Gorączka u dziecka po powrocie z podróży

identyfikacja zakażeń zagrażających życiu, szybka diagnostyka różnicowa i właściwie dobrane leczenie.

Tabela 1. Podział wybranych chorób gorączkowych związanych z podróżą

Rola wywiadu lekarskiego

Gorączka to objaw większości chorób zakaźnych wieku dziecięcego. Dzięki dokładnie zebranemu wywiadowi lekarskiemu możliwe jest wstępne zróżnicowanie przyczyn jej występowania.

Region, z którego wraca podróżujący, stanowi ważną informację dla lekarza. Z pomocą strony internetowej Centers for Disease Control and Prevention (CDC; https://wwwnc.cdc.gov/travel/destinations/list) można zweryfikować zagrożenia zdrowotne charakterystyczne dla danego obszaru. W szczególności trzeba ustalić, czy występują na nim malaria i denga. Ponadto w badaniu podmiotowym pacjenta z gorączką powinno się uwzględniać następujące informacje:

• ugryzienia przez owady (zagrożenia: malaria, denga, chikungunya, zakażenie wirusem zika)
• kontakt ze zbiornikami wodnymi (zagrożenia: schistosomatoza)
• kontakty seksualne, wykonywanie tatuaży oraz poddawanie się zabiegom z użyciem igieł (zagrożenia: zakażenia ludzkim wirusem niedoboru odporności [HIV – human immunodeficiency virus], wirusem zapalenia wątroby typu A [HAV – hepatitis A virus], wirusem zapalenia wątroby typu B [HBV – hepatitis B virus], wirusem zapalenia wątroby typu C [HCV – hepatitis C virus])
• warunki mieszkalne w miejscu pobytu – przebywanie w hotelach, mieszkanie u lokalnej ludności
• wycieczki lokalne, np. zwiedzanie dżungli
• przygotowanie do podróży – przebyte szczepienia, profilaktyka przeciwmalaryczna, środki ochronne i insektycydy
• żywienie w czasie wyjazdu – spożywanie lokalnej żywności kupowanej na straganach, picie wody, która nie była butelkowana (zagrożenia: zakażenie HAV, dur brzuszny).

Choroby gorączkowe przenoszone przez komary

Wśród chorób gorączkowych przenoszonych przez komary wyróżnia się tropikalne, stwarzające bezpośrednie zagrożenie życia: malarię oraz dengę. Są one potencjalnie śmiertelne. Wykluczenie ich stanowi priorytet. Komary są także wektorami chikungunyi, żółtej gorączki oraz zakażenia wirusem zika.

Malaria

Malaria wywoływana jest przez zarodźce Plasmodium. Dostają się one do organizmu człowieka po ugryzieniu przez zarażoną samicę komara z rodzaju Anopheles. Człowiek jest żywicielem pośrednim pasożyta. Zarodźce rozmnażają się bezpłciowo w krwinkach czerwonych, powodując rozpad erytrocytów i uwolnienie do krwiobiegu antygenów pasożyta oraz produktów rozpadu krwinek. Malaria występuje głównie w Afryce, Azji Południowo-Wschodniej, Ameryce Środkowej oraz Ameryce Południowej. Wyróżnia się pięć gatunków Plasmodium wywołujących malarię: Plasmodium falciparum, Plasmodium ovale, Plasmodium knowlesi, Plasmodium vivax, Plasmodium malariae. Najgroźniejszym z nich jest zarodziec sierpowaty (P. falciparum), który powoduje zwiększone przyleganie erytrocytów do siebie oraz do ściany naczyń. Prowadzi to do zatorów w mikrokrążeniu. Minimalny okres wylęgania zarażenia P. falciparum wynosi 6-7 dni. W większości przypadków objawy kliniczne pojawiają się w ciągu 3 miesięcy od powrotu z rejonu endemicznego. W cyklu rozwojowym P. vivax i P. ovale występują hipnozoity, które powodują nawroty choroby. Czas od zarażenia do wystąpienia pierwszych symptomów choroby może wynosić kilka miesięcy.

Malaria może mieć postać lekką – niepowikłaną lub ciężką – przebiegającą z uszkodzeniem wielonarządowym. Objawy kliniczne są mało charakterystyczne. Należą do nich: gorączka, bóle głowy, dreszcze, bóle stawowo-mięśniowe, sporadycznie również biegunka i wymioty. W badaniu przedmiotowym stwierdza się hepatomegalię i/lub splenomegalię. W badaniach laboratoryjnych odnotowuje się małopłytkowość, niedokrwistość i leukopenię. W przebiegu ciężkiej malarii u dzieci mogą wystąpić osłabienie, zaburzenia świadomości, drgawki oraz zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS – acute respiratory distress syndrome). Rzadziej obserwuje się wstrząs, skazę krwotoczną i obrzęk płuc.

Diagnostyka malarii opiera się na wykryciu samego pasożyta, jego antygenu lub kwasu nukleinowego we krwi bądź tkankach pacjenta. Wykorzystuje się następujące metody:

• test grubej kropli krwi – umożliwia wykrycie malarii już przy obecności 10-20 pasożytów/ml krwi
• cienki rozmaz – rozpoznanie gatunku pasożyta oraz ocena parazytemii możliwe przy obecności co najmniej 500-1000 pasożytów/ml krwi
• testy immunochromatograficzne (paskowe) – umożliwiają wykrycie antygenów pasożyta.

Ocena mikroskopowa wymaga dużego doświadczenia. W krajach endemicznych często używane są testy immunochromatograficzne. Są one przydatne w badaniach przesiewowych (charakteryzują się niższą czułością i swoistością). Dodatni wynik testu paskowego powinien być zawsze potwierdzony badaniem mikroskopowym. Oznaczenia materiału genetycznego metodą reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR – polymerase chain reaction) wykonuje się dość rzadko ze względu na wysokie koszty tego badania oraz ograniczony dostęp do niego. Badanie to cechuje się jednak wysoką czułością i swoistością.

Leczenie prowadzone jest w warunkach szpitalnych ze względu na ciężki przebieg choroby oraz ograniczoną dostępność leków poza oddziałami specjalistycznymi. W razie podejrzenia malarii terapię należy włączyć niezwłocznie, ponieważ opóźnienie leczenia pogarsza rokowanie. U dzieci stosuje się głównie pochodne artemizyniny i atowakwon z proguanilem (niezarejestrowany w Polsce do leczenia dzieci). Po leczeniu pochodnymi artemizyniny należy wykonać kontrolną morfologię krwi po 14 i 28 dniach, ponieważ leki te mogą powodować niedokrwistość hemolityczną.

Najważniejsza w uniknięciu zarażenia jest profilaktyka ukąszeń przez komary. W tym celu stosuje się:

• środki ochrony osobistej: odzież ochronną (długie rękawy, długie spodnie), moskitiery, repelenty, insektycydy
• chemioprofilaktykę przeciwmalaryczną.

Należy unikać przebywania w miejscach występowania komarów w czasie ich największej aktywności. Prowadzone są badania nad szczepionką przeciwko malarii przeznaczoną dla ludności rejonów endemicznych. Preparaty te nie są dostępne dla celów medycyny podróży.

Denga

Denga to choroba przenoszona przez komary z rodzaju Aedes, wywoływana przez arbowirusy (cztery serotypy DEN 1-4). Występuje endemicznie w Azji Południowo-Wschodniej, Ameryce Północnej i Ameryce Południowej oraz w zachodnim regionie Pacyfiku. Okres wylęgania choroby wynosi 4-14 dni. Wirus zaraża różnorodne komórki w organizmie, powodując wydzielanie cytokin. W fazie krytycznej skutkuje to ucieczką osocza z naczyń włosowatych do przestrzeni pozanaczyniowej. Zakażenie pierwotne jest często bezobjawowe. Powtórne zachorowanie na dengę przebiega ciężej i predysponuje do powikłań choroby.

Przebieg choroby jest najczęściej trójfazowy – wyróżnia się fazę gorączkową, krytyczną i zdrowienia. Pierwsza faza (gorączkowa) trwa 2-7 dni, występują wtedy: gorączka (do 40°C) o nagłym początku, bóle mięśniowo-stawowe, bóle pozagałkowe, światłowstręt, bóle głowy, wysypka oraz nudności i wymioty. W tej fazie możemy obserwować objawy skazy krwotocznej (najczęściej w postaci samoistnych krwawień z dziąseł, nosa, przewodu pokarmowego). Nie mają one znaczenia prognostycznego.

Faza krytyczna trwa 24-48 godzin i rozpoczyna się obniżeniem temperatury ciała. Następnie dochodzi do zwiększonej przepuszczalności naczyń włosowatych i utraty osocza z łożyska naczyniowego. Wolny płyn gromadzi się w jamie otrzewnej i opłucnej, prowadząc do wstrząsu, kwasicy metabolicznej i niewydolności wielonarządowej. W badaniach laboratoryjnych charakterystyczne są: leukopenia, małopłytkowość, wzrost hematokrytu oraz zwiększona aktywność aminotransferaz. Ostatnia faza (zdrowienia) charakteryzuje się resorpcją płynów do układu naczyniowego oraz poprawą stanu ogólnego chorego.

Diagnostyka laboratoryjna dengi opiera się głównie na:

• wykrywaniu antygenu NS1 wydzielanego przez zakażone komórki (antygen NS1 jest wykrywalny do 9 dni od wystąpienia objawów zakażenia pierwotnego, a do 4 dni w przypadku zakażenia wtórnego)
• badaniu serologicznym stężenia przeciwciał w klasie IgM oraz IgG.

Wysoką czułość zapewnia wykonanie testu łączonego (DENV NS1 + IgM, IgG). Przeciwciała IgM są wykrywalne od 3 dnia choroby, a szczyt ich stężenia odnotowuje się w okresie zdrowienia. Zakażenie pierwotne od wtórnego różni się brakiem przeciwciał IgG w ostrej fazie choroby. W przypadku zakażenia wtórnego przeciwciała te pojawiają się już 3 dnia choroby. Na wyniki testów może wpływać krzyżowa reaktywność z pozostałymi flawiwirusami (takimi jak: wirus kleszczowego zapalenia mózgu, wirus japońskiego zapalenia mózgu, wirus żółtej gorączki, wirus zika).

Postępowanie terapeutyczne w przypadku dengi polega na leczeniu objawowym: płynoterapii, podaży leków przeciwbólowych i przeciwgorączkowych oraz monitorowaniu chorego. Lekiem z wyboru jest paracetamol, ponieważ niesteroidowe leki przeciwzapalne mogą nasilać zaburzenia krzepnięcia. U chorych na dengę nie powinno się wykonywać iniekcji domięśniowych. Monitorowanie pacjenta obejmuje kontrolę bilansu płynowego oraz morfologii krwi i układu krzepnięcia.

Profilaktyka zakażenia wirusem dengi, podobnie jak w przypadku malarii, polega głównie na stosowaniu środków ochrony osobistej oraz unikaniu ugryzienia przez komary. Istotną rolę odgrywa likwidacja potencjalnych miejsc namnażania się tych owadów. W krajach endemicznych dostępna jest szczepionka przeciwko dendze przeznaczona dla mieszkańców tych obszarów, jej skuteczność wynosi około 60%.

Rokowanie u chorych na dengę z reguły jest dobre, poza przypadkami ciężkiej postaci zakażenia. Najczęściej obserwowanym powikłaniem są krwawienia. Do ciężkich zalicza się: wstrząs z niewydolnością krążenia, zapalenie mięśnia sercowego, niewydolność wątroby, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu oraz zapalenie nerwu wzrokowego.

Chikungunya

Chikungunya to choroba wirusowa przenoszona przez komary. Okres wylęgania wynosi 3-7 dni. Do najczęstszych objawów zalicza się: gorączkę, bóle i obrzęki stawów (obustronne, symetryczne). Ponadto występują bóle głowy, bóle mięśni oraz wysypka skórna. Przebieg zakażenia może być łagodny lub ciężki. U większości chorych poprawa stanu ogólnego następuje w ciągu tygodnia, natomiast bóle stawów mogą utrzymywać się przez wiele miesięcy. W badaniach laboratoryjnych typowe są: limfopenia, trombocytopenia, podwyższone stężenie aminotransferaz i kreatyniny. Obecnie nie są dostępne ani szczepienie przeciwko wirusowi chikungunyi, ani leczenie przyczynowe choroby. Postępowanie terapeutyczne opiera się na leczeniu objawowym, które obejmuje: spoczynkowy tryb życia, prawidłowe nawodnienie oraz podaż leków przeciwbólowych lub przeciwgorączkowych (do czasu wykluczenia dengi preferowanym lekiem pozostaje paracetamol). Diagnostyka zakażenia jest trudna, zajmują się nią ośrodki specjalistyczne. Polega ona na wykonywaniu badań serologicznych (przeciwciała IgM, IgG).

Żółta gorączka

Wirus żółtej gorączki występuje głównie w Afryce oraz Ameryce Południowej. Chorobę przenoszą komary, a okres inkubacji wynosi 3-6 dni. U większości pacjentów przebieg żółtej gorączki jest bezobjawowy lub łagodny. Dolegliwości kliniczne obejmują: gorączkę, bóle głowy, bóle pleców, dreszcze, nudności, wymioty oraz osłabienie. Zazwyczaj do poprawy dochodzi w ciągu tygodnia, jednak u niewielkiego odsetka pacjentów po okresie poprawy pojawiają się objawy ciężkiej choroby: żółtaczka, krwawienia, wstrząs, niewydolność wielonarządowa. Obecnie nie jest dostępne leczenie przyczynowe żółtej gorączki. Zaleca się spoczynkowy tryb życia, nawodnienie oraz unikanie niesteroidowych leków przeciwbólowych, które zwiększają ryzyko krwawienia. Dla osób wyjeżdżających do krajów endemicznych dostępna jest szczepionka przeciwko żółtej gorączce (żywa, atenuowana), która zapewnia ochronę przez całe życie. Szczepionkę można podać dzieciom powyżej 9 m.ż., powinny one otrzymać 1 dawkę najpóźniej na 10 dni przed podróżą. Szczepionka jest obowiązkowa w przypadku wyjazdu do wybranych krajów, których lista dostępna jest na stronie World Health Organization (WHO): https://www.who.int/ith/ith-country-list.pdf?ua=1.

Wirus zika

Okres inkubacji w przypadku zakażenia wirusem zika wynosi 3-12 dni od momentu ugryzienia przez komara. Możliwe jest również zakażenie poprzez transfuzję krwi oraz kontakty seksualne (wirus jest wykrywany w nasieniu nawet 10 tygodni po wystąpieniu objawów). Większość zakażeń ma charakter bezobjawowy. Choroba manifestuje się: gorączką, bólami stawów, bólami mięśni, bólami głowy oraz wysypką grudkową. Nie ma na razie możliwości swoistego leczenia zakażeń wywołanych wirusem zika ani szczepionki przeciwko niemu. Istotna jest profilaktyka zakażeń polegająca na używaniu środków ochrony osobistej zapobiegających ukąszeniom komarów, takich jak: moskitiery, repelenty, insektycydy oraz odzież ochronna. Wirus zika stanowi zagrożenie dla ciężarnych – może powodować zespół wad wrodzonych u płodu, w tym małogłowie. Kobietom planującym ciążę i ciężarnym zaleca się wstrzemięźliwość seksualną przez okres 6 miesięcy od powrotu z terenów endemicznych. Diagnostyka zakażenia wirusem zika polega na wykonaniu w ciągu 10-14 dni od zakażenia oznaczenia przeciwciał w klasie IgM oraz IgG przeciw białku NS1.

Choroby brudnych rąk przebiegające z gorączką

Wirusowe zapalenie wątroby typu A

HAV jest wirusem RNA przenoszonym drogą fekalno-oralną. Wirusowe zapalenie wątroby typu A to choroba o ostrym początku, samoograniczająca się. Poza gorączką objawia się pogorszeniem samopoczucia, zażółceniem powłok skórnych i twardówek, zgagą, nudnościami, wzdęciami brzucha oraz ciemnym zabarwieniem moczu. U pacjentów poniżej 6 r.ż. dolegliwości występują tylko u 30% z nich. Natomiast wśród starszych dzieci u 70% obserwuje się żółtaczkę – choroba trwa u nich do kilku tygodni. Ryzykiem ciężkiego jej przebiegu są obciążone osoby z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu B lub typu C. Chorzy zaczynają być zakaźni 14 dni przed wystąpieniem zażółcenia powłok lub zwiększenia wartości enzymów wątrobowych oraz do 7 dni od wystąpienia żółtaczki. Okres inkubacji wirusa wynosi 15-50 dni. W badaniach biochemicznych stwierdza się zwiększenie aktywności aminotransferaz. Diagnostyka polega na badaniu serologicznym przeciwciał anty-HAV w klasie IgM. Przeciwciała są wykrywalne 5-10 dni przed pojawieniem się pierwszych objawów choroby. Metody profilaktyki zakażenia to przede wszystkim przestrzeganie zasad higieny osobistej oraz nadzór nad żywnością i wodą. Dostępne są szczepionki przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A – 2 dawki zapewniają odporność do końca życia. Szczepienie można wykonać u dziecka, które ukończyło 1 r.ż. W przypadku planowanej podróży szczepionkę należy podać minimum na 2 tygodnie przed wyjazdem. Zakażenie wirusem HAV nie powoduje przewlekłego zapalenia wątroby.

Dur brzuszny

Choroba rozprzestrzenia się drogą fekalno-oralną oraz przez kontakt bezpośredni z osobami zakażonymi. Najczęstszymi źródłami zakażenia są zanieczyszczona woda oraz żywność w krajach rozwijających się, bez odpowiedniego zaplecza sanitarnego. Dur brzuszny wywołuje Gram(–) bakteria Salmonella enterica serowar Typhi. Czas inkubacji wynosi 6-30 dni. Objawy kliniczne ujawniają się w fazie bakteriemii. Choroba rozpoczyna się stopniowo narastającą gorączką i osłabieniem. Gorączka jest zazwyczaj niższa w godzinach porannych, osiąga szczyt w godzinach popołudniowo-wieczornych. Pozostałe objawy to: bóle głowy, bóle i wzdęcia brzucha, nudności, wymioty, zaparcia lub biegunki. W badaniu przedmiotowym często obecne są hepatosplenomegalia i bradykardia, a na tułowiu przejściowo może się pojawić bladoróżowa wysypka plamisto-grudkowa, znikająca przy ucisku (różyczka durowa). U pacjentów mogą wystąpić objawy neurologiczne: encefalopatia, zespół Guillaina-Barrégo, zapalenie nerwów, oraz objawy neuropsychiatryczne, takie jak mutyzm akinetyczny (odurzenie). Choroba kończy się fazą zdrowienia z obniżeniem temperatury ciała oraz ustępowaniem dolegliwości narządowo-układowych. Nieleczony dur brzuszny może trwać nawet miesiąc, a śmiertelność sięga wtedy 10-30%. Przy wcześnie wykrytym i leczonym zachorowaniu śmiertelność spada do poniżej 1%. Ciężkie powikłania pojawiają się zazwyczaj w 2-3 tygodniu trwania choroby. Są to głównie krwawienia do przewodu pokarmowego i perforacja ściany jelita. Mogą również wystąpić: zapalenie pęcherzyka żółciowego, uszkodzenie wątroby, zapalenie płuc, zapalenie stawów i kości oraz zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu. Diagnostyka duru brzusznego polega na wykonaniu badań mikrobiologicznych krwi, szpiku kostnego lub żółci (bakterie często są nieobecne w stolcu). W leczeniu stosuje się antybiotykoterapię (u dzieci lekami z wyboru są cefalosporyny III generacji). Dostępne są dwa rodzaje szczepionki przeciwko durowi brzusznemu – żywa oraz inaktywowana:

• szczepionka zabita zawierająca całe pałeczki duru brzusznego jest zalecana dzieciom powyżej 5 r.ż. (schemat 3-dawkowy, podawana podskórnie)
• szczepionka zabita zawierająca oczyszczony polisacharyd otoczkowy jest zalecana dzieciom powyżej 2 r.ż. (1 dawka, podawana podskórnie lub domięśniowo)
• szczepionka żywa w postaci kapsułek jest zalecana dzieciom powyżej 5 r.ż. (podawana doustnie po jednej kapsułce w 1, 3, i 5 dniu).

Żadne ze szczepień nie zapewnia trwałej odporności. Konieczne jest stosowanie dawek przypominających po upływie 3 lat od zakończenia schematu podstawowego.

Choroby ogólnoświatowe

Większość chorób przebiegających z gorączką rozpoznawanych u dzieci po powrocie z podróży powodowana jest przez popularne patogeny występujące na całym świecie. Są to przede wszystkim: biegunki o etiologii bakteryjnej lub wirusowej, zakażenia dróg oddechowych (np. grypa), zakażenia skóry oraz zakażenia układu moczowego.

Grypa

Choroba wywoływana jest przez 2 podtypy wirusa grypy: A i B. Charakteryzuje się ostrym początkiem objawów: wysoką gorączką, dreszczami, bólami głowy, bólami mięśni, bólami gardła, nieproduktywnym kaszlem. Rzadziej obserwuje się „nastrzyknięcie” spojówek, ból brzucha, nudności, wymioty oraz biegunkę. U małych dzieci ból mięśni podudzi może być powodem odmowy przez pacjenta chodzenia. Grypa rozprzestrzenia się drogą kropelkową, wirus obecny jest w wydzielinie dróg oddechowych chorego. Okres wylęgania wynosi 1-4 dni. Wirus grypy prowadzi do zaostrzenia chorób przewlekłych, zapalenia płuc, zapalenia oskrzeli, wtórnych zakażeń bakteryjnych, zapalenia ucha środkowego, zapalenia mięśnia sercowego oraz wielu innych powikłań.

W diagnostyce przesiewowej grypy stosuje się szybkie testy na podstawie pobieranej próbki wydzieliny z dróg oddechowych pacjenta (czułość 44-97%, swoistość 97%). Mniej dostępnymi i droższymi metodami są hodowla komórkowa wirusa oraz badania molekularne. Próbka do badań diagnostycznych powinna zostać pobrana w ciągu pierwszych 72 godzin choroby, ponieważ w miarę upływu czasu liczba kopii wirusa gwałtownie spada. W postępowaniu terapeutycznym stosowane są inhibitory neuraminidazy, a lekiem z wyboru jest oseltamiwir. Najlepsze efekty lecznicze są osiągane, jeżeli terapię włączono w ciągu pierwszych 48 godzin od pojawienia się objawów. Najskuteczniejszą metodą profilaktyki jest coroczne szczepienie przeciwko grypie. Szczepionka przygotowywana jest na dany sezon zgodnie z wytycznymi WHO na podstawie danych epidemiologicznych i zawiera 3 lub 4 różne szczepy wirusa grypy. Zaleca się szczepienia dzieci od ukończenia 6 m.ż. Od sezonu 2019/2020 dostępna jest szczepionka donosowa zawierająca żywe, atenuowane wirusy grypy (do stosowania u dzieci w wieku od 24 m.ż. do 18 r.ż.). W naszej szerokości geograficznej zachorowania na grypę występują sezonowo w okresie zimowym. Warto jednak pamiętać, że na obszarze tropikalnym nie obserwuje się sezonowości infekcji wirusem grypy.

Podsumowanie

Tabela 2. Różnicowanie chorób gorączkowych po powrocie z podróży

W przypadku wystąpienia gorączki po powrocie dziecka z podróży najważniejsze jest zidentyfikowanie chorób potencjalnie groźnych dla życia pacjenta oraz stanowiących zagrożenie epidemiologiczne. Większość infekcji u podróżników z gorączką powodowana jest przez patogeny popularnie występujące na całym świecie, które są czynnikami etiologicznymi zakażeń układu oddechowego, biegunek oraz zakażeń układu moczowego. Mimo różnych okresów inkubacji patogenów większość objawów zakażeń występuje w pierwszym miesiącu od powrotu z podróży. Istotne w diagnostyce różnicowej (tab. 2) są dane z wywiadu lekarskiego obejmujące: kierunek podróży, rodzaj wypoczynku i stosowane środki profilaktyczne. Przyczyny gorączki nie udaje się ustalić aż u 25% pacjentów powracających z wyjazdów zagranicznych.