Zalecenia żywieniowe dla chorych poddawanych radioterapii na obszar jamy brzusznej i miednicy

ozdrowieńców, American Cancer Society od 2001 roku regularnie publikuje zalecenia w zakresie odżywiania oraz aktywności fizycznej dla chorych w trakcie i po zakończeniu leczenia onkologicznego (ACS Guidelines on Nutrition & Physical Activity for Cancer Prevention 2001, 2003, 2006, 2012). Szczególnej uwagi wymagają chorzy na nowotwory różnych odcinków przewodu pokarmowego, które w istotny sposób wpływają na przyjmowanie pokarmów, trawienie oraz wchłanianie składników odżywczych. W zależności od lokalizacji nowotworu niedożywienie występuje u 31-87 proc. chorych onkologicznych i może być przyczyną zgonu 5-23 proc. chorych w terminalnym stadium choroby. ⁴ Nieleczone niedożywienie niesie za sobą wiele niekorzystnych następstw, takich jak:

• dalsza utrata masy ciała,
• osłabienie siły mięśniowej,
• upośledzenie funkcji układu immunologicznego,
• obniżenie sprawności psychomotorycznej,
• dysfunkcja układu sercowo-naczyniowego i oddechowego,
• zmniejszona synteza białek,
• obniżenie masy trzustki,
• zaburzenie wydzielania enzymów trawiennych,
• zrzeszotnienie kości,
• zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej.

Brak interwencji żywieniowej w niedożywieniu prowadzi także do:

• wzrostu częstości zakażeń,
• zaburzenia gojenia ran,
• wzrostu śmiertelności,
• dłuższej hospitalizacji,
• wyższych kosztów leczenia. ⁵

Dlatego analiza stanu odżywienia jest koniecznym elementem oceny stanu ogólnego każdego chorego. Klinicysta powinien zinterpretować wyniki badań: podmiotowego i przedmiotowego oraz laboratoryjnych i antropometrycznych. ⁶ Dane z wywiadu, takie jak zmiany masy ciała w ciągu ostatnich kilku miesięcy, apetyt, obecność dysfagii i objawów dyspeptycznych, charakter i częstotliwość wypróżnień, zwyczaje żywieniowe, przykłady typowych posiłków, stosowanie suplementów, aktywność fizyczna i ogólna kondycja, choroby towarzyszące, zwłaszcza metaboliczne (np. cukrzyca), pozwalają na opracowanie zapotrzebowania na składniki odżywcze i zaleceń dietetycznych. Szczególnie istotne jest to u chorych poddawanych napromienianiu na obszar jamy brzusznej lub miednicy z powodu nowotworów przewodu pokarmowego oraz tych, których leczenie wiąże się z koniecznością objęcia polem napromieniania narządów przewodu pokarmowego: jelit, wątroby i trzustki. 

Napromienianie okolicy jamy brzusznej lub miednicy wiąże się z niemal stuprocentowym ryzykiem wystąpienia biegunki popromiennej. Promieniowanie jonizujące w dawce zaledwie 3 Gy może spowodować zahamowanie podziałów komórek macierzystych nabłonka jelitowego zlokalizowanych w kryptach jelitowych, które są jednymi z najbardziej wrażliwych tkanek na działanie promieniowania jonizującego. ⁷ W efekcie dochodzi do zaburzeń wodno-elektrolitowych, zaburzeń krążenia w jelitach, a obnażona z nabłonka błona śluzowa stanowi wrota zakażeń, endotoksemii i bakteriemii. Konwencjonalna radioterapia wywołuje zaburzenia w proporcji enteroendokrynnych komórek Panetha do dojrzałych enterocytów widoczne już od drugiego dnia od zapoczątkowania terapii. ⁸ Dodatkowym źródłem problemów może być także zaburzenie mikrobiomu, jednak zjawisko to nie zostało dokładnie zbadane. ⁹ Napromienianie okolicy jamy brzusznej i miednicy przyczynia się do niedokrwienia i w następstwie zwłóknienia jelit. Jest ono główną przyczyną długotrwałych zmian w funkcjonowaniu dolnego odcinka przewodu pokarmowego i ma ogromny wpływ na jakość życia chorych. Chorzy poddawani radioterapii na obszar jamy brzusznej i miednicy to najliczniejsza grupa pacjentów, którzy skarżą się na wyniszczające działania niepożądane radioterapii, a wśród nich głównie problemy żołądkowo-jelitowe. ¹⁰

Najczęściej występujące późne działania niepożądane to:

• w przypadku radioterapii z powodu raka gruczołu krokowego i odbytu
  • nietrzymanie stolca – u 60 proc. chorych,
• w przypadku radioterapii z powodu nowotworów ginekologicznych:
  • luźne stolce – u 47 proc. chorych,
  • naglące parcia – u 29 proc. chorych,
  • przewlekłe bóle brzucha – u 17 proc. chorych.

Zaburzenia ukrwienia oraz zwłóknienie jelit są przyczyną choroby popromiennej jelit, której charakterystycznym objawem jest biegunka. Dotyczy ok. 20-60 proc. chorych poddawanych radioterapii okolicy jamy brzusznej i miednicy. Może się objawić w trakcie leczenia jako ostre zapalenie jelit lub jako późny objaw popromienny (nawet po roku od zakończenia leczenia). Najważniejszymi predyktorami wystąpienia choroby popromiennej są:

• dawka promieniowania,
• objętość napromienionych jelit.

W praktyce klinicznej w celu zmniejszenia ryzyka jej wystąpienia w trakcie radioterapii wykorzystywane są dwie techniki:

• napromienianie w pozycji na brzuchu na specjalnej podstawce (prone positioning on a belly board – PBB),
• napromienianie z modulacją intensywności dawki (intensity – modulated radiation therapy – IMRT). ¹¹

W ocenie stopnia nasilenia biegunki najczęściej korzysta się z klasyfikacji NCI CTC (National Cancer Institute Common Toxicity Criteria) (tab. 1) ¹² oraz Late Effects on Normal Tissues (LENT) Subjective, Objective, Management and Analytic (SOMA) grading system (tab. 2). ¹³ Wczesne rozpoznanie i właściwe leczenie są warunkiem ukończenia zaplanowanej terapii. Nieleczone zapalenie popromienne jelit jest powikłaniem śmiertelnym. Podkreśla to rolę właściwego żywienia w tej grupie chorych.

Tabela 1. Ocena stopnia nasilenia biegunki wg klasyfikacji NCI CTC[12]

Tabela 2. Ocena stopnia nasilenia biegunki wg tabel LENT SOMA[13]

Zasady odżywiania chorych poddawanych radioterapii na obszar jamy brzusznej lub miednicy

Osobom chorym poddawanym napromienianiu okolicy jamy brzusznej lub miednicy najczęściej zaleca się stosowanie diety lekkostrawnej, bogatobiałkowej z ograniczeniem nierozpuszczalnych frakcji błonnika pokarmowego. ¹⁴ Konieczną cechą tej diety jest brak drażniącego wpływu na błonę śluzową jelita. Dieta taka powinna być zbliżona do ogólnie przyjętych zasad zdrowego odżywiania z uwzględnieniem pewnych modyfikacji.

Pierwsza zasada obejmuje ograniczenie nierozpuszczalnych frakcji błonnika pokarmowego. Nie oznacza to jednak całkowitej eliminacji tego składnika z diety, lecz zbilansowanie na poziomie minimalnego zalecanego dziennego spożycia (25 g na dobę dla osoby dorosłej ¹⁵ ) oraz ograniczenie nierozpuszczalnych frakcji błonnika pokarmowego. Wyodrębniono dwa rodzaje błonnika pokarmowego:

• nierozpuszczalny w wodzie (celuloza, ligniny i niektóre hemicelulozy), występujący m.in. w mące z pełnego przemiału, otrębach i całych ziarnach,
• rozpuszczalny w wodzie (gumy, śluzy roślinne, pektyny i niektóre hemicelulozy), występujący m.in. w płatkach owsianych, jabłkach i nasionach roślin strączkowych. ¹⁶

Pierwszy z nich ma działanie drażniące na błonę śluzową jelita, dlatego nie jest zalecany w diecie osób poddawanych radioterapii na obszar jamy brzusznej, w przeciwieństwie do rozpuszczalnych frakcji błonnika pokarmowego, które ulegają degradacji bakteryjnej w jelicie grubym i rozluźniają masy kałowe, zapobiegając występowaniu zaparć, wzdęć oraz biegunki.

W diecie chorego zmiany żywieniowe powinny obejmować przede wszystkim produkty zbożowe. Zaleca się rezygnację z pieczywa żytniego, pełnoziarnistego, z dodatkiem nasion, mąki pełnoziarnistej (typ 1850 i 2000), żytniego makaronu, dzikiego i brązowego ryżu, grubych kasz (gryczanej i jęczmiennej) i płatków żytnich. Produkty te zaleca się zastąpić ich lekkostrawnymi odpowiednikami takimi jak: pieczywo pszenne (niektórzy pacjenci dobrze tolerują pieczywo graham lub pszenno-żytnie, które jest dobrą alternatywą w przypadku zaparć i wzdęć), mąka pszenna (typ 450-750), pszenny, drobny makaron (np. nitki), ryż biały/basmati/jaśminowy, mąki pszenne i bezglutenowe (np. ryżowa, kokosowa, kukurydziana, jaglana, migdałowa), drobne kasze (manna, kuskus, kukurydziana), płatki owsiane błyskawiczne i ryżowe. ¹⁷

Kolejna modyfikacja żywieniowa obejmuje rodzaj oraz formę przetworzenia warzyw i owoców. Zaleca się rezygnację z surowych produktów na rzecz przetworzonych (upieczonych, ugotowanych, w formie kisielu, dżemu niskosłodzonego, galaretki, musów, przecierów, sosów), ewentualnie obranych ze skórki (np. pomidory, jabłka). Lepiej tolerowane będą warzywa i owoce z miąższem (cukinia, ziemniaki, bataty, mango, jagody, banany) niż drobnopestkowe (maliny, truskawki), mogące działać drażniąco na śluzówkę jelita. Dodatkowo zaleca się także rezygnację z warzyw o działaniu wzdymającym, do których należą warzywa kapustne (kapusta, brukselka, kalafior, brokuły) i strączkowe (bób, fasola, groch). Ponadto nie zaleca się spożywania warzyw i owoców ciężkostrawnych (gruszki, śliwki, czereśnie, ogórki, papryka, por, cebula, czosnek, chili, rzodkiew). ^{14, 17}

Tolerancja wyżej wymienionych grup produktów spożywczych może być osobniczo zmienna. Niektórzy chorzy dobrze tolerują truskawki, świeże jabłka obrane ze skórki, pieczywo typu graham. Dlatego zalecenia należy dostosowywać indywidualnie. Do zasad żywieniowych, które nie podlegają modyfikacji, należą stosowana obróbka kulinarna oraz ograniczenie spożycia produktów przetworzonych o wysokiej zawartości tłuszczów. Należy zrezygnować ze smażenia, panierowania, pieczenia z uprzednim obsmażaniem w dużej ilości tłuszczu. Zamiast tego zalecane jest pieczenie bez uprzedniego obsmażania (w rękawie/pergaminie/folii aluminiowej), gotowanie w wodzie lub na parze, grillowanie na patelni. Dodatkowo należy zrezygnować z wysokotłuszczowych produktów przetworzonych, tj. tłuste sery (brie, camembert), kiełbasy i tłuste przetwory mięsne, chipsy, frytki. Spożywanie tych produktów w nadmiernej ilości może być przyczyną zaparć, wzdęć oraz dyskomfortu.

Ogromnej uwagi wymagają spożywane napoje. Dość często zdarza się, że chorzy pomiędzy posiłkami piją napoje gazowane lub soki, traktując je jako zamiennik wody. U chorych poddawanych radioterapii należy zwrócić uwagę na konieczność wypijania minimum 1,5 l wody przy całkowitej rezygnacji z napojów gazowanych oraz soków świeżo wyciskanych (mogą działać drażniąco na błonę śluzową przewodu pokarmowego). Wypijanie odpowiedniej ilości wody zapobiega zaparciom oraz wzdęciom.

Zalecenia przy powikłaniach leczenia

U chorych poddawanych radioterapii na obszar jamy brzusznej i miednicy istnieje ryzyko wystąpienia biegunek, zaparć i wzdęć. W praktyce klinicznej nierzadko zdarzają się biegunki na przemian z zaparciami. Zalecenia żywieniowe w przypadku biegunek i zaparć wykluczają się wzajemnie. Przy występowaniu biegunek zaleca się stosowanie produktów zapierających, ubogich w błonnik pokarmowy (tj. marchwianka, napar z suszonych jagód, biały ryż), a w przypadku zaparć zalecana jest dieta wysokobłonnikowa (która nie jest wskazana ze względu na chorobę podstawową oraz zastosowane leczenie). ¹⁸ Takie przypadki należy skierować na konsultację dietetyczną, a podczas zbierania dokładnego wywiadu żywieniowego zwrócić szczególną uwagę na spożycie mleka i jego przetworów, wody, produktów wzdymających, ciężkostrawnych (smażonych, wysokotłuszczowych), bogatych w błonnik pokarmowy, oraz surowych warzyw i owoców (tab. 3).

Tabela. 3. Chory zmagający się z biegunkami i zaparciami występującymi na przemian*

Zaparcia

Zalecenia żywieniowe obejmują: ^{17, 19, 20}

• codzienne spożywanie kilku sztuk suszonych owoców (najlepiej śliwek),
• wypijanie co najmniej 1,5 l wody niegazowanej,
• regularną aktywność fizyczną – dostosowaną indywidualnie, w zależności od samopoczucia oraz sił chorego,
• włączenie laktulozy lub metoklopramidu.

W trakcie radioterapii na obszar jamy brzusznej i miednicy należy unikać zalecanych w przypadku zaparć w innych sytuacjach klinicznych produktów zbożowych pełnoziarnistych oraz świeżych warzyw i owoców.

Biegunki

Zalecenia żywieniowe obejmują: ^{17, 18, 19, 20}

• częste posiłki o małej objętości,
• unikanie skrajnych temperatur posiłków (zimnych i bardzo gorących),
• rezygnację z cukru, fruktozy, ksylitolu i syropu z agawy,
• rezygnację z mleka i jego przetworów,
• rezygnację z alkoholu oraz kawy (zarówno rozpuszczalnej, jak i naturalnej),
• wypijanie co najmniej 1,5 l płynów codziennie (np. czarna herbata, napar z suszonych jagód, buliony drobiowe lub warzywne, woda niegazowana z dodatkiem miodu i mięty, kakao naturalne na wodzie, kleik z siemienia lnianego),
• spożywanie produktów o działaniu zapierającym: młode banany, marchwianka, purée ziemniaczane, czarne jagody, borówki, pieczone jabłka,
• włączenie loperamidu.

Doustne preparaty odżywcze a dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego

Chorzy onkologiczni są narażeni na ryzyko rozwoju niedożywienia, szczególnie w przypadku nowotworów zlokalizowanych w obrębie przewodu pokarmowego. Dlatego należy rozważyć zastosowanie doustnych preparatów przemysłowych (ang. oral nutritional supplements – ONS) w celu zwiększenia kaloryczności oraz białka w codziennej diecie. Preparat odżywczy należy dostosować indywidualnie, w zależności od rodzaju nowotworu, jego lokalizacji oraz objawów. Nieprawidłowo dobrany preparat (o zbyt wysokiej osmolarności albo spożyty zbyt szybko) może być jedną z przyczyn biegunek lub zaparć. Jeżeli istnieje podejrzenie, że przyczyną dolegliwości może być ONS, należy podjąć próbę poprawienia tolerancji preparatu poprzez spożywanie go przez cały dzień małymi łykami, dodawanie do posiłków lub rozcieńczanie wodą niegazowaną. Jeżeli objawy nie ustąpią, należy zamienić na preparat na inny o niższej osmolarności. ²⁰ Dobrym rozwiązaniem będzie również zastosowanie preparatu z dodatkiem błonnika pokarmowego (szczególnie w przypadku dokuczliwych zaparć). W takich preparatach występuje błonnik rozpuszczalny w wodzie, działający łagodząco na błonę śluzową jelita, nie podrażniając jej.

Probiotyki

Radioterapia na obszar jamy brzusznej może prowadzić do zniszczenia mikroflory jelitowej, której dysbioza jest przyczyną problemów z pracą przewodu pokarmowego (wzdęcia, zaparcia, biegunki, uczucie dyskomfortu) oraz nietolerancji pokarmowych. W celu przywrócenia równowagi mikroflory jelitowej chorzy leczeni za pomocą radioterapii na obszar jamy brzusznej i miednicy powinni przyjmować probiotyki, szczególnie jeżeli rezygnują ze spożycia produktów mlecznych fermentowanych na czas leczenia (w wyniku wtórnej nietolerancji laktozy). W trakcie napromieniań polecane są probiotyki z żywymi kulturami bakterii ze szczepu Lactobacillus acidophilus NCFO 1748. Zapobiegają one występowaniu biegunek oraz zaparć w wyniku radioterapii. ²¹ Ponadto probiotyki wspomagają trawienie laktozy. ²⁰ Z tego względu probiotykoterapia jest integralną częścią leczenia w tej grupie chorych.

Dieta bezglutenowo-bezmleczna

Chorym poddawanym radioterapii na obszar jamy brzusznej i miednicy niekiedy zaleca się stosowanie diety bezglutenowo-bezmlecznej, którą należy utrzymywać w trakcie leczenia oraz przez trzy miesiące po jego zakończeniu. W czwartym miesiącu powinno się wprowadzać dwa posiłki zawierające gluten, a w piątym – stopniowo wprowadzać mleko i nabiał. Do roku po zakończeniu leczenia chory powinien unikać potraw ciężkostrawnych, ostro przyprawionych, smażonych, konserwowych, warzyw wzdymających, alkoholu i napojów gazowanych.

Ograniczenie/wyłączenie spożycia świeżego mleka i produktów mlecznych jest medycznie uzasadnione. W trakcie radioterapii na obszar jamy brzusznej i miednicy dochodzi do uszkodzenia, a nawet zniszczenia enterocytów rąbka szczoteczkowego, które wydzielają laktazę – enzym odpowiedzialny za rozkład laktozy (cukru mlecznego). W związku z tym spożycie mleka i nabiału u chorych poddawanych napromienianiu na obszar jamy brzusznej i miednicy może prowadzić do zaparć, wzdęć i biegunek wskutek niestrawionej laktozy. ^{17, 20} . Najczęściej chorzy nie tolerują świeżego mleka, ale mogą spożywać jogurt naturalny w ilości 50 g lub twaróg w ilości 30 g bez odczucia dyskomfortu trawiennego. Warto pamiętać o zamiennikach mleka – mleku bezlaktozowym (szczególnie jeżeli mleko stanowi integralną część diety chorego) lub mlekach roślinnych (kokosowe, migdałowe, ryżowe).

Więcej wątpliwości budzi stosowanie diety bezglutenowej, która jest konieczna wyłącznie u chorych z uprzednio rozpoznaną chorobą trzewną. ⁶ Celiakia polega na trwałej nietolerancji glutenu – białka występującego w zbożach pszenicy, żyta, jęczmienia, a także owsa (w wyniku zanieczyszczenia glutenem). Choroba ta wymaga stosowania diety bezglutenowej przez całe życie. Osoby chore muszą zrezygnować ze spożywania chleba, mąki, płatków, makaronów z wyżej wymienionych gatunków zbóż oraz z wszelkich innych produktów, w których może występować gluten (np. pasztety, owoce suszone, zawierające mąkę w związku z procesem wytwarzania), ponieważ spożycie produktów zawierających gluten (nawet w minimalnych ilościach) powoduje powstawanie reakcji alergicznej i w konsekwencji zanik kosmków jelitowych. Zmniejszenie powierzchni wchłaniania jelit upośledza wchłanianie składników odżywczych, wtórnie prowadząc do niedoborów pokarmowych (anemii, niedożywienia, osteoporozy). Podstawą rozpoznania celiakii są badania genetyczne, oznaczenie przeciwciał w kierunku choroby trzewnej oraz biopsja jelita. ²² W ostatnich latach wzrosło zainteresowanie nieceliakalną nadwrażliwością na gluten. Dotyczy ona chorych bez klinicznego rozpoznania celiakii, ale zgłaszających objawy po spożyciu produktów zawierających gluten. Etiopatogeneza tego zjawiska nie została jak dotąd wyjaśniona. Nie zostały znalezione żadne badania diagnostyczne do rozpoznawania tego schorzenia. ^{22, 23} Być może chorzy na nowotwory poddawani radioterapii na obszar jamy brzusznej i miednicy to jedna z grup pacjentów z nieceliakalną nadwrażliwością na gluten, jednak obecnie nie ma badań, które potwierdzałyby słuszność tej tezy. Natomiast wiele objawów występujących u chorych z chorobą trzewną zgłaszają także osoby poddawane radioterapii na obszar jamy brzusznej i miednicy. Możliwe, że u osób z predyspozycją genetyczną dochodzi do pobudzenia układu immunologicznego i przełamania tolerancji na gluten w okresie wzmożonej przepuszczalności nabłonka jelitowego (jak podczas radioterapii na okolicę jamy brzusznej i miednicy). ²⁴ W tych warunkach nabłonek jelitowy charakteryzuje się większą przepuszczalnością, co prowadzi do wzmożonej penetracji antygenów – wśród nich glutenu do ścian jelita. W ten sposób zostaje zapoczątkowany proces prowadzący do zaniku struktury kosmków jelitowych, a powierzchnia wchłaniania jelit się zmniejsza. Wykazano, że podczas napromieniania okolic jamy brzusznej i miednicy dochodzi do zapalenia błony śluzowej przewodu pokarmowego, zaniku kosmków jelitowych oraz zmniejszenia powierzchni wchłaniania jelit. Radioterapia przyczynia się też do wzmożonej reakcji układu immunologicznego. Nic więc dziwnego, że chorzy onkologiczni poddawani radioterapii okolicy jamy brzusznej i miednicy odczuwają takie same dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego jak osoby dotknięte chorobą trzewną (wymioty, biegunki, nudności, niedożywienie). ^{25, 26, 27}

Pomimo istnienia przesłanek do stosowania diety bezglutenowej u chorych poddawanych napromienianiu okolicy jamy brzusznej i miednicy brak dowodów naukowych oraz jednoznaczne stanowisko ekspertów ⁶ sprawia, że zalecanie diety bezglutenowej bez zdiagnozowanej celiakii jest niezasadne. Dieta bezglutenowa stosowana bez wskazań klinicznych może prowadzić do niedoboru wielu składników odżywczych (magnez, witaminy z grupy B, cynk) oraz niedożywienia. Ograniczenia diety bezglutenowej u chorych onkologicznych stosujących się do zasad diety lekkostrawnej, mogą się przyczyniać do zbyt niskiej wartości energetycznej całodziennej racji pokarmowej w stosunku do zapotrzebowania. Nie należy pomijać również psychologicznego aspektu narzucenia restrykcji żywieniowych, które mogą być źródłem dodatkowego stresu oraz lęku przed spożyciem produktów spożywczych. Według Kapały ¹⁷ u chorych poddawanych radioterapii na obszar jamy brzusznej i miednicy to nie gluten jest przyczyną objawów, takich jak wzdęcia, zaparcia i biegunki, lecz pokarmy o wysokiej zawartości fermentujących oligo-, di- i monosacharydów oraz polioli. Ograniczenie tych substancji w dziennej racji pokarmowej to podstawowe założenie tzw. diety FODMAP (ang. fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides and polyols), zalecanej przy łagodzeniu objawów zespołu jelita drażliwego. ²⁸

Podsumowanie

1. Chorzy na nowotwory poddawani napromienianiu na obszary jamy brzusznej i miednicy to grupa pacjentów o szczególnych potrzebach żywieniowych.

2. Zalecenia żywieniowe powinny się opierać na założeniach diety lekkostrawnej z uwzględnieniem indywidualnych potrzeb.

3. Powinno się uwzględniać stan odżywienia chorego, choroby współistniejące, preferencje smakowe, tolerancję produktów spożywczych (szczególnie mleka i jego przetworów) oraz występujące działania niepożądane leczenia onkologicznego.

4. Celem dietoterapii jest zapobieganie wystąpieniu niedożywienia, wzmocnienie organizmu w walce z chorobą, złagodzenie dolegliwości związanych z leczeniem oraz dobranie odpowiedniej suplementacji.

5. Chorzy z tej grupy powinni zostać skierowani na konsultację dietetyczną w celu dobrania odpowiedniej diety oraz edukacji żywieniowej.