Pneumatyczne przesunięcie krwotoku do plamki żółtej, czyli czas nagli

krwotok śródsiatkówkowy w dolnej części plamki obejmujący dołek (ryc. 1), w oku lewym w rzucie plamki żółtej widoczne były druzy miękkie (ryc. 2). Dodatkowo w obojgu oczach widoczny był zanik okołotarczowy związany z krótkowzrocznością.

Rycina 1. Fotografia dna oka prawego pacjentki na izbie przyjęć

Rycina 2. Fotografia dna oka lewego pacjentki na izbie przyjęć

Rozszerzono diagnostykę o badanie optycznej koherentnej tomografii (OCT – optical coherence tomography): w oku prawym potwierdzono krwotok do plamki żółtej (ryc. 3); w oku lewym uwidoczniono druzy miękkie (ryc. 4), nie wykazano obecności płynu podsiatkówkowego. Badanie angio-OCT ze względu na obecność krwi w oku prawym nie było możliwe, natomiast w oku lewym nie zobrazowano błony neowaskularnej. Rozpoznano zwyrodnienie plamki żółtej związane z wiekiem (AMD – age-related macular degeneration). Pacjentka do tej pory nie była świadoma swojej choroby.

Rycina 3. Badanie OCT pacjentki z izby przyjęć – widoczna hiporefleksyjna przestrzeń, odpowiadająca krwotokowi między warstwą nabłonka barwnikowego a warstwą jądrzastą zewnętrzną

Rycina 4. Skan OCT plamki oka lewego – widoczne druzy miękkie

Kobieta została zakwalifikowana do przeprowadzenia zabiegu podania gazu C3F8 do komory ciała szklistego w celu pneumatycznego przesunięcia krwotoku. Zadecydowano o przyjęciu na oddział w trybie nagłym i tego samego dnia pacjentka znalazła się na bloku operacyjnym. Zabieg odbył się w znieczuleniu miejscowym. Gaz podano w ilości 0,4 ml w iniekcji do ciała szklistego, następnie wykonano paracentezę. Zalecono leżenie na brzuchu z twarzą skierowaną w dół do czasu kontroli w poradni. Pacjentka dobrze współpracowała i przestrzegała zaleceń. Następnego dnia została wypisana do domu z ostrością widzenia w oku po zabiegu (ruchy ręki przed okiem prawym) wynikającą z obecności gazu w komorze ciała szklistego.

Pierwsza kontrola pooperacyjna odbyła się po tygodniu. W badaniu ostrość wzroku oka prawego wynosiła 0,2 cc, pacjentka podawała znaczną poprawę widzenia tym okiem. Badanie dna oka wykazało przesunięcie krwi w dół i odsłonięcie centrum plamki żółtej (ryc. 5). W badaniu OCT udało się uwidocznić rysunek dołka i potwierdzić obecność druz miękkich (ryc. 6). Wykonano również badanie angio-OCT, w którym uwidoczniono błonę neowaskularną (ryc. 7).

Rycina 5. Zdjęcie dna oka prawego tydzień po podaniu gazu C3F8

Rycina 6. Skan OCT plamki oka prawego wykonany tydzień po podaniu gazu. Badanie potwierdza przesunięcie krwi spod dołka

Rycina 7. Badanie angio-OCT – błona neowaskularna

Pacjentkę skierowano na dalsze leczenie iniekcjami preparatu hamującego naczyniowy czynnik wzrostu śródbłonka (anty-VEGF; anti-VEGF – anti-vascular endothelial growth factor) poza programem lekowym, ponieważ krwotok do plamki jest kryterium uniemożliwiającym włączenie do takiego programu.

Omówienie

Krwotok do plamki żółtej jest poważnym powikłaniem neowaskularnej postaci AMD. Podczas diagnostyki należy wziąć pod uwagę również inne przyczyny, takie jak ¹ :

• polipoidalna waskulopatia naczyniówkowa (PCV – polypoidal choroidal vasculopathy)
• makrotętniaki tętnicy siatkówki (RAM – retinal arterial macroaneurysm)
• wysoka krótkowzroczność
• uraz.

Polipoidalna waskulopatia naczyniówkowa przez większość autorytetów klasyfikowana jest jako podtyp AMD, przez niektórych jako odrębna jednostka chorobowa. Charakteryzuje się licznymi nawracającymi surowiczo-krwotocznymi odwarstwieniami nabłonka barwnikowego siatkówki (RPE – retinal pigment epithelium) i guzkowatymi zmianami o żółtopomarańczowym zabarwieniu. Złotym standardem w ustalaniu rozpoznania jest angiografia indocyjaninowa (ICGA – indocyanine green angiography), która uwidacznia zmiany polipoidalne ² . W Europie wykonuje się to badanie dość rzadko, dlatego szacuje się, że wiele osób może nie być w pełni zdiagnozowanych. Nie wpływa to jednak na wybór metody leczenia krwotoku w trybie ostrego dyżuru, może mieć za to znaczenie na dalszych etapach terapii.

Postępowanie w przypadku PCV może się różnić od terapii AMD – rozważa się w niej między innymi terapię fotodynamiczną czy termoterapię ³ . Szacuje się, że nawet do 20% krwotoków podplamkowych może powstawać na tle PCV.

Makrotętniaki tętnicy siatkówki spotyka się najczęściej u kobiet po 60 roku życia obciążonych nadciśnieniem tętniczym. Można je rozpoznać w badaniu OCT i w angiografii fluoresceinowej ⁴ . Ich obecność jest przeciwwskazaniem do leczenia z użyciem tkankowego aktywatora plazminogenu (tPA – tissue plasminogen activator).

W wysokiej patologicznej krótkowzroczności neowaskularyzację naczyniówkową (CNV – choroidal neovascularization) można stwierdzić już u młodszych osób, częściej po przebytych zapaleniach błony naczyniowej. Ponadto często obserwuje się objaw „pęknięcia lakieru” oraz obszary zaniku naczyniówki ⁵ .

Rzadszą przyczyną jest uraz oka; do krwotoku najczęściej dochodzi po tępym uderzeniu gałki, zwykle u młodszych osób. Rozpoznanie w tym przypadku nie stwarza zazwyczaj problemu i opiera się na informacjach z wywiadu.

Przy braku szybkiego leczenia rokowanie co do ostrości wzroku jest niekorzystne z powodu nieodwracalnego uszkodzenia fotoreceptorów. Szkodliwe następstwa krwotoku obejmują między innymi zaburzenia odżywienia siatkówki, stres oksydacyjny, efekt toksyczny wytrącających się składników krwi, np. żelaza, hemosyderyny. W trakcie wchłaniania się krwi formuje się często blizna. Z powyższych powodów niezwykle istotna jest wczesna interwencja. Zgodnie z piśmiennictwem po 7 dniach dochodzi do poważnego uszkodzenia w warstwie jądrzastej zewnętrznej siatkówki, natomiast po 2 tygodniach następuje zanik tej warstwy i foto­receptorów ⁶ .

Leczenie

Celem leczenia jest przesunięcie krwi spod obszaru centralnej części plamki, aby zapobiec wspomnianym wcześniej następstwom, a także umożliwić dalszą diagnostykę i zaplanować terapię.

Do tej pory nie ustalono złotego standardu postępowania w powyższej sytuacji. Brakuje też badań w tym zakresie opartych na dużej grupie pacjentów. Wyniki podawane w piśmiennictwie często są rozbieżne i nie wyłania się z nich żadna metoda o znaczącej przewadze. Dominują zgodne opinie, że terapia powinna być minimalnie inwazyjna.

Obecnie najczęstszym sposobem postępowania jest próba pneumatycznego przesunięcia krwotoku z podaniem tPA lub bez niego. Można rozważyć również jednoczesne podanie anty-VEGF. Często opisywana jest również monoterapia z zastosowaniem iniekcji anty-VEGF, ale jest ona skuteczna głównie w małych krwotokach. W przypadku bardzo rozległych krwawień (definiowanych zwykle jako przekraczające linię arkad) można rozważyć witrektomię, jednak w tym przypadku ryzyko powikłań zdaje się większe ^{7, 8} . Poniżej przedstawiono metody leczenia krwotoku do plamki żółtej i ich skuteczność oraz efektywność.

Pneumatyczne przesunięcie krwotoku

Procedurę przeprowadza się na bloku operacyjnym w znieczuleniu miejscowym. Polega ona na iniekcji rozprężającego gazu – najczęściej C3F8 lub SF6 – w ilości 0,4-0,5 ml w warunkach zachowania pełnej sterylności. Najczęściej wykonuje się następczą paracentezę w celu ewakuacji płynu z komory przedniej oka, co zabezpiecza gałkę oczną przed wzrostem ciśnienia. Niektórzy autorzy publikacji stosowali zamiennie aspirację ciała szklistego. Bardzo ważna jest inspekcja obecności tętna na tarczy nerwu wzrokowego. Zwykle zaleca się, aby po zabiegu pacjent zachował pozycję twarzą do dołu przez co najmniej tydzień ^{9, 10} . Warto zaznaczyć, że niektórzy autorzy podważali konieczność utrzymywania tej pozycji na rzecz trzymania głowy uniesionej ze wzrokiem skierowanym na wprost lub pozycji ze spojrzeniem w dół pod kątem 40 stopni ^{11, 12} .

Podawanie ludzkiego aktywatora tkankowego plazminogenu

Wielu autorów sugeruje podawanie tPA u pacjentów z krwotokiem trwającym dłużej niż 7-14 dni, ponieważ pomaga on przekształcić plazminogen w plazminę, która z kolei prowadzi do lizy fibryny i ułatwia rozpuszczenie skrzepu krwi. Dzięki temu przesunięcie pneumatyczne może okazać się skuteczniejsze. Nie udowodniono jednak przewagi tego postępowania w badaniu z udziałem dużej grupy pacjentów. Równocześnie warto zwrócić uwagę na fakt, że zaobserwowano toksyczność tPA dla siatkówki przy stężeniach >100 μg. Dlatego rekomenduje się unikanie podawania stężenia >25 μg/0,1 ml. Najczęściej podaje się roztwór tPA z całkowitą łączną zawartością preparatu 25-50 μg ⁹ .

Zwracano również uwagę, aby unikać podania tPA w ciągu 3 dni od pierwotnego krwawienia oraz w oczach z mikro- i makrotętniakami, grozi to bowiem nawrotowym krwotokiem.

Bardzo istotny jest również fakt, że jest to leczenie poza zarejestrowanymi zaleceniami (typu off label), a lek ma liczne przeciwwskazania związane z ogólnym stanem zdrowia pacjenta. Ponadto nie jest od dostępny w warunkach ostrego dyżuru. Produktu leczniczego zawierającego tPA nie należy stosować w przypadkach, gdy istnieje duże ryzyko krwawień, np. u pacjentów leczonych warfaryną, po uszkodzeniu ośrodkowego układu nerwowego w wywiadzie (np. nowotwór, tętniak, operacja wewnątrz czaszki lub w obrębie kręgosłupa), przy ciężkim niekontrolowanym nadciśnieniu tętniczym, po udarze krwotocznym lub udarze o nieznanej etiologii w wywiadzie. Opisywano również strategię polegającą na samodzielnym podaniu gazu i kontroli efektu po 24 godzinach od zabiegu. Dopiero w przypadku braku efektu podawano dodatkowo tPA.

Witrektomia

Witrektomia przez część płaską ciała rzęskowego (PPV – pars plana vitrectomy) z podaniem tPA może być korzystniejsza u osób z masywnym krwotokiem, w publikacjach często definiowanym jako przekraczający arkady. Nie odnotowano jednak znaczącej różnicy w skuteczności terapii przy podaniu tPA doszklistkowym i podsiatkówkowym w trakcie witrektomii ¹³ . Minusami tej metody są czasochłonność, koszt oraz konieczność dostępności wykwalifikowanego operatora. Zwykle wymagane jest też przyjęcie do szpitala. Ponadto witrektomia może się wiązać z powikłaniami, takimi jak progresja zaćmy, przedarcia siatkówki, powstawanie otworów plamki.

W przeszłości podejmowano też próby związane z ewakuacją krwi na przykład przy zastosowaniu retinotomii czy translokacji plamki, ale odnotowywano liczne powikłania. Dlatego przy dostępności mniej inwazyjnych metod te techniki zostały zaniechane ¹⁴ .

Terapia anty-VEGF

Monoterapia iniekcjami anty-VEGF okazała się skuteczna przy małych krwotokach (zawierających się w przedziale od ≥1 do <4 średnic tarczy nerwu wzrokowego), przy większych zmianach skuteczność samodzielnego zastosowania tej metody radykalnie się zmniejsza ¹⁵ .

Coraz częściej stosuje się postępowanie, które uwzględnia podanie preparatu anty-VEGF w ramach uzupełnienia wcześniej opisanych metod, już w trakcie zabiegu. Jeśli nie ma takiej możliwości, należy jak najszybciej zakwalifikować pacjenta do leczenia już po procedurze przesunięcia krwotoku. Istotą jest leczenie przyczynowe, czyli oddziaływanie na błonę neowaskularną.

Podsumowanie

Jak dotąd nie ustalono złotego standardu postępowania w krwotoku podplamkowym, co pozwala specjaliście na indywidualizację terapii w zależności od dostępnych możliwości terapeutycznych. Dotyczy to umiejętności zabiegowych, dostępności środków farmakologicznych i sprzętu zabiegowego. Ze względu na powstawanie nieodwracalnych zmian w siatkówce należy rozważyć szybkie działanie z dostępnymi metodami i dobrać sposób leczenia do stanu klinicznego pacjenta (rozległość zmian, czas ich trwania, stan ogólny, ewentualne leczenie przeciwkrzepliwe) ¹⁶ . Dużą zaletą metody z podaniem gazu jest to, że wymaga tylko podstawowego wyposażenia bloku operacyjnego i do przeprowadzenia tego zabiegu wystarczą podstawowe umiejętności z zakresu chirurgii okulistycznej. W wielu ośrodkach problemem może być dostęp do preparatu tPA. Ważnym aspektem jest również koszt terapii, który w tym przypadku jest dość niski.

Dla większości pacjentów z krwotokiem podplamkowym ostateczna ostrość widzenia będzie w dużej mierze zależała od naturalnego przebiegu choroby plamki leżącej u podłoża dolegliwości. Z tego względu ważne jest kompleksowe leczenie.

Konieczne jest przeprowadzenie większych randomizowanych badań z grupami kontrolnymi, aby móc ustalić standard postępowania i ocenić, czy terapia z podaniem tPA faktycznie może mieć przewagę, biorąc pod uwagę końcowy efekt leczenia. U naszej pacjentki przesunięcie krwi pozwoliło na uzyskanie szybkiej poprawy stanu klinicznego i rozpoczęcie leczenia przyczynowego.