Ciąża u kobiet po leczeniu onkologicznym z powodu raka piersi

piersi jest najczęściej występującym nowotworem złośliwym u kobiet zarówno w Polsce, jak i na świecie. Związany z tym znaczący wzrost zachorowalności w ostatnich dekadach powoduje, że jest to coraz poważniejszy problem społeczny. Dane statystyczne odnoszące się do Polski są niepokojące: w 1980 r. odnotowano 5144 zachorowań na raka piersi, natomiast w 2020 r. było ich już 17 511 ^{1, 2} .

Wzrost zachorowalności na raka piersi ma miejsce we wszystkich grupach wiekowych kobiet ^{1, 2} , przy czym ryzyko rośnie wraz z wiekiem. Największa liczba zachorowań – blisko 50% – rejestrowana jest między 50 a 69 r.ż. Z aktualnych danych wynika, że 15-25% pacjentek, u których rozpoznano raka piersi, jest w wieku przedmenopauzalnym, a 7% z nich ma w momencie postawienia diagnozy mniej niż 40 lat ³ .

Według danych Głównego Urzędu Statystycznego z 2021 r. średni wiek kobiet rodzących swoje pierwsze dziecko w Polsce to 29 lat. Ze względu na panujący wśród nich trend w planowaniu późniejszego macierzyństwa coraz częściej się zdarza, że wśród chorych z rozpoznanym rakiem piersi w grupie <45 r.ż. są kobiety, które nie zakończyły lub w ogóle nie rozpoczęły jeszcze rozrodu ³ .

Wzrost skuteczności leczenia onkologicznego budzi nadzieje wśród pacjentek na realizację planów macierzyńskich brutalnie przerwanych rozpoznaniem choroby nowotworowej. Szerokie grono lekarzy bierze pod uwagę, że chora z rakiem piersi po zakończonej terapii onkologicznej może pragnąć urodzić dziecko ³ . Według danych z piśmiennictwa tylko 10% kobiet udaje się zajść w ciążę po leczeniu z powodu raka piersi ³ . Część z nich będzie wymagała pomocy w zakresie rozrodu wspomaganego, niemniej konsultacja w tym zakresie powinna dotyczyć wszystkich chorych. Niewiedza pacjentki i zbyt późna konsultacja w zakresie potencjalnej możliwości rozrodu mają istotny wpływ na niski odsetek kobiet, które rodzą dziecko po leczeniu raka piersi.

Czy zajście w ciążę po leczeniu raka piersi zwiększa ryzyko wznowy?

Historycznie ciąża po przebytym raku piersi była uważana za szkodliwy stan ze względu na generowany przez nią wysoki poziom hormonów ³ . Aktualnie uważa się, że zajście w ciążę po leczeniu raka piersi nie pogarsza rokowania i u większości pacjentek jest ono możliwe oraz bezpieczne ^{3, 4, 5} . Niektóre dane wskazują nawet na ochronne działanie ciąży, jednak ze względu na nie do końca jasne kryteria doboru respondentek do tej grupy badań informacje te nie są do końca potwierdzone ^{3, 4} .

Kiedy powinna odbyć się konsultacja chorej odnośnie do wpływu leczenia onkologicznego na płodność i ewentualnego zabezpieczenia rozrodu?

Diagnoza raka burzy całkowicie dotychczasowy świat każdego, kto ją usłyszy, tym bardziej jeśli dotyczy kobiety, która jest w wieku prokreacyjnym i nie została jeszcze matką. Konieczna jest zatem pomoc w tym zakresie. Pacjentka sama nie jest w stanie postawić sobie priorytetów i w pierwszym odruchu myśli tylko o tym, że nie chce jeszcze kończyć życia (rozpoznanie raka niestety kojarzy się większości osób jednoznacznie ze śmiercią) ⁶ . Dlatego w przygotowaniu do leczenia onkologicznego chorej, która nie urodziła jeszcze dziecka, niezwykle ważna jest konsultacja lekarza ginekologa, najlepiej ginekologa onkologa, a w pewnych wybranych przypadkach lekarza specjalisty medycyny rozrodu. Konsultacja taka powinna się odbyć po postawieniu rozpoznania i koniecznie przed wdrożeniem leczenia onkologicznego ³ .

Jaki wpływ ma leczenie onkologiczne na funkcje rozrodcze kobiety?

Terapia cytostatykami u kobiet z rakiem piersi niesie ze sobą ryzyko uszkodzenia funkcji rozrodczych gonady. W zależności od rodzaju podanych leków, ich dawki, a także wieku chorej przewiduje się destrukcyjny wpływ tej metody leczenia na rezerwę jajnikową ³ . Im starsza jest pacjentka, tym większe jest ryzyko trwałego uszkodzenia jajników, a tym samym niepłodności z uwagi na spadającą z wiekiem rezerwę jajnikową. Z praktyki wynika, że miesiączkowanie u chorych wraca w ciągu 3-12 miesięcy od zakończenia chemioterapii. W zależności od schematu terapii powrót menstruacji obserwuje się u ok. 10% pacjentek >40 r.ż. i u 20-50% w młodszym wieku ⁷ . U części miesiączka nie wraca nigdy. Jej brak jest ściśle związany z niepłodnością, ale nie jest w tej kwestii jednoznaczny ³ .

Niekorzystny wpływ leczenia systemowego na czynność jajników wiąże się m.in. z:

• wzrostem stężenia hormonu folikulotropowego (FSH – follicle-stimulating hormone)
• obniżeniem liczby pęcherzyków antralnych (AFC – antral follicular count)
• zmniejszeniem stężenia hormonu antymüllerowskiego (AMH – anti-Müllerian hormone).

Dla przykładu: stężenie AMH >1,2 ng/ml przed rozpoczęciem chemioterapii daje szanse na uzyskanie >4 komórek jajowych w programie pozaustrojowego zapłodnienia po zakończeniu leczenia onkologicznego ³ . Nie ma możliwości określenia jednoznacznie negatywnej prognozy wpływu terapii na zdolności rozrodcze u konkretnej chorej, odnotowano bowiem ciąże z bardzo niskim stężeniem AMH w surowicy. Ważna jest wiedza specjalisty onkologii klinicznej na temat planów prokreacyjnych pacjentki, ponieważ istnieje w niektórych przypadkach możliwość zastąpienia leków alkilujących, które mają największy wpływ na zmniejszenie rezerwy jajnikowej, innymi farmaceutykami ^{2, 7} .

Terapia cyklofosfamidem, metotreksatem i 5-fluorouracylem stwarza ryzyko rzędu aż 21-71% wystąpienia niewydolności jajnikowej. Nie ma konkretnych danych na temat wpływu tamoksyfenu na rezerwę jajnikową, niemniej długi czas jego stosowania ogranicza zdolności rozrodcze chorej pod różnymi względami.

Pacjentki z guzem piersi z dodatnim receptorem estragenowym ([ER+] hormonozależnym) należy poinformować, że w przypadku stymulacji hormonalnej mającej na celu pobranie komórek jajowych wykorzystywanych we wspomaganej medycznie prokreacji istnieje u nich dodatkowe ryzyko rozwoju guza ^{3, 7} .

Informowanie pacjentek na temat aktualnej sytuacji rozrodczej i związanych z nią metod zachowania płodności

Chorą należy poinformować, że wiek jest głównym czynnikiem zarówno zachorowania na raka piersi, jak i ograniczającym płodność (oczywiście poza leczeniem cytostatykami). Wraz z upływem lat pacjentki dochodzi do zmniejszenia dostępnej u niej puli komórek jajnikowych.

Szczyt zdolności rozrodczych kobiety przypada na 20-24 lata. O połowę mniejsza możliwość na zajście w ciążę ma zdrowa 40-latka w porównaniu z 30-latką. Z wiekiem rośnie także ryzyko poronienia związane z częstszym występowaniem patologii genetycznej zarodka i jest do 3 razy większe u kobiety mającej 40 lat niż u 30-letniej ³ .

Wśród młodych pacjentek, które przechorowały raka piersi, połowa skończyła już 35 lat, a zatem ich zdolności rozrodcze ograniczone są już w sposób naturalny ³ .

Lekarz medycyny rozrodu powinien ocenić szanse chorej na zajście w ciążę w danej chwili. Może to zrobić dzięki ocenie markerów rezerwy jajnikowej (stężenia FSH i AMH). Należy pamiętać, że wartość hormonu antymüllerowskiego nie jest badaniem jednoznacznym, choć najbardziej obiektywnym, dlatego należy do niego dołączyć ocenę stężenia FSH oraz ultrasonograficzny pomiar AFC ³ .

Obecnie istnieje kilka metod zachowania płodności. Do najczęstszych należą:

• mrożenie zarodków
• mrożenie oocytów
• mrożenie fragmentu jajnika do ewentualnego późniejszego jego przeszczepienia.

Nie ma obecnie wystarczających dowodów na oszczędzenie funkcji jajników przez czasowe ich blokowanie w trakcie chemioterapii przez analogi uwalniające gonadoliberynę (GNRH – gonadotropin-relesing hormon) ^{3, 4, 7} .

Techniki zabezpieczania rozrodu

Najbardziej efektywną strategią zabezpieczenia rozrodu u kobiet z rakiem piersi jest pobranie i wykorzystanie w technologii wspomagania prokreacji (ART – assisted reproductive technology) komórek jajowych przed rozpoczęciem leczenia farmakologicznego. Ze względu na to, że większość nowotworów piersi jest hormonowrażliwa, to aby nie pogorszyć rokowania podczas stymulacji hormonalnej (wysokie ponadfizjologiczne stężenie estradiolu) przez zastosowanie GNRH, dodawany jest tamoksyfen lub inhibitory aromatazy.

Drugą – mniej efektywną – metodą jest pobranie niedojrzałych komórek jajowych i doprowadzenie do ich dojrzewania in vitro bez konieczności stymulacji jajników.

Trzecim sposobem jest mrożenie fragmentu jajnika po laparoskopowym pobraniu warstwy korowej. W momencie zakończenia leczenia onkologicznego zamrożony fragment jajnika wszczepia się do jamy brzusznej lub laboratoryjnie pobiera się oocyty, by dojrzewały w warunkach in vitro. Metoda ta nie jest zalecana pacjentkom z mutacją genu BRCA ze względu na możliwość rozwoju nowotworu jajnika w późniejszym czasie. Zapłodnienie uzyskanych oocytów plemnikami partnera i poddanie ich kriokonserwacji z możliwością transferu powstałych zarodków po zakończonym leczeniu onkologicznym budzi wątpliwości natury etycznej w przypadku ewentualnej śmierci chorej. Dlatego najczęściej zalecana jest metoda zamrażania pozyskanych dojrzałych oocytów ^{3, 4, 7} .

Jaki czas powinien upłynąć od zakończenia leczenia onkologicznego raka piersi do rozpoczęcia starań o zajście w ciążę?

W piśmiennictwie podaje się, że najlepszym okresem do zajścia w ciążę są 2-3 lata od zakończenia terapii. Decyzja powinna być jednak podejmowana indywidualnie, w zależności od konieczności leczenia i rokowania. Analiza aktualnego piśmiennictwa wskazuje, że u chorych z wysokim ryzykiem wznowy z ciążą powinno się odczekać minimum 5 lat, natomiast w przypadku kobiet z niskim ryzykiem wystarcza nawet 6 miesięcy, jeśli się weźmie pod uwagę teratogenne działanie cytostatyków i okres dojrzewania oocytów ^{3, 4, 7} .

Leczenie hormonalne należy odstawić 3-6 miesięcy przed planowaną ciążą i ponownie włączyć po jej zakończeniu ⁴ .

Jak powinna być prowadzona ciąża u kobiety po leczeniu z powodu raka piersi?

Ciąża po leczeniu pacjentek z rakiem piersi powinna być prowadzona przez położnika we współpracy z onkologiem. Tym, które otrzymywały chemioterapię z antracyklinami (doksorubicyna) mogącymi powodować dysfunkcje lewej komory serca, zaleca się wykonywać echokardiografię z oceną frakcji wyrzutowej i frakcji skracania w celu wykrycia ewentualnej kardiomiopatii. Trzeba też mieć na uwadze, że z tą grupą ciężarnych związane jest zwiększone ryzyko powikłań dotyczących porodu oraz zwiększony odsetek cięć cesarskich ⁸ .

Czy dzieci kobiet po leczeniu raka piersi będą zdrowe?

Niemal wszystkie pacjentki, które planują ciążę po leczeniu onkologicznym, zadają pytanie na temat zdrowia oczekiwanego dziecka. Na szczęście nie stwierdzono większego niż populacyjne ryzyko występowania wad wrodzonych ani nowotworów u dzieci kobiet leczonych z powodu raka piersi ⁷ . Wiadomo natomiast, że wyjątkiem są tu nosicielki mutacji predysponujących do powstawania nowotworów ⁷ .

Czy pacjentka po leczeniu raka piersi może karmić piersią?

Nie ma przeciwwskazań do karmienia dziecka zdrową piersią przez matkę leczoną z powodu raka piersi. Opisywano nawet przypadki laktacji w piersi leczonej przy użyciu chirurgii oszczędzającej i uzupełniającej promieniami ^{5, 9} .

Należy uświadamiać pacjentki, że ilość mleka z jednej piersi jest w zupełności wystarczająca do wykarmienia jednego dziecka i nie należy przerywać karmienia z powodu przebytego raka piersi. Jest to ważny aspekt psychiczny dla kobiety, która przeszła leczenie onkologiczne z powodu raka piersi, a ponadto karmienie wydłuża czas wolny od wznowy choroby ⁵ .

Podsumowanie

Ciąża u chorych w wieku rozrodczym leczonych z powodu raka piersi jest możliwa, choć zawsze będą jej towarzyszyć większe obawy niż u zdrowych kobiet. Najczęściej są one związane z przebytym leczeniem oraz niepewną przyszłością w kontekście ewentualnej wznowy choroby. Rzetelna informacja na temat szansy zostania matką przed rozpoczęciem leczenia onkologicznego uspokaja zarówno lekarza opiekującego się chorą z rakiem piersi, jak i samą pacjentkę. Nadzieja na zostanie matką, nieodebrana wraz z diagnozą onkologiczną, staje się dzięki możliwości zastosowania metod zachowujących płodność istotnym czynnikiem psychologicznym pozwalającym na pełny powrót do zdrowia chorej, która przeszła terapię z powodu raka piersi.