Zabiegi chirurgiczne w ginekologii onkologicznej – aktualne poglądy i kontrowersje

macicy, jest domeną radioterapeutów, leczenie systemowe, bez którego nie byłoby postępu w leczeniu raka jajnika – onkologów klinicznych. Ze względu na dominującą rolę leczenia chirurgicznego uwaga ginekologów onkologów koncentruje się na możliwościach i ograniczeniach leczenia operacyjnego nowotworów narządów płciowych oraz nowych technikach operacyjnych.

W tym zakresie współcześnie obserwuje się dwa zasadnicze trendy w leczeniu operacyjnym nowotworów ginekologicznych. Z jednej strony mamy do czynienia z promowaniem zabiegów bardzo rozległych, ale obarczonych dużym ryzykiem okołooperacyjnym, jak to jest np. w zaawansowanym raku jajnika, z drugiej strony równie intensywnie rozwija się chirurgia małoinwazyjna, wykorzystująca narzędzia laparoskopowe, roboty operacyjne czy dostęp pochwowy. Wybór odpowiedniej metody zabiegu zależy w głównej mierze od lokalizacji nowotworu. Zwolennicy chirurgii małoinwazyjnej podkreślają zmniejszenie odsetka powikłań, krótszą hospitalizację i lepszą jakość życia pacjentek leczonych takimi metodami, z drugiej jednak strony chirurgia tradycyjna i bardziej rozległa ma ugruntowane miejsce w leczeniu zaawansowanego raka jajnika.

Celem poniższej pracy jest przedstawienie współczesnych poglądów na temat leczenia operacyjnego najczęstszych nowotworów ginekologicznych oraz związanych z nimi kontrowersji.

Rak jajnika – maksymalny wysiłek chirurgiczny

Wprowadzenie do praktyki klinicznej cisplatyny na początku lat 80. gwałtownie zwiększyło szanse przeżycia chorych na raka jajnika. Wcześniej chore na ten nowotwór praktycznie były skazane na niepowodzenia terapeutyczne, nawet w przypadku makroskopowo doszczętnego zabiegu operacyjnego. Stosowane wówczas cytostatyki, takie jak chlorambucyl, melfalan, 5-fluorouracyl czy cyklofosfamid nie zwiększały istotnie szans chorych na wyleczenie.

W 1993 roku Eisenkop i wsp. przedstawili pracę, która dała początek nowemu podejściu do leczenia raka jajnika. ¹ Wykazali oni bowiem istotną statystycznie różnicę przeżyć u chorych poddanych tzw. optymalnej cytoredukcji (zmiany resztkowe <1 cm) w porównaniu z chorymi, u których zabieg operacyjny był nieoptymalny (zmiany resztkowe >1 cm). Kolejni autorzy potwierdzili te wyniki. Pozostawienie zmian resztkowych <1 cm znacząco poprawiło wyniki leczenia tych chorych. Celem pierwotnego zabiegu operacyjnego u chorej na raka jajnika stało się usunięcie możliwie największej liczby ognisk nowotworu, czyli tzw. maksymalny wysiłek chirurgiczny, niezależnie od czasu i środków, jakie należało na to poświecić. Autorzy udowodnili, że wprowadzenie do chirurgii raka jajnika zabiegów znanych z chirurgii ogólnej, takich jak resekcje jelit, splenektomia, limfadenektomia okołoaortalna, częściowa resekcja wątroby czy usuwanie otrzewnej ściennej zmienionej nowotworowo, istotnie wpływa na czas do progresji oraz odsetek 5-letniego przeżycia. Niestety wszystkie te działania wiązały się z większą liczbą powikłań, wynikających z rozległości rany operacyjnej, resekcji jelitowych, usunięcia śledziony itp. ^{2, 3} Inni autorzy w prospektywnych i randomizowanych badaniach również wykazali, że najlepsze wyniki leczenia chorych operowanych z powodu raka jajnika daje makroskopowo doszczętny zabieg chirurgiczny, czyli brak widocznych zmian nowotworowych w jamie brzusznej. ^{4, 5, 6}

Maksymalna doszczętna cytoredukcja stała się kolejnym, po odkryciu cisplatyny, ważnym elementem w leczeniu tego nowotworu. Wkrótce okazało się jednak, że takiego rezultatu terapeutycznego nie można osiągnąć bez bardzo dobrze wyszkolonych operatorów, odpowiedniej opieki przed-, około- i pooperacyjnej, zespołu przygotowanego na leczenie powikłań oraz dużej ilości czasu poświęconego na rozległy zabieg operacyjny.

Leczenie chirurgiczne pierwotnego zaawansowanego raka jajnika powinno być prowadzone w centrum, w którym ginekolodzy onkolodzy mają odpowiednie doświadczenie. Wykazano, że rodzaj ośrodka i doświadczenie pracujących w nim ginekologów to istotny niezależny czynnik rokowniczy u tych chorych. Znaczący wpływ na całkowite przeżycie pacjentek ma operacja przeprowadzona w ośrodku, w którym ginekolog onkolog zajmujący się tym problemem wykonuje rocznie co najmniej kilkanaście takich operacji. Według Bristowa, wobec niemożności przewidywania nieoperacyjności przypadków zaawansowanego raka jajnika na podstawie wyników badań obrazowych, należy skupić się na zmianach organizacyjnych tak, aby zgrupować chore w ośrodkach, w których doświadczenie zespołu zapewnia radykalną chirurgię.

Zespół operujący raka jajnika, chcący być w zgodzie z obecnymi zaleceniami dotyczącymi protokołu operacyjnego, musi być technicznie i organizacyjnie gotowy na wykonanie w trakcie zabiegu procedur wymienionych powyżej. Ponadto kliniczny przebieg raka jajnika może wymagać wykonania tak nietypowych zabiegów, jak usunięcie otrzewnej o różnej rozległości, w tym peritonektomia kopuł przepony (stripping), co z kolei wymaga uruchomienia wątroby poprzez przecięcie jej więzadeł – obłego, wieńcowego, trójkątnego lewego i prawego, wątrobowo-przeponowego, wątrobowo-nerkowego. Podobnie nietypową dla ginekologa onkologa okolicą, nierzadko zajętą przez raka jajnika, jest torba sieciowa mniejsza, zawierająca przednią powierzchnię trzustki, lewe nadnercze i cześć lewej nerki. Duże trudności sprawia też zabieg splenektomii w przypadku nacieku sieci większej sięgającego do wnęki śledziony, z którym nierzadko mamy do czynienia. Wśród procedur, których umiejętność powinien posiąść każdy zespół operujący raka jajnika, należy wymienić zabieg będący często jedyną szansą na uzyskanie maksymalnej cytoredukcji w sytuacji tzw. zamurowanej miednicy (frozen pelvis). Zabieg nazywany obecnie zmodyfikowanym wytrzewieniem tylnym opisany został po raz pierwszy w 1968 przez Brunschwiga, a upowszechnił się wraz z nową koncepcją maksymalnego wysiłku chirurgicznego w leczeniu operacyjnym raka jajnika. ⁷ Technika ta korzysta z charakteru wzrostu nowotworu, który rozlegle naciekając tkanki miednicy, tj. macicę, przydatki, zatokę Douglasa oraz esicę i prostnicę, pozostaje jednocześnie ograniczony do jamy otrzewnej. Umożliwia to skuteczny dostęp zewnątrzotrzewnowy do szyjki macicy i odbytnicy od boków przez doły przyodbytnicze, od przodu przez przestrzeń Retziusa i od tyłu przez odcięcie esicy i prostnicy od ich krezki. Szyjka odcinana jest od pochwy zewnątrzotrzewnowo, podobnie jak prostnica od odbytnicy. Cała masa nowotworu wydobywana jest z miednicy w pseudotorebce zbudowanej z otrzewnej ściennej, zawierającej fragment esicy, prostnicę, przydatki z guzem oraz macicę. W miarę możliwości proksymalny, wolny od nowotworu, uruchomiony odcinek jelita grubego zespalany jest z odbytnicą lub wyłaniany w postaci stomii. ^{8, 9}

Niestety ogromne kontrowersje budzi pytanie o ewentualne roszczenia sądowe w stosunku do ginekologów onkologów wykonujących zabiegi daleko wykraczające poza ich kompetencje czy nawet przekraczających program specjalizacji. Ten problem dotyczy zresztą także innych krajów europejskich. Rozwiązaniem mogłoby stać się stworzenie wielospecjalistycznych oddziałów akredytowanych w zakresie leczenia operacyjnego raka jajnika i zmiana programu specjalizacji z ginekologii onkologicznej pod kątem nowych technik operacyjnych i rozległości zabiegów operacyjnych. Z drugiej jednak strony nadal podejmowane są próby operowania pacjentek z podejrzeniem raka jajnika w małych ośrodkach, z góry skazujące na niepowodzenie w trudniejszych przypadkach. Nie powinno się zatem zapominać, że zakres pierwotnego zabiegu operacyjnego jest drugim, po stopniu zaawansowania wg FIGO, najważniejszym czynnikiem prognostycznym w kwestii całkowitych przeżyć tych chorych, a do tego jedynym, na który my, jako lekarze, mamy wpływ. W trakcie zabiegów chirurgicznych dotyczących chorych na raka jajnika zawsze powinna być możliwość konsultacji z doświadczonym chirurgiem onkologiem i urologiem.

Nowe kierunki w leczeniu operacyjnym raka szyjki macicy

Zabieg radykalnej histerektomii pozostaje klasycznym zabiegiem wykonywanym przez ginekologa onkologa. Od czasów Wertheima i Meigsa przeszedł jedynie niewielką ewolucję. Kontrowersje budzi brak jednoznacznego i obiektywnego sposobu oceny jego rozległości. Proponowane były różne systemy w zależności od zakresu operacyjnego, jednak duża subiektywność pojęć anatomicznych, takich jak przymacicza czy stacje węzłów miednicznych, powoduje, że wymyka się on starannej klasyfikacji. ^{10, 11, 12} W ostatnich latach można zauważyć w europejskiej ginekologii onkologicznej pewne trendy mające na celu ujednolicenie klasyfikacji radykalnej histerektomii i limfadenektomii miednicznej. Autorzy próbują oprzeć nową, trójwymiarową klasyfikację na rozległości zabiegu w stosunku do struktur chirurgicznych opisywanych jako przymacicza przednie, tylne i boczne. Określają także dolne granice dla poszczególnych zakresów radykalności. Odchodzą od klasycznych wyznaczników, takich jak szerokość mankietu pochwy czy miejsce podwiązania tętnicy macicznej. ¹³

Niezależnie od powyższego widoczne są próby rozszerzenia wskazań do zabiegu na bardziej zawansowane przypadki raka szyjki macicy – aż do IIB włącznie. Operacyjność takich stopni próbuje się uzyskać indukcyjną chemioterapią albo wybiórczą kwalifikacją pacjentek opartą na badaniach obrazowych i klinicznych. ^{14 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16} Kluczową kwestią wydaje się stopień naciekania struktur sąsiednich, głównie pęcherza i odbytnicy, oraz rozsiew do węzłów zaotrzewnowych. Wiadomo bowiem, że część guzów szyjki macicy cechuje się powolnym wzrostem, rozprężając sąsiednie tkanki, i nie nacieka otaczających struktur ani nie daje przerzutów. Tę właściwość raka szyjki macicy wykorzystał w swej technice Martin Höckel. Stworzył on teorię tzw. kompartmentów, czyli tkanek mających wspólne ontogenetycznie pochodzenie, np. z przewodów Müllera i Wolfa. Teoria sugeruje, że nowotwór rozprzestrzenia się przez długi czas wyłącznie na tkanki mające wspólne pochodzenie, a przekracza je dopiero po osiągnięciu pewnych rozmiarów. Podobnie węzły chłonne zbierają chłonkę ze ściśle określonych obszarów, a następnie tworzą wspólny szlak limfatyczny. Systematyczne usuwanie kolejnych stacji węzłów chłonnych połączone z badaniem śródoperacyjnym pozwala zidentyfikować i usunąć wszystkie zagrożone przerzutami stacje węzłów chłonnych. Najbardziej kontrowersyjnymi elementami takiego podejścia do chirurgicznego leczenia raka szyjki macicy jest całkowite zaniechanie leczenia uzupełniającego, tj. przede wszystkim radioterapii, oraz duża rozległość zabiegów, niezależnie od stopnia zaawansowania choroby. Teoria Höckela opiera się na bardzo starannym i dokładnym zabiegu chirurgicznym, długotrwałym i wymagającym dużych umiejętności chirurgicznych, dlatego nie wzbudza dużego zainteresowania w środowisku, choć w Niemczech trwa prospektywne badanie mające ocenić jej wartość. ^{17, 18, 19, 20, 21}

Podczas leczenia operacyjnego raka szyjki macicy rozległość usuniętej tkanki limfatycznej jest równie istotna jak zakres histerektomii. Spływ chłonki z regionu szyjki macicy jest dobrze poznany i obejmuje węzły przymacicz, zasłonowe, biodrowe wewnętrzne, zewnętrzne i przedkrzyżowe. Liczba węzłów chłonnych stała się w wielu publikacjach wyznacznikiem skuteczności i poprawności takiego leczenia, choć praktyka pokazuje, że jest ona zmienna w zależności od masy ciała pacjentki i innych czynników, takich jak np. dokładność oceny materiału operacyjnego. Dlatego bardziej racjonalna wydaje się ocena nie ilości węzłów, ale doszczętności usuniętej tkanki okołonaczyniowej, inaczej mówiąc systematyczne usuwanie jej z wyraźnie określonych anatomicznie przestrzeni. Pozwalałoby to na określenie optymalnego zakresu limfadenektomii miednicznej dla danej postaci klinicznej. Taką propozycję przedstawił już Skręt, a niedawno zaktualizowali inni badacze. ^{22, 23}

Jak dotąd nie ma dowodów na wpływ usystematyzowanej limfadenektomii na wyniki leczenia raka szyjki macicy, jednak takie podejście wydaje się pożądane, podobnie jak w przypadku zakresu histerektomii. Wprowadzenie histerektomii radykalnej oszczędzającej unerwienie wegetatywne trzewi miednicy (nerve sparing hysterectomy, NSH) jeszcze bardziej utrudniło porównanie różnych stopni radykalności zabiegu i ustalenie wskazań do nich. NSH jest zabiegiem wymagającym dużej staranności w preparowaniu tkanek okołoszyjkowych, głównie nerwów podbrzusznych i naczyń pęcherzowych. Wyniki badań sugerują mniejszy odsetek powikłań w postaci zaburzeń mikcji i defekacji, nawilżenia pochwy oraz zaburzeń życia seksualnego. Niestety mniejsza radykalność budzi wątpliwości pod kątem ryzyka wznowy i co za tym idzie skłania do zastosowania adiuwantowej radioterapii, której toksyczność może niweczyć oszczędzający charakter zabiegu. ^{24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33}

Coraz więcej kobiet decyduje się na późne macierzyństwo, dlatego rośnie częstość przypadków raka szyjki macicy wśród ciężarnych. Do niedawna regułą, w przypadku rozpoznania inwazyjnego raka szyjki macicy u ciężarnych, była terminacja ciąży i odpowiednie leczenie. Dziś wielu autorów twierdzi, że alternatywne metody pozwalające utrzymać ciążę nie wpływają na wyniki leczenia. Należą do nich indukcyjna chemioterapia, pozwalająca odroczyć zakończenie ciąży i rozpoczęcie radykalnego leczenia, oraz zabiegi konizacji, a także prostej i radykalnej trachelektomii oraz limfadenektomii miednicznej. Dotychczasowe dane kliniczne są ograniczone do opisów pojedynczych przypadków lub nielicznych grup chorych. Ponieważ leczenie oszczędzające pozwalające zachować płodność, niezwiązane z ciążą, wydaje się skuteczne i bezpieczne, można sądzić, że takie postępowanie okaże się w przyszłości opcją dla kobiet chcących urodzić dziecko mimo rozpoznania raka szyjki macicy. ^{34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43}

Rozległość limfadenektomii w raku endometrium

Leczenie chirurgiczne raka endometrium również budzi wiele kontrowersji. Oprócz ograniczenia wskazań do uzupełniającej radioterapii wczesnych stopni toczy się dyskusja na temat celowości limfadenektomii miednicznej i okołoaortalnej. Elementem klasyfikacji operacyjnej wg FIGO dla raka endometrium jest stan miednicznych i okołaortalnych węzłów chłonnych. Obserwacje kliniczne potwierdzają znaczny odsetek przerzutów do węzłów chłonnych miednicznych, ale także okołoaortalnych, w bardziej agresywnych postaciach raka endometrium. Z drugiej strony brakuje dowodów na wpływ limfadenektomii miednicznej oraz okołoaortalnej na całkowite przeżycie. Cześć przypadków raka endometrium, zwłaszcza bardziej agresywny typ 2, wydaje się wymagać bardziej radykalnego leczenia chirurgicznego. Próbuje się zatem stworzyć algorytmy oparte głównie na stopniu naciekania mięśniówki przez nowotwór, zróżnicowaniu histologicznym oraz wieku chorych. ^{44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53}

Zabiegi małoinwazyjne, laparoskopia i chirurgia z użyciem robota

Ograniczanie toksyczności i inwazyjności leczenia onkologicznego oraz utrzymanie dobrej jakości życia jest obecnie obowiązującym w onkologii trendem. Zastosowanie chirurgii małoinwazyjnej w ginekologii onkologicznej wydaje się naturalną konsekwencją takiego podejścia. Zabiegi laparoskopowe pozwalają na szybszą rekonwalescencję chorych, powodują istotnie mniejszą utratę krwi oraz pozwalają pobrać większą liczbę węzłów chłonnych dzięki lepszej wizualizacji. Z drugiej strony długa krzywa uczenia oraz ograniczone zastosowanie tej metody u otyłych i obciążonych internistycznie pacjentek ograniczają zastosowanie tej techniki. Jeśli chodzi o wyniki leczenia operacyjnego, nie różnią się one pod względem odsetka przeżyć ani powikłań, dlatego laparoskopowe usunięcie macicy i węzłów biodrowych, a także okołoaortalnych u chorych na raka szyjki macicy i raka endometrium jest obecnie uznaną metodą terapeutyczną, wymagającą od operatorów dużych umiejętności oraz ogromnego doświadczenia.

Wprowadzenie systemów wspomaganych przez robota, głównie da Vinci, do chirurgii jamy brzusznej jest kolejnym etapem na drodze do ograniczania inwazyjności. Bez wątpienia robot pomaga operować szybciej, znacznie wygodniej dla chirurga, pozwala także na ograniczenie urazu operacyjnego tkanek oraz utraty krwi. W piśmiennictwie możemy znaleźć dowody na skuteczność chirurgii z użyciem robota w pierwotnym leczeniu raka szyjki macicy i raka endometrium oraz w zabiegach wytrzewienia. Krótka krzywa uczenia i duża precyzja pozwalają zastosować go w leczeniu oszczędzającym unerwienie wegetatywne; ponadto system da Vinci jest doskonałym narzędziem edukacyjnym, pozwalającym na chwilowe bądź ciągłe uczestniczenie osoby kształconej w zabiegu operacyjnym, kontrolowanie jego ruchów itd. Niestety koszt takich procedur ogranicza zastosowanie robota do zabiegów najlepiej wycenianych przez płatnika. Ostatnie raporty Food and Drug Administration sugerują jednak, że mimo swej innowacyjności system da Vinci jest nieopłacalny, nawet dla amerykańskiej opieki zdrowotnej. ^{54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66}

Technika węzła wartowniczego

Zastosowanie techniki węzła wartowniczego (sentinel node, SN) ma na celu ograniczenie rozległości zabiegów limfadenektomii w nowotworach złośliwych. Metoda ta pierwotnie była zastosowana w leczeniu raka prącia przez Cabanasa w 1971 roku, następnie w leczeniu czerniaka i raka piersi. Idea polega na założeniu, że nowotwór szerzy się drogą chłonną w sposób uporządkowany i w pierwszej kolejności zajmuje najbliższą stację węzłów chłonnych typową dla danej lokalizacji, czyli tzw. węzeł lub węzły wartownicze. Jeśli węzły chłonne w tej stacji są wolne od przerzutów, zakłada się, że kolejne stacje również są zdrowe i nie wykonuje się systematycznej limfadenektomii. Zastosowanie tej techniki ogranicza szeroki i wielokierunkowy spływ chłonki, jak to się dzieje np. w przypadku raka endometrium. Wyniki dotyczące wczesnych stopni raka sromu i raka szyjki macicy potwierdzają jednak bezpieczeństwo tej metody i pozwalają na ograniczenie wczesnych (powikłania śródoperacyjne, chłonkotok) i późnych (obrzęk kończyn dolnych, torbiele limfatyczne) powikłań związanych z regionalną limfadenektomią. Istnieją jednak doniesienia sugerujące większą liczbę wznów lokoregionalnych po procedurze węzła wartowniczego. Metoda wydaje się zależna od staranności przeprowadzenia samej procedury, ponadto niektórzy sugerują, że założenie jakoby przerzut musiał być widoczny w pierwszej stacji węzłów chłonnych, nie do końca się sprawdza, ponieważ obserwuje się tzw. „skaczące” przerzuty, czyli zajęte węzły chłonne wyższych stacji mimo niezajętego węzła wartowniczego. ^{67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76}

Podsumowanie

Osiągnięcie dobrych wyników w leczeniu nowotworów narządów płciowych kobiety wymaga oprócz ciągłego doskonalenia technik zabiegowych ścisłej współpracy ze specjalistami radioterapii, onkologii klinicznej czy patomorfologii. Odpowiednia diagnostyka przedoperacyjna i dobór pacjentek do leczenia chirurgicznego są jednym ze sposobów osiągnięcia dobrych wyników. Przede wszystkim należy jednak skierować nasze wysiłki na zwiększenie wykrywalności wczesnych stadiów choroby nowotworowej, umożliwiających skuteczne leczenie.