Sztuka rozmowy o złych rokowaniach

informacje naruszające jego poczucie bezpieczeństwa. Lęk przed utratą kontroli, wycofaniem z życia, szczególnie z dotychczas pełnionych ról społecznych, brak zaufania do systemu opieki zdrowotnej, myślenie „mnie się należy” – to ważne zmienne determinujące zachowania wielu pacjentów i ich rodzin.

Można się więc pokusić o stwierdzenie, że dzisiejszy pacjent to nowe wyzwania dla umiejętności komunikacyjnych i emocjonalnych lekarza.

Dlatego też wśród kompetencji społecznych lekarzy w budowaniu poprawnej komunikacji z odbiorcami ich usług wymienia się przede wszystkim dojrzałość w przyjęciu roli osoby, od której wymaga się profesjonalizmu, nie tylko w obrębie reprezentowanej specjalności medycznej, ale również w kompetentnym kształtowaniu relacji interpersonalnych.

Mówiąc o profesjonalnym budowaniu relacji interpersonalnych, zwraca się m.in. uwagę na rolę zaangażowania emocjonalnego, rozumianego jako akceptacja rozmówcy i jego przeżyć, empatia, uważność na komunikaty werbalne i niewerbalne oraz zainteresowanie. Ważne są również obiektywizm i bezstronność lekarza, czyli świadomość projekcji na rozmówcę osobistych schematów myślowych, umiejętność zachowań asertywnych, troska o dobro innych, gotowość do przyjęcia swoich ograniczeń i błędów, odpowiedzialność, kultura osobista oraz otwartość i elastyczność w porozumiewaniu się. ¹

Diagnoza jako sytuacja i jej odbiór przez pacjenta

Diagnoza choroby przewlekłej, poza znaczeniem medycznym, dotyczącym rozpoznania, to przede wszystkim sytuacja konfrontująca osobę chorą z nagłym zwrotem wydarzeń w jej dotychczasowym życiu. Siłą rzeczy wiąże się to z silnymi reakcjami emocjonalnymi, które w zależności od nadania przez odbiorcę znaczenia przekazywanym treściom nabierają na intensywności. To, w jaki sposób odbiera się docierające informacje, zależy od wielu zmiennych. Przede wszystkim należy wziąć pod uwagę fakt, że ludzie różnią się poziomem kultury osobistej, możliwościami poznawczymi, intelektualnymi, empatycznymi, temperamentem, cechami osobowości i sposobem redukcji napięć związanych ze stresem. Wszystko to tworzy indywidualną reprezentację poznawczą świata, która w sposób istotny wyznacza sposób myślenia i działania.

W sytuacji wymagającej konfrontacji z wieloma realnymi i potencjalnymi stratami wiele zachowań przybiera charakter obronny m.in. poprzez: wyparcie, zaprzeczenie, konwersję, racjonalizację, przemieszczenie afektów, sublimację, wycofywanie się z rzeczywistości oraz projekcję. ² Niestety nierzadko mechanizmy obronne poprzez swoje treści mogą być mylone z zachowaniami psychopatologicznymi. ³

Bardzo istotną rolę w interpretacji i przeżywaniu przez pacjentów diagnozy odgrywa sposób, w jaki lekarz przekazuje tzw. trudne treści.

Chcąc więc zminimalizować skutki psychologiczne związane z przekazaniem niepomyślnej diagnozy, warto wziąć pod uwagę następujące sugestie: ^{4, 5, 6, 7, 8}

1 Celem przekazania pacjentowi informacji dotyczącej jego stanu zdrowia jest przede wszystkim spowodowanie zrozumienia jego osobistej sytuacji zdrowotnej i możliwości podjęcia decyzji o leczeniu oraz dostosowania zachowań na bardziej korzystne dla procesu leczenia.

2 W świetle współczesnych standardów medycznych pacjent jest podmiotem każdej interwencji medycznej, a swoją podmiotowość realizuje poprzez aktywny udział w procesie leczenia.

3 Przekazanie informacji o diagnozie to nierzadko początek długiej drogi leczenia, zatem można założyć, że z czasem trudnych tematów może być więcej. Tak więc nierzadko pierwsze spotkanie pacjenta z lekarzem jest dla obydwu stron istotnym wyznacznikiem dalszej drogi porozumienia.

4 Rozmowa na tematy trudne nigdy nie będzie prosta i łatwa. Nie można zatem się do niej nie przygotować. Dlatego przed przekazaniem diagnozy lekarz powinien upewnić się, że posiada wszystkie potrzebne informacje do sformułowania rzetelnej diagnozy. Należy unikać informacji niepotwierdzonych solidnymi badaniami. Pacjent w silnym lęku nierzadko przyjmuje słowa lekarza w sposób zero-jedynkowy i na tej podstawie tworzy obraz swojej sytuacji. Dlatego informacje zbyt optymistyczne lub na wyrost negatywne mogą wprowadzić w jego życie niepotrzebne cierpienie i chaos.

5 Rozmowę należy prowadzić w warunkach zapewniających komfort i pacjentowi, i lekarzowi. Niewskazane są miejsca, gdzie inne osoby, nawet z personelu medycznego, mogą zakłócić intymność tej chwili. Niewskazany jest pośpiech.

6 Przekazując diagnozę potwierdzającą chorobę, warto podsumować aktualną sytuację pacjenta i przygotować go, że usłyszy niepomyślną wiadomość: „ Przykro mi, ale mam dla pana/pani niepomyślną wiadomość. Badania potwierdziły diagnozę…” „Mam pani/pana wynik. Niestety, badania potwierdziły moje przypuszczenia i z badania histopatologicznego wynika, że guz ma charakter złośliwy”.

7 Informację o diagnozie należy przedstawiać w sposób bezpośredni i zwięzły. Zbyt długi wstęp, poruszanie tematów pobocznych, mogą budować niepotrzebne napięcie.

8 W trakcie rozmowy należy zwracać uwagę na reakcje pacjenta, szczególnie niewerbalne, i upewnić się, czy wszystko jest dla niego zrozumiałe, pytając np.: „Czy to, co dotychczas państwu przedstawiłem, jest dla państwa zrozumiałe?”. W razie potrzeby dawkować informacje i ponownie upewnić się, czy i jak pacjent rozumie przekazywane treści.

9 Warto stosować krótkie przerwy w wypowiedzi, dzięki którym pacjent będzie miał szansę przyjąć i zrozumieć wypowiadane przez lekarza treści. Zbyt szybkie tempo wypowiedzi powoduje chaos komunikacyjny. Człowiek doświadczający silnego lęku może mieć problemy z szybkim przetwarzaniem informacji, szczególnie tych, które naruszają jego poczucie bezpieczeństwa.

10 Przedstawiając etiologię choroby, należy uwzględnić wiedzę pacjenta na ten temat i w razie potrzeby zweryfikować niezgodności. Niepełna, zniekształcona wiedza prowadzi do niekorzystnych następstw. Pacjent nie przestrzega zaleceń, bez porozumienia z lekarzem stosuje leczenie alternatywne, które nierzadko pogarsza jego sytuację zdrowotną. Brak rzetelnej wiedzy może również prowadzić do wyolbrzymiania lub bagatelizowania dolegliwości. Chory traci zaufanie do lekarza.

11 Przechodząc od ogólnego obrazu choroby do bardziej szczegółowych informacji należy upewnić się, czy i ile pacjent chce wiedzieć. Ludzie z natury dzielą się na osoby, które potrzebują informacji, unikają informacji lub poprzez nadmierne gromadzenie informacji chcą kontrolować sytuację.

12 Sposób przekazu należy dostosować do możliwości intelektualnych i emocjonalnych pacjenta. W sytuacji silnej reakcji emocjonalnej należy pacjentowi przekazać tyle informacji, ile w danym momencie jest w stanie przyjąć. Unikać eufemizmów. Paul Spoker ⁹ , podejmując temat prawdy w rozmowie, podkreślał, że diagnozy nie należy stawiać przed pacjentem w postaci muru nie do przekroczenia, lecz jako widoczne elementy, które pacjent może udźwignąć.

13 Zaproponować możliwe do zastosowania formy leczenia, najlepiej w postaci małych i konkretnych kroków. Warto w tym miejscu podkreślić, że jednym ze sposobów radzenia sobie ludzi z wyznaczonym celem jest natychmiastowa mobilizacja wszystkich sił i zasobów do rozwiązania problemu, co w sytuacji złożoności choroby przewlekłej prowadzi do pojawienia się przekonania o braku realnego wpływu na swoje życie. Tak więc źle rozłożone zasoby radzenia sobie z danym problemem prowadzą do rezygnacji z podjęcia dalszych działań i powstania poczucia bezradności. ¹⁰

14 Nie należy zostawiać pacjenta bez nadziei. Sam fakt, że lekarz może zaproponować jakąś formę leczenia (przyczynowego lub paliatywnego), daje pacjentowi możliwość tworzenia długofalowych lub krótkofalowych planów życiowych. Perspektywa możliwości skorzystania z pomocy medycznej na każdym etapie choroby chroni wiele osób przed poczuciem opuszczenia i lękiem związanym z wyobrażeniem cierpienia.

15 Gdy pacjent potrzebuje czasu na podjecie decyzji o leczeniu, należy umówić się z nim za kilka dni. Jednak w sytuacji wymagającej szybkiej decyzji należy w sposób zdecydowany poinformować o zagrożeniu wynikającym z odraczania leczenia. Nie można straszyć, ponieważ odnosi to odwrotny skutek.

16 Wielu pacjentów w sytuacji diagnozy odczuwa silne emocje, których nigdy wcześniej nie przeżywali – czują się przytłoczeni i zagubieni. Dlatego też znormalizowanie uczuć pacjenta pozwala mu zrozumieć, że jego przeżycia sa czymś naturalnym. „Widzę, jak jest to dla pana trudne i nie znam nikogo, kto w podobnej sytuacji nie odczuwałby tak niełatwych emocji.”, „W takiej sytuacji emocje lęku, smutku, przerażenia są zupełnie naturalne.”, „Potrzebuje pan czasu na oswojenie się z nową sytuacją i jest to zupełnie naturalne.”

17 Biorąc pod uwagę narastający problem zaburzeń psychicznych wśród Polaków, należy w sposób delikatny, ale konkretny zapytać pacjenta o ewentualne problemy natury psychicznej. Istnieje prawdopodobieństwo, że pacjent leczony z powodu zaburzeń psychicznych może gorzej adaptować się do obciążeń związanych z chorobą nowotworową i będzie wymagał szczególnego monitorowania zdrowia psychicznego.

18 Warto poinformować pacjenta o możliwości skorzystania z pomocy psychologa.

19 Dla wspólnego dobra pacjenta i lekarza warto ostrzec pacjenta przed rozmowami z innymi chorymi i szukaniem informacji w internecie. Zachęcić pacjenta do notowania pytań i konsultowania ich z lekarzem prowadzącym leczenie.

Słabe punkty rozmowy z pacjentem – pułapki komunikacyjne ¹¹

• Chaotyczne wypowiedzi, dygresje, używanie wieloznacznych słów, poruszanie wielu wątków jednocześnie, nadmierne skupianie się na swoich wypowiedziach, a nie na rozmówcy, niejasne intencje, żargon medyczny, eufemizmy, wulgarne słownictwo, brak wyczucia w zwracaniu się do pacjenta („słonko”, „dziecko”, „kochany”) – to tylko niektóre zachowania tworzące bariery komunikacyjne. Nadawca przekazu może mieć najlepsze intencje, ale nie słysząc siebie i tego, w jaki sposób buduje swoje wypowiedzi, oraz ignorując informacje zwrotne, czuje się niezrozumiany i pogłębia naganne nawyki komunikacyjne.
• Etykietowanie rozmówcy. Rozmowa wymaga otwartości na inność w myśleniu i działaniu drugiego człowieka. Siłą rzeczy każdy człowiek ocenia otaczający go świat i ludzi, których spotyka w tym świcie, nadając im często etykietki, w rodzaju: miły, zły, niewychowany, spokojny, sympatyczny itp. Nierzadko działają one jak zniekształcające obraz szkiełko, podporządkowując i ograniczając ludzką percepcję. Raz nadana człowiekowi etykieta może pozostać z nim na długo, a niekiedy na zawsze. Dlatego warto przyjąć, iż ludzie często zachowują się, w zależności od sytuacji, różnie i że nie zawsze to, co prezentują w danym momencie, stanowi o tym, jacy są i jak żyją. Etykietowanie buduje relację pełną uprzedzeń i schematów myślowych.

  Stopień zainteresowania stanem swojego zdrowia pacjentów chorych na nowotwór

  91 proc. chciało znać diagnozę

  91 proc. chciało znać informacje na temat choroby

  97 proc. deklarowało potrzebę informacji na temat leczenia

  88 proc. chciało wiedzieć, jakie będą ich dalsze losy

  Za: M. Osipczuk „Przekazywanie informacji pacjentom”

• Schematyczne myślenie na temat zachodzących zjawisk społecznych lub zachowań poszczególnych grup ludzi. Posługiwanie się schematami wynika z zasady ekonomii poznawczej, co oznacza, że wyuczone i często wykorzystywane wzorce myślenia i działania nie wymagają wysiłku poznawczego. I tak nierzadko na jakieś zdarzenie ludzie reagują automatycznie, pomijając wiele zmiennych, które mogłyby przekształcić obraz sytuacji i zmusić uczestników interakcji do wyciągnięcia innych wniosków i podjęcia innych działań, np. błędne sklasyfikowanie pacjenta dostosowanego, spokojnego, małomównego jako pacjenta poddającego się terapii z ufnością i zaangażowaniem. Bądź odwrotnie, sklasyfikowanie pacjenta silnie emocjonalnego jako pacjenta wrogiego i niechętnego leczeniu.
• Niedostateczne zrozumienie nastrojów pacjenta, które mogą wynikać z subiektywnych przeżyć jednostki (lęku, bezradności), jak również z obiektywnych wydarzeń wpływających na emocje, na przykład długiego oczekiwania na wizytę u lekarza.
• Ignorowanie przekazów niewerbalnych pacjenta, jego bliskich.
• Stosowanie semantyki, która uniemożliwia porozumienie. Każde wypowiedziane słowo ma swoje znaczenie, na podstawie którego uczestnicy interakcji dokonują interpretacji przekazywanych treści i przyjmują wobec rozmówcy postawę otwartą bądź zamkniętą. I tak np. powiedzenie: „To powinno być dla pana oczywiste” oznacza, że jest to proste i powinno być zrozumiałe, a nie wiadomo dlaczego nie jest. Odbiorca takiego komunikatu może się poczuć pouczony, zlekceważony, oceniony.
• Brak umiejętności słuchania – przerywanie, kończenie wypowiedzi za rozmówcę, ignorowanie części wypowiedzi, przygotowanie odpowiedzi przed uzyskaniem wszystkich danych, kierowanie rozmowy na inne tory, szczególnie w sytuacjach, w których nie wiemy, jak zareagować lub czujemy się znudzeni wypowiedzią rozmówcy.
• Brak empatii – m.in. nierealne oczekiwania względem innych, pomijające ich możliwości i ograniczenia, pomniejszające ich uczucia, brak zrozumienia ich stanów emocjonalnych („Nie ma co panikować”, „Wszyscy coś przeżywają”, „Nie można wyprzedzać faktów”, itp.). Empatia to szczególnego rodzaju wsłuchiwanie się w to, co komunikuje o sobie drugi człowiek słowami, gestami, milczeniem. To psychiczne wejście w świat jego myśli i przeżyć.
• Nieuwzględnianie możliwych poprzednich negatywnych doświadczeń pacjenta z systemem opieki zdrowotnej.
• Bariery językowe, kulturowe.
• Traktowanie krytyki jako zniewagi osobistej lub godzącej w umiejętności fachowe, reagowanie na nie arogancją.
• Przeciążenie personelu medycznego wzrastającymi u pacjenta częściowo nierealnymi nadziejami i oczekiwaniami wobec leczenia. Lekarz może mieć poczucie bycia „przekazicielem hiobowych wieści” i chroniąc siebie przed taką rolą, unikać otwartych rozmów z pacjentem lub przekazywać informacje trudne bez najmniejszego zaangażowania.
• Niewystarczające wysiłki w poszukiwaniu rozwiązań – zwłaszcza konfliktów – na poziomie fachowym.
• Faworyzowanie wybranych pacjentów.

Podsumowanie

Warto podkreślić, że proces komunikacji w relacji lekarza z pacjentem trwa nieustannie od pierwszej wizyty do końca leczenia, a nierzadko do końca życia pacjenta. Dlatego porozumienie między lekarzem a pacjentem stanowi ważną rolę w całym procesie terapeutycznym. Dzięki zdrowej komunikacji lekarz i pacjent tworzą niezbędny przyjazny warunek relacji międzyludzkich, co często staje się kluczem do osiągnięcia efektywności leczenia.

Badacze z Baylor College of Medicin w Houston twierdzą, że komunikacja skierowana na pacjenta pomaga zbudować zaufanie między lekarzem a pacjentem i jest kluczowym czynnikiem sprzyjającym poprawie życia pacjenta, lepszemu zastosowaniu się do zaleceń lekarskich i osiąganiu lepszych rezultatów w leczeniu. ¹²