2). Po telefonicznej konsultacji z oddziałem otolaryngologii dziecięcej ustalono termin przekazania pacjenta pod opiekę laryngologiczną rano następnego dnia. Zastosowano leczenie zachowawcze, tj. zakaz wydmuchiwania nosa i antybiotykoterapię. Na oddziale otolaryngologii chłopiec pozostał na obserwacji przez 6 dni, kontynuowano leczenie zachowawcze. Wypisano go do domu z zakazem wydmuchiwania nosa przez kolejne 3 tygodnie. Po tym czasie wszystkie objawy ustąpiły.

Rycina 2. Tomografia komputerowa oczodołów bez środka kontrastowego – stan po urazie. Złamanie przyśrodkowej ściany oczodołu z wklinowaniem elementów kostnych do obszaru komórek sitowych po stronie prawej (złamanie w zakresie blaszki papierowatej typu blow-out). Dodatkowo widoczne powietrze w sklepieniu oczodołu, a także w obrębie tkanek miękkich powieki górnej

Omówienie

W celu diagnostyki i leczenia złamań w obrębie oczodołu należy uwzględnić lokalizację uszkodzenia, mechanizm urazu oraz obecność lub brak uszkodzeń w obrębie mięśni i tkanek miękkich ¹ .

Ponad 80% złamań dotyczy ściany dolnej i przyśrodkowej oczodołu ² . U pacjentów pediatrycznych złamanie ściany przyśrodkowej może występować jako izolowane lub część rozleglejszego urazu obejmującego sąsiednie struktury. Do wklinowania mięśnia prostego przyśrodkowego dochodzi w około 2% przypadków wszystkich złamań w tym obszarze ³ .

Uszkodzenie ściany bocznej występuje stosunkowo rzadko w związku ze znaczną grubością kości w tej lokalizacji i chroniącą ten obszar warstwą mięśni. Podobnie jak złamanie kostnych brzegów oczodołu, jest ono zwykle związane ze złożonymi urazami twarzoczaszki ^{4, 5} . Najrzadziej występującym uszkodzeniem w obrębie ścian oczodołu jest złamanie ściany górnej. Jest to związane z sąsiedztwem zatok czołowych, które w przypadku urazu przyjmują siłę uderzenia ⁶ .

Ze względu na mechanizm urazu można wyróżnić złamania typu:

• blow-in – fragment kości przemieszcza się do wnętrza oczodołu; takie urazy zazwyczaj dotyczą złamania ściany górnej oczodołu i są częścią rozległych urazów twarzoczaszki
• blow-out – odłamy kostne przemieszczają się na zewnątrz oczodołu, najczęściej w przypadku zwiększenia jego objętości; dotyczą zwykle uszkodzeń w obrębie ściany dolnej i przyśrodkowej ⁷
• złamania z uwięźnięciem mięśnia i tkanek przylegających (trapdoor fractures) – dotyczą głównie ściany dolnej oczodołu i występują częściej u dzieci i osób młodych ⁸ ; dochodzi w nich wstępnie do przemieszczenia odłamu kostnego, wklinowania tkanek miękkich i następnie do powrotu złamanej kości do pierwotnej pozycji ⁵
• złamania z przemieszczeniem odłamów kostnych, bez uszkodzenia tkanek miękkich; najczęściej izolowane; wywołują niewielkie objawy i nie wymagają natychmiastowej interwencji chirurgicznej ⁵ .

Najczęstsze przyczyny złamań w obrębie twarzy i oczodołu u dzieci to wypadki z udziałem pojazdów, tj. samochodowe, rowerowe, na hulajnodze czy deskorolce. W młodszych grupach wiekowych dominują wypadki związane z codzienną aktywnością dziecka i upadki, w starszych – uprawianie sportu oraz bójki. Urazom oczodołu częściej ulegają chłopcy ^{3, 9} .

Objawy

Złamania ścian oczodołu wywołują różne objawy w zależności od lokalizacji i wciągniętych w uraz tkanek. Ból przy badaniu palpacyjnym brzegów kostnych oczodołu lub wyczuwalne przemieszczanie fragmentów kostnych świadczą o uszkodzeniu tej okolicy.

U zaprezentowanego pacjenta złamanie ściany przyśrodkowej było bezobjawowe bezpośrednio po urazie. Pojawienie się odmy podskórnej po wydmuchiwaniu nosa jest charakterystyczne dla tego typu złamania ¹⁰ . Innymi objawami, których można się spodziewać w przypadku tego uszkodzenia, są:

• obrzęk, zasinienie okolicy oczodołu, wylew podspojówkowy, krwawienie z nosa, wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego ¹¹
• w przypadku zaklinowania mięśnia prostego przyśrodkowego dwojenie spowodowane zaburzeniami ruchomości – głównie zaburzeniami przywodzenia, w mniejszym stopniu odwodzenia
• objawy ogólne – nudności, wymioty, bradykardia ³ .

Do objawów złamania ściany dolnej należą:

• z reguły jako jedyne – wybroczyny i obrzęk
• jako prawdopodobne – zjawisko złamania z bladą/spokojną gałką oczną (white-eye blow-out fracture), czyli złamanie z uwięźnięciem tkanek miękkich praktycznie bez objawów w okolicy oczodołu i oka ¹²
• w badaniu obrazowym – krew w zatoce szczękowej
• przy dużych złamaniach – zapadnięcie gałki ocznej
• przy wklinowaniu mięśnia prostego dolnego i otaczających go tkanek – zaburzenia ruchomości przy patrzeniu w górę i – co ważne – w dół
• zaburzenia czucia przy uszkodzeniu nerwu podoczodołowego ¹¹ .

W przypadku złamania ściany bocznej zwykle widoczne są przemieszczenie fragmentów kostnych, przemieszczenie gałki ocznej i tkanek oczodołu. Złamania te wymagają dużej siły urazu ⁴ . W 80% przypadków są związane z dużymi urazami twarzoczaszki ³ .

Objawami złamania ściany górnej są:

• zaburzenia ruchomości gałki ocznej w pionie (gdy dojdzie do wklinowania mięśni: prostego górnego i skośnego górnego)
• zaburzenia czucia związane z uszkodzeniem nerwów nadoczodołowego i nadbloczkowego
• możliwy przy rozległych złamaniach z przemieszczeniem narastający w czasie pulsujący wytrzeszcz, wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego i opadnięcie powieki górnej ^{3, 6} .

W wyniku urazu okolicy oka i oczodołu może dodatkowo dojść do uszkodzeń samej gałki ocznej, takich jak:

• wstrząśnienie siatkówki
• krwistek
• erozja rogówki
• oderwanie tęczówki
• krwawienie do komory ciała szklistego
• neuropatia pourazowa
• krwotoki siatkówkowe
• przedarcie
• odwarstwienie siatkówki ¹³ .

Diagnostyka i leczenie

Rozpoznanie złamania w obrębie oczodołu ustala się na podstawie dokładnego wywiadu, badania przedmiotowego i badań obrazowych. Niemal w 50% przypadków w badaniu tomografii komputerowej złamanie może zostać opisane jako mniejsze, niż jest w rzeczywistości, a obecność przemieszczenia tkanek miękkich może zostać przeoczona. Niemniej jednak badanie TK jest złotym standardem w ocenie pacjentów podejrzanych o pourazowe uszkodzenie ścian oczodołu.

W sytuacjach, w których możliwe jest wykonanie jedynie badania RTG, należy je wykonać w projekcji Watersa – potyliczno-bródkowej, z uniesioną brodą. W badaniu rentgenowskim uwidocznienie samego złamania może być trudne, jednak jest kilka objawów, które mogą sugerować radiologowi jego obecność. Patognomoniczny jest tzw. objaw wiszącej kropli – cień tkanek miękkich „wiszących” pod oczodołem. Dodatkowo poziom płynu w zatoce szczękowej czy przemieszczenie fragmentów kostnych sugerują uszkodzenie ściany oczodołu ¹⁴ .

Niezmiernie ważna jest dokładna ocena ruchomości gałek ocznych i dodatkowo obserwacja, czy objawy nie narastają i nasilają się z czasem ^{3, 15} . W zależności od występujących objawów i wyników badania obrazowego istnieje kilka opcji terapeutycznych ¹⁵ .

Leczenie zachowawcze

Pierwszym działaniem, które należy podjąć po zdiagnozowaniu złamania ściany oczodołu, jest zapobieganie narastaniu uszkodzenia. Trzeba poinformować pacjenta o zakazie wydmuchiwania nosa, aby powietrze z zatok przynosowych nie dostawało się do oczodołu. Zimne okłady i odpowiednie ułożenie głowy mogą pomóc w opanowaniu obrzęku okolicy oczodołu, a preparaty nawilżające powinny być stosowane jako prewencja uszkodzenia rogówki w przypadku wystąpienia niedomykalności powiek ¹⁵ . Kontrowersyjne pozostaje zagadnienie podawania antybiotyku w każdym przypadku. U pacjentów chorujących na przewlekłe zapalenie zatok istnieje nieznacznie zwiększone ryzyko zapalenia tkanek miękkich oczodołu, jednak w pozostałych grupach pacjentów sugeruje się włączenie antybiotyków dopiero w przypadku decyzji o leczeniu operacyjnym. Dodatkowo niektórzy autorzy zalecają podanie steroidów w ramach prewencji narastania obrzęku wewnątrz oczodołu ¹⁵ . Leczenie zachowawcze zalecane jest u pacjentów, u których nie występują zaburzenia ruchomości, a w badaniu TK nie uwidoczniono wklinowania mięśnia w szczelinę złamania ¹⁶ .

Interwencja chirurgiczna

Dokładna ocena wskazań do interwencji chirurgicznej może być trudna w ostrej fazie po urazie. W większości przypadków, nawet bez wklinowania mięśnia, może wystąpić nieznaczne ograniczenie ruchomości wynikające z obrzęku otaczających mięsień tkanek ¹⁷ . Dodatkowo dysfunkcja mięśnia może wynikać z uszkodzenia neurogennego lub włóknienia. W tych przypadkach wskazane jest wykonanie testu biernej ruchomości, którego wynik powinien rozwiać wątpliwości ¹⁶ .

Wskazaniami do pilnej interwencji chirurgicznej – w ciągu 24-48 godzin od wystąpienia urazu – są:

• objawy zaklinowania mięśnia – odruch oczno-sercowy, dodatni wynik testu biernej ruchomości, potwierdzenie w badaniu obrazowym
• u dzieci podejrzenie white-eye blow-out fracture
• zapadnięcie gałki ocznej (względne wskazanie).

W pozostałych przypadkach można podjąć decyzję o odroczeniu interwencji chirurgicznej i obserwować pacjenta przez 14 dni po urazie. Zmniejszenie obrzęku pourazowego pozwala na dokładniejszą ocenę ruchomości i – w przypadku decyzji o wykonaniu zabiegu – zapewnia lepsze dojście operacyjne. Odroczenie decyzji o operacji obarczone jest jednak ryzykiem rozwinięcia diplopii w wyniku procesów włóknienia uwięzionego mięśnia ^{15, 16} .

Wykonanie zabiegu po okresie obserwacji jest konieczne w przypadku utrzymywania się objawów takich jak: dwojenie, zapadnięcie gałki ocznej (>2 mm), postępujące zaburzenia czucia w zakresie unerwianym przez gałąź V2 nerwu trójdzielnego czy duże złamanie obejmujące >50% powierzchni dna oczodołu bądź więcej niż jedną ścianę. Dostęp operacyjny i rodzaj zabiegu zależą od typu złamania, doświadczenia chirurga oraz dostępności specjalistycznych narzędzi ¹⁸ .

Podsumowanie

Złamania ściany dolnej i przyśrodkowej oczodołu typu blow-out mogą wywołać niewielkie objawy bezpośrednio po urazie. Utrudnia to postawienie diagnozy i nakazuje zachowanie szczególnej czujności oraz obserwację pacjenta po urazie. Opóźnienie rozpoznania wiąże się z ryzykiem wystąpienia powikłań w przypadku wklinowania mięśnia w szczelinę złamania – niedokrwienia i trwałego uszkodzenia ruchomości ¹⁹ . Jest to szczególnie istotne u dzieci, u których bardzo szybko dochodzi do gojenia uszkodzonych tkanek. Proces włóknienia i tworzenia blizn może uniemożliwić przywrócenie pełnej sprawności w przypadku opóźnionego leczenia chirurgicznego ¹⁵ . Leczenie pacjenta z rozpoznanym złamaniem ściany oczodołu powinno się odbywać w doświadczonej jednostce, a decyzja o interwencji chirurgicznej być oparta na wnikliwym badaniu przedmiotowym i badaniach obrazowych.