Standardy postępowania u dzieci z odpływem pęcherzowo-moczowodowym

lat trwają próby ustalenia postępowania i stworzenia jednolitych wytycznych. Obecnie największy nacisk kładzie się na identyfikację pacjentów z dużymi czynnikami ryzyka, u których należy wdrożyć agresywniejsze postępowanie. Ewolucja podejścia do leczenia OPM opiera się przede wszystkim na założeniu indywidualizacji postępowania dostosowanego zarówno do czynników współistniejących, jak i do preferencji rodziny.

Najlepiej znane są zalecenia European Association of Urology (EAU) oraz American Urological Association (AUA) dotyczące zasad postępowania z dziećmi z OPM ^{1, 2} . Poniżej przedstawiono zalecenia obu tych towarzystw naukowych, które przede wszystkim są opiniami ekspertów, w mniejszym stopniu opierają się na prospektywnych, randomizowanych badaniach.

Celem stworzenia zaleceń dotyczących postępowania w OPM było:

• zapobieganie epizodom ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek (OOZN)
• zapobieganie rozwojowi uszkodzenia nerek
• zmniejszenie śmiertelności w przebiegu choroby i jej leczenia
• identyfikacja pacjentów z zaburzeniami czynności pęcherza moczowego i jelit.

Częstość występowania OPM w populacji dziecięcej nie jest dokładnie znana, ponieważ u wielu pacjentów z OPM nie występują ZUM lub zakażenia te mają przebieg skąpo- lub bezobjawowy. Szacuje się, że refluks występuje u 0,4-1,8% zdrowych dzieci i u 16,2% (7-35%) niemowląt z prenatalnie zdiagnozowanym wodonerczem ³ . Ryzyko rozwoju odpływu u rodzeństwa pacjentów z OPM wynosi 27,4% (3-51%), podczas gdy u potomstwa rodziców z tą wadą jest większe – 35,7% (21,2-61,4%) ³ . Częstość występowania OPM jest większa o 30-50% w grupie dzieci z ZUM. Różnice anatomiczne predysponują płeć żeńską do ZUM, jednak to w grupie chłopców z zakażeniami częściej rozpoznawany jest odpływ (29% vs 14%). Stopień refluksu u chłopców jest przeważnie wyższy, ale ma również tendencje do szybszego samoistnego ustępowania z wiekiem ⁴ .

Udowodniono zależność częstości występowania OPM od współistnienia zaburzeń czynności dolnych dróg moczowych (LUTD – lower urinary tract dysfunction). Pod tym pojęciem rozumiemy: parcia naglące, nietrzymanie moczu, częstomocz, słaby strumień moczu, trudności z rozpoczęciem mikcji oraz ZUM wpływające na proces napełniania i opróżniania pęcherza moczowego. Zaburzeniom tym często towarzyszy nieprawidłowa czynność jelit najczęściej pod postacią zaparć oraz brudzenia bielizny stolcem, określana jako zaburzenia czynności pęcherza i jelit (BBD – bladder and bowel dysfunction) lub zespół zaburzeń wydalania (DES – dysfunctional elimination syndrome). W niektórych badaniach występowanie odpływu u dzieci z LUTD stwierdzono aż w 40-60% przypadków ⁵ . Uważa się, że OPM może być wówczas wtórny do LUTD, dlatego leczenie zaburzeń czynności dróg moczowych może przyczyniać się do ustępowania refluksu. Jednocześnie odpływ wysokiego stopnia może wpływać na czynność pęcherza moczowego, co w konsekwencji może prowadzić do LUTD. W leczeniu BBD zwykle stosuje się środki przeczyszczające, zaleca się regularne mikcje, ćwiczenia mięśni dna miednicy, modyfikację stylu życia, leki antycholinergiczne.

Spontaniczne ustępowanie OPM uzależnione jest od wielu czynników, takich jak: wiek w momencie rozpoznania, płeć, stopień refluksu, objawy kliniczne. Szybsze ustąpienie OPM jest bardziej prawdopodobne u dzieci, u których wadę rozpoznano w pierwszym roku życia, z odpływem niższego stopnia (I-III), z bezobjawowym przebiegiem wrodzonego wodonercza oraz u rodzeństwa pacjentów z refluksem ⁶ . Obecność blizn w miąższu nerek, zaburzeń czynności pęcherza moczowego oraz epizodów ciężkich, gorączkowych infekcji jest negatywnym predyktorem ustąpienia OPM ⁶ . Występowanie BBD zwiększa częstość poważnych ZUM u dzieci stosujących profilaktykę przeciwbakteryjną oraz zmniejsza szanse na samoistne ustąpienie OPM (31% vs 61%) ² . U leczonych endoskopowo skuteczność tego postępowania malała z 89% u osób bez BBD do 50% u pacjentów z BBD. W przypadku klasycznych operacji antyrefluksowych występowanie BBD nie miało wpływu na wynik postępowania ² . Nieleczone, nawracające epizody OOZN mogą niekorzystnie wpływać na rozwój dziecka. Im wyższy stopień odpływu, tym ryzyko rozwoju blizn w nerkach większe. W grupie pacjentów z wrodzonym wodonerczem bliznowacenie nerek występuje w blisko 10% przypadków, podczas gdy u pacjentów z LUTD ryzyko to wzrasta do 30% ⁷ . Tworzenie się blizn w nerkach wpływa na ich rozwój i funkcję, a w przypadku zmian obustronnych może doprowadzić do ich niewydolności. W badaniach opierających się na długotrwałej obserwacji wykazano, że u 10-20% dzieci z nefropatią refluksową dochodzi do rozwoju NT i/lub SNN ^{7, 8} .

Diagnostyka i wywiad

Niezwykle ważne jest dokładne przeprowadzenie wywiadu, zwłaszcza w zakresie częstości występowania ZUM i ich obrazu klinicznego ze szczególnym uwzględnieniem towarzyszących gorączek. Konieczne jest również wyodrębnienie dzieci z zaburzeniami wydalania, gdyż to właśnie ta grupa pacjentów wymaga odmiennego postępowania diagnostyczno-terapeutycznego. Należy zwrócić szczególną uwagę na objawy BBD, takie jak: częstomocz, obecność parć naglących, przetrzymywanie moczu, moczenie dzienne, ból okolicy narządów moczowo-płciowych podczas mikcji, manewry wstrzymujące oddawanie moczu oraz zaparcia i brudzenie bielizny stolcem. W przypadku występowania wad układu moczowego u rodziców lub rodzeństwa dziecka ryzyko rozwoju u niego OPM znacznie wzrasta.

W badaniu przedmiotowym należy uwzględnić pomiar ciśnienia tętniczego oraz dokładną ocenę okolicy narządów moczowo-płciowych. Do podstawowych badań laboratoryjnych należą: badanie ogólne moczu z uwzględnieniem białkomoczu, w wybranych przypadkach posiew moczu, ocena stężenia kreatyniny u pacjentów z obustronnymi zmianami miąższowymi w nerkach.

Zalecane badania obrazowe obejmują przede wszystkim: badanie ultrasonograficzne (USG) układu moczowego, klasyczną cystouretrografię mikcyjną (CUM), sonocystografię mikcyjną (sonoCUM) oraz badania radioizotopowe. Klasyczna CUM nadal pozostaje złotym standardem, zwłaszcza jako badanie wyjściowe pozwalające dokładnie ocenić anatomię dróg moczowych oraz stopień refluksu na podstawie powszechnie używanego systemu klasyfikacji wprowadzonego w 1985 roku przez International Reflux Study Committee (tab. 1) ⁹ . SonoCUM jest zalecana głównie w najmłodszych grupach wiekowych oraz jako badanie kontrolne. Badaniem najlepiej obrazującym zmiany miąższowe pozostaje scyntygrafia nerek z użyciem kwasu dimerkaptobursztynowego (DMSA – dimercaptosuccinic acid) znakowanego technetem ¹⁰ . Używana jest ona do wykrywania blizn w nerkach, oceny ich funkcji, a także jako narzędzie diagnostyczne przy podejrzeniu OOZN. Badanie wideourodynamiczne zaleca się przede wszystkim u pacjentów z podejrzeniem wtórnego OPM, do których należą dzieci z rozszczepem kręgosłupa oraz chłopcy z zastawką cewki tylnej, którzy wymagają regularnego monitorowania czynności pęcherza moczowego ¹¹ . Pacjenci z LUTD mogą być diagnozowani i kontrolowani przede wszystkim za pomocą metod nieinwazyjnych, jak dzienniczek mikcji, badanie USG czy uroflowmetria ¹¹ . Cystoskopia jest zarezerwowana dla pacjentów z podejrzeniem przeszkody podpęcherzowej lub z anomaliami cewki moczowej – badanie to służy jednocześnie jako procedura lecznicza.

Niemowlęta z prenatalnie stwierdzonym wodonerczem

USG powinno być pierwszym badaniem oceniającym prenatalnie zdiagnozowane wodonercze. To nieinwazyjne badanie dostarcza informacji o wymiarach i strukturze nerek, grubości miąższu i wymiarach układu zbiorczego. Powinno być odroczone do ukończenia pierwszego tygodnia życia z powodu wczesnej oligurii u noworodków. Ocena stopnia poszerzenia układu zbiorczego przy wypełnionym i pustym pęcherzu dostarcza istotnych informacji sugerujących OPM. Dodatkowo grubość i wygląd ściany pęcherza moczowego może wskazywać na współistnienie LUTD. Wykonanie 2 badań USG w ciągu pierwszych 2 miesięcy dobrze potwierdza obecność nieprawidłowości nerek lub je wyklucza. U dzieci z 2 prawidłowymi wynikami USG występowanie OPM jest mało prawdopodobne bądź jest to odpływ niskiego stopnia. Stopień wodonercza nie jest wiarygodnym wskaźnikiem obecności refluksu, chociaż nieprawidłowości miąższu nerek (jego ścieńczenie, nieregularność i wzmożona echogeniczność) są bardziej prawdopodobne w wysokich stopniach odpływu, co uzasadnia wykonanie CUM ^{3, 8} . Badanie to jest rekomendowane w przypadku: obustronnego wodonercza dużego stopnia, podwójnego układu kielichowo-miedniczkowego z wodonerczem, ureterocele, poszerzenia moczowodu i nieprawidłowości pęcherza moczowego. W pozostałych sytuacjach wykonanie CUM jest opcjonalne. Przeprowadzenie tego badania powinno się rozważyć również u niemowląt z prenatalnie zdiagnozowanym wodonerczem i objawowym ZUM ³ .

Rodzeństwo oraz potomstwo pacjentów z OPM

Kwestia wykonywania badań przesiewowych u bezobjawowego rodzeństwa lub potomstwa pacjentów z OPM budzi kontrowersje. Zdaniem części autorów wczesna identyfikacja pacjentów z odpływem może zapobiec wystąpieniu ZUM i powstawaniu zmian miąższowych w nerkach, podczas gdy inni autorzy uważają, że takie postępowanie może prowadzić do niepotrzebnego leczenia osób z klinicznie nieistotnym OPM ³ .

Dzieci z ZUM o przebiegu gorączkowym

U dzieci w wieku 0-2 lat po pierwszym gorączkowym epizodzie ZUM powinno się wykonać CUM. W przypadku potwierdzenia OPM kolejnym zalecanym badaniem jest scyntygrafia DMSA służąca zarówno do wykrywania istniejących zmian miąższowych w nerkach, jak i jako badanie wyjściowe do monitorowania wpływu zakażeń na nerki w przyszłości ¹² . Alternatywne podejście zakłada najpierw wykonanie scyntygrafii DMSA w krótkim czasie po przebyciu OOZN, a następnie w przypadku potwierdzenia zajęcia nerek – CUM. Prawidłowy wynik DMSA może skutkować niezdiagnozowaniem OPM w 5-27% przypadków, najprawdopodobniej o mniejszej istotności klinicznej. Jednocześnie prawidłowy wynik scyntygrafii DMSA pozwala uniknąć niepotrzebnej CUM aż w ponad 50% przypadków ^{12, 13} .

Dzieci z LUTD i OPM

Jak wspomniano wcześniej, wykrycie zaburzeń czynności dolnych dróg moczowych, a często także przewodu pokarmowego, jest niezwykle istotne dla dalszego postępowania diagnostyczno-terapeutycznego. W większości badań przeprowadzonych w tej grupie pacjentów potwierdzono gorsze wyniki końcowe leczenia z podwyższonym ryzykiem uszkodzenia nerek ⁷ . OPM w tej grupie jest często niższego stopnia, a wynik badania USG prawidłowy. Nie jest zasadne wykonywanie CUM u każdego pacjenta z LUTD i z podejrzeniem OPM. W przypadku występowania gorączkowych ZUM u tych chorych prawdopodobieństwo OPM jest duże i wówczas należałoby rozważyć wykonanie badania wideourodynamicznego ¹² .

Postępowanie terapeutyczne

Postępowanie w OPM oparte jest na:

• postępowaniu zachowawczym:
  • tzw. bacznej obserwacji (watchful waiting)
  • ciągłej profilaktyce antybiotykowej (CPA)
  • rehabilitacji w przypadku LUTD
• korekcji chirurgicznej.

Postępowanie zachowawcze

Podstawą postępowania zachowawczego jest zapobieganie gorączkowym ZUM. Zasada ta opiera się na założeniu, że OPM może ustąpić spontanicznie, zwłaszcza u najmłodszych dzieci z odpływem niskiego stopnia. Szanse na samoistne wyleczenie szacuje się na 80% w OPM I-II stopnia oraz 30-50% w OPM III-V stopnia w ciągu 4-5 lat obserwacji. Spontaniczne ustąpienie refluksu w przypadku obustronnego OPM wyższego stopnia jest mało prawdopodobne ¹³ . Uważa się, że OPM bez zakażeń, z prawidłową czynnością dolnych dróg moczowych nie powoduje uszkodzenia nerek. Nie ma dowodów, że niewielkie blizny w nerkach przyczyniają się do rozwoju NT, niewydolności nerek czy problemów w trakcie ciąży. Postępowanie zachowawcze polega przede wszystkim na bacznej obserwacji, ciągłej antybiotykoterapii oraz rehabilitacji w przypadku LUTD. We wczesnym niemowlęctwie u chłopców z refluksem można rozważyć wykonanie zabiegu obrzezania jako procedury zmniejszającej ryzyko ZUM u zdrowych dzieci.

Regularne kontrole obejmujące wykonywanie badań, takich jak: USG układu moczowego, CUM, scyntygrafia DMSA, są częścią postępowania zachowawczego i służą monitorowaniu ustępowania odpływu oraz funkcji nerek. Częstość wizyt zależy od preferencji lekarza prowadzącego, jednakże zaleca się wykonywanie USG układu moczowego co 6 miesięcy, natomiast CUM i scyntygrafii DMSA raz w roku lub rzadziej. W przypadku wystąpienia ciężkich, gorączkowych epizodów ZUM mimo stosowania profilaktyki antybiotykowej należy zmienić sposób postępowania i rozważyć interwencję zabiegową.

Najczęściej stosowanymi w CPA w jednorazowej dawce lekami są: amoksycylina (poniżej 2 miesiąca życia), trimetoprim (powyżej 2 miesiąca życia), trimetoprim/sulfametoksazol i nitrofurantoina (dla starszych niemowląt) przyjmowane w porze nocnej. Nie ma jasnych wytycznych określających czas trwania profilaktyki i zasadność jej stosowania u każdego pacjenta z OPM. W części badań klinicznych nie potwierdzono korzyści wynikających z CPA, podczas gdy w innych wykazano, iż zapobiega ona powstawaniu blizn, szczególnie u pacjentów z refluksem wysokiego stopnia ^{14, 15} . Przy zalecaniu CPA należy wziąć pod uwagę: wiek i płeć dziecka, występowanie ZUM, stopień odpływu, kontrolę nad mikcją lub występowanie LUTD. Po spontanicznym ustąpieniu odpływu lub korekcji chirurgicznej najczęściej przerywa się profilaktykę. W praktyce zaleca się stosowanie CPA aż do uzyskania przez dziecko kontroli nad mikcją i upewnienia się, że nie występują u niego zaburzenia mikcji. Po zakończeniu CPA wskazana jest baczna obserwacja pacjenta. Do powikłań CPA należy zaliczyć przede wszystkim zwiększoną oporność bakterii na stosowane leczenie oraz działania niepożądane, takie jak: nudności, wymioty, bóle brzucha, supresja szpiku czy reakcje alergiczne, chociaż w najnowszych badaniach klinicznych poza zwiększeniem antybiotykooporności nie odnotowano poważnych skutków ubocznych ^{15, 16} .

Zasada bacznego nadzoru polega na stałej obserwacji dziecka oraz na szybkim wdrożeniu leczenia w przypadku wykrycia ZUM. Rodzina pacjenta musi zwracać uwagę na objawy sugerujące zakażenie lub na gorączkę o niejasnej etiologii, a w razie ich wystąpienia szukać natychmiastowej pomocy medycznej. Konieczne jest również uświadomienie opiekunom, że w przypadku wdrożenia opóźnionego leczenia u dzieci z gorączkowym ZUM istnieje ryzyko rozwoju zmian miąższowych w nerkach, które mogą prowadzić do NT i rozwoju lub progresji przewlekłej choroby nerek (PChN). Zasada bacznego nadzoru stosowana jest przede wszystkim u pacjentów z OPM niskiego stopnia (I-II), a także u dzieci kontrolujących mikcję i zgłaszających objawy ZUM. U pacjentów z odpływem wyższego stopnia (III-V) oraz u dzieci, które nie kontrolują jeszcze mikcji i nie są w stanie zgłosić objawów zakażenia, zaleca się stosowanie profilaktyki przeciwbakteryjnej.

Leczenie zabiegowe

Leczenie zabiegowe obejmuje: procedury z endoskopowym podaniem czynnika uszczelniającego, operacje otwarte z przeszczepieniem moczowodu oraz zabiegi laparoskopowe.

Wraz z dostępnością biokompatybilnych substancji uszczelniających ich endoskopowe zastosowanie w leczeniu OPM stało się powszechne głównie ze względu na małą inwazyjność tej metody. W trakcie cystoskopii materiał uszczelniający podaje się podśluzówkowo poniżej części śródściennej moczowodu, unosząc ujście moczowodowe i dystalną część moczowodu, co sprzyja lepszemu dopasowaniu tych struktur i zapobiega cofaniu się moczu. Leczenie endoskopowe refluksu stało się alternatywą dla długotrwałej antybiotykoterapii lub klasycznej operacji antyrefluksowej. W ciągu ostatnich 20 lat wykorzystywano różne środki uszczelniające: politetrafluoroetylen (PTFE), kolagen, autologiczny tłuszcz, silikon, roztwory dekstranu z kwasem hialuronowym oraz polimerowy hydrożel. Skuteczność korekcji OPM z użyciem roztworu dekstranu z kwasem hialuronowym po jego jedno- lub wielorazowym podaniu waha się w granicach 75-90% ¹⁷ .Efekt uzależniony jest ściśle od stopnia refluksu przed zabiegiem. Skuteczność leczenia endoskopowego obserwowana po 1-2 latach od zabiegu spada według różnych autorów o 5-25% ^{17, 18} . Do komplikacji po leczeniu endoskopowym zalicza się: OOZN, wystąpienie odpływu po stronie przeciwnej, zwężenie połączenia pęcherzowo-moczowodowego ¹⁸ .

Do leczenia OPM opracowano rozmaite techniki chirurgiczne otwarte wewnątrz- i zewnątrzpęcherzowe. Każda z opisywanych metod ma swoje zalety i wady, jednakże ich wspólnym celem jest wydłużenie odcinka śródściennego moczowodu. Wszystkie te techniki charakteryzują się dużym bezpieczeństwem z małą liczbą powikłań i doskonałymi efektami leczenia rzędu 92-98% ¹⁹ .

W piśmiennictwie opisywanych jest wiele rodzajów reimplantacji moczowodu za pomocą laparoskopii lub z wykorzystaniem robota, których wyniki leczenia są porównywalne z wynikami klasycznych metod otwartych. W porównaniu z metodami endoskopowymi są one bardziej inwazyjne, a ich przewaga nad operacjami otwartymi wciąż wymaga wielu badań. Dlatego też techniki te nie są obecnie rekomendowane jako procedury rutynowe, natomiast w odpowiednio wyposażonych ośrodkach z dużym doświadczeniem w wykonywaniu takich procedur powinny one być przedstawiane rodzicom jako leczenie alternatywne ²⁰ .

Podsumowanie zaleceń EAU, AUA oraz najnowszych badań

Wybór postępowania zależy od: wieku pacjenta, obecności zmian miąższowych w nerkach, przebiegu klinicznego, stopnia odpływu, funkcji nerek, występowania zmian obustronnych, czynności pęcherza moczowego, współistniejących wad układu moczowego, przestrzegania zaleceń, a także od preferencji rodziców. Gorączkowe ZUM, wysoki stopień odpływu, obustronny OPM i obecność zmian miąższowych są uważane za czynniki ryzyka uszkodzenia nerek. Występowanie LUTD jest dodatkowym czynnikiem ryzyka tworzenia się nowych blizn.

Dzieci z OPM poniżej 1 roku życia

U wszystkich dzieci z OPM w 1 roku życia, niezależnie od stopnia odpływu, obecności blizn w nerkach i przebiegu klinicznego, jako leczenie pierwszego rzutu powinna być wdrożona profilaktyka przeciwbakteryjna. We wczesnym dzieciństwie ryzyko powstawania blizn w nerkach jest podwyższone, dlatego też w przypadku gorączkowych ZUM u dzieci nieprzyjmujących doustnie antybiotyków powinno się zastosować leczenie parenteralne. U pacjentów z ciężkimi, częstymi infekcjami przebiegającymi z gorączką należy rozważyć leczenie chirurgiczne lub endoskopowe.

• U dzieci z OPM i gorączkowymi epizodami ZUM rekomenduje się stosowanie CPA.
• U dzieci z OPM III-V stopnia bez gorączkowych ZUM w wywiadzie rekomenduje się stosowanie CPA.
• U dzieci z OPM I-II stopnia bez gorączkowych ZUM w wywiadzie można rozważyć stosowanie CPA.
• U chłopców z OPM można rozważyć obrzezanie, które zmniejsza ryzyko wystąpienia ZUM.

Dzieci z OPM i ZUM powyżej 1 roku życia

Zalecenia w tej grupie pacjentów są bardziej rozbudowane ze względu na większe ryzyko wystąpienia BBD, mniejszą szansę na samoistne ustąpienie OPM, mniejsze ryzyko ciężkich powikłań przy OOZN i większą zdolność dzieci do zgłaszania objawów ZUM.

• U wszystkich dzieci, które opanowały trening czystości, powinno się przeprowadzić szczegółową diagnostykę w celu wykluczenia LUTD i BBD.
• U pacjentów z objawami LUTD/BBD rekomenduje się najpierw leczenie powyższych zaburzeń przed podjęciem decyzji o leczeniu zabiegowym. Konieczne jest monitorowanie skuteczności terapii w celu ustalenia dalszego postępowania dotyczącego kontynuacji leczenia lub jego modyfikacji.
• CPA jest zalecaną, początkową opcją terapeutyczną u dzieci w wieku 1-5 lat z OPM III-V stopnia. Rozsądną alternatywą u dzieci z OPM wysokiego stopnia i zmianami bliznowatymi w nerkach jest leczenie chirurgiczne.
• Rekomenduje się stosowanie CPA u pacjentów z BBD i OPM z powodu zwiększonego ryzyka zakażeń w tej grupie pacjentów.
• U dzieci z ZUM w wywiadzie i bez BBD stosowanie CPA jest opcjonalne.
• Rekomenduje się wykonanie kontrolnej CUM po 12-24 miesiącach w grupie pacjentów stosujących CPA w celu oceny konieczności kontynuacji tego postępowania.
• Baczna obserwacja bez CPA i z szybkim wdrożeniem leczenia w przypadku ZUM może być dobrą opcją terapeutyczną u dzieci powyżej 1 roku życia z ZUM w wywiadzie, ale bez towarzyszących LUTD, gorączkowych, nawrotowych ZUM i zmian miąższowych w nerkach.
• Nie ma dowodów na korzyści wynikające z korekcji chirurgicznej przetrwałego OPM niskiego stopnia (I-III) przebiegającego bez gorączkowych ZUM i bez zmian miąższowych w nerkach. W tych przypadkach można rozważyć leczenie endoskopowe.
• Zaleca się leczenie zabiegowe w przypadku nawrotowych ZUM, stwierdzenia nowych zmian bliznowatych w nerkach w DMSA oraz w zależności od preferencji rodziców.

Zalecenia dla dzieci z ciężkimi, gorączkowymi ZUM

• Zaleca się modyfikację postępowania w przypadku wystąpienia ciężkiego, gorączkowego ZUM u dziecka otrzymującego CPA.
• Zaleca się rozważenie leczenia zabiegowego w przypadku wystąpienia ciężkiego, gorączkowego ZUM u dziecka otrzymującego CPA.
• Zmiana leku stosowanego w CPA może być dobrym rozwiązaniem, jeżeli po jednorazowym epizodzie ciężkiego, gorączkowego ZUM nie stwierdza się nowych blizn w nerkach.
• Zaleca się wdrożenie CPA u dziecka, u którego CPA nie była stosowana i u którego rozwinęło się gorączkowe ZUM.

Leczenie operacyjne

• W grupie pacjentów z wysokiego stopnia (IV/V) przetrwałymi odpływami powinno się rozważyć leczenie chirurgiczne. Nie ma konsensusu dotyczącego czasu ani typu zalecanego zabiegu. Skuteczność technik operacyjnych otwartych jest większa niż metod endoskopowych w przypadku OPM wyższego stopnia, niemniej dla OPM niższego stopnia leczenie endoskopowe jest wystarczające.
• Leczenie zabiegowe może być rozważane u dzieci z OPM otrzymujących CPA, u których mimo profilaktyki wystąpiło ciężkie, gorączkowe ZUM.
• Po zabiegu operacyjnym wskazane jest wykonywanie USG układu moczowego w celu oceny ewentualnego zwężenia przypęcherzowego moczowodu.
• Zaleca się wykonanie CUM po endoskopowym podaniu czynnika uszczelniającego.
• Wykonanie CUM po zabiegu operacyjnym jest opcjonalne.

Monitorowanie dzieci z OPM

• Rekomenduje się coroczną kontrolę dzieci uwzględniającą ocenę wzrostu, masy ciała i ciśnienia tętniczego. U pacjentów bez odchyleń w wyjściowym badaniu USG i z prawidłowym obrazem nerek w scyntygrafii DMSA powyższa ocena jest opcjonalna.
• Zaleca się wykonywanie badania ogólnego moczu, a w przypadku podejrzenia ZUM dodatkowo posiewu moczu.
• Zaleca się wykonywanie raz w roku USG układu moczowego z oceną wymiarów nerek i obecnością blizn.
• Wskazane jest wykonanie CUM po 12-24 miesiącach od rozpoznania OPM z tendencją do wydłużenia czasu u pacjentów, u których szansa na spontaniczne ustąpienie jest niewielka (wysoki stopień odpływu, BBD, starsze dzieci). W przypadku zastosowania bacznego nadzoru wykonanie CUM jest opcjonalne.
• U dzieci z OPM I-II stopnia z dużą szansą na spontaniczne ustąpienie odpływu wykonanie CUM po roku jest opcjonalne.
• Wykonywanie scyntygrafii DMSA zaleca się u dzieci z nieprawidłowym obrazem nerek w USG, u których istnieje zwiększone ryzyko bliznowacenia (po ciężkich gorączkowych ZUM, z OPM III-V), lub z podwyższonym stężeniem kreatyniny w surowicy.
• Opcjonalnie można rozważać wykonanie DMSA w celu wykrycia nowych blizn po epizodach gorączkowych ZUM.
• Zaleca się powtórną ocenę czynności pęcherza moczowego i obecności OPM w przypadku wystąpienia gorączkowego epizodu ZUM po ustąpieniu odpływu.
• Zaleca się przedstawienie rodzinie pacjenta możliwych długofalowych następstw OPM, takich jak: NT, PChN, nawrotowe ZUM, ryzyko występowania OPM u rodzeństwa i potomstwa pacjenta.

Podsumowanie

Powszechnie wiadomo, że przy planowaniu postępowania diagnostyczno-terapeutycznego u dziecka z OPM należy wziąć pod uwagę wszystkie indywidualne czynniki ryzyka. Wykrywanie u pacjentów zespołu zaburzeń wydalania jest niezwykle istotne, gdyż DES stanowi główny czynnik ryzyka rozwoju ZUM, przetrwałego OPM i pogorszenia wyników leczenia zabiegowego. Leczenie powyższych zaburzeń jest priorytetem. W grupie dzieci z czynnikami małego ryzyka uszkodzenia nerek można natomiast pozwolić sobie na baczną obserwację. Autorzy obowiązujących zaleceń skłaniają się raczej ku dokładniejszej selekcji pacjentów w celu indywidualizacji leczenia, lepszemu zrozumieniu interakcji czynników wpływających na OPM, stosowaniu jak najmniej inwazyjnego postępowania, a także ku dostosowaniu się do preferencji rodziny.