Rola lekarza rodzinnego w sprawowaniu skoordynowanej opieki nad kobietami po leczeniu wczesnego raka piersi

biologicznych naciekającego raka piersi (2015 ST. Gallen) klasyfikowanych według WHO 2012 do grupy inwazyjnych raków bez specjalnego typu. Należą do nich raki luminalne typu A: wykazujące dodatnią ekspresję dla receptorów zarówno estrogenowych (ER), jak i progesteronowych (PgR) z niską aktywnością proliferacyjną (Ki67). Jednocześnie nie stwierdza się w nich amplifikacji genu HER2. Obserwacje kliniczne pokazują, że pacjentki z tym typem nowotworu mają znacznie lepsze rokowania.

Kolejne wyodrębnione to raki luminalne typu B, w których zawsze stwierdza się ekspresję receptorów estrogenowych (ER+). Ze względu na status receptora HER2 zostały podzielone na HER2-ujemne i HER2-dodatnie (tabela 1).

Tabela 1. Kryteria klasyfikacji podtypów biologicznych (zalecenia ST. Gallen 2015)⁵

Odrębną grupę stanowią raki HER2-dodatnie nieluminalne, które charakteryzuje obecność amplifikacji genu HER2 bez obecności ekspresji receptorów estrogenowych i progesteronowych. Ten typ nowotworu wiąże się ze złym rokowaniem niezależnie od stopnia indeksu proliferacyjnego.

Następnym podtypem biologicznym raka piersi jest typ potrójnie ujemny (TNBC – triple negative breast cancer) – w tym typie nowotworu nie stwierdza się obecności ekspresji receptorów estrogenowych, receptorów progesteronowych ani HER2. Należy podkreślić, że przebieg choroby u chorych z tym podtypem raka piersi jest szczególnie agresywny i związany ze złym rokowaniem.

Istotną informacją dla klinicysty jest fakt, że w rakach TNBC częściej obserwujemy przerzuty do płuc i ośrodkowego układu nerwowego, podczas gdy u chorych z dodatnią ekspresją receptorów steroidowych i HER2 częściej pojawiają się przerzuty do węzłów chłonnych i kości ^{4, 5} .

Należy podkreślić, że możliwość oceny dodatkowych parametrów, takich jak obecność ekspresji receptorów estrogenowych, progesteronowych oraz HER2, zmieniła zasadniczo wyniki leczenia raka piersi.

Nowe schematy postępowania oparte są na interdyscyplinarnym podejściu do chorych na wczesnego raka piersi. Około 80% kobiet ze zdiagnozowanym rakiem piersi w I-III stopniu zaawansowania poddawanych jest leczeniu chirurgicznemu w skojarzeniu z radioterapią, chemioterapią, hormonoterapią, leczeniem celowanym. Pozwala to na osiągnięcie w Polsce odsetka pięcioletnich przeżyć wielkości 76,5% ^{, 6, 7} . Efektem takiego postępowania jest wzrastająca co roku liczba chorych będących w obserwacji po leczeniu radykalnym z powodu raka piersi.

Lekarz rodzinny, najlepiej znający swoich pacjentów, mógłby więc z powodzeniem przejąć kontrolę nad pacjentami po leczeniu onkologicznym albo przynajmniej aktywnie w niej uczestniczyć. Pomimo obaw wielu lekarzy rodzinnych obserwacja chorych po leczeniu z powodu wczesnego raka piersi ma wiele wspólnych cech z monitorowaniem pacjentów leczonych z powodu innych chorób przewlekłych. Tradycyjne monitorowanie ukierunkowane na wczesne wykrycie nawrotu choroby poszerzyło się o działania mające na celu odnowę biologiczną po przeprowadzonym leczeniu. Do nich należy przede wszystkim poprawa ogólnego stanu zdrowia, a także promocja zachowań prozdrowotnych z takimi elementami jak:

• poprawa funkcjonowania psychospołecznego i psychicznego

• propagowanie zdrowego trybu życia, w tym walka z otyłością

• zachęcanie do aktywności fizycznej.

Dodatkowo z upływem czasu ryzyko nawrotu raka piersi maleje, ale narastają problemy zdrowotne związane z procesem starzenia.

Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej w opinii wielu towarzystw naukowych powinien i może być koordynatorem tak szeroko rozumianej opieki nad pacjentem po leczeniu raka piersi ^{8, 9, 10} .

Wciąż jednak brak jest jasno określonych wytycznych dla lekarzy rodzinnych w Polsce dotyczących zakresu niezbędnych badań i procedur koniecznych do przeprowadzenia u chorych po zakończonym leczeniu z powodu raka piersi. Obowiązujące zalecenia Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej dotyczące kontrolowania chorych po leczeniu radykalnym z powodu raka przedstawia tabela 2.

W praktyce klinicznej mamy kilka głównych problemów związanych z opieką nad chorymi po leczeniu z powodu raka piersi. Najważniejsze to:

• obawa chorych przed nawrotem choroby

• postępowanie w przypadku wystąpienia odległych niepożądanych efektów leczenia

• promocja zdrowego trybu życia

• koordynacja działań prowadzonych przez różnych specjalistów w trakcie monitorowania.

Niezbędne jest więc dokonanie indywidualnej charakterystyki poszczególnych chorych obejmującej uprzednio stosowane metody leczenia nowotworu, wyjściowe zaawansowanie choroby, występowanie wczesnych powikłań leczenia. Ważna jest także kompleksowość sprawowanej opieki wynikająca z prowadzenia terapii chorób towarzyszących.

Obawa chorych przed nawrotem choroby

Rutynowo w istniejących rekomendacjach polskich i zagranicznych towarzystw naukowych dotyczących zasad kontroli po leczeniu nie zaleca się wykonywania badań mających na celu aktywne, wczesne wykrycie przerzutów, ponieważ nawet znalezienie ich w fazie, kiedy są one jeszcze bezobjawowe, nie ma wpływu na skuteczność leczenia paliatywnego ani na jakość życia ^{8, 9, 10, 11} . Dotyczy to zarówno badań obrazowych, jak i markerów nowotworowych.

U chorych, u których nie występują podejrzane objawy kliniczne sugerujące nawrót choroby, nie wykonuje się badań krwi (morfologia, badania biochemiczne, markery nowotworowe: CEA, CA 15-3 i inne) ani badań obrazowych, takich jak rentgen (RTG) klatki piersiowej, badanie ultrasonograficzne (USG) jamy brzusznej, tomografia komputerowa (TK), pozytonowa tomografia emisyjna (PET – position emission tomography), scyntygrafia kości. Badania te, nawet wykonywane systematycznie raz w roku, nie mają wpływu na czas przeżycia chorych ^{8, 9, 10, 11} .

Nie inaczej jest w przypadku nawrotów lokalnych (rak drugiej piersi, przerzuty do węzłów chłonnych pachowych i nadobojczykowych, wznowa miejscowa). Mniej więcej 60% z nich wykrywa się poza schematem wizyt kontrolnych jedynie na podstawie badania przedmiotowego ¹² . Dlatego uważa się, że najważniejszą procedurą wykonywaną w trakcie monitorowania po leczeniu raka piersi jest w tym przypadku przeprowadzenie dokładnego badania podmiotowego i przedmiotowego chorych zgłaszających się na planowe badanie kontrolne lub z niepokojącymi objawami do lekarza rodzinnego bądź specjalisty ⁷ .

Jedynym badaniem, które pozwala na wcześniejsze wykrycie nawrotu, o udowodnionym wpływie na całkowite przeżycie chorych, jest mammografia drugiej piersi po mastektomii lub obu piersi po leczeniu oszczędzającym. Wykazano bowiem, że niezależnie od wieku chorych mammografia wykonywana systematycznie co 12 miesięcy obniża ryzyko zgonu z powodu raka piersi. Po leczeniu oszczędzającym pierwsza mammografia powinna być wykonana po sześciu miesiącach od zakończenia leczenia.

Badanie ultrasonograficzne piersi oraz rezonans magnetyczny (MRI – magnetic resonance imaging) nie są rutynowo zalecane. Powinny być jedynie wykonywane w przypadku trudności w ocenie mammografii ^{7, 8, 9, 10, 13, 14, 15} . Zaleca się również regularne kliniczne badanie piersi przez lekarza oraz comiesięczne, systematyczne samobadanie piersi ⁸ .

Rozmowy z chorymi na temat minimalnego zakresu badań kontrolnych są jednak bardzo trudne, gdyż oczekują one potwierdzenia wszelkimi możliwymi metodami, że są „wolne od nowotworu”. W praktyce jest to niemożliwe do zrealizowania.

Nie mniej ważne jest monitorowanie chorych w kierunku innych powszechnie występujących nowotworów złośliwych, takich jak rak płuca, rak szyjki macicy lub rak jelita grubego. Powinno być ono takie samo jak u osób, które nie chorowały na raka piersi. Często jednak nie jest wykonywane w ogóle i nowotwory te są wykrywane w późnych stadiach zaawansowania, uniemożliwiających skuteczne leczenie. Bardzo ważną rolę w tym zakresie może spełniać właśnie lekarz rodzinny.

W wielu krajach opracowano zalecenia dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej dotyczące zakresu wykonywanych procedur w trakcie monitorowania chorych po leczeniu raka piersi. W tabeli 3 przedstawiono zalecenia kanadyjskie, można je z łatwością przenieść na grunt polski po wprowadzeniu badania mammograficznego i USG piersi do zakresu badań będących w kompetencjach lekarza rodzinnego (planowane od października 2019 r.).

Tabela 3. Obserwacja bezobjawowych chorych po leczeniu z powodu raka piersi przez lekarza rodzinnego¹⁶

Ocena i postępowanie w przypadku wystąpienia odległych, niepożądanych efektów leczenia

Prowadzone leczenie onkologiczne może się wiązać z występowaniem wielu działań niepożądanych zarówno w trakcie leczenia lub tuż po jego zakończeniu, jak i w dłuższym okresie od jego zakończenia (tzw. powikłania późne) ¹⁷ .

I tak zastosowanie chemioterapii zawierającej antracykliny (doksorubicynę, epirubicynę), radioterapii lewej połowy klatki piersiowej, a także leków celowanych, takich jak trastuzumab, jest związane ze zwiększonym ryzykiem kardiotoksyczności, której objawami mogą być:

• obniżenie frakcji wyrzutowej lewej komory serca (LVEF – left ventricular ejection fraction)

• niewydolność krążenia

• niedokrwienie mięśnia sercowego

• arytmie

• nadciśnienie tętnicze

• zaburzenia zakrzepowo-zatorowe ^{17, 18, 19} .

Dodatkowo takie czynniki ryzyka chorób serca jak: nadciśnienie tętnicze, zaburzenia lipidowe, cukrzyca, siedzący tryb życia występują powszechniej wśród osób po leczeniu z powodu raka piersi niż w populacji ogólnej ²⁰ . Dlatego niezależnie od braku konkretnych zaleceń monitorowanie chorych pod kątem czynników ryzyka chorób serca oraz ich aktywne eliminowanie może prowadzić do zmniejszenia ryzyka zgonu z powodu chorób serca – w tej grupie chorych nawet potencjalnie wyższego niż ryzyko zgonu z powodu raka piersi ^{20, 21, 22, 23} .

Prowadzone adiuwantowe leczenie hormonalne z zastosowaniem inhibitorów aromatazy lub antyestrogenów dotyczy około 80% chorych z ekspresją receptorów hormonalnych. U ponad 50% pacjentów w jego trakcie występują objawy niepożądane związane z ich stosowaniem. Są to głównie:

• bóle stawowo-mięśniowe

• sztywność stawów

• zaburzenia naczynioruchowe

• osteoporoza.

Są one bardzo dokuczliwe i często mogą prowadzić do niesystematycznego przyjmowania leków, a nawet do przerwania leczenia ^{24, 25, 26} . W konsekwencji może dojść do zakończenia leczenia, które ma udowodniony wpływ na zmniejszenie ryzyka nawrotu oraz wydłużenie czasu wolnego od nawrotu choroby ²⁷ .

Dlatego tak ważna jest walka z objawami niepożądanymi hormonoterapii oraz przekonywanie pacjentek do kontynuowania leczenia. Pomocne tu mogą być niesteroidowe leki przeciwzapalne, ale także aktywność fizyczna, np. joga. Wskazane jest również wykonywanie badania gęstości kości za pomocą densytometrii oraz uzupełnianie niedoborów wapnia i witaminy D₃.

U chorych z zachowaną macicą otrzymujących leczenie uzupełniające z zastosowaniem tamoksyfenu ze względu na istniejące zwiększone ryzyko zachorowania na raka endometrium konieczna jest kontrola ginekologiczna. Zaleca się przeprowadzanie badania ginekologicznego co 12 miesięcy.

Duża część pacjentek po zakończonym leczeniu z powodu raka piersi doznaje też odległych psychospołecznych następstw, mających wpływ na ich normalne funkcjonowanie, takich jak:

• ból

• zmęczenie

• obrzęk limfatyczny

• depresja

• lęk przed powrotem do codzienności bez choroby.

Czynnikami ryzyka depresji są: występująca wcześniej depresja lub stany lękowe, niski status ekonomiczny lub młody wiek. Objawy te wpływają niekorzystnie na aktywność zawodową, funkcjonowanie w rodzinie i społeczeństwie. Dlatego należy zwracać baczną uwagę na możliwość ich pojawienia się i wdrażać odpowiednie postępowanie, np. psychoterapię lub leczenie farmakologiczne.

Działania związane z promocją zdrowego trybu życia

Zaangażowanie lekarza rodzinnego poza onkologiem w sprawowanie opieki po zakończeniu leczenia jest kluczowe. Badania pokazują, że osoby po leczeniu, które korzystają z opieki lekarza rodzinnego, częściej otrzymują zalecenia profilaktyczne, a także właściwe leczenie innych towarzyszących schorzeń ^{28, 29} . Lekarz rodzinny powinien przekazywać zalecenia na temat profilaktyki i zachowań prozdrowotnych dotyczących innych schorzeń, a także działań, które mogłyby przyczynić się do zmniejszenia ryzyka nawrotu raka. Mają one na celu głównie zmianę stylu życia poprzez modyfikację diety, promocję aktywności fizycznej, unikanie spożywania alkoholu i zaprzestanie palenia papierosów (tabela 4).

Tabela 4. Promocja zdrowia u chorych po leczeniu raka piersi – działania edukacyjne i zalecenia¹⁶

Aktywność fizyczna ma wpływ na zmniejszenie występowania objawów związanych z chorobą i leczeniem, takich jak zmęczenie, ból, depresja, a także ogólną jakość życia i może być bezpiecznie włączana nawet na wczesnym etapie leczenia, a po jego zakończeniu jest wręcz konieczna. Zwiększenie aktywności fizycznej po rozpoznaniu raka piersi wyraźnie zmniejsza ryzyko zgonu z powodu tej choroby. Z kolei jej zmniejszenie po zachorowaniu może to ryzyko zwiększać. W metaanalizie obejmującej 16 badań klinicznych wykazano, że 150 minut umiarkowanej aktywności fizycznej tygodniowo (np. szybki spacer, jazda na rowerze, nordic walking) przekładało się na 24-procentowe zmniejszenie względnego ryzyka zgonu, w tym o 11% z powodu raka piersi ^{30, 31} .

Otyłość jest nie tylko czynnikiem zwiększającym ryzyko nawrotu choroby, a tym samym pogarszającym rokowanie, lecz także ma wpływ na ogólną jakość życia oraz wzrost ryzyka wystąpienia innych chorób, np. sercowo-naczyniowych lub cukrzycy. Metaanaliza obejmująca prawie 24 tys. chorych na wczesnego raka piersi (I-IIIC stopień zaawansowania) wykazała, że utrzymanie wyjściowej, ocenianej przed leczeniem, wagi ciała (± 5%) w porównaniu z przyrostem masy ciała o ≥10% wiązało się ze znamiennym wzrostem względnego ryzyka zgonu (o 23%) oraz nieznamiennym wzrostem ryzyka zgonu z powodu raka piersi (o 17%). Ryzyko zgonu było większe w grupie chorych z BMI przed leczeniem 25 kg/m ² i powyżej ³² . Zalecenia dietetyczne dotyczące zdrowego odżywiania powinny polegać na zwiększeniu ilości spożywanych owoców i warzyw, produktów pełnoziarnistych, ograniczeniu spożywania czerwonego mięsa.

Nie mniej ważne jest ograniczenie spożywania alkoholu oraz bezwzględny zakaz palenia papierosów ^{33, 34} . Pomoc w zaprzestaniu palenia tytoniu powinna być jednym z priorytetów lekarza rodzinnego, ponieważ kontynuowanie nałogu po rozpoznaniu raka piersi ma wpływ nie tylko na pogorszenie rokowania, lecz także zwiększa ryzyko zachorowania na inne nowotwory (w tym szczególnie na raka płuca) oraz choroby układu sercowo-naczyniowego ^{35, 36} .

Koordynacja opieki

W czasie monitorowania chorych po radykalnym leczeniu z powodu wczesnego raka piersi wzrasta rola lekarzy innych specjalności, którzy aktywnie uczestniczą w koordynacji opieki. W Polsce również planuje się większą aktywność lekarzy rodzinnych w sprawowaniu opieki nad chorymi po leczeniu onkologicznym we współpracy z lekarzami onkologami. Konieczne jest w tym zakresie zainicjowanie dobrych wzajemnych relacji pomiędzy lekarzem rodzinnym a onkologiem oraz współpraca pomiędzy tymi specjalistami w sprawowaniu właściwej opieki po leczeniu wczesnego raka piersi. Rolę ośrodków koordynujących opiekę będą mogły pełnić ośrodki kompleksowego leczenia raka piersi, jak to ma miejsce w projekcie rozporządzenia Ministerstwa Zdrowia. Lekarz rodzinny powinien otrzymać konkretne zalecenia dotyczące indywidualnego planu opieki po zakończeniu aktywnego leczenia.

Podsumowanie

Wzrasta rola lekarza rodzinnego w sprawowaniu opieki nad kobietami po zakończeniu aktywnej fazy leczenia wczesnego raka piersi. Opieka w kolejnej, przedłużonej fazie powinna się skupiać na pomocy w powrocie do normalnego funkcjonowania fizycznego, psychologicznego i socjalnego, bowiem niekorzystne objawy obejmujące wyżej wymienione sfery utrzymują się nawet wtedy, kiedy nie stwierdza się nowotworu. Konieczne jest więc wprowadzenie do praktyki klinicznej koordynowanej opieki po zakończeniu leczenia z powodu wczesnego raka piersi.