Rehabilitacja pacjentów onkologicznych – czujność onkologiczna

dodatnim wywiadem onkologicznym w społeczeństwie ¹ .

Również w praktyce medycznej coraz częściej spotykamy się z pacjentami z chorobą onkologiczną w trakcie diagnozowania, leczenia lub z wywiadem onkologicznym. Problem ten dotyczy także chorych zgłaszających się na rehabilitację.

Sytuacja w systemie ochrony zdrowia, przy ograniczonym dostępie zarówno do badań diagnostycznych, jak i porad u specjalistów, utrudnia i opóźnia wykrycie chorób, w tym nowotworów. Pandemia COVID-19 zdecydowanie nasiliła to zjawisko.

Dlatego znaczące miejsce w medycynie, w tym w rehabilitacji, zajmuje czujność onkologiczna jako sposób myślenia i postępowania w holistycznej opiece nad pacjentem. Oznacza ona uważną ocenę chorego i analizowanie sytuacji pod kątem możliwości występowania procesu nowotworowego, szczególnie gdy takiej osoby nie poddano pełnej diagnostyce, a występujące objawy są niepokojące i/lub długotrwałe.

Na rehabilitację ambulatoryjną i stacjonarną zgłaszają się przede wszystkim pacjenci bez wywiadu onkologicznego, rzadziej z chorobą nowotworową.

Rehabilitacja pacjentów bez wywiadu onkologicznego

Największą grupę rehabilitowanych pacjentów stanowią osoby bez wywiadu onkologicznego. Spotykamy w niej przede wszystkim osoby zdrowe (niechorujące na nowotwór), ale też – znacznie rzadziej – pacjentów z nierozpoznaną chorobą nowotworową, w przypadku których przyczyną zgłoszenia się na rehabilitację mogą być problemy i dolegliwości zarówno bezpośrednio związane z nierozpoznanym nowotworem, jak i niezwiązane z chorobą nowotworową.

U pacjentów z nierozpoznaną chorobą nowotworową najczęściej występują:

• zespoły bólowe (często kręgosłupa) – przyczyną mogą być ogniska pierwotne lub przerzuty do kości, układu nerwowego, bóle promieniujące
• obrzęk chłonny kończyny górnej lub dolnej, rzadziej obszary głowy i szyi – spowodowany zaburzeniem odpływu chłonki, np. uciskiem, zatkaniem odpływu chłonki materiałem przerzutowym
• cechy uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego wywołane uszkodzeniem układu nerwowego z powodu ucisku guza, na podłożu autoimmunologicznym:
  • niedowłady wiotkie lub spastyczne
  • zaburzenia czucia
  • zaburzenia wyższych czynności nerwowych
• cechy uszkodzenia obwodowego układu nerwowego wywołane uszkodzeniem układu nerwowego z powodu ucisku guza, na podłożu autoimmunologicznym (neuropatie, polineuropatie):
  • zaburzenia czucia
  • niedowłady wiotkie
  • uszkodzenie układu wegetatywnego
• bóle głowy – wywołane ogniskiem pierwotnym lub przerzutami do mózgu
• zawroty głowy – wywołane ogniskiem pierwotnym lub przerzutami do móżdżku
• zmiany w konsystencji i strukturze tkanek – na podłożu zmian nowotworowych (guza).

Wiedza, doświadczenie lekarza, a także jego czujność są podstawą do prawidłowego rozpoznania i właściwego dalszego postępowania usprawniającego. Objawy niepokojące lub długotrwałe wymagają pogłębienia diagnostyki i ustalenia właściwego rozpoznania, czasami też konsultacji specjalistów z danej dziedziny.

Rehabilitacja pacjentów onkologicznych

Choroba nowotworowa i jej leczenie prowadzą do wielu problemów, dolegliwości i zaburzeń funkcjonalnych u osób poddawanych terapii. Mogą być one przejściowe lub utrwalone, występować w trakcie leczenia lub w różnym okresie po nim.

Pacjenci z chorobą nowotworową są usprawniani zarówno w trakcie leczenia onkologicznego, jak i po jego zakończeniu. Czasami rehabilitacja wymagana jest do końca ich życia ^{2, 3} .

Rehabilitacja w trakcie leczenia onkologicznego

Chorzy w trakcie leczenia onkologicznego rehabilitowani są z powodu dysfunkcji wynikających zarówno bezpośrednio z samej choroby, jak i następstw jej leczenia. Usprawnianie odbywa się na oddziałach stacjonarnych, zwłaszcza chirurgii onkologicznej, i ambulatoryjnie. Pacjenci są pod systematyczną opieką onkologów ze stałym monitorowaniem ich stanu. W tym okresie prowadzona jest rehabilitacja psychofizyczna z naciskiem na edukację i profilaktykę trzeciorzędową niepełnosprawności oraz poprawę stanu funkcjonalnego. Najliczniejszą rehabilitowaną grupę stanowią pacjentki leczone z powodu raka piersi. Rehabilitacja onkologiczna została zainicjowana w tej grupie chorych w latach 80. ubiegłego wieku. Oprócz coraz bardziej oszczędzającego leczenia onkologicznego rehabilitacja powoduje, że te pacjentki są coraz aktywniejsze i sprawniejsze. Proces usprawniania jest dostosowany do zmian sposobu leczenia.

Systematycznie pojawiają się kolejne grupy chorych potrzebujących rehabilitacji. Są to pacjenci:

• z następstwami nowotworów tkanek głowy i szyi
• zagrożeni obrzękami chłonnymi kończyn górnych i dolnych (czerniaki, nowotwory narządów rodnych, układu moczowo-płciowego)
• z deficytami układu nerwowego, obwodowego lub ośrodkowego
• z zaburzeniami występującymi w tkankach miękkich (np. ubytki tkanek, włóknienia, bliznowacenia)
• z następstwami nowotworów kości (np. endoprotezy, stabilizacje, coraz rzadsze amputacje kończyn)
• z następstwami bardzo radykalnego leczenia, szczególnie u osób młodych.

Rehabilitacja coraz częściej dotyczy profilaktyki niepełnosprawności, a rzadziej poważnych następstw chorób nowotworowych, takich jak słoniowacizna czy duże dysfunkcje funkcjonalne.

W trakcie leczenia onkologicznego mogą też występować inne problemy wymagające rehabilitacji, niezwiązane z chorobami nowotworowymi, stare niedowłady, następstwa urazów, zespoły bólowe. Zawsze w takich sytuacjach należy podchodzić indywidualnie do występującego problemu, decydując co jest w tym czasie priorytetem: leczenie onkologiczne czy rehabilitacja. Czasami farmakoterapia jest najlepszą formą leczenia bólu, a osłabienie odporności, reakcja na prowadzone leczenie, zagrożenia dalszym rozwojem choroby wpływają na czas rozpoczęcia i intensywność usprawniania. Rehabilitacja w tym szczególnym okresie wymaga rozwagi i udziału doświadczonych specjalistów ⁴ .

Rehabilitacja po zakończeniu leczenia usprawniającego

Osoby po zakończeniu leczenia onkologicznego, wyleczone lub w remisji, często wymagają kontynuowania terapii usprawniającej okresowo lub do końca życia. Jest ona prowadzona ambulatoryjnie lub w warunkach domowych – samodzielnie przez pacjenta. Wykorzystuje się również rehabilitację w ramach lecznictwa sanatoryjnego (np. w ramach prewencji rentowej ZUS – jest program skierowany do pacjentek z rakiem piersi) i turnusów rehabilitacyjnych ^{5, 6} . Ważne oddziaływania usprawniające prowadzą grupy pacjentów, w tym najdłużej działający Klub Amazonek, Stowarzyszenie Laryngektomowanych, zrzeszenia kobiet z nowotworami narządu rodnego i wiele innych. Prowadzone są działania w zakresie rehabilitacji w ramach projektów unijnych. Na Podlasiu prowadzony jest „Program rehabilitacji osób z chorobą onkologiczną ułatwiający powrót do pracy”. Największą nowość stanowi ogólnopolski program Ministerstwa Zdrowia dotyczący profilaktyki obrzęku limfatycznego po leczeniu raka piersi.

Po zakończeniu terapii onkologicznej pacjenci wymagają również leczenia usprawniającego. Powodami zgłoszenia się na rehabilitację są:

• następstwa przebytej choroby (najczęściej):
  • zaburzenia funkcjonalne
  • zaburzenie przepływu chłonki lub obrzęk chłonny
  • zaburzenia tkanek miękkich
  • ograniczenie ruchomości tkanek i stawów
  • zespoły bólowe
  • inne
• stare problemy sprzed choroby nowotworowej:
  • przebyte schorzenia i urazy
  • występujące zmiany zwyrodnieniowe stawów
• nowe problemy, zachorowania (nowe zagadnienie z całkiem nowymi wyzwaniami):
  • udary mózgu
  • urazy
  • złamania kończyn
  • inne.

Stan pacjenta zależy zarówno od deficytów związanych z nowym incydentem, jak i następstw choroby nowotworowej. Jeżeli sytuacja dotyczy chorego z usuniętymi węzłami chłonnymi (pachowymi – najczęściej u pacjentek z rakiem piersi – lub pachwinowymi – z nowotworami narządu rodnego i moczopłciowego), a choroba czy uraz obejmuje kończynę z problemem onkologicznym, istotnie pogarsza to jego stan funkcjonalny. Jeśli dotknie kończyny onkologicznie zdrowej, to dysfunkcja odnosi się do dwóch kończyn i prowadzi do przeciążenia strony onkologicznej. Dysfunkcja kończyn dolnych i używanie kul, szczególnie pachowych u pacjentów z usuniętymi pachowymi węzłami chłonnymi, często pogarsza stan funkcjonalny tej kończyny. Warto pamiętać o tej zależności już od momentu zachorowania lub urazu i podejmować decyzje terapeutyczne mające na celu profilaktykę trzeciorzędową obu występujących problemów.

Kolejnym nowym problemem jest występowanie u pacjentów więcej niż jednego problemu onkologicznego. Są to na przykład obustronne raki piersi – występujące jednocześnie lub w odstępie czasu. W takim przypadku dysfunkcja dotyczy również obu kończyn górnych i sytuacja takiej chorej jest bardziej złożona. Gdy mamy do czynienia z kobietami z rakiem piersi oraz nowotworem tkanek głowy i szyi, gdzie zaburzenie przepływu chłonki zajmuje większy obszar ciała i grozi kolejnymi problemami, musimy patrzeć na nie szerzej i próbować poprawić ich stan funkcjonalny oraz jakość życia.

Nowe techniki leczenia mają wpływ na stan funkcjonalny pacjentów. W grupie chorych po leczeniu onkologicznym także obowiązuje nas czujność onkologiczna, ponieważ dolegliwości, z którymi się zgłaszają albo które pojawiają się w czasie rehabilitacji, mogą być spowodowane wznową procesu nowotworowego lub zachorowaniem na kolejny nowotwór.

Wznowy, z którymi zgłaszają się chorzy, dotyczą najczęściej wznów miejscowych oraz przerzutów do węzłów chłonnych, kości (kręgosłupa, miednicy, kości długich), płuc, mózgu.

Rehabilitacja pacjenta z nierozpoznaną chorobą nowotworową lub jej wznową prowadzi do dwóch podstawowych problemów:

• wydłużenia czasu do ustalenia prawidłowego rozpoznania i włączenia właściwego leczenia, co pogarsza rokowania i zmniejsza szanse na wyleczenie
• pogorszenia stanu zdrowia usprawnianego w następstwie wdrożenia rehabilitacji.

Późniejsze wdrożenie właściwego leczenia onkologicznego rodzi potrzebę zastosowania radykalniejszego leczenia, często wiążącego się z poważniejszymi następstwami zdrowotnymi dla pacjenta, w tym również ograniczającymi jego stan funkcjonalny, sprawność i samodzielność.

Podsumowanie

W czasie pandemii COVID-19 sytuacja pacjentów była bardziej skomplikowana z powodu utrudnionego dostępu do lekarza i badań diagnostycznych, a także obaw dotyczących korzystania z pomocy medycznej w tym okresie. Dostęp do rehabilitacji w okresie pandemii był także ograniczony lub utrudniony. W przyszłości można się spodziewać zwiększenia liczby zgłoszeń pacjentów z nierozpoznaną chorobą nowotworową także na rehabilitację, dlatego czujność onkologiczna może mieć znaczenie.

W onkologii i rehabilitacji obserwujemy również kolejny nowy trend. Pacjenci chcą jak najszybciej wrócić do pracy zawodowej. Starają się mieć jak najmniej nieobecności w pracy w trakcie leczenia lub jak najszybciej wrócić do pracy. Jest to stosunkowo nowa tendencja, która wiąże się z nowymi wyzwaniami w rehabilitacji, bardzo krótkim czasem przeznaczonym na nią oraz potrzebą systematycznej rehabilitacji w późniejszym okresie w celu utrzymania zdolności do pracy i zmniejszania następstw choroby i leczenia. Warto zauważyć, że niedoszacowanie wyceny procedur w rehabilitacji powoduje ograniczenie dostępności do tych usług dla pacjentów onkologicznych.