Operacje opadnięcia powieki górnej z dostępu przedniego

powierzchni tarczki powieki górnej. Część jego włókien przyczepia się do skóry górnej powieki, co powoduje wytworzenie kryzy (załamania) na jej powierzchni. Ta część mięśnia jest słabo rozwinięta u osób pochodzenia azjatyckiego, dlatego u nich kryza nie występuje. Funkcja dźwigacza powieki i jego rozcięgna oceniana jest na podstawie testów: LF (levator function), PC (palpebral crease) i PF (palpebral fissure). Jest on unerwiony przez gałąź oczną nerwu trójdzielnego. Mięsień Müllera jest mięśniem gładkim. Rozpoczyna się i przebiega pod dźwigaczem powieki górnej i przyczepia się do górnej krawędzi tarczki. Działa niezależnie od woli, powolnie, długotrwale i jest odporny na zmęczenie. Pomaga dźwigaczowi powieki górnej podtrzymać jej uniesienie, zwiększając działanie o ok. 1-2 mm ¹ . Mięsień Müllera jest unerwiony przez włókna współczulne ze zwoju szyjnego górnego. Jego działanie można ocenić za pomocą testu fenylefrynowego ^{1, 2} .

Budowa powieki górnej została przedstawiona na rycinie 1. Typy opadnięcia powieki zaprezentowano w tabeli 1.

Rycina 1. Budowa powieki górnej

Tabela 1. Typy opadnięcia powieki górnej

Wyróżnia się trzy rodzaje zabiegów korygujących opadnięcie powieki górnej:

• podwieszenie na mięśniu czołowym
• operację mięśni unoszących powieki z dojścia przedniego (przez skórę)
• operację mięśni z dojścia tylnego (przez spojówkę).

Tematem niniejszego artykułu będzie omówienie operacji podniesienia powieki górnej z dojścia przedniego.

Wskazania do operacji

Wrodzone opadnięcie powieki

Większość okulistów zaleca wykonanie operacji po 4-5 r.ż. – przed pójściem dziecka do szkoły ³ , choć niektórzy uważają, że lepsze wyniki można osiągnąć, zanim pacjent ukończy 4 lata ⁴ . Wskazaniem do wcześniejszych zabiegów, nawet w 1 r.ż., jest przesłonięcie osi widzenia przez brzeg powieki. Ich celem jest zapobieżenie rozwojowi niedowidzenia, astygmatyzmu i nieprawidłowego ustawienia (odchylenia) głowy. Należy się jednak liczyć z tym, że w późniejszych latach konieczna będzie powtórna korekcja poziomu ustawienia powieki górnej (u ok. 20% operowanych) ³ . U dzieci z opadnięciem powieki górnej (nawet przy odsłoniętej osi widzenia) częściej niż u pozostałych występują niedowidzenie, wady wzroku i zez, które też wymagają wczesnego leczenia.

Nabyte opadnięcie powieki

U dorosłych wskazaniami do operacji są przede wszystkim względy kosmetyczne oraz problemy w widzeniu (przesłonięcie osi widzenia, ograniczenie pola widzenia) ^{1, 6} .

Wybór techniki zabiegu

Przed operacją należy wykonać badania funkcji poszczególnych mięśni powieki i czoła biorących udział w ruchach powiek. Służą do tego testy diagnostyczne przedstawione w tabeli 2.

Tabela 2. Testy diagnostyczne stosowane w opadnięciu powiek

Wrodzone opadnięcie powieki

U dzieci przyczyną opadnięcia powieki górnej jest zazwyczaj zaburzenie funkcji (niedorozwój) mięśnia dźwigacza powieki. Dlatego zaleca się wykonanie operacji polegającej na zwiększeniu jego siły działania. Operacja na mięśniu Müllera (müllerektomia) jest skuteczna tylko przy małym stopniu wady. Gdy jest duża, zaleca się wykonanie podwieszenia na mięśniu czołowym ^{3, 4, 5} .

Nabyte opadnięcie powieki

U dorosłych przy małym stopniu opadnięcia powieki wykonuje się najczęściej müllerektomię. Przy dużym zaś zazwyczaj przeprowadzane są operacje na dźwigaczu powieki oraz podszycie więzadła Whitnalla, a przy bardzo dużym zaleca się wykonanie podwieszenia na mięśniu czołowym ^{1, 6} .

Techniki stosowane w operacjach opadnięcia powieki górnej z dostępu przedniego

Operacje na dźwigaczu powieki górnej

Plikacja mięśnia dźwigacza powieki górnej

Nacięcie skóry i mięśnia okrężnego powiek wykonywane jest w linii kryzy powieki. Skóra jest odpreparowywana na tępo od mięśnia dźwigacza powieki do więzadła Whitnalla i do brzegu powieki. Nadmiar mięśnia okrężnego oka na tarczce jest wycinany, aby ułatwić późniejsze przyszycie mięśnia dźwigacza. Jest na niego zakładanych od 2 do 4 szwów wchłanialnych 5/0 (ich liczba zależy od tego, czy po założeniu brzeg powieki jest równy, linijny) pod więzadłem Whitnalla oraz w tarczce przy brzegu powieki. Kanał przejścia igły w tarczce powinien być dość długi, aby brzeg powieki się nie fałdował. W trakcie operacji można regulować ustawienie brzegów przez mniejsze lub większe zaciągnięcie szwów. Nadmiar skóry powieki jest wycinany, a rana jest zszywana nicią nylonową 6/0. W celu wytworzenia kryzy można założyć 2-3 szwy przez skórę powiek i mięsień.

Resekcja mięśnia dźwigacza powieki górnej

Operacja ta jest bardzo podobna do plikacji, z tym że rozcięgno mięśnia jest wycinane w zakresie odpowiadającym wielkości opadnięcia powieki, a jego brzeg jest przyszywany do przedniej powierzchni tarczki. Możliwość śródoperacyjnej regulacji ustawienia brzegu powieki jest wtedy nieco mniejsza niż w przypadku plikacji.

Zakres resekcji mięśnia dźwigacza powieki górnej w zależności od jego funkcji przedstawiono w tabeli 3.

Tabela 3. Zakres resekcji mięśnia dźwigacza powieki górnej w zależności od jego funkcji

Resekcja i plikacja mięśnia dźwigacza powieki górnej może być wykonana przy różnych stopniach opadnięcia powieki górnej. Zaletami pierwszego zabiegu są możliwość śród­operacyjnej regulacji ustawienia powieki i usunięcia nadmiaru skóry, brak nacinania spojówki oraz dokładne uwidocznienie struktur powieki w czasie operacji. W przypadku plikacji możliwa jest pooperacyjna korekcja ustawienia brzegu powieki, jeżeli wystąpi niedomykalność powiek. Jej wady to długi czas operacji w porównaniu np. z müllerektomią, blizna skóry powieki oraz ryzyko niezachowania linijnego konturu brzegu powieki przy niedokładnym założeniu szwów w tarczce. Przy znieczuleniu miejscowym nie należy stosować środków z adrenaliną, ponieważ powodują skurcz mięśnia Müllera i uniesienie powieki, co utrudnia śródoperacyjną regulację ustawienia jej brzegu.

W Wielkiej Brytanii 76% chirurgów wykonujących operację opadnięcia powieki wybiera plikację i resekcję mięśnia dźwigacza jako zabieg pierwszego rzutu ⁷ .

Istnieje również technika ze szwami regulowanymi. Szwy, którymi rozcięgno zwieracza jest przyszywane do tarczki, są wyprowadzane przez skórę i tymczasowo wiązane. Po 24 godzinach reguluje się ustawienie brzegu powieki, zaciągając lub poluzowując szwy, i związuje się je ostatecznie ^{8, 9} .

Dobry wynik kosmetyczny po operacjach na dźwigaczu powieki uzyskuje się w 74-79% ^{5, 10} .

Przesunięcie do przodu więzadła Whitnalla (pętla Whitnalla)

Operacja polega na odpreparowaniu rozcięgna dźwigacza do linii więzadła Whitnalla i przyszyciu obu tych struktur do górnej powierzchni tarczki. Jeżeli nie powoduje to wystarczającego uniesienia powieki, można dodatkowo wykonać resekcję górnej części tarczki. Zabieg przeprowadzany jest głównie we wrodzonym opadnięciu powieki górnej z zakresem funkcji dźwigacza ok. 5 mm ^{4, 5} .