Ostre powikłania cukrzycy u dzieci

momencie życia chorego na cukrzycę, a ich przebieg często jest bardzo dynamiczny.

Hipoglikemia

Obecnie zarówno u dzieci, jak i dorosłych przyjmuje się dwie wartości progowe stężenia glukozy we krwi pozwalające na rozpoznanie hipoglikemii:

• ≤70 mg/dl (≤3,9 mmol/l) – stężenie alertowe, konieczne jest wówczas spożycie węglowodanów prostych i dostosowanie dawek leków obniżających glikemię
• <54 mg/dl (<3,0 mmol/l) – istotna klinicznie hipoglikemia.

Ciężka hipoglikemia u dzieci jest definiowana jako zdarzenie związane z poważnymi zaburzeniami funkcji poznawczych (w tym śpiączka i drgawki), wymagające pomocy osób trzecich w celu aktywnego podania węglowodanów, glukagonu lub podjęcia innych działań korygujących. Należy podkreślić, że młodsze dzieci potrzebują pomocy opiekunów w przypadku każdego epizodu hipoglikemii.

Hipoglikemia jest najczęściej występującym ostrym powikłaniem cukrzycy u dzieci. Częstość ciężkich niedocukrzeń wynosi 5-20/100 pacjentów/rok. Większość dzieci leczonych insuliną doświadcza lekkich niedocukrzeń kilka, kilkanaście razy w miesiącu.

W tabeli 1 przedstawiono najczęstsze przyczyny hipoglikemii u dzieci chorych na cukrzycę typu 1.

Tabela 1. Przyczyny hipoglikemii u dzieci chorych na cukrzycę typu 1

Tabela 2. Objawy hipoglikemii u dzieci z cukrzycą

Na początku hipoglikemii pojawiają się symptomy adrenergiczne, a następnie występują objawy neuroglikopenii (tab. 2).

U małych dzieci objawy hipoglikemii mogą być niespecyficzne, takie jak: ból głowy, brzucha czy kończyn, nudności, uczucie zmęczenia, zaburzenia zachowania (płaczliwość, drażliwość).

Czynniki zwiększające ryzyko wystąpienia hipoglikemii to:

• wiek <6 roku życia
• dłuższy czas trwania cukrzycy
• nieświadomość hipoglikemii
• poprzednie epizody hipoglikemii
• znaczna zmienność glikemii
• niskie i wysokie wartości hemoglobiny glikowanej (HbA_1c).

Nieświadomość hipoglikemii, czyli brak odczuwania patologicznie niskich (≤70 mg/dl, tj. ≤3,9 mmol/l) wartości glikemii, jest znacznie częstsza u dzieci niż u dorosłych, zwłaszcza podczas snu. Większość młodszych dzieci nie budzi się w nocy z powodu hipoglikemii. Problem ten dotyczy również części nastolatków. Nieświadomość hipoglikemii stanowi istotne zagrożenie wystąpienia ciężkiej hipoglikemii, w tym śpiączki hipoglikemicznej. Z tego powodu pacjenci z tej grupy powinni stosować systemy ciągłego monitorowania glikemii wyposażone w alarmy niskich wartości glikemii.

Leczenie hipoglikemii

Przytomnym pacjentom trzeba jak najszybciej podać 10-15 g glukozy lub słodzonych napojów (0,3 g glukozy/kg m.c.) i po 10-15 min skontrolować stężenie glukozy we krwi. W przypadku ryzyka nawrotu hipoglikemii powinni oni później spożyć węglowodany złożone i po 60 min powtórzyć pomiar glikemii. U dzieci, które odmawiają przyjęcia łatwo przyswajalnych węglowodanów doustnie lub wymiotują albo mają nasiloną biegunkę, można również zastosować glukagon.

Pacjentom nieprzytomnym lub z zaburzeniami świadomości i niemogącym połykać podaje się:

• dożylnie 10-20% roztwór glukozy (0,2-0,5 g/kg m.c.), a w przypadku ryzyka ponownego spadku wartości glikemii należy utrzymać wlew 10% roztworu glukozy pod kontrolą glikemii
• glukagon w iniekcji domięśniowej lub podskórnej w dawce:
  • 0,5 mg dzieciom z masą ciała <25 kg
  • 1 mg dzieciom z masą ciała >25 kg
• glukagon donosowy dzieciom od 4 roku życia w dawce 3 mg, niezależnie od masy ciała.

W większości przypadków ciężkiej hipoglikemii po wyrównaniu glikemii i odzyskaniu świadomości, jeśli stan ogólny dziecka jest prawidłowy, można kontynuować terapię cukrzycy w warunkach domowych. W tabeli 3 przedstawiono wskazania do hospitalizacji w przypadku epizodu ciężkiego niedocukrzenia.

Tabela 3. Wskazania do hospitalizacji dzieci w przypadku epizodu ciężkiego niedocukrzenia

Hiperglikemia

Utrzymująca się hiperglikemia przy deficycie insuliny może prowadzić do wystąpienia cukrzycowej kwasicy ketonowej (CKK) lub stanu hiperglikemiczno-hiperosmolarnego (HHS – hyperosmolar hyperglycaemic state).

Cukrzycowa kwasica ketonowa

Cukrzycowa kwasica ketonowa u dzieci występuje najczęściej w cukrzycy typu 1 oraz w innych jej typach, w których dominuje niedobór insuliny. Jest niebezpiecznym ostrym powikłaniem choroby. Śmiertelność w jej przebiegu wynosi 0,15-0,3%. W Polsce CKK stwierdza się u co trzeciego dziecka z nowo rozpoznaną cukrzycą.

Tabela 4. Przyczyny cukrzycowej kwasicy ketonowej

Tabela 5. Czynniki ryzyka wystąpienia cukrzycowej kwasicy ketonowej

Tabela 6. Objawy kliniczne cukrzycowej kwasicy ketonowej

Tabela 7. Trudności diagnostyczne mogące opóźniać rozpoznanie cukrzycy typu 1 i przyczyniać się do wystąpienia cukrzycowej kwasicy ketonowej

W tabeli 4 przedstawiono przyczyny kwasicy ketonowej u dzieci z cukrzycą typu 1. Z kolei czynniki ryzyka jej rozwoju wymieniono w tabeli 5.

Objawy kliniczne CKK zwykle poprzedzone są dolegliwościami charakterystycznymi dla hiperglikemii, tj. wzmożonym pragnieniem i poliurią (tab. 6).

W przypadku pacjentów z nowo zdiagnozowaną cukrzycą typu 1 i dynamicznym rozwojem choroby często objawy CKK są błędnie interpretowane (tab. 7).

Kryteria biochemiczne CKK u dzieci:

• hiperglikemia >200 mg/dl (>11 mmol/l; w wyjątkowych sytuacjach, np. u pacjentów z wcześniej rozpoznaną cukrzycą spożywających niewielkie ilości węglowodanów oraz u osób stosujących flozyny, CKK można rozpoznać przy glikemii <200 mg/dl)
• kwasica metaboliczna (pH krwi żylnej <7,3 lub wodorowęglany <15 mmol/l)
• ketonemia (stężenie β-hydroksymaślanu we krwi (BOHB – beta-hydroxybutyrate) ≥3 mmol/l) lub umiarkowana/nasilona ketonuria
• zwiększona luka anionowa (w CKK zwykle 20-30 mmol/l), której wartość można wyliczyć ze wzoru:

LA = [Na⁺] – ([Cl^–] + [HCO₃^–])

Wyróżnia się trzy stopnie nasilenia cukrzycowej kwasicy ketonowej:

• łagodną CKK: pH 7,2-7,3 lub wodorowęglany 10-15 mmol/l
• umiarkowaną CKK: pH 7,1-7,2 lub wodorowęglany 5-10 mmol/l
• ciężką CKK: pH <7,1 lub wodorowęglany <5 mmol/l.

W badaniu klinicznym dziecka z CKK trzeba ocenić:

• ogólny stan kliniczny (m.in. częstość pracy serca, ciśnienie tętnicze)
• stopień odwodnienia (dla obliczenia zapotrzebowania płynowego i prowadzenia bilansu płynowego)
• stopień zaburzeń świadomości (według skali Glasgow).

U chorych z CKK należy wykonać następujące badania:

• parametry równowagi kwasowo-zasadowej (krew żylna)
• stężenia: glukozy, sodu, potasu, chloru, mocznika, kreatyniny w surowicy
• stężenia: fosforu, wapnia, magnezu w surowicy
• osmolalność osocza – w przypadku braku możliwości oznaczenia należy wyliczyć ze wzoru:

Efektywna osmolalność (mOsm/kg) = 2 × Na (mmol/l) + glikemia (mmol/l)

• morfologię krwi obwodowej (podwyższony hematokryt może być skutkiem odwodnienia, a leukocytoza wskaźnikiem stresu charakteryzującego kwasicę, a nie zakażenia)
• obecność glukozy i ciał ketonowych w moczu
• wskazane oznaczenie BOHB we krwi.

Dzieci z CKK powinny zostać jak najszybciej skierowane do leczenia na oddziale diabetologicznym, na którym musi być opracowany schemat postępowania w CKK, ze szczególnym uwzględnieniem lokalnych wskazań do hospitalizacji na oddziale intensywnej opieki medycznej (tab. 8).

Tabela 8. Wskazania do opieki na sali intensywnego nadzoru w ramach oddziałów diabetologicznych lub OIOM-u

Tabela 9. Powikłania cukrzycowej kwasicy ketonowej

Tabela 10. Podmiotowe i przedmiotowe objawy rozwoju obrzęku mózgu

Tabela 11. Postępowanie w przypadku obrzęku mózgu w przebiegu cukrzycowej kwasicy ketonowej

W przebiegu kwasicy ketonowej może dojść do wystąpienia wielu powikłań (tab. 9). Najgroźniejszym z nich u dzieci jest obrzęk mózgu (tab. 10). Wśród czynników predysponujących do rozwoju tego powikłania wymienia się zbyt szybkie obniżenie glikemii, stężenia sodu i osmolalności osocza. W celu zapobiegania powikłaniom obrzęku mózgu trzeba jak najszybciej wdrożyć odpowiednie leczenie (tab. 11).

Leczenie cukrzycowej kwasicy ketonowej

1. Postępowanie wstępne
   • U dzieci we wstrząsie, z zaburzeniami świadomości zaleca się zastosowanie tlenoterapii biernej (cewnik, maska; unikanie intubacji, jeśli nie jest bezwzględnie konieczna, bo nagły wzrost pCO₂ w czasie lub po intubacji może spowodować spadek pH płynu mózgowo-rdzeniowego i przyczynić się do pogłębienia obrzęku mózgu).
   • Podłączenie kardiomonitora.
   • Założenie dwóch wkłuć dożylnych (zaleca się unikanie zakładania centralnego dostępu żylnego ze względu na skłonność do zakrzepicy, szczególnie u młodszych dzieci i w przebiegu hiperosmolarnej CKK).
   • U pacjentów nieprzytomnych, wymiotujących można ewentualnie założyć sondę żołądkową oraz wykonać odessanie treści pokarmowej w celu prewencji zachłystowego zapalenia płuc.
   • Cewnikowanie pęcherza moczowego wykonuje się tylko u pacjentów nieprzytomnych, niekontrolujących oddawania moczu.
   • Wykonanie pomiaru masy ciała (jeżeli jest możliwy).
2. Nawodnienie
   • Objętość płynu:
     • w pierwszych 1-2 h: 10-20 ml/kg m.c./h (w przypadku wstrząsu hipowolemicznego można przyspieszyć podanie płynu w celu uzyskania odpowiedniego wypełnienia łożyska naczyniowego, maksymalna dawka: do 30 ml/kg m.c.)
     • w kolejnych godzinach: 3-5 ml/kg m.c./h
     • nie przekraczać 4 l/m ² /24 h (niedobór płynów powinien być wyrównywany przez 48 h).
   • Rodzaj płynów:
     • początkowo 0,9% NaCl, następnie 0,45-0,9% NaCl lub mleczan Ringera, roztwór Hartmanna, Plasmalyte
     • po obniżeniu glikemii do 250-300 mg/dl lub gdy spadek glikemii przekracza 90 mg/dl/h, należy dołączyć 5% roztwór glukozy (tj. podawać mieszaninę 0,9% NaCl i 5% glukozy w stosunku 1:1 lub 1:2).
3. Insulinoterapia
   • Insulinoterapię dożylną z zastosowaniem insuliny krótko działającej rozpoczyna się po upływie 1-1,5 h nawadniania (nie później niż po 2 h od początku nawadniania).
   • Nie stosuje się bolusa wstępnego.
   • Dawka początkowa wynosi 0,05-0,1 j./kg m.c./h (u dzieci z masą ciała <20 kg: 0,03-0,05 j./kg m.c./h).
   • W pierwszych godzinach leczenia nie powinno się zmniejszać dawki insuliny <0,03-0,05 j./kg m.c./h – dawkę tę utrzymuje się do czasu ustąpienia kwasicy.
4. Wyrównywanie zaburzeń elektrolitowych
   • Potas
     • Zawartość potasu w organizmie w przebiegu kwasicy ketonowej jest istotnie zmniejszona.
     • Należy rozpocząć suplementację potasu:
       • u chorych z hipokaliemią – zaraz po rozpoczęciu nawadniania, przed rozpoczęciem insulinoterapii
       • u chorych z normokaliemią – razem z insulinoterapią
       • u chorych z hiperkaliemią – po rozpoczęciu insulinoterapii i udokumentowaniu uyzskania diurezy.
     • Zwykle dodaje się 40 mmol KCl do każdego litra roztworu NaCl (u chorych z hipokaliemią, gdy podaż płynu >10 ml/kg/h, stosuje się KCl w dawce 20 mmol/l).
     • Przy stężeniu K <3,5 mmol/l można opóźnić podawanie insuliny.
     • Maksymalna szybkość podaży potasu: 0,5 mmol/kg/h.
   • Sód
     • W przebiegu leczenia obserwuje się zwiększenie stężenia sodu mierzonego w surowicy oraz powolne zmniejszenie skorygowanego stężenia sodu. Brak wzrostu lub spadek stężenia sodu mogą sugerować zagrożenie obrzękiem mózgu.
     • Gwałtowny wzrost stężenia sodu w surowicy może świadczyć o utracie wolnej wody na skutek moczówki centralnej powstałej w wyniku ograniczenia dopływu krwi do przysadki mózgowej, będącego konsekwencją wgłobienia w przebiegu obrzęku mózgu.
     • U pacjentów z hiperglikemią należy wyliczyć skorygowane stężenie sodu z poniższego wzoru:

   Skorygowane stężenie Na = zmierzone stężenie Na + 2 × {[stężenie glukozy (mg/dl) – 100] : 100 mg/dl]}

   • Fosfor
     • Niedobór fosforanów jest zwykle bezobjawowy. Symptomy mogą się pojawić przy stężeniu fosforanów <0,3 mmol/l.
     • Leczenie z zastosowaniem preparatów fosforanu potasu stosuje się tylko w przypadku znaczącej hipofosfatemii.
     • Podaż fosforanów może spowodować hipokalcemię.
   • Chlor
     • Stosowanie dużych objętości NaCl oraz preferencyjne wydalanie ketonów zamiast chloru przez nerki powoduje szybki rozwój hiperchloremii (stężenie Cl/Na >0,79) i hiperchloremicznej kwasicy metabolicznej.
     • Zakwaszające działanie chlorków może utrudnić monitorowanie ustępowania ketokwasicy – małe stężenie HCO₃ może być błędnie interpretowane jako przejaw utrzymującej się ketogenezy, a nie hiperchloremii (niedobór zasad spowodowany chlorkami = [Na] – [Cl] – 32).
     • Kwasica hiperchloremiczna zwykle ustępuje samoistnie. W prewencji znacznej hiperchloremii wskazane jest zastosowanie płynu Ringera z mleczanem zamiast NaCl, a także fosforanu potasu zamiast chlorku potasu.
5. Stosowanie wodorowęglanów
   • Ich włączenie można rozważyć tylko w bardzo rzadkich przypadkach zagrażającej życiu hiperkaliemii lub pogorszonej kurczliwości mięśnia sercowego przy pH <6,9.
   • Zalecana dawka: 1-2 mmol/kg m.c. 8,4% NaHCO₃ w 5% roztworze glukozy.

Podczas terapii CKK należy bardzo skrupulatnie kontrolować stan chorego poprzez:

• monitorowanie elektrokardiogramu (EKG)
• pomiar ciśnienia tętniczego, liczby oddechów, ocenę stanu neurologicznego co 1-2 h (ewentualnie częściej – w zależności od stanu chorego)
• bilans płynów co 1-2 h
• pomiar glikemii we krwi włośniczkowej za pomocą glukometru co 1 h
• pomiar stężenia sodu i potasu w surowicy oraz badanie gazometrii co 2-4 h
• kontrolę osmolalności osocza co 2-4 h (można ze wzoru obliczyć efektywną osmolalność osocza [mOsm/kg])
• monitorowanie stężenia BOHB we krwi co 2-4 h (jeżeli możliwe)
• pomiar temperatury ciała co 8 h
• kontrolę innych parametrów w zależności od współistniejących zaburzeń.

U dzieci należy bardzo powoli wyrównywać zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej, jonowe i metaboliczne.

Stan hiperglikemiczno-hiperosmolarny

Stan hiperglikemiczno-hiperosmolarny (HHS) to powikłanie rzadko występujące u dzieci z cukrzycą. Zwykle dotyczy pacjentów z cukrzycą typu 2, sporadycznie z cukrzycą typu 1 oraz niemowląt z przejściową cukrzycą noworodkową (6q24). U części pacjentów z CKK mogą nakładać się cechy charakterystyczne dla HHS.

Kryteria rozpoznania HHS:

• znaczna hiperglikemia >600 mg/dl (>33,3 mmol/l)
• pH krwi żylnej >7,25; pH krwi tętniczej >7,3
• stężenie wodorowęglanów >15 mmol/l
• niewielka ketonuria, brak/niewielka ketonemia
• osmolalność osocza >320 mOsm/kg.

W obrazie klinicznym dominują ciężkie odwodnienie i znaczna utrata elektrolitów spowodowana powoli narastającą, ale długo trwającą poliurią i polidypsją. Ze względu na hiperosmolalność, utrzymującą odpowiednią objętość wewnątrznaczyniową, cechy odwodnienia są mniej widoczne. Często występują zaburzenia świadomości i/lub drgawki.

Do powikłań HHS należą: zakrzepica żył, rabdomioliza z ostrą niewydolnością nerek, hipertermia złośliwa oraz zaburzenia neurologiczne. Obrzęk mózgu jest bardzo rzadkim powikłaniem w przebiegu HHS.

Leczenie stanu hiperglikemiczno-hiperosmolarnego

1. Nawadnianie
   • Bolus początkowy 0,9% NaCl w dawce ≥20 ml/kg. Kolejne porcje płynu powinny być podawane do momentu uzyskania obwodowej perfuzji. Następnie trzeba uzupełnić płyny w ciągu 24-48 h, podając 0,45-0,75% NaCl. Przy pogorszeniu stanu hemodynamicznego chorego i perfuzji należy powrócić do płynów izoosmotycznych.
   • Zaleca się częste oznaczanie stężenia sodu. Optymalne tempo obniżenia stężenia sodu wynosi 0,5 mmol/ l/h.
   • Podczas nawadniania obniżenie glikemii powinno wynosić 70-100 mg/dl/h. Przy spadku glikemii >100 mg/dl/h po kilku pierwszych godzinach nawadniania należy rozważyć dołączenie 2,5-5% roztworu glukozy.
2. Insulinoterapia
   • Insulinę powinno się włączyć do leczenia, kiedy stężenie glukozy nie spada przynajmniej o 50 mg/dl/h przy podaży samych płynów.
   • Początkowa dawka insuliny: 0,025-0,05 j./kg/h, następnie dawka modyfikowana, aby obniżenie glikemii wynosiło 50-75 mg/dl/h.
3. Elektrolity
   • Deficyty potasu, fosforu i magnezu są większe niż w CKK, stężenia jonów należy oznaczać co 2-4 h.
   • Uzupełnianie potasu należy zacząć, gdy tylko uzyska się stabilizację funkcji nerek (KCl w dawce 40 mmol/l płynu nawadniającego).
   • Dożylna podaż 50%:50% fosforanu potasu i chlorku potasu pozwala na wystarczającą suplementację fosforanu (uwaga: podaż fosforanów może powodować hipokalcemię).
   • Należy rozważyć suplementację magnezu w przypadku stwierdzenia hipomagnezemii.

Pacjentów z HHS należy monitorować podobnie jak dzieci z CKK.

U części pacjentów może wystąpić stan mieszany, czyli hiperosmolarna cukrzycowa kwasica ketonowa. Chorzy wymagają wówczas zwykle większej podaży płynów i elektrolitów niż w typowej CKK. Insulinę należy włączyć po wstępnym podaniu płynów i ustabilizowaniu krążenia. Trzeba regularnie monitorować stężenia potasu i fosforu.

Podsumowanie

W celu prewencji ostrych powikłań cukrzycy dzieci powinny pozostawać pod stałą opieką diabetologiczną. Bardzo ważnym elementem leczenia jest edukacja w zakresie profilaktyki ostrych zaburzeń glikemicznych i postępowania w przypadku ich wystąpienia. W sytuacji pojawienia się wczesnych objawów ostrych powikłań należy jak najszybciej wdrożyć leczenie. Opóźnienie terapii może prowadzić do śpiączki, która jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia.