Mój pacjent nie chce jeść. Rzecz o jadłowstręcie i zaburzeniach percepcji smaku u chorych onkologicznych

jest to, że niedożywienie lub wyniszczenie nowotworowe stwierdzono u 40-50% hospitalizowanych chorych na nowotwory, niezależnie od stopnia zaawansowania choroby ³ , a nawet u 90% osób z zaawansowaną chorobą nowotworową ⁴ . Kacheksja nowotworowa niesie ze sobą bardzo poważne następstwa kliniczne:

• zmniejszenie stężenia białek transportowych i budulcowych
• osłabienie siły mięśniowej
• upośledzenie odporności
• zanik mięśni oddechowych
• zanik kosmków jelitowych
• zaburzenia trawienia oraz wchłaniania
• osłabienie perystaltyki jelit
• zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej
• zaburzenia krzepnięcia i niedokrwistość
• spadek kurczliwości mięśnia sercowego
• bradykardia
• zrzeszotnienie kości
• spadek sprawności fizycznej i mentalnej.

Warto zwrócić uwagę, że utrata masy ciała obecna w okresie przed rozpoczęciem leczenia onkologicznego zwiększa liczbę powikłań ogółem, skraca niepowikłany czas stosowania leczenia, obniża odsetek pozytywnej odpowiedzi na leczenie oraz obniża jakość życia ^{5, 6} .

Szczególne znaczenie ma nieodwracalna utrata beztłuszczowej masy ciała ⁷ . To właśnie ona odpowiada za obniżenie tolerancji leczenia, nasilenia występowania skutków ubocznych chemioterapii i radioterapii, a także za zwiększone ryzyko powikłań pooperacyjnych. Utrata tego składnika ludzkiego ciała ma również istotny wpływ na skrócenie czasu przeżycia ⁸ . Warto zwrócić uwagę na to, że w terminalnym okresie choroby wyniszczenie jest bezpośrednią przyczyną zgonu i dotyczy 5-20% ⁹ .

Gdy znane są konsekwencje niedożywienia, istotne się staje zadbanie o odpowiednie odżywianie pacjentów onkologicznych oraz niwelowanie skutków ubocznych leczenia, przyczyniających się do ograniczenia spożycia pokarmów. Najistotniejsze jednak jest zapobieganie rozwojowi niedożywienia i kacheksji oraz działanie proaktywne, które ma na celu ochronić pacjenta przed destrukcyjnymi skutkami niedożywienia.

Zarówno niedożywienie, jak i wyniszczenie zależą od czynników, takich jak wiek, płeć, rodzaj nowotworu, stopnień jego zaawansowania, zastosowana metoda leczenia onkologicznego, a także choroby współistniejące. W grupie wyższego ryzyka wyniszczenia nowotworowego i niedożywienia są dzieci i osoby starsze, pacjenci z wielochorobowością, chorzy na nowotwory górnego odcinka układu pokarmowego (rak trzustki, żołądka, przełyku), narządów głowy i szyi, płuca oraz jelita grubego. Zwiększone ryzyko niedożywienia obserwuje się również u pacjentów hematoonkologicznych, u chorych na raka szyjki macicy i jajnika. Wynikiem niedożywienia jest nie tylko zwiększenie liczby powikłań, lecz także śmiertelności. Dodatkowo kacheksja wiąże się z wydłużeniem czasu pobytu w szpitalu, co przekłada się na wzrost kosztów opieki zdrowotnej. Należy zwrócić uwagę na to, że nasilenie zaburzeń odżywiania jest często proporcjonalne do zaawansowania choroby ^{9, 10} .

Istotnym aspektem walki z niedożywieniem i zespołem kacheksja–anoreksja jest zapewnienie prawidłowej podaży składników odżywczych. Obecność nowotworu i związany z tym wzrost tempa metabolizmu wymusza zwiększone zapotrzebowanie białkowo-energetyczne, co dodatkowo utrudnia dostarczenie właściwej ilości pożywienia. Do tego krytyczny spadek apetytu objawiający się jako wczesna sytość, jadłowstręt, zmiana percepcji smaku wywołany jest przewagą sygnałów hamujących apetyt w podwzgórzu proanorektycznym działaniem cytokin prozapalnych (IL-1α, IL-1β, IL-6, TNF-α) i uwalnianiem proopiomelanokortyny ¹¹ . Wreszcie same skutki leczenia – nudności, wymioty, odczyny śluzówkowe, zaparcia, biegunki, zmieniona anatomia przewodu pokarmowego po zabiegach, ból i depresja – mają kluczowy wpływ na ilość przyjmowanego pokarmu.

Rola białka w walce z niedożywieniem

Niedożywienie i ubytek masy mięśniowej u pacjentów onkologicznych związane są z prozapalnym działaniem zarówno cytokin, hormonów, jak i czynników produkowanych przez guz, co przekłada się na zwiększone zapotrzebowanie białkowo-energetyczne. Należy pamiętać, że wszystkie działania dietetyczne u pacjentów z chorobą nowotworową powinny być dostosowane do rodzaju, stopnia zaawansowania nowotworu oraz stosowanej metody leczenia. Ze względu na wzmożone procesy metaboliczne podaż białka u dorosłego człowieka z chorobą nowotworową wzrasta i wynosi ok. 1,2-2 g/kg masy ciała/dobę, a podaż energii powinna wynosić 25-30 kcal/kg masy ciała/dobę. Białko jest filarem żywienia w onkologii. To podstawowy budulec mięśni, wszystkich narządów i układów, enzymów, białek transportowych i hormonów. Białka umożliwiają wzrost i rozwój organizmu. Biorą udział w prawidłowym przebiegu procesów przemiany materii w organizmie oraz odgrywają kluczową rolę w utrzymaniu równowagi kwasowo-zasadowej i w regulowaniu ciśnienia krwi, także w oddychaniu, gojeniu ran. Pełnią ponadto funkcję nośnika niektórych witamin i składników mineralnych.

Białka to także kluczowy element sprawności systemu odpornościowego. Zwiększone zapotrzebowanie na nie, wynikające z uogólnionego stanu zapalnego, proteolizy tkanki mięśniowej, glukoneogenezy, zmniejszonej odpowiedzi anabolicznej w zakresie syntezy białka, a także ograniczonej aktywności fizycznej wśród pacjentów onkologicznych, powinno być pokryte dzięki odpowiedniej ilości aminokwasów dostarczanych z zewnątrz ¹² . Zauważono, że pacjenci onkologiczni wraz z utratą masy ciała w przebiegu choroby wykazują zmniejszoną syntezę białek mięśniowych. Jednocześnie wykazano, że synteza ta może być reaktywowana przez dostarczenie składników odżywczych ¹³ . Niestety, niektóre rodzaje nowotworu oraz metody leczenia sprzyjają rozwojowi niedożywienia, ponieważ nie tylko wpływają negatywnie na apetyt i ilość przyjmowanego pokarmu, lecz także są związane ze znaczną utratą białka z powodu odczynów na śluzówkach, z przetok, z biegunką czy wysiękami do jam ciała.

Zmiana smaku i zapachu jako przyczyna rozwoju niedożywienia wśród pacjentów onkologicznych

Nowotwory narządów głowy i szyi to modelowy przykład uszkodzenia wielu funkcji składających się na prawidłowe przyjmowanie pokarmów. Chemioradioterapia czy samodzielna radioterapia narządów głowy i szyi wiążą się z narastaniem w trakcie trwania terapii bólu podczas przełykania, dysfagii, popromiennego zapalenia błony śluzowej jamy ustnej, zaburzeń wydzielania śliny (kserostomia), próchnicy zębów, nudności czy szczękościsku ¹² . Cząsteczki pożywienia rozpuszczają się w ślinie i w ten sposób kubki smakowe języka dokonują oceny smaku pokarmu. Brak lub niedobór wydzielania śliny mogą więc wpływać na zanik bądź zmianę odczuwania smaku ¹⁴ . Dodatkowo agresywna metoda leczenia, którą jest chemioradioterapia, prowadzi do neuropatii czuciowej w nerwach odpowiadających za percepcję smaku, takich jak nerw twarzowy, skalisty czy gardłowo-językowy. Niskie stężenie cynku w surowicy to również czynnik osłabiający percepcję smaku.

Zastosowanie radioterapii jako metody leczenia w onkologii ma większy wpływ na zmianę smaku niż na zmiany w odczuwaniu zapachów ¹⁵ . W jednym z badań aż 55% pacjentów w czasie radioterapii doświadczyło nieprzyjemnego zapachu i gorzkiego smaku podczas spożywania pokarmów wysokobiałkowych, zwłaszcza czerwonego mięsa, więc eliminowało te produkty z diety lub ich unikało ¹⁶ . Wszystkie wymienione czynniki negatywnie wpływają na rozregulowany metabolizm białek i nasilają ich utratę, co wpisuje się w mechanizm błędnego koła i nie pozwala choremu dostarczyć właściwej ilości składników odżywczych ¹⁷ .

Chemioterapia również powoduje zmiany w percepcji smaku i zapachu poprzez cytotoksyczne uszkodzenie szybko dzielących się komórek receptorowych kubków smakowych języka i zakończeń nerwu węchowego ¹⁸ . Chory odczuwa metaliczny posmak, gorycz albo myli produkty słone ze słodkimi i na odwrót, co może być wynikiem zastosowania cytostatyków, które wpływają na ośrodkowy i obwodowy układ nerwowy, szczególnie antracyklin pochodnych platyny, taksanów czy dakarbazyny ¹⁹ . Zauważono, że wraz z upływem czasu po leczeniu nasilenie występowania zaburzeń smaku i zapachu zmniejsza się, a powrót do stanu sprzed leczenia zajmuje zwykle 6-12 miesięcy. Niekiedy zmiany percepcji węchu i smaku mogą być nieodwracalne ²⁰ . Tymczasem zmiany odczuwania smaku w trakcie leczenia onkologicznego mają istotny wpływ na relacje społeczne chorych. Niechęć lub brak możliwości jedzenia izoluje pacjenta, tym samym ma wpływ na więzi z bliskimi i może prowadzić do depresji ¹⁹ .

Doustne suplementy pokarmowe w walce z niedożywieniem u pacjentów onkologicznych

W walce z niedożywieniem w chorobie nowotworowej idealnie sprawdzają się doustne suplementy pokarmowe, określane obecnie jako żywność specjalnego przeznaczenia medycznego (FSMP – food for special medical purpose). Poza prawidłowo zbilansowaną dietą doustną stanowią pierwszy krok w interwencji żywieniowej. Jeśli z jakiegoś powodu prowadzenie takiego wsparcia nie jest możliwe, wystarczające albo nie jest dobrze tolerowane, należy wówczas sięgnąć po bardziej zaawansowane metody żywienia, takie jak do- i/lub pozajelitowe. Podstawowe zalety doustnych suplementów pokarmowych to ich bogaty skład i niewielka objętość, szeroki wybór smaków, co w przypadku chorych ze znacznie zmniejszonym apetytem bądź dysfagią jest dobrym sposobem na zapewnienie odpowiedniej podaży składników odżywczych. Wytwarzane są one z wysokiej jakości produktów naturalnych, a dodatkowo są klinicznie wolne od laktozy i puryn, cholesterolu oraz glutenu. Zawierają dodatki smakowe i znacznie zmniejszoną ilość wody. Na rynku dostępna jest szeroka gama produktów normo- i wysokobiałkowych, normo- i wysokoenergetycznych oraz produktów przeznaczonych dla pacjentów z chorobami nerek, wątroby, a także z cukrzycą, zespołem złego wchłaniania, chorobami neurologicznymi i wieloma innymi ²¹ . Szczególnie obciążoną grupą pacjentów onkologicznych, w której kilka mechanizmów wpływających na możliwość przyjmowania pokarmów nakłada się na siebie, są chorzy na nowotwory narządów głowy i szyi. Należy jednak podkreślić, że problem jadłowstrętu i dysfagii występuje także u innych chorych i jest tym bardziej nasilony, im bardziej jest zaawansowana choroba. Firma Nestlé wyszła naprzeciw potrzebom pacjentów i wspólnie z chorymi onkologicznymi stworzyła wysokoenergetyczny doustny suplement pokarmowy, który zawiera 300 kcal w 200 ml napoju o nazwie Resource Refresh, który ma smak herbaty brzoskwiniowo-miętowej. Produkt zawiera 10 g białka serwatkowego. Jest preparatem niekompletnym. Nie zawiera tłuszczów ani składników witaminowo-mineralnych. Nie może być stosowany jako jedyne źródło pożywienia. Zawarte w preparacie związki mentolowe odpowiadają za efekt chłodzący i kojący w jamie ustnej.

W okresie 1.12.2020-30.03.2021 przeprowadzono badanie konsumenckie na grupie pacjentów chorych na nowotwory głowy i szyi, leczonych w Narodowym Instytucie Onkologii w Warszawie oraz Radomskim Centrum Onkologii (n = 34), którzy byli poddawani radioterapii, chemioterapii oraz leczeniu skojarzonemu. Po konsultacji z dietetykiem preparat oferowano pacjentom z następującymi dolegliwościami:

• zaburzone odczuwanie smaku
• dysfagia
• odynofagia
• łagodny stan zapalny w obrębie jamy ustnej (stopień I i II).

Chorzy stosowali dietę kuchenną, ewentualnie zmodyfikowaną pod względem konsystencji (dieta płynna wzmocniona, papkowata). Zalecano, aby pacjenci spożywali dodatkowo 2 opakowania Resource Refresh dziennie przez 14 dni (28 butelek), oraz poproszono o notowanie spostrzeżeń dotyczących przyjętej ilości, smaku, tolerancji, samopoczucia. W ankiecie walory tego produktu podkreśliło nawet 75% osób. Pacjenci uznali produkt za: chłodzący, mroźny, zaskakujący, kojący, ciekawy. Byli także zaskoczeni – jak to określali – inną, nietłustą konsystencją oraz „poczuciem znieczulenia gardła”. Pozostali respondenci nie odczuwali pozytywnych doznań smakowych.

Po zakończeniu badania (28 dni) przeprowadzono analizę zebranych danych, z której wynikało, że:

• 48% pacjentów stosowało się do zaleceń i spożywało rekomendowaną dawkę (2 opakowania dziennie przez 14 dni); 52% zmniejszyło spożywanie produktu do 1 lub mniej w ciągu 28 dni – wynikało to z występowania szybkiej sytości po spożyciu oraz zbyt intensywnego smaku
• 75% pacjentów odnotowało konieczność rozcieńczania preparatu z powodu zbyt słodkiego i intensywnego smaku
• 15% pacjentów wypijało mniej niż 7 preparatów w ciągu 28 dni.
• zdecydowana większość pacjentów biorących udział w badaniu (80%) odczuwała kojący efekt w jamie ustnej, zmniejszający uczucie dyskomfortu spowodowanego terapią onkologiczną.

Wynik ten jest zbliżony do rezultatu badania z 2019 r., w którym oceniano Resource Refresh pod względem akceptacji smaku oraz konsystencji. W tym badaniu 89% badanych pacjentów onkologicznych potwierdziło działanie chłodzące Resource Refresh, a 84% wskazało na działanie kojące tego produktu. Zwrócono uwagę na jego dobry smak oraz brak metalicznego i gorzkiego posmaku (82%) ²² .

Dzięki dobrej tolerancji oraz efektowi kojącego i chłodzącego działania Resource Refresh zwiększono spożycie liczby produktów drogą doustną. U pacjentów przyjmujących 2 opakowania dziennie przez 14 dni odnotowano wzrost masy ciała o 0,5-1 kg. Stabilna masa ciała utrzymywała się u pacjentów, którzy przyjmowali 1 opakowanie preparatu dziennie w ciągu 28 dni. Znaczny spadek masy ciała (ok. 3 kg w 4 tygodnie) zauważono u pacjentów, którzy przerwali badanie i wypili mniej niż 7 opakowań preparatu. Żaden z pacjentów nie odnotował wystąpienia dolegliwości trawiennych, takich jak ból brzucha, biegunki, dyskomfort trawienny. U żadnego z badanych nie stwierdzono pogorszenia stanu zapalnego w jamie ustnej ani w przełyku. Nie odnotowano konieczności rezygnacji z żywienia drogą doustną. Większość pacjentów preferowała rozcieńczanie produktu wodą lub herbatą ze względu na intensywny smak, co sprzyjało lepszej tolerancji smakowej.

Podsumowanie

Niedożywienie to poważny problem dotykający pacjentów onkologicznych. Zmieniony metabolizm w chorobie nowotworowej oraz duża aktywność czynników prozapalnych sprzyjają rozwojowi jadłowstrętu i zaburzeń percepcji smaku, doprowadzając do kacheksji nowotworowej. Skutki uboczne stosowanej terapii onkologicznej – zarówno radioterapii, chemioterapii, jak i leczenia skojarzonego – również przyczyniają się do nasilenia jadłowstrętu, a w efekcie do utraty masy ciała i związanych z tym konsekwencji. Doustne suplementy pokarmowe, które niwelują ból i pieczenie w jamie ustnej podczas przyjmowania posiłków, pozwalają na zmniejszenie utraty masy ciała podczas terapii. Efekt chłodzący i kojący wykazano po zastosowaniu preparatu Resource Refresh podczas chemioradioterapii, co było spójne z wnioskami badania Oreskovich z 2019 r. Zastosowanie Resource Refresh jako dodatku do diety podstawowej przyczyniło się do utrzymania stabilnej masy ciała, a w przypadku spożycia rekomendowanej dawki – nawet jej wzrostu. Resource Refresh może stanowić wartościową opcję wsparcia żywieniowego dla chorych z jadłowstrętem, z zaburzeniami percepcji smaku i węchu w trakcie leczenia onkologicznego.

Autorki oraz Nestlé Science Health kierują podziękowania za przeprowadzenie ankiet badawczych do Pań
dr hab. n. med Joanny Jońskiej-Gmyrek i mgr Danuty Kukawki oraz Panów dr. n. med. Roberta Bibika z Radomskiego Centrum Onkologii i mgr Jakuba Krawczyka.