Powrót do aktywności fizycznej po udanym leczeniu onkologicznym

zarówno badaczy, jak i pacjentów onkologicznych. W ostatnim czasie pojawiły się doniesienia, które zmieniają sposób postrzegania roli aktywności fizycznej w onkologii. Ukazało się wiele publikacji dotyczących znaczenia ćwiczeń gimnastycznych w profilaktyce raka, w okresie terapii onkologicznej oraz po jej zakończeniu ^{1, 2, 3} . Autorzy jednoznacznie podkreślają wartość aktywności fizycznej w rehabilitacji onkologicznej i drodze do odzyskania utraconej w wyniku choroby kondycji, a także w zapobieganiu nawrotowi choroby. Udowodniono bowiem, że regularny ruch po leczeniu raka piersi (BC – breast cancer) oraz jelita grubego (CRC – colorectal cancer) zmniejsza ryzyko nawrotu choroby i najprawdopodobniej dotyczy to również niektórych innych nowotworów, np. raka prostaty (PC – prostate cancer) ⁴ . Wyniki badań jednoznacznie wskazują, że odpowiednio dobrany wysiłek ruchowy po zakończeniu leczenia onkologicznego wpływa pozytywnie na cały organizm. Płynące z tego korzyści przekładają się na dobrostan zarówno psychiczny, jak i całego ciała, tym bardziej że osobom po doświadczeniu onkologicznym zwykle towarzyszy niepewność co do odzyskania sprawności, jakości przyszłego życia (QoL – quality of life) i możliwości psychoruchowych, zwłaszcza gdy działaniem niepożądanym terapii jest niepełnosprawność ⁵ .

Problemem może być również zjawisko znane jako wyuczona bezradność, które oznacza deficyt w sferze poznawczej (obniżenie sprawności intelektualnej), motywacyjnej (spadek zainteresowania podejmowaniem działania) oraz emocjonalnej (obniżenie nastroju i poczucia własnej wartości). W takim stanie pojawia się wiele różnych emocji, niełatwych zarówno dla chorego, jak i jego najbliższych. Pacjenci onkologiczni doświadczają zwykle podwyższonego poziomu lęku, gniewu i depresji, mogą mieć ataki paniki, poczucie beznadziejności, być zmęczeni chorobą oraz konsekwencjami leczenia ⁶ . Dotyczy to zwłaszcza osób po leczeniu operacyjnym i po długiej farmakoterapii, które niechętnie podejmują aktywność ruchową wykraczającą poza działania niezbędne do codziennego życia. W konsekwencji często prowadzi to do zwiększenia masy ciała, upośledzenia czynności mięśni – ze wszystkimi negatywnymi następstwami tych zmian. Specjaliści podnoszą tymczasem, że pacjenci w trakcie i po zakończeniu leczenia onkologicznego nie powinni rezygnować z wysiłku fizycznego, przy czym stopień i rodzaj takiego wysiłku powinny być dostosowane do stanu zdrowia oraz skonsultowane z lekarzem prowadzącym. Aby aktywność fizyczna była bezpieczna i przyniosła korzyść, należy uwzględnić lokalizację, rodzaj i zaawansowanie nowotworu, zakres przeprowadzonej operacji oraz zastosowane leczenie (chemioterapia [CTH – chemotherapy], radioterapia [RTH – radiotherapy]).

Regularny wysiłek fizyczny nie tylko pozytywnie wpływa na stan zdrowia w kontekście profilaktyki przeciwnowotworowej, lecz także podnosi QoL po już przebytej chorobie nowotworowej. Udowodniono, że konsekwentne trzymanie się zaleceń dotyczących ćwiczeń gimnastycznych po leczeniu onkologicznym wiąże się ze statystycznie istotnym zmniejszeniem ryzyka nawrotu BC i śmiertelności z jego powodu ⁷ . Nawet niewielki wysiłek ruchowy przynosi poprawę QoL i z pewnością jest lepszym rozwiązaniem od bezczynności. Efektami bycia czynnym fizycznie po zakończonej terapii onkologicznej są:

• zwiększenie siły i sprawności mięśni
• zwiększenie wydolności ogólnej
• zmniejszenie zmęczenia
• zmniejszenie częstości akcji serca podczas wysiłku.

U osób aktywnych fizycznie stwierdzono zmniejszenie ryzyka nawrotu choroby oraz zgonu po leczeniu onkologicznym, a także podniesienie QoL, ogólnego samopoczucia i samooceny. Tak więc rola aktywności fizycznej w chorobie nowotworowej i po jej zakończeniu jest nieoceniona ⁸ .

Konsekwencje i powikłania leczenia onkologicznego

Leczenie onkologiczne, choć niezbędne w walce z nowotworami, często jest obarczone ryzykiem wystąpienia powikłań, które mogą po zakończeniu terapii w znacznym stopniu wywoływać dyskomfort. Zmęczenie jest jednym z najpowszechniejszych działań niepożądanych – nawet w odległym czasie po leczeniu. Jest ono bardzo indywidualnie odczuwane przez chorych i nierzadko rzutuje na ich stan ogólny. Częstymi skutkami zmęczenia są:

• trudność przy wykonywaniu czynności dnia codziennego, takich jak mycie się, ubieranie bądź przygotowywanie posiłków
• odczucie braku energii i siły
• problem z koncentracją i pamięcią
• odczuwanie duszności przy wykonywaniu wysiłków
• zawroty głowy.

Występowanie powyższych symptomów świadczy o zespole przewlekłego zmęczenia. Nie można przejść nad nim do porządku dziennego, potraktowawszy go jako „coś normalnego”. Należy pamiętać, że na występowanie syndromu przewlekłego zmęczenia składają się liczne czynniki, jak choćby niedokrwistość, zaburzenia odżywiania i wchłaniania pokarmów, zaburzenia hormonalne, przewlekły ból, depresja. Objawy te potrafią utrzymywać się od kilku miesięcy do nawet kilku lat.

Poza ogólnym zmęczeniem okres po leczeniu onkologicznym niesie ze sobą wiele innych obciążeń i trudności. Jest procesem, na który składa się kilka etapów. Koniec terapii może wywoływać różne, pozornie sprzeczne odczucia, np. radość i niepokój. Z jednej strony zaczyna się nowy etap związany z tworzeniem swojej rzeczywistości bez częstych wizyt w szpitalu, z drugiej zaś pozostaje monitoring oraz interdyscyplinarne konsultacje specjalistyczne ⁹ .

Koncepcja interdyscyplinarnej opieki po zakończonym leczeniu zakłada połączenie specjalistycznej opieki medycznej z opieką psychosocjalną i pedagogiczną. Każdy, kto przeszedł proces onkologiczny, jest potencjalnie narażony na powikłania, również te odległe. Należą do nich nieprawidłowości związane z przebytą chorobą i jej leczeniem, które wystąpiły lub utrzymują się po zakończeniu terapii. Późne powikłania i następstwa leczenia nie oznaczają kolejnej choroby nowotworowej, ale dotyczą możliwych uszkodzeń w obrębie układów i narządów ciała, będących konsekwencją stosowanej CTH i/lub RTH. Owe następstwa mogą – choć nie muszą, dotyczyć fizycznych problemów w obrębie ciała, takich jak problemy z utrzymaniem prawidłowej masy ciała i otyłość, zaburzenia w funkcjonowaniu tarczycy, serca, zaburzenia wzrostu, trudności w obrębie układu oddechowego, zaburzenia płodności, problemy ze skórą i zębami. Należą też do nich trudności związane ze sferą psychiczną, np. emocjonalne i poznawcze, kwestie odnalezienia się w grupie rówieśniczej bądź zaakceptowania ograniczeń zdrowotnych. Zrozumienie natury tych skutków jest kluczowe dla skutecznej poprawy komfortu życia pacjenta po leczeniu onkologicznym. Tabela 1 przedstawia najczęściej występujące działania niepożądane w narządach ciała, a także w różnych sferach życia po leczeniu onkologicznym ^{10, 11, 12} .

Tabela 1. Najczęściej występujące powikłania w narządach oraz różnych sferach życia po leczeniu onkologicznym^10-12

Powikłania związane z leczeniem onkologicznym są często nieuniknionym elementem terapii nowotworów. Dzięki odpowiedniemu zarządzaniu, tj. samodyscyplinie, współpracy medycznej, aktywności fizycznej, a także wsparciu społecznemu, można jednak minimalizować ich wpływ na życie pacjenta. Kluczem jest indywidualne podejście do każdego przypadku oraz stała komunikacja między chorym a zespołem medycznym. Wziąwszy pod uwagę, że jednym z najważniejszych elementów leczenia onkologicznego jest QoL, to wszystkie te powikłania w istotny sposób ją pogarszają. Odpowiednio wcześnie wykryte dolegliwości można kontrolować, ograniczać lub całkowicie wyeliminować.

Wpływ aktywności fizycznej na psychosomatyczny stan pacjenta po udanym leczeniu onkologicznym

Wprowadzenie zdrowego stylu życia po leczeniu onkologicznym jest ważnym krokiem w kierunku zmniejszenia ryzyka wznowy i wystąpienia kolejnego nowotworu, a także poprawy szeroko rozumianej QoL, w tym zdrowia fizycznego i psychicznego. Kluczowym elementem zdrowego stylu życia jest aktywność fizyczna. Stosowana systematycznie oddziałuje pozytywnie na zdrowie psychofizyczne każdego człowieka, w tym byłych pacjentów onkologicznych. Ćwiczenia gimnastyczne pomagają rozładować nagromadzone napięcie emocjonalne, a umiarkowany wysiłek fizyczny działa antydepresyjnie, a także poprawia jakość snu ¹³ . Ulubiony sport umożliwia zadbanie o dobre samopoczucie i daje poczucie kontroli. Jest to szczególnie ważne dla osób, które w trakcie choroby onkologicznej poczuły, że utraciły kontrolę nad własnym ciałem i jego zdrowiem. Wykonywanie ćwiczeń pomaga udowodnić sobie, że jest się w stanie walczyć z własną słabością i ograniczeniami. Nawet lekka, niewymagająca aktywność sportowa daje chorym możliwość przywrócenia poczucia sprawczości. Gimnastyka po leczeniu nowotworowym przynosi wiele korzyści zarówno dla ciała, jak i psychiki, kiedy równowaga emocjonalna bywa zachwiana. Każda forma ruchu, nawet ta najmniej intensywna, okazuje się korzystna, jeśli jest odpowiednio dostosowana do możliwości i potrzeb danej osoby (tab. 2).

Tabela 2. Psychofizyczne korzyści wynikające z ćwiczeń fizycznych po leczeniu onkologicznym

Liczne badania wykazują korzystny wpływ aktywności fizycznej na poprawę zdrowia psychofizycznego ^{14, 15} . Na przykład badania przeprowadzone w grupie kobiet w trakcie i po zakończeniu leczenia BC, które deklarowały regularne wykonywanie ćwiczeń gimnastycznych, potwierdziły ich lepszą jakość życia w porównaniu z grupą nieaktywną ruchowo ¹⁶ . Odpowiednie ćwiczenia fizyczne wykonywane po zabiegu pozwoliły ponadto zredukować obrzęki oraz szybciej przywrócić pełną sprawność kończyny górnej ¹⁷ . Z kolei inne analizy wskazują na bezpośredni wpływ regularnej aktywności fizycznej na poprawę skuteczności prowadzonych terapii, a także wzmocnienie motywów hedonizmu i eudajmonii u kobiet po operacji raka piersi ^{18, 19} .

Istnieją również przekonujące dowody naukowe, które potwierdzają, że regularny wysiłek fizyczny utrzymywany w granicach tolerancji organizmu wpływa pozytywnie i stymulująco na pracę układu odpornościowego ^{20, 21} , co skutkuje wzrostem liczby komórek układu immunologicznego (makrofagów) oraz zwiększeniem ich aktywności. Dzięki temu organizm skuteczniej broni się przed czynnikami chorobotwórczymi typu wirusy i bakterie. Podczas wysiłku fizycznego o umiarkowanej intensywności następuje uruchomienie mechanizmów immunologicznych, wśród których zauważalny jest wzrost limfocytów. Do ich zadań należy m.in. niszczenie komórek nowotworowych.

Badania wskazują ponadto na pewną zależności między regularną aktywnością fizyczną a redukcją ryzyka wznowy dla wielu rodzajów raka. Zmniejszenie tego zagrożenia jest niezależne od poziomu aktywności ruchowej w przeszłości. Nawet jeśli wysiłek sportowy nigdy nie był mocną stroną pacjenta onkologicznego, to rozpoczęcie i kontynuowanie ćwiczeń fizycznych po skutecznym wyleczeniu raka przynosi olbrzymie korzyści dla zdrowia i QoL ²² .

Metody, formy i przeciwwskazania do aktywności fizycznej po leczeniu onkologicznym

Pacjenci po leczeniu onkologicznym nie powinni rezygnować z wysiłku fizycznego. Kluczowe jest, aby rodzaj i intensywność wysiłku po terapii przeciwnowotworowej były dostosowane do stanu zdrowia pacjenta i skonsultowane z lekarzem prowadzącym. Regularne ćwiczenia fizyczne, których poziom jest dostosowany do możliwości i stanu zdrowia, pomagają zredukować zmęczenie, poprawiają nastrój i ogólnie wzmacniają organizm onkologicznego ozdrowieńca. Prowadzenie aktywnego trybu życia po zakończonym leczeniu onkologicznym wiąże się z szybszym powrotem do stanu funkcjonalnego, który występował przed chorobą, a także pomaga w odbudowaniu prawidłowego składu oraz masy ciała. Dodatkowo rekreacyjny wysiłek fizyczny pomaga w zniwelowaniu uczucia zmęczenia, które często również występuje po takim leczeniu ²³ . Przed rozpoczęciem wykonywania ćwiczeń gimnastycznych przez pacjenta, który zakończył leczenie onkologiczne, należy ocenić obecne powikłania i ewentualne choroby współistniejące. Chociaż aktywność fizyczna po powikłaniach onkologicznych odgrywa kluczową rolę w poprawie QoL, to powrót do niej wymaga dużej ostrożności. Interwencja rehabilitacyjna powinna być prowadzona u chorych w grupie lub nadzorowana w przypadku ćwiczeń przepisywanych do domu. Taka organizacja wpływa na korzystniejsze efekty w zakresie nie tylko QoL, lecz także wydolności i siły mięśni. Aktywność po leczeniu onkologicznym łagodzi niektóre działania niepożądane prowadzonej terapii i prowadzi do poprawy jakości życia. Eksperci zalecają umiarkowany wysiłek ruchowy – przynajmniej 30 minut dziennie. Niemniej w celu podwyższenia wydolności i sprawności należy dążyć do 60-minutowej umiarkowanej lub 30-minutowej intensywnej aktywności fizycznej każdego dnia. Wyniki badań podkreślają kluczowe znaczenie intensywności i częstotliwości wysiłku fizycznego (tab. 3) ^{24, 25} .

Tabela 3. Przykłady aktywności fizycznej o umiarkowanej i dużej intensywności²⁵

Jest wiele rodzajów aktywności fizycznej i każdy pacjent z pewnością znajdzie coś, co sprawi mu przyjemność. Odpowiednio dobrane formy treningu pomagają szybciej wrócić do samodzielnego funkcjonowania. Ważne, by wybrać taki rodzaj wysiłku, który będzie dobrze dopasowany do preferencji, aktualnej kondycji oraz stanu zdrowia – program ruchowy powinien być dostosowany indywidualnie, brać pod uwagę rodzaj nowotworu, przebyte terapie i obecny stan zdrowia, a szczególną ostrożność należy zachować m.in. w przypadku poważnych konsekwencji leczenia onkologicznego (tab. 4) ²⁶ . Jeżeli pacjent nie jest gotowy do rozpoczęcia regularnych treningów, warto, by zaczął od czynności dnia codziennego, takich jak zakupy, odkurzanie, gotowanie i prace w ogródku. Gdy czuje się dobrze i jest gotowy na więcej, to bezpiecznym wyborem będą spacery, ćwiczenia rozciągające (stretching), joga i pilates, ćwiczenia oddechowe i relaksacyjne, pływanie, także z ćwiczeniami w wodzie, lekki trening siłowy, rower stacjonarny lub jazda rekreacyjna na rowerze, nordic walking, a także taniec (tab. 5) ²⁷ .

Tabela 4. Ogólne wskazówki dotyczące programu ruchowego²⁶

Tabela 5. Zalecane formy aktywności ruchowej po terapii onkologicznej²⁷

Każdy program aktywności fizycznej powinien być omówiony z lekarzem prowadzącym lub fizjoterapeutą, zwłaszcza gdy leczenie onkologiczne wiązało się z powikłaniami. Ważne jest także słuchanie swojego ciała i unikanie nadmiernego wysiłku. Poza konkretnymi formami ruchu wskazane jest wykorzystywanie każdej okazji do zwiększenia jego dawki w codziennych sytuacjach życiowych. Na przykład zamiast jeździć windą, warto wchodzić po schodach, zamiast jazdy samochodem lub przemieszczania się transportem publicznym – chodzić pieszo bądź jeździć rowerem. W przypadku pracy siedzącej (np. przy komputerze) w ciągu każdej godziny należy wstać i być w ruchu (np. przejść się) przez 5-10 min.

Bardzo ważnym bodźcem do działania jest motywacja, która często zanika pod wpływem negatywnych stanów emocjonalnych oraz innych ograniczeń będących konsekwencją choroby. W takiej sytuacji należy zakwestionować przekonanie, że ćwiczenia gimnastyczne muszą oznaczać spacery, jogging lub chodzenie na siłownię. Każdy ruch jest dobry i może być formą treningu: zajmowanie się ogrodem, zabawa z wnukami lub prace domowe. Wszelkie formy aktywności prowadzą do poprawy QoL.

Aby zwiększyć motywację i przezwyciężyć ewentualne trudności w aktywizacji samego siebie, trzeba zastosować pewne strategie, np.:

• poradnictwo motywacyjne
• trening osobisty (personalny)
• zalecenia specjalisty od fitnessu
• wykonywanie ćwiczeń w towarzystwie innej osoby bądź w grupie (wzajemne wsparcie)
• rozmowy z osobami, które przebyły chorobę nowotworową i potrafią wyjaśnić, jakie zmiany w jakości życia zauważyły dzięki aktywności fizycznej.

W analizie ryzyka zdrowotnego związanego z podejmowaniem aktywności ruchowej przez pacjentów po skutecznej terapii nowotworowej wykazano zdecydowanie więcej zalet niż wad. Te ostatnie wiążą się z pewnymi przeciwwskazaniami do wysiłku fizycznego po przebytej terapii onkologicznej, a są nimi m.in.:

• stan zdrowia pacjenta – osłabienie organizmu, przewlekłe zmęczenie lub powikłania związane z leczeniem, takie jak neuropatie, mogą ograniczać zdolność do ćwiczeń
• zaburzenia układu ruchu – RTH może prowadzić do zwłóknienia tkanek miękkich, ograniczenia ruchomości stawów, bólu mięśniowo-powięziowego i obrzęków limfatycznych
• zagrożenia związane z ranami pooperacyjnymi – pacjenci po operacjach powinni unikać tych aktywności, które narażają na zakażenie ran lub rozejście się zespoleń (np. kąpieli w basenach i podnoszenia ciężarów)
• ryzyko złamań – chorzy z przerzutami do kości lub z osteoporozą winni unikać intensywnych ćwiczeń, które mogą zwiększyć ryzyko urazów
• problemy skórne – pacjentom po RTH i CTH zaleca się unikanie długotrwałego przebywania na słońcu ze względu na ryzyko poparzeń i reakcji fotouczuleniowych.

Znajomość metod, form i przeciwwskazań do aktywności fizycznej po skutecznym leczeniu onkologicznym wydaje się kluczowa dla właściwej i efektywnej postawy w powrocie do normalnego funkcjonowania.

Podsumowanie

Nie ma jednego uniwersalnego zestawu ćwiczeń ani zabiegów fizjoterapeutycznych, które byłyby odpowiednie dla każdego pacjenta i rozwiązywałyby jego wszystkie problemy funkcjonalne. Doborem optymalnych form terapii zajmują się fizjoterapeuci, wykwalifikowani specjaliści, którzy dopiero po ocenie stanu funkcjonalnego osoby powracającej do zdrowia ustalają indywidualny program ćwiczeń.

Regularność i wyrobienie sobie nawyku ruchu są kluczem do sukcesu. Metoda małych kroków, a także zmiana sposobu myślenia o aktywności fizycznej, to początek procesu zmian, który w perspektywie będzie miał ogromny wpływ na całkowity dobrostan po terapii onkologicznej. Zwrot w funkcjonowaniu może się rozpocząć od codziennych, świadomych wyborów – schodów zamiast windy, spaceru bądź roweru zamiast komunikacji miejskiej, kilku minut prostych ćwiczeń zamiast leżenia na kanapie przed telewizorem lub krótkich przerw w pracy na rozciąganie i oddychanie. Aktywności fizycznej nie da się zastąpić żadnym medykamentem. W wielu badaniach wykazano, że stosowanie systematycznego wysiłku fizycznego po terapii onkologicznej zmniejsza ryzyko powrotu choroby. Ruch ma zbawienne działanie na organizm, stymuluje pracę i funkcjonowanie układów: odpornościowego, oddechowego, krążeniowego i hormonalnego, co ma olbrzymie przełożenie na redukcję komórek rakowych. Ćwicząc, pacjent wzmacnia kości, stawy, mięśnie, pozbywa się stresu i napięcia. Zalecane są ćwiczenia, które angażują duże grupy mięśniowe z dynamiczną pracą mięśni. Ważne, by dyscyplina, którą wybiera, sprawiała mu przyjemność.

Aktualnie nie ma wątpliwości, że aktywność fizyczna to bezpieczna i skuteczna metoda przywracająca sprawność oraz kondycję psychofizyczną pacjentów po udanym leczeniu onkologicznym. Potwierdzają to badania epidemiologiczne, kliniczne, a także przykłady sportowców, którzy wrócili do uprawiania sportu po leczeniu onkologicznym (np. jedna z najbardziej utytułowanych polskich kajakarek Aneta Konieczna i kanadyjski hokeista Mario Lemieux).

Wziąwszy pod uwagę rosnącą zapadalność na nowotwory i ich niepodważalny związek z przykrymi objawami oraz powikłaniami, konieczne jest wprowadzenie działań prewencyjnych polegających przede wszystkim na zwiększaniu świadomości społeczeństwa na temat nowotworów, a także konsekwencji zdrowotnych – jak pokazują badania, wiedza na ten temat jest niestety wciąż zbyt mała ^{28, 29} . Warto byłoby wprowadzić edukację oraz zachęcać byłych pacjentów onkologicznych do zmiany stylu życia, uwzględniając przy tym uszczerbki na zdrowiu, które odnieśli w wyniku choroby. Jak już podkreślono, regularna aktywność fizyczna przynosi wiele korzyści zdrowotnych także w trakcie choroby nowotworowej i w remisji, w tym poprawę QoL i sprawności fizycznej. Ruch przyczynia się również do zmniejszenia ryzyka zarówno nawrotu choroby, jak i zgonu.

Ponieważ większość osób po przebyciu choroby nowotworowej nie uprawia regularnych ćwiczeń gimnastycznych, istnieje potrzeba zrozumienia, w jaki sposób najlepiej promować i motywować do aktywności ruchowej tę grupę. Potrzebna jest edukacja na temat potrzeby obserwacji swojego organizmu, zachowania tzw. czujności onkologicznej, wyrażającej się znajomością potencjalnych nawrotów, konsultacji z lekarzem prowadzącym, korzystania z badań lekarskich, samodyscypliny w aktywności ruchowej, a przede wszystkim czerpania korzyści z udziału w programach profilaktyczno-rehabilitacyjnych ³⁰ . Wiedza o metodach i formach aktywności fizycznej jest kwestią kluczową w powrocie do funkcjonowania sprzed diagnozy nowotworu.

Wiele osób, które doświadczyły choroby nowotworowej, stwierdza, że dzięki niej zyskały nowe spojrzenie na życie i w większym stopniu doceniają jego wartość. Okazuje się, że traumatyczność doświadczanych zdarzeń może stanowić potencjał do osobistego wzrostu, samorozwoju i transformacji.