Niepożądane odczyny poszczepienne

objaw ten jest wynikiem podania czy działania szczepionki.

Przyczyny NOP

Tabela 1. Przykłady NOP związanych z techniką szczepienia¹

Działania niepożądane mogą być wywołane różnymi czynnikami, które można podzielić na trzy podstawowe kategorie:

• NOP związane z działaniem szczepionki – są wynikiem indywidualnej reakcji organizmu pacjenta na konkretne szczepienie, np. reakcja miejscowa w postaci zaczerwienienia i obrzęku, reakcja anafilaktyczna po szczepieniu czy gorączka do 48 godzin po szczepieniu DTPa
• NOP w wyniku błędu szczepienia – obserwowane objawy mogą wynikać z nieprawidłowości w procesie produkcji, transportu i przechowywania czy też mogą być wynikiem błędu w samej procedurze szczepienia w punkcie szczepień (tab. 1)
• NOP wynikające ze współistnienia innych objawów lub chorób – czyli objawy i stany, które nie są wynikiem działania szczepienia, a jedynie wystąpiły w określonym czasie po jego podaniu; najczęściej dotyczy to chorób czy objawów infekcyjnych, np. może to wynikać z faktu kwalifikacji pacjenta do szczepienia w okresie inkubacji choroby zakaźnej czy infekcyjnej lub świeżego zakażenia w krótkim czasie po szczepieniu.

Prawidłowo przeprowadzony proces kwalifikacji pacjenta do konkretnego szczepienia, czyli dobrze zebrany wywiad uwzględniający ewentualne przeciwwskazania, kompleksowe badanie przedmiotowe i właściwa technika podania szczepionki, istotnie zmniejszają ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. Z drugiej zaś strony należ podkreślić, że informacja o ryzyku wystąpienia potencjalnych NOP powinna być elementem procesu kwalifikacji. Oznacza to, że rodzic powinien być poinformowany o możliwości wystąpienia działań niepożądanych przed podjęciem decyzji o wykonaniu danego szczepienia. Bardzo istotne jest także przygotowanie rodzica do ewentualnego działania; powinien on uzyskać od lekarza informację o dawkowaniu i sposobie podania leków przeciwgorączkowych czy informację o tym, w jakim przypadku powinien bezwzględnie zgłosić się z dzieckiem do lekarza.

Klasyfikacja NOP

Tabela 2. Klasyfikacja niepożądanych odczynów poszczepiennych²

W klasyfikacji działań niepożądanych przyjmuje się różne kryteria, z których najważniejsze to nasilenie objawów i częstość ich występowania. Biorąc pod uwagę stopień nasilenia obserwowanych objawów, WHO przyjęła podział NOP na poważne, ciężkie, umiarkowane i łagodne. Podobną klasyfikację zamieszczono w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z 2010 roku (tab. 2).

Biorąc pod uwagę kryterium częstości występowania, rozróżnia się odczyny:

• bardzo częste – >1/10 podanych dawek

• częste – >1/100 podanych dawek

• umiarkowanie częste – >1/1000 podanych dawek

• rzadkie – >1/10 000 podanych dawek

• bardzo rzadkie – <1/10 000 podanych dawek.

Właśnie na podstawie powyższej klasyfikacji opisuje się potencjalne działania niepożądane w charakterystyce produktu leczniczego danego preparatu. Oznacza to, że w toku wieloletnich badań klinicznych, monitorujących bezpieczeństwo szczepionki, wymienione objawy występowały u pacjentów z określoną częstością. Nie bierze się tu pod uwagę faktycznego związku przyczynowego, gdyż monitoruje się wszystkie zdarzenia medyczne, jakie pojawią się w określonym czasie po szczepieniu. Należy podkreślić, że większość tych zdarzeń nie ma związku z działaniem czy podaniem szczepionki, a zbieżność w czasie jest jedynie przypadkowa.

Tabela 3. Objawy kliniczne wstrząsu anafilaktycznego

Rozpoznawanie i zgłaszanie NOP

Rozpoznawanie i zgłaszanie działań niepożądanych należy do zadań lekarza i nie musi to być ten sam lekarz, który kwalifikował dziecko do podania szczepienia. W praktyce często lekarz dowiaduje się o potencjalnych objawach dopiero w trakcie kolejnej wizyty, czyli po 4-6 tygodniach od podania preparatu. Dotyczy to najczęściej łagodnych NOP, w postaci obrzęku czy zaczerwienienia w miejscu szczepienia lub gorączki. Bardzo ważnym zatem elementem każdej kolejnej wizyty w gabinecie szczepień jest wywiad dotyczący tego, co działo się z pacjentem po podaniu poprzedniej dawki szczepienia. Zgodnie z wytycznymi Amerykańskiego Komitetu Doradczego do spraw Szczepień (ACIP) ³ działania niepożądane bardzo rzadko stanowią przeciwwskazanie do podania kolejnej dawki szczepionki, a jedynym trwałym przeciwwskazaniem jest reakcja anafilaktyczna po podaniu poprzedniej dawki. Najcięższą klinicznie postacią reakcji anafilaktycznej jest wstrząs anafilaktyczny, który jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia. W praktyce jest to bardzo rzadkie działanie niepożądane (jeden przypadek na milion dawek), dlatego właśnie z tego powodu szczepienia ochronne musza być wykonywane przy pełnym zapewnieniu pomocy lekarskiej oraz zestawu przeciwwstrząsowego (tab. 3). Większość takich reakcji rozwija się u szczepionego pacjenta w czasie od kilku do 30 minut po podaniu szczepionki i właśnie z tego powodu zaleca się zatrzymać pacjenta przez ten czas w poradni w celu jego obserwacji.

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 roku ściśle określa kryteria rozpoznawania i zasady zgłaszania NOP. Zgodnie z tym aktem prawnym lekarz, który rozpoznaje lub podejrzewa wystąpienie NOP, ma obowiązek w ciągu następnych 24 godzin zgłosić to na stosowym formularzu (określonym także w owym rozporządzeniu) do Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego właściwego dla miejsca wystąpienia danego NOP. Dane zgromadzone w powiatowych i wojewódzkich rejestrach NOP są przechowywane przez 10 lat od daty ich zgłoszenia.

Najczęstsze objawy poszczepienne

Gorączka

Gorączka jest najczęściej występującym objawem ogólnym. Zgodnie z informacjami podanymi w charakterystykach poszczególnych produktów gorączka poniżej 39ºC może być objawem bardzo częstym po podaniu niektórych szczepionek. Zdecydowanie rzadziej (umiarkowanie często, rzadko) zdarza się gorączka powyżej 39ºC.

Gorączka taka nie stanowi przeciwwskazania do dalszych szczepień. Ważne jest, aby rodzic został uprzedzony o możliwości jej wystąpienia oraz o sposobie postępowania.

Drgawki gorączkowe

Około 5% małych dzieci doświadcza przynajmniej jednego epizodu drgawek gorączkowych w życiu. ⁴ Najczęściej występuje on między 6 miesiącem życia a 5 rokiem życia. Dlatego naturalną konsekwencją gorączki po szczepieniu mogą być drgawki gorączkowe. Drgawki po szczepieniu występują z bardzo małą częstością, np. po szczepieniu DTP sześć dodatkowych incydentów drgawek na 100 000 podanych dawek szczepionki, a w przypadku MMR – 25-34 epizody drgawek/100 000 dawek. ⁵ W każdym przypadku należy dokonać analizy, czy wystąpiła tylko zbieżność czasowa napadu drgawek z wykonaniem szczepienia, czy też wystąpił związek przyczynowy. W tym celu warto wykorzystać fakt, że drgawki po szczepionce DTP pojawiają się do 72 godzin po szczepieniu, najczęściej w pierwszej dobie, a w przypadku szczepionki MMR drgawki obserwuje się między 8 a 14 dniem po szczepieniu. Drgawki bez gorączki stanowią bezwzględne wskazanie do poszukiwania innej przyczyny. Przyczyną takiego stanu może być m.in. genetycznie uwarunkowany (mutacja SCN1A) zespół Dravet. Pierwsze napady występują tu często przed 6 miesiącem życia. Istnieją dane mówiące o możliwości sprowokowania wcześniejszego ujawnienia się zespołu Dravet u dzieci predysponowanych genetycznie przez szczepienie DTP, jednak szczepienie to nie ma wpływu na jego przebieg ani odległe rokowanie. ⁶ Ryzyko drgawek gorączkowych zmniejsza zamiana szczepionki DTPw na DTPa. ⁷ Drgawki gorączkowe nie stanowią przeciwwskazania do dalszych szczepień, a szczepienia dzieci z drgawkami gorączkowymi prostymi realizowane są zgodnie z programem szczepień. W przypadku drgawek złożonych sugeruje się odroczenie szczepień o 3 miesiące i w tym czasie diagnostykę oraz obserwację dziecka. ⁸

Zespół hipotoniczno-hiporeaktywny

Polega on na zblednięciu powłok, zwiotczeniu oraz zmniejszonej reaktywności dziecka na bodźce zewnętrzne. Reakcja ta występuje na ogół w ciągu 24 godzin po szczepieniu, najczęściej po szczepionce z pełnokomórkowym składnikiem krztuścowym, ale może wystąpić także po acelularnej szczepionce przeciwko krztuścowi, rzadziej po szczepieniach przeciw Hib, HBV, DT-Polio. Po szczepionce DTPw objaw występuje z częstotliwością 1/1750 podanych dawek. Rzadziej po DTPa. ⁹

Nieukojony płacz

Jest reakcją występującą u niemowląt przede wszystkim po szczepionkach z pełnokomórkowym składnikiem krztuścowym. Objaw występuje najczęściej w ciągu 24 godzin po podaniu szczepionki i trwa co najmniej 3 godziny. Dane z amerykańskiego systemu zbierania informacji o odczynach poszczepiennych pokazują, że zdarza się on z częstością 1/100 dawek DTPw i zdecydowanie rzadziej po DTPa.

Zarówno w przypadku reakcji hipotoniczno-hiporeaktywnej, jak i nieutulonego płaczu nie wykazano związku tych reakcji z trwałymi zaburzeniami funkcjonowania układu nerwowego.

Dalsza kwalifikacja do szczepień

Wymienione objawy poszczepienne nie stanowią bezwzględnego przeciwwskazania do dalszych szczepień.

Jedynym objawem będącym przeciwwskazaniem do ponownego podania danej szczepionki jest reakcja anafilaktyczna, która, jak wcześniej wspomniano, zdarza się niezwykle rzadko.

Kolejnym objawem wykluczającym dziecko z dalszych szczepień, ale tylko przeciw krztuścowi, jest encefalopatia, która wystąpi w ciągu 7 dni po tym szczepieniu.

Obecnie wiadomo, że taka sytuacja jest kwalifikowana jako NOP jedynie na podstawie związku czasowego ze szczepieniem. Badania wykonane w dużych populacjach dzieci szczepionych nie potwierdziły związku przyczynowo-skutkowego między szczepieniem przeciw krztuścowi a encefalopatią. Postęp badań molekularnych pozwolił na ustalenie, że w znacznej części przypadków opisywanych kiedyś jako przykład encefalopatii poszczepiennej u szczepionych dzieci wykryto chorobę Dravet. ¹⁰

Najczęstszym szczepieniem, po którym występują wymienione odczyny poszczepienne, jest DTPw z pełnokomórkowym składnikiem krztuścowym. Aby zmniejszyć ryzyko odczynów poszczepiennych, można zaproponować rodzicom zamianę preparatu na szczepionkę z bezkomórkowym składnikiem krztuścowym (DTPa). W przypadku wystąpienia NOP po DTPw lekarz realizujący dalsze szczepienia w ramach Programu Szczepień Ochronnych ma możliwość zamiany preparatu na DTPa w ramach szczepień bezpłatnych. Nie wymaga to dodatkowych konsultacji, a decyzja należy do lekarza realizującego szczepienia.

Podsumowanie

Zgodnie z podaną w artykule definicją o niepożądanym odczynie poszczepiennym mówimy zawsze wtedy, kiedy zdarzenie medyczne ma związek czasowy z zastosowaniem szczepionki. Najczęściej nie jest ono spowodowane szczepieniem, lecz przypadkową zbieżnością. Objawy, które mają związek ze szczepieniem, mają charakter przemijający i nie pozostawiają trwałych następstw. Bardzo ważnym elementem w procesie szczepienia jest rozmowa z rodzicami na temat odczynów niepożądanych. Pozwoli to przygotować ich na wystąpienie ewentualnych objawów i umożliwi właściwą reakcję. Większość objawów niepożądanych nie stanowi przeciwwskazań do dalszej realizacji szczepień zgodnie z Programem Szczepień Ochronnych.