Postępy w diagnostyce i leczeniu cukrzycy u dzieci

noworodkowej. Wzrastająca częstość otyłości wśród polskich dzieci i młodzieży wiąże się również z częstszym rozpoznawaniem cukrzycy typu 2 w tej grupie wiekowej.

Ostatnie lata przyniosły znaczący postęp w leczeniu cukrzycy u dzieci. Znaczna część młodych chorych leczona jest za pomocą ciągłego podskórnego wlewu insuliny z wykorzystaniem osobistych pomp insulinowych. Pomimo wzrastającej systematycznie świadomości lekarzy pierwszego kontaktu na temat pierwszych objawów cukrzycy wśród dzieci cukrzycowa kwasica ketonowa pozostaje nadal jednym z najczęstszych i najcięższych powikłań w przebiegu tej choroby. Powikłanie występuje nie tylko przy opóźnionym rozpoznaniu, ale niestety również u już chorujących. W artykule przedstawiono aktualne wybrane problemy diagnostyczne i terapeutyczne związane z cukrzycą w populacji wieku rozwojowego.

Kwasica ketonowa

Cukrzycowa kwasica ketonowa stanowi główną przyczynę zgonów dzieci chorych na cukrzycę typu 1. Obok ciężkiego niedocukrzenia jest najpoważniejszym ostrym powikłaniem choroby. Częstość jej występowania pozostaje ciągle duża i szacuje się, że dotyka 15-70% osób z nowo rozpoznaną cukrzycą oraz do 10% dzieci już chorujących. Przyczyną cukrzycowej kwasicy ketonowej jest bezwzględny lub względny niedobór krążącej insuliny oraz łączne działanie zwiększonych stężeń hormonów kontrregulujących (hiperglikemizujących). Bezwzględny niedobór insuliny występuje w cukrzycy wcześniej nierozpoznanej lub w sytuacji, gdy chorzy celowo lub nieumyślnie nie przyjmują insuliny. U chorych stosujących osobiste pompy insulinowe może dojść do szybkiego rozwoju kwasicy w przypadku zatrzymania wlewu insuliny z jakiegokolwiek powodu.

Tabela 1. Objawy kliniczne i kryteria biochemiczne cukrzycowej kwasicy ketonowej 

Objawy i rozpoznanie kwasicy ketonowej

Zwiększone pragnienie i częstsze oddawanie moczu, połączone (nie zawsze) z utratą masy ciała (czasem niezauważoną) mogą utrzymywać się kilka dni-tygodni. Są wynikiem pogorszenia kontroli metabolicznej cukrzycy już istniejącej lub jeszcze nierozpoznanej. Wynikają głównie z hiperglikemii i jej konsekwencji. Zaburzenia metaboliczne typowe dla kwasicy (tab. 1) rozwijają się szybko. Definicja kwasicy opiera się na kryteriach biochemicznych (tab. 1). Grupy ryzyka rozwoju kwasicy ketonowej podano w tabeli 2.

Tabela 2. Chorzy obarczeni dużym ryzykiem kwasicy ketonowej

Wstępne postępowanie opiera się na ocenie stanu klinicznego (weryfikacja rozpoznania, ustalenie przyczyny, określenie spadku i aktualnej masy ciała, określenie stopnia odwodnienia oraz stopnia zaburzeń świadomości). Ocena laboratoryjna powinna uwzględniać: stężenie glukozy, elektrolitów, badanie równowagi kwasowo-zasadowej, osmolalności osocza, morfologii krwi obwodowej, moczu na zawartość glukozy i ciał ketonowych.

Cele leczenia kwasicy ketonowej

Nawodnienie chorego.

Niedobór płynów sięga zwykle 5-10%, nawadnianie wstępne należy rozpocząć niezwłocznie od podaży 0,9% NaCl lub płynu Ringera – dostosowując objętość i szybkość podawanych płynów do potrzeb konkretnego chorego, zwykle 10 ml/kg/h przez pierwsze 2 godziny. Należy pamiętać, że hiperglikemia ustępuje szybciej niż kwasica i po zmniejszeniu glikemii do wartości około 14 mmol/l (250 mg%) należy do nawadniania dołączyć 5% roztwór glukozy. Podawanie płynów należy prowadzić równomiernie w ciągu 48 h. Terapię płynową rozpoczyna się przed podawaniem insuliny.

Uzupełnienie niedoboru elektrolitów.

Deficyt potasu w przebiegu kwasicy ketonowej sięga 3-6 mmol/kg. U wszystkich chorych z kwasicą ketonową niezbędna jest suplementacja jonów potasowych (przez cały czas nawadniania dożylnego). Stężenie jonów potasowych w płynie stosowanym na początku nawadniania powinno wynosić 40 mmol/l, a następnie zmienia się w zależności od kaliemii.

Wyrównanie zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej.

Nawadnianie i podaż insuliny powodują normalizację parametrów przemiany kwasowo-zasadowej przez ograniczenie wytwarzania kwasów organicznych i ich nasilone wydalanie z organizmu. Obecne wskazania do zastosowania dwuwęglanów w terapii kwasicy ketonowej są ograniczone i dotyczą tylko chorych z ciężką kwasicą (pH <6,9). Rekomendowana jest dawka 1-2 mmol/kg, podawana w ciągu co najmniej 60 minut.

Uzyskanie okołonormoglikemii.

Uzupełnianie niedoborów płynowych powoduje zmniejszenie stężenia glukozy we krwi. Zahamowanie procesu lipolizy i ketogenezy oraz pełna normalizacja glikemii następuje tylko po zastosowaniu insuliny egzogennej. Krótko działającą insulinę należy podawać dożylnie, w stałym wlewie, 1-2 h po rozpoczęciu suplementacji płynowej, w dawce wstępnej 0,1 j./kg/h lub mniejszej (u małych dzieci) 0,05 j./kg/h.

Unikanie powikłań terapii.

Śmiertelność wśród dzieci chorych na cukrzycę typu 1 wynosi 0,15-0,3%. Najczęstszą przyczyną zgonu chorych z kwasicą ketonową jest obrzęk mózgu, inne to: hipokaliemia, hipoglikemia, hiperkaliemia, zachłystowe zapalenie płuc, ostra niewydolność nerek. ^{2, 3}

Funkcjonalna insulinoterapia

Optymalna kontrola glikemii wymaga optymalnej substytucji insuliny – w sposób jak najbardziej zbliżony do fizjologicznego wydzielania insuliny przez komórki β trzustki. Taką insulinoterapię nazywamy funkcjonalną, a więc elastycznie dopasowaną do posiłków, aktywności, zdarzeń losowych, takich jak choroba, zmiany trybu życia (wakacje), zmiany strefy czasowej, cyklu miesięcznego, etap ciąży itd.

Funkcjonalna insulinoterapia może być prowadzona metodą wielokrotnych wstrzyknięć oraz za pomocą osobistej pompy insulinowej (ciągły podskórny wlew insuliny). Trzeba też zaznaczyć, że obie metody, choć z założenia elastyczne, mogą być konwencjonalne – ze sztywnymi dawkami insuliny, godzinami posiłków i ich składem.

Obie metody leczenia opierają się na ustaleniu zapotrzebowania na insulinę podstawową oraz insulinę do posiłków.

Baza.

W terapii penowej rolę insuliny podstawowej spełniają insuliny NPH (Gensulin N, Insulatard, Humulin N, Insuman Basal) lub długo działające analogi insuliny (Lantus, Levemir). O przewadze tych drugich decydują:

• „prostokątny” profil działania, bez szczytu aktywności niosącego ze sobą ryzyko niedocukrzenia około godziny 1:00-2:00 w nocy (co często zdarza się w przypadku insulin NPH)

• klarowny preparat insuliny, niewymagający mieszania przed wstrzyknięciem i zapewniający równomierne, stabilne stężenie insuliny (powtarzalna dawka wstrzyknięta)

• jedno wstrzyknięcie na dobę (czasami dwa w przypadku insuliny Levemir) zapewniające pokrycie zapotrzebowania na insulinę podstawową

• lepsza kontrola glikemii nad ranem (objaw brzasku) w porównaniu z insulinami NPH.

Rolę insuliny podstawowej w terapii za pomocą pompy spełnia szybko działający analog insuliny. W pompach używany jest tylko jeden rodzaj insuliny – albo szybko działający analog, albo insulina krótko działająca (sporadycznie). Programując w pompach wlew podstawowy trzeba pamiętać (i to uwzględnić) o zmienności zapotrzebowania na insulinę w rytmie dobowym. Zmienność ta jest konsekwencją rytmu wydzielania hormonów działających antagonistycznie do insuliny (głównie kortyzol i hormon wzrostu), które zmieniają insulinowrażliwość oraz tempo wytwarzania glukozy przez wątrobę.

Dostępne na polskim rynku pompy insulinowe pozwalają na zaprogramowanie co najmniej trzech różnych profili przepływów podstawowych (np. codzienna aktywność + zwiększona aktywność + choroba zakaźna). Ponadto każdy z tych profili może być zwiększony lub zmniejszony w zakresie 0-200% lub nawet 0-250% na 0,5-24 h (czasowa zmiana podstawy). Insulina zawarta w podstawie stanowi 10-40% dobowego zapotrzebowania – zależy to głównie od wieku chorego i czasu trwania choroby. Wstępnie ustalana jest przez lekarza przy podłączeniu pompy. Jej modyfikacji dokonuje chory na podstawie glikemii w warunkach podstawowych (gdy stężenie glukozy nie ma związku z posiłkiem czy aktywnością).

Mając dobrze ustawiony wlew podstawowy zyskujemy:

• dobre stężenie glukozy na czczo,

• dobre stężenie glukozy między długimi przerwami w posiłkach,

• elastyczność w odżywianiu,

• łatwość w dopasowaniu podstawy do aktualnych potrzeb.

Zmniejsza to liczbę epizodów hipo- i hiperglikemii – a o to chodzi!

Bolus.

Bolus jest to dawka insuliny podana przed posiłkiem (bolus posiłkowy) lub w związku z hiperglikemią (bolus korekcyjny).

Funkcjonalna insulinoterapia z użyciem penów oznacza przyjmowanie insuliny przed każdym posiłkiem. Jest to najczęściej analog szybko działający, który nie wymaga dodatkowych przekąsek po 2-3 h, co jest konieczne w przypadku insulin krótko działających. Wynika to z profilu działania obu preparatów. Cała dawka zaplanowanej insuliny jest podawana jednorazowo przed posiłkiem.

W terapii penowej jednym z założeń zalecanej diety jest zachowanie właściwych i stałych proporcji kalorycznych między węglowodanami, białkami i tłuszczami (50:20:30% – z niewielkimi przesunięciami w zależności od rekomendacji towarzystw diabetologicznych). Przestrzeganie zbilansowanej diety jest kłopotliwe i, szczególnie u dzieci, trudne do wyegzekwowania. W praktyce oznacza to planowanie posiłków na podstawie jedynie ilości wymienników węglowodanowych, bez zwracania uwagi na zmienne proporcje pozostałych składników odżywczych. Białka i tłuszcze wymagają insuliny w procesie przemian, ponadto ich zawartość zmienia indeks glikemiczny posiłku. Konsekwencje niewłaściwie zbilansowanego posiłku są łatwe do przewidzenia – zmienne profile glikemii poposiłkowej, nierzadko z bardzo dużymi wahaniami.

W terapii z użyciem pompy insulinowej mamy do dyspozycji 3 rodzaje bolusów:

• Bolus prosty – o profilu działania szybko działającego analogu insuliny. Podawany jest przed posiłkami typowo węglowodanowymi oraz jako bolus korekcyjny przy wysokim poziomie glikemii.

• Bolus przedłużony – zaplanowana dawka insuliny podawana jest w zaplanowanym i zaprogramowanym czasie. Pozwala na spożywanie posiłków białkowo-tłuszczowych bez dodatku węglowodanów. Ten bolus może być w każdej chwili zatrzymany i skasowany, co ma szczególne znaczenie przy planowaniu wysiłku fizycznego lub wystąpieniu epizodu hipoglikemii.

• Bolus złożony – to połączenie bolusa prostego i przedłużonego w proporcjach zależnych od ilości wymienników węglowodanowych (WW) i białkowo-tłuszczowych (WBT) w posiłku.

Wielkość i rodzaj programowanego bolusa zależą od: glikemii przedposiłkowej (ewentualna korekta), ilości spożywanych WW i WBT z uwzględnieniem indeksu glikemicznego (na tej podstawie wyliczamy całkowitą liczbę jednostek insuliny, proporcje składowe bolusa, czas podawania bolusa przedłużonego), planowanej aktywności ruchowej.

Rycina. Porównanie insulinoterapii metodą wielokrotnych wstrzyknięć i metodą ciągłego podskórnego wlewu insuliny za pomocą osobistej pompy insulinowej.

Pomimo słuszności wrażenia, że funkcjonalna insulinoterapia przy zastosowaniu osobistej pompy insulinowej jest metodą leczenia najbardziej zbliżoną do fizjologicznego wydzielania insuliny przez trzustkę, nie jest ona pozbawiona wad. Jest to metoda dość trudna, wymagająca częstszych oznaczeń glikemii oraz wysiłku intelektualnego dotyczącego wiedzy w zakresie żywienia, trawienia i metabolizmu, co może zniechęcać mimo niezaprzeczalnych korzyści dla chorego. Mała dawka insuliny o przedłużonym uwalnianiu, przy nagłym braku jej dopływu, zwiększa ryzyko szybszego rozwoju kwasicy ketonowej (np. wkłucie przypadkowo wyrwane w czasie snu). Jak każde urządzenie, pompa może ulec awarii lub wymagać interwencji w nieprzewidzianych okolicznościach, także jej noszenie, jako urządzenia widocznego, może stanowić problem dla niektórych chorych. Rycina przedstawia porównanie terapii za pomocą penów oraz pompy.

Samokontrola glikemii – system ciągłego monitorowania glikemii

Nowoczesną alternatywą dla oznaczania stężenia glukozy we krwi za pomocą glukometru jest system ciągłego monitorowania glikemii (continuous glucose monitoring system, CGMS). System ten jest urządzeniem elektronicznym, które dzięki wprowadzeniu specjalnego minimalnie inwazyjnego sensora do tkanki podskórnej umożliwia pomiar stężenia glukozy w płynie śródtkankowym. Pomiary dokonywane są automatycznie, co 10 sekund, a wyniki uśredniane do 5 minut i zapisywane w urządzeniu, co daje w sumie zapis 288 pomiarów w ciągu doby. Przechowywane w urządzeniu dane mogą być później odtworzone za pomocą komputera, co umożliwia dokładny odczyt i analizę takich informacji, jak: trend glikemii, kierunek jej zmian, wartości tych zmian w czasie, częstotliwość i czas trwania wahań glikemii i wiele innych. Najważniejsza dla chorego jest analiza w czasie rzeczywistym (real time), która umożliwia na bieżąco reakcję na aktualny poziom glikemii. W Polsce w systemie ciągłego monitorowania glikemii używane są obecnie takie urządzenia, jak: Guardian Real-Time oraz Paradigm 722 (osobista pompa insulinowa wzbogacona w opcję sensora glikemii) i Paradigm Veo (osobista pompa insulinowa wzbogacona w opcję sensora glikemii, z możliwością zaprogramowania zatrzymania napływu insuliny w momencie hipoglikemii).

Badania kliniczne wykazały przydatność tego systemu w zmniejszeniu wartości hemoglobiny glikowanej (HbA_1C), zmniejszeniu liczby incydentów hipoglikemii czy zredukowaniu wahań glikemii, przy dużej satysfakcji użytkowników. System CGMS RT umożliwia chorym ustawienie ostrzegających alarmów dotyczących dużych i małych stężeń glukozy. ^{4, 5}

Tabela 3. Docelowe wskaźniki kontroli glikemii

W tabeli 3 zawarto aktualne wytyczne dotyczące docelowych wartości glikemii w samodzielnej kontroli oraz wartości HbA_1C według International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD) oraz Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (PTD) u dzieci chorych na cukrzycę, natomiast w tabeli 4 podano wskazania do stosowania systemu CGMS RT u tych dzieci.

Tabela 4. Wskazania do stosowania systemu CGMS RT

Cukrzyca typu 2 u dzieci i młodzieży

Biorąc pod uwagę narastającą epidemię otyłości, cukrzyca typu 2 staje się coraz częstszym problemem zdrowotnym nie tylko wśród dorosłych, ale również u dzieci i młodzieży na całym świecie, także w Polsce. Ponieważ zaburzenia gospodarki węglowodanowej wchodzą w skład zespołu metabolicznego i są czynnikiem ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych, bardzo ważne staje się ich wczesne rozpoznawanie i normalizacja stężenia glukozy we krwi. Problem w tej grupie wiekowej jest względnie nowy, wiele spośród dzieci, które zachorowały na cukrzycę typu 2, może być błędnie uznane za chorujące na cukrzycę typu 1. Podstawowe różnicowanie cukrzycy typu 1 i 2 przedstawiono w tabeli 5.

Tabela 5. Różnicowanie cukrzycy typu 1 i 2

Z cukrzycą typu 2 mamy do czynienia wówczas, gdy wydzielanie insuliny staje się niewystarczające do pokrycia zwiększonego zapotrzebowania spowodowanego przez insulinooporność. Z tego powodu cukrzycy typu 2 często towarzyszą inne objawy zespołu insulinooporności: nadciśnienie tętnicze krwi, hiperlipidemia, rogowacenie ciemne, niealkoholowa choroba stłuszczeniowa wątroby. Wydzielanie insuliny zależy od stadium oraz czasu trwania choroby i może być zróżnicowane od opóźnionego, ale wyraźnie zwiększonego w odpowiedzi na obciążenie glukozą, do bezwzględnie zmniejszonego.

Leczenie cukrzycy typu 2 u dzieci

W leczeniu cukrzycy typu 2 kluczową rolę odgrywa prawidłowa dieta, zwiększenie aktywności fizycznej oraz redukcja masy ciała. Jeżeli mimo zastosowanych zmian stylu życia utrzymują się objawy choroby, należy włączyć farmakoterapię. U chorych stabilnych metabolicznie lekiem z wyboru jest metformina, która może być stosowana od 10 roku życia. Kiedy jednak mamy do czynienia z młodszymi chorymi lub nie osiągamy zadowalającego wyrównania metabolicznego stosując doustne leki przeciwcukrzycowe, należy rozważyć włączenie insulinoterapii. Skuteczne leczenie bez konieczności podawania insuliny do posiłków mogą zapewnić długodziałające bezszczytowe analogi insuliny. Należy również kontynuować leczenie metforminą, aby poprawić insulinowrażliwość. ^{6, 7}

Cukrzyce monogenowe

Wciąż jeszcze mało znaną, chociaż coraz częściej rozpoznawaną, grupą wśród zaburzeń gospodarki węglowodanowej są cukrzyce monogenowe. Należą do nich cukrzyce: noworodkowa, mitochondrialna oraz typu MODY. Mają one podłoże genetyczne i charakteryzują się znacznymi zaburzeniami wydzielania insuliny. Są dziedziczone autosomalnie dominująco. Cukrzyca monogenowa jest wynikiem dziedziczenia jednej lub wielu mutacji w obrębie jednego genu. U większości chorych z potwierdzoną genetycznie cukrzycą monogenową początkowo błędnie rozpoznawana jest cukrzyca typu 1 lub 2. Poprawne zdiagnozowanie cukrzycy monogenowej ma bardzo duże znaczenie, gdyż pozwala przewidzieć przebieg choroby i wprowadzić odpowiednie leczenie. Ustalenie właściwego rozpoznania niesie konsekwencje dla innych członków rodziny – może spowodować zmianę rozpoznania i leczenia, pozwala na właściwe poradnictwo genetyczne. Rozpoznanie cukrzycy monogenowej należy rozważyć w przypadkach: cukrzycy noworodkowej i pojawiającej się przed 6 miesiącem życia, rodzinnego występowania cukrzycy w kilku pokoleniach, łagodnej hiperglikemii na czczo, cukrzycy związanej z objawami pozatrzustkowymi.

Dotychczas opisano 6 podtypów cukrzycy typu MODY związanych z sześcioma genami odpowiedzialnymi za rozwój choroby. Najczęściej występujące, cukrzycę MODY 2 i MODY 3, scharakteryzowano poniżej.

MODY 2

– defekt glukokinazy:

• Glukokinaza: kluczowy enzym regulatorowy, obecny w komórkach β wysp trzustkowych

• Początek: wczesne dzieciństwo, możliwa umiarkowana hiperglikemia przy urodzeniu

• Przebieg kliniczny: łagodny, niewielkiego stopnia hiperglikemia na czczo, bez tendencji do kwasicy i ketozy, bez progresji choroby

• Odpowiedź insulinowa na bodziec glikemiczny jest zachowana, zaburzenie wynika z przestawienia układu glukosensora na wyższy poziom progowy reakcji wydzielniczej

• Powikłania: rzadkie

MODY 3

– czynnik transkrypcyjny HNF-1α (hepatic nuclear factor, czynnik jądrowy hepatocytów):

• Czynnik transkrypcyjny obecny w trzustce, wątrobie, nerkach

• Początek: okres dojrzewania, wczesna dorosłość

• Charakterystyczna duża wrażliwość na leczenie pochodnymi sulfonylomocznika

• Przebieg kliniczny: postępujący, znaczna hiperglikemia

• Powikłania: dość częste

• Zaburzenia reabsorpcji glukozy w cewkach nerkowych – nieadekwatna glikozuria, towarzyszące wady rozwojowe układu moczowo-płciowego.

Leczenie cukrzycy monogenowej

Przypadki cukrzycy typu MODY 1, 3 i 5 przebiegają ze znaczną hiperglikemią, zwłaszcza poposiłkową, i w późniejszym okresie choroby niemal zawsze wymagają leczenia insuliną. Należy również podkreślić zwiększoną wrażliwość cukrzycy typu MODY 3 na pochodne sulfonylomocznika, w przeciwieństwie do cukrzycy typu MODY 5, w której obserwowana jest zmniejszona skuteczność tej farmakoterapii. W łagodnie przebiegających postaciach cukrzycy, których przykładem jest MODY 2, najczęściej wystarczające jest zastosowanie odpowiedniej diety oraz regularny, umiarkowany wysiłek fizyczny. ⁸

Postępy w terapii cukrzycy typu 1

Codzienną opiekę nad chorymi sprawują diabetolodzy, natomiast problemem całkowitego wyleczenia cukrzycy typu 1 zajmują się immunolodzy. W nowoczesnych badaniach nad terapią cukrzycy typu 1 obserwuje się dwa kierunki rozwoju: po pierwsze podejmowane są próby zapobiegania zachorowaniu u osób genetycznie predysponowanych, po drugie poszukuje się metod zahamowania niszczenia komórek β wysp trzustki u chorych z nowo rozpoznaną cukrzycą typu 1. Kandydatami do pierwszego rodzaju interwencji są dzieci rodziców chorych na cukrzycę typu 1 oraz rodzeństwo chorych dzieci. Spośród koncepcji patogenetycznych branych pod uwagę w wyjaśnianiu zachorowania na cukrzycę typu 1 interesująca wydaje się rola białek mleka krowiego. W zakresie prewencji trwają próby z hydrolizatami białek. Fińskie badanie TRIGR polega na podawaniu mieszanek opartych na hydrolizatach kazeiny noworodkom z rodzin obarczonych ryzykiem zachorowania na cukrzycę typu 1 (w tym nosicielom genów HLA predysponujących do zachorowania). Nie znamy jeszcze rezultatów tej unikalnej interwencji terapeutycznej, badanie ma się zakończyć w 2017 roku. Poprzednie próby innych grup badawczych, w tym z nikotynamidem czy insuliną, nie przyniosły oczekiwanych wyników klinicznych. Jednocześnie istotnymi problemami wydają się nie tylko liczba osób predysponowanych do zachorowania (przewidywania w Polsce: 125 000), czas stosowania takiej prewencji czy obciążenie chorego, ale także koszty oraz wyniki takiej prewencji.

W leczeniu chorych z już rozpoznaną cukrzycą typu 1 podejmowane są próby zahamowania reakcji immunologicznej w celu zachowania pozostałych komórek β wysp trzustki. Większość koncepcji terapii w tym zakresie opiera się na leczeniu immunosupresyjnym zmniejszającym nadmierną odpowiedź układu odpornościowego człowieka. Najnowsze próby kliniczne dotyczą podawania przeciwciał przeciwko limfocytom T (anty-CD3), limfocytom B (anty-CD20) czy cząsteczkom kostymulującym (CTLA-4). Inni autorzy podają przeciwciała przeciwko prozapalnej cytokinie TNF-α (etanercept, stosowany w reumatoidalnym zapaleniu stawów). W jednym z raportów terapia antycytokinowa prowadziła do zachowania wytwarzania peptydu C u chorych z nowo rozpoznaną cukrzycą typu 1. Ośrodki polskie również biorą czynny udział we wdrażaniu terapii eksperymentalnych. Ośrodek warszawski prowadzi immunoablację i przeszczepianie własnych komórek krwiotwórczych u dorosłych chorych z nowo rozpoznaną cukrzycą typu 1. Wynikiem ma być „zresetowanie” układu immunologicznego, z następową jego odbudową bez komórek, które niszczą wyspy trzustkowe. Wstępne wyniki tych badań są obiecujące. Terapię z użyciem komórek T-regulatorowych, mających zahamować nadmierną odpowiedź immunologiczną w cukrzycy, prowadzi ośrodek gdański. Tu również pierwsze obserwacje napawają optymizmem. Interesujące wydaje się zastosowanie w typie 1 choroby leków dotychczas podawanych w cukrzycy typu 2, np. inkretynowych. Leki inkretynowe pobudzają proliferację oraz hamują apoptozę komórek β wysp trzustki, hamują opróżnianie żołądka i uczucie głodu w ośrodkowym układzie nerwowym, zmniejszają insulinooporność w wątrobie i mięśniach szkieletowych oraz działają kardioprotekcyjnie. Z mechanizmu ich działania wynika, że mogą być idealnymi lekami w cukrzycy typu 2, ale mogą również spełniać rolę wspomagającą w cukrzycy typu 1. Dołączenie liraglutydu (analogu GLP-1) powodowało zmniejszenie zapotrzebowania na insulinę, ograniczenie zmienności glikemii, w tym epizodów hipoglikemii, oraz zmniejszenie masy ciała. Inne próby są prowadzone z użyciem: sitagliptyny i lansoprazolu, alefaceptu (lek immunosupresyjny stosowany w terapii łuszczycy), α₁-antytrypsyny (Prolastin, Aralast, lek o działaniu przeciwzapalnym) w nowo rozpoznanej cukrzycy typu 1. Jeszcze inne próby dotyczą podawania ludzkiego rekombinowanego interferonu α.

Innymi interesującymi odkryciami ostatnich lat są nowe insuliny, w tym ludzka VIAject®, która charakteryzuje się szybszą normalizacją glikemii, mniejszym ryzykiem hiperglikemii i hipoglikemii oraz mniejszym przyrostem masy ciała w porównaniu do innych insulin ludzkich. Drugą insuliną, na którą z pewnością czekają zarówno chorzy, jak i lekarze, jest degludec. Charakteryzuje się ona długim, stabilnym działaniem, na przykład w porównaniu do glarginy. ^{9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18}

Podsumowanie

Cukrzyca u dzieci stanowi coraz bardziej złożony problem ze względu na narastającą częstość występowania, epidemię otyłości związaną z cukrzycą typu 2, możliwości rozpoznawania cukrzyc uwarunkowanych genetycznie. Funkcjonalna insulinoterapia cukrzycy typu 1, najczęściej za pomocą ciągłego podskórnego wlewu insuliny, przy zastosowaniu współczesnych metod samodzielnej kontroli z systemem ciągłego monitorowania glikemii, pozwala na utrzymanie dobrego wyrównania metabolicznego cukrzycy przy dość swobodnym trybie życia. Przedstawione w artykule perspektywy terapii cukrzycy dają nadzieję, że być może już w niedalekiej przyszłości możliwe będzie wyleczenie tej ciężkiej przewlekłej choroby.