Co znajdziesz w artykule?
  • Cel: Opracowanie zaleceń dotyczących postępowania dietetycznego u niemowląt z zaburzeniami czynnościowymi przewodu pokarmowego
  • Metodyka: Stanowisko grupy ekspertów zostało opracowane na podstawie dostępnych metaanaliz, systematycznych przeglądów piśmiennictwa, stanowisk ekspertów z innych krajów, rekomendacji towarzystw naukowych lub grup ekspertów oraz dodatkowych analiz dostępnego piśmiennictwa
Spis treści

Zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego u niemowląt (ZCPP) to niezwykle częsta grupa dolegliwości, których ani obecności, ani nasilenia nie można wytłumaczyć przyczyną organiczną czy nieprawidłowościami strukturalnymi lub biochemicznymi 1 .

Zaburzenia czynnościowe występują u znacznego odsetka niemowląt i według publikacji Vandenplasa i wsp. z 2015 roku 2 dotyczą blisko 55% dzieci. Najczęstsze z nich to:

  • ulewanie (41-67%)
  • zaparcie czynnościowe (10-30%)
  • kolka niemowlęca (20-26%).

Trzeba sobie

także zdawać sprawę, że często zaburzenia współwystępują w różnych zestawieniach. I tak w badaniu przeprowadzonym przez Bellaïchego i wsp. z 2018 roku 3 okazało się, że 78% niemowląt cierpiało na więcej niż jedną dolegliwość tzw. trawienną, 63% na co najmniej 2, a 15% na 3 lub więcej. W tej samej pracy autorzy wykazali, że im więcej występowało skojarzonych ze sobą zaburzeń czynnościowych, tym częściej obserwowano u dzieci:

  • mniejsze przyrosty masy ciała
  • większą potrzebę stosowania dodatkowych leków (2 lub więcej)
  • gorszą jakość życia
  • krótszy okres karmienia piersią
  • późniejszą poprawę kliniczną.

Zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego u dzieci wywołują u ich rodziców niepokój, frustrację i długotrwały stres ze względu na to, że niemowlęta dotknięte tymi dolegliwościami wykazują znacznego stopnia niepokój oraz płaczliwość.

Bliscy dziecka szczególnie silnie odczuwają następstwa kolki jelitowej, choć ulewanie i zaparcie także mogą niekorzystnie wpływać na emocje i wzajemne relacje między rodzicami czy rodzicami a dzieckiem. Te złożone konsekwencje to m.in.:

  • niepewność rodzicielska 4 , niepokój oraz stres 1, 5
  • więcej poporodowych objawów depresji u matek 6
  • przedwczesne rezygnowanie z karmienia piersią 5
  • suboptymalne zachowania społeczne i emocjonalne matek podczas karmienia 7
  • mniej pozytywne zachowania społeczne niemowląt w stosunku do matek 8
  • mniejsze zaangażowanie matek i ich mniejsza wrażliwość na pozytywne sygnały niemowląt 8
  • suboptymalne interakcje matek i ojców ze swoimi dziećmi 9
  • konieczność korzystania przez rodziców ze zwolnień lekarskich i wiążące się z tym następstwa 10
  • wyzwania związane z obniżoną jakością życia rodziny 11, 12
  • płacz dziecka, który niekorzystnie wpływa również na dobrostan całej rodziny.

W konsekwencji zwiększa się liczba porad związanych nie tylko ze stanem zdrowia dziecka, lecz także pozostałych członków rodziny 1 .

Rodzice w tej trudnej sytuacji oczekują od lekarza wsparcia, a jego zadaniem jest ich uspokojenie i wyjaśnienie im, że dolegliwości te mają charakter przejściowy i medycyna zna sprawdzone sposoby radzenia sobie z nimi 13 . Zbyt późna reakcja, brak wskazania właściwego postępowania, zwłaszcza dietetycznego, wiążą się z narastającym zmęczeniem, spadkiem wydajności w pracy, zwolnieniami lekarskimi w przypadku rodziców, a także z naciskami wywieranymi na lekarzy przez opiekunów domagających się pogłębionej, niepotrzebnej diagnostyki i leczenia. Farmakoterapia, pomijając jej koszty, może nie być obojętna dla zdrowia dziecka 13 .

Na to, jak zaburzenia czynnościowe u niemowląt wpływać mogą na wzrost kosztów, zwrócili uwagę w swojej publikacji m.in. Mahon i wsp. 14 . Wykazali, że w Wielkiej Brytanii koszty terapii niemowlęcych ZCPP wyniosły w latach 2014-2015 co najmniej 72,3 mln funtów rocznie. Lwią część (ponad połowę) pokrył ubezpieczyciel społeczny, niemałą kwotę wydali także rodzice, którzy z własnej kieszeni płacili za leki dostępne bez recepty. W Stanach Zjednoczonych samo ulewanie stanowi przyczynę ponad miliona wizyt lekarskich 15 . Według danych z Francji i Hiszpanii 23-28% wizyt lekarskich związanych jest z ulewaniami i kolką 16, 17 .

ZCPP u niemowląt uchodziły dotychczas za błahe, przejściowe i niepozostawiające żadnych następstw dolegliwości. W najnowszych badaniach wykazano jednak, że zwiększają one ryzyko zaburzeń czynnościowych w późniejszych okresach życia; i tak 2, 18, 19 :

  • kolka niemowlęca – może być powiązana z pojawieniem się w późniejszych latach: problemów ze strony układu pokarmowego (u 28% dzieci w wieku 13 lat), atopii, migreny, zaburzeń poznawczych i behawioralnych
  • zaparcie czynnościowe – według badań 15% niemowląt, które cierpiały na zaparcie po 6 miesiącu życia, miało ten problem również w wieku 3 lat
  • regurgitacje niemowlęce (ulewanie) – u niemowląt, u których dolegliwość ta utrzymuje się dłużej, czyli występuje jeszcze w 2 roku życia, ryzyko pojawienia się refluksu w 9 roku życia jest dużo większe.

Tak częste występowanie ZCPP we wczesnym okresie niemowlęcym można wiązać m.in. z niedojrzałością układu pokarmowego dziecka jako jedną z przyczyn predysponujących do rozwoju dolegliwości trawiennych 13 .

Układ pokarmowy noworodka i niemowlęcia spełnia co prawda wszystkie podstawowe funkcje, jednak jego dojrzałość czynnościowa u poszczególnych dzieci bywa zróżnicowana. Uwarunkowane to jest – poza cechami wrodzonymi (indywidualnie zróżnicowane tempo dojrzewania anatomicznego i funkcjonalnego) – rodzajem porodu (naturalny lub cięciem cesarskim), sposobem karmienia (piersią lub sztucznie) czy przebytymi w okresie okołoporodowym zakażeniami i innymi schorzeniami obserwowanymi w tym czasie.

Proporcjonalnie mały żołądek i krótki przełyk nie są w stanie przyjąć jednorazowo stosunkowo dużych objętości pokarmu. Zmniejszone napięcie dolnego zwieracza przełyku sprzyja pojawieniu się typowych dla wieku niemowlęcego regurgitacji i ulewania, a niekiedy może prowadzić do objawowej choroby refluksowej przełyku 13 . Aktywność i ilość enzymów trawiennych wydzielanych w układzie pokarmowym niemowląt różnią się od aktywności i ilości enzymów obserwowanych u osób dorosłych – dojrzewają one w różnym czasie (większość enzymów trawiennych osiąga aktywność taką jak u dorosłych już w 6 miesiącu życia, np. laktaza niemal zaraz po urodzeniu, ale amylaza trzustkowa i pepsyna dopiero w 11-12 miesiącu życia) 20 . W tym wieku zmniejszone jest wydzielanie soku żołądkowego, a jego pH jest stosunkowo wysokie (pH 4) – to negatywnie wpływa na trawienie białka oraz sprzyja przemieszczaniu się bakterii do dalszej części przewodu pokarmowego. Wydzielanie żółci oraz krążenie kwasów żółciowych są początkowo niedoskonałe, co przejściowo może upośledzać trawienie tłuszczów (zwłaszcza tych zawartych w mieszankach powstałych na bazie mleka krowiego) i przyczyniać się do powstawania mydeł wapniowych sprzyjających zaparciu 21 . Pierwsze dwa lata życia to także okres dojrzewania i stabilizowania się mikrobioty jelitowej – jej skład i funkcjonalność zbliżoną do mikrobioty obserwowanej u dorosłych dzieci uzyskują w 2-3 roku życia 22 . W kształtowaniu mikrobioty istotną rolę poza rodzajem porodu (cięcie cesarskie, poród naturalny) odgrywają także sposób karmienia (optymalny – piersią) oraz ilość i jakość dostarczanych organizmowi naturalnych lub zbliżonych do naturalnych prebiotyków. Kształtowanie się mikrobioty jelitowej od urodzenia do jej stabilizacji, typowej dla dorosłych, przedstawiono na rycinie 1.

Rycina 1. Czynniki kształtujące mikrobiotę jelitową dziecka (opracowanie własne)22

Rycina 1. Czynniki kształtujące mikrobiotę jelitową dziecka (opracowanie własne)22

Podstawowe postaci zaburzeń ZCPP u niemowląt i ich rozpoznawanie

Zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego są definiowane przez tzw. kryteria rzymskie, których nazwa pochodzi od miejsca spotkań ekspertów opracowujących definicje i rekomendacje. W praktyce klinicznej definicje nie są stosowane rygorystycznie, ale ułatwiają kategoryzowanie i diagnozowanie zaburzeń. Według obecnie obowiązujących IV kryteriów rzymskich z 2016 roku rozpoznanie zaburzeń czynnościowych można ustalić na podstawie zebranego wywiadu oraz badania przedmiotowego, zwykle bez konieczności wykonywania dodatkowych badań.

Ulewanie

Według IV kryteriów rzymskich z 2016 roku aby rozpoznać u dziecka ulewanie, zdrowe niemowlę w wieku od 3 tygodnia do końca 12 miesiąca życia musi spełniać oba poniższe kryteria 1 :

  • co najmniej 2 regurgitacje w ciągu 24 godzin przez 3 tygodnie lub dłużej
  • brak odruchów wymiotnych, wymiotów treścią krwistą (fusowatych), aspiracji, bezdechu, upośledzenia wzrastania, trudności w karmieniu lub połykaniu, nieprawidłowej pozycji ciała.

Nie można rozpoznać fizjologicznych ulewań, gdy obecny jest choćby jeden z wymienionych w tabeli 1 objawów alarmowych (tzw. czerwonych flag) 23 .

Kolka niemowlęca

Kolkę rozpoznajemy u niemowlęcia, które spełnia wszystkie poniższe kryteria 1 :

  • u dziecka obserwuje się nawracające i przedłużone okresy płaczu, niepokoju, grymaszenia rozpoczynające się i kończące bez uchwytnej przyczyny, którym rodzice nie mogą zaradzić
  • dziecko prawidłowo się rozwija, nie ma gorączki i innych chorób
  • objawy pojawiają się zaraz po urodzeniu i ustępują do 5 miesiąca życia.

Objawy alarmowe nakazujące myśleć o innych przyczynach niepokoju niż zwykła kolka jelitowa wymieniono w tabeli 2 23 .

Zaparcie czynnościowe

U niemowlęcia i dziecka do 4 roku życia można rozpoznać zaparcie czynnościowe, jeśli wystąpią 2 z poniższych cech 1 :

  • nie więcej niż 2 wypróżnienia na tydzień
  • wywiad wskazujący na retencję stolca
  • bolesne defekacje lub zbite stolce
  • stolce o znacznej średnicy
  • obecność zbitych mas kałowych w odbytnicy
  • co najmniej jeden w tygodniu epizod popuszczania u dziecka kontrolującego stolec
  • stolce zatykające muszlę klozetową.

Należy zawsze dokładnie przeprowadzić wywiad i wykluczyć tzw. objawy alarmowe, które przedstawiono w tabeli 3 23 .

Tabela 1. Objawy alarmowe w przypadku ulewań23

Tabela 1. Objawy alarmowe w przypadku ulewań23

Tabela 2. Objawy alarmowe w przypadku kolki23

Tabela 2. Objawy alarmowe w przypadku kolki23

Tabela 3. Objawy alarmowe w przypadku zaparcia23

Tabela 3. Objawy alarmowe w przypadku zaparcia23

Interwencje żywieniowe jako podstawowy sposób terapii w przypadku ulewania, kolki niemowlęcej i zaparcia

W badaniach wykazano, że niemowlęta cierpiące z powodu ZCPP zazwyczaj poddawane są niepotrzebnej diagnostyce i terapii farmakologicznej, które na dodatek często nie przynoszą oczekiwanej poprawy 13, 24, 25 . Nie ma również dobrych metodologicznie i ilościowo badań potwierdzających skuteczność różnego typu postępowania farmakologicznego w przypadku kolki niemowlęcej i ulewań 13, 26, 27 . Biorąc pod uwagę, że interwencje żywieniowe okazały się nie tylko skuteczne, lecz, co ważne, także bezpieczne, są one obecnie podstawową i zalecaną – w przeciwieństwie do inwazyjnej diagnostyki czy wątpliwej terapii farmakologicznej – metodą postępowania 13, 28 . Dlatego też u dziecka z ZCPP:

  • karmienie piersią jest niemal zawsze postępowaniem z wyboru:
    • mleko matki ze względu na swój unikatowy skład jest najlepszym pokarmem dla niemowląt z ZCPP
    • zaleca się kontynuację karmienia naturalnego, a ZCPP nie są powodem do przerwania karmienia piersią
  • w przypadku dziecka karmionego mieszanką mleczną lub w sposób mieszany:
    • przed wdrożeniem leczenia farmakologicznego wskazane jest rozważenie interwencji żywieniowej, czyli zastosowanie żywności specjalnego przeznaczenia medycznego (ŻSPM; food for special medical purposes)
    • ŻSPM to preparaty, których skład ma za zadanie złagodzić dolegliwości związane z ulewaniem, kolką i trudnościami w oddawaniu stolca (zaparciem czynnościowym)
    • wprowadzanie ŻSPM powinno się odbywać pod nadzorem lekarza i po konsultacji z nim.

Jakie ważne składniki występujące w ŻSPM są odpowiedzialne za poprawę kliniczną w ZCPP u niemowląt?

Składniki, których skuteczne działanie w przebiegu zaburzeń czynnościowych przewodu pokarmowego udokumentowano w badaniach klinicznych, przedstawiono w tabeli 4.

Tabela 4. Składniki, których należy poszukiwać w mlekach specjalistycznych

Tabela 4. Składniki, których należy poszukiwać w mlekach specjalistycznych

Postępowanie dietetyczne w przypadku najczęstszych ZCPP u niemowląt

Wstępem do wdrożenia każdej interwencji żywieniowej powinien być dobrze i szczegółowo zebrany wywiad żywieniowy (najlepiej, żeby przed wizytą matka lub opiekunowie prowadzili przez kilka dni dzienniczek żywieniowy dziecka z uwzględnieniem: kiedy, w jakiej ilości i jakie pokarmy były podawane oraz kiedy i jakie objawy wystąpiły).

Skuteczna interwencja żywieniowa może doprowadzić do zmniejszenia liczby stosowanych środków farmakologicznych (np. nieuzasadnionego i zbyt powszechnego podawania inhibitorów pompy protonowej i inhibitorów receptora H2 z powodu domniemanej choroby refluksowej przełyku), których używanie we wczesnym okresie życia może być nieobojętne dla zdrowia 47 .

Z praktycznego punktu widzenia należy wyjaśnić rodzicom, że skuteczność preparatów specjalistycznych można zaobserwować wyraźnie zwykle dopiero po około 7 dniach ich stosowania. Dlatego mimo braku natychmiastowej poprawy nie zaleca się odstawiania danego preparatu przeznaczonego do postępowania w ZCPP. Uświadomienie tego faktu matkom zdecydowanie pomaga im spokojniej dotrwać do uzyskania efektu, zmniejsza ich utrwalający się z każdym dniem niepokój, co ma dwukierunkowy korzystny efekt.

Interwencje żywieniowe w ulewaniach

Bez względu na sposób karmienia (naturalny, mlekiem modyfikowanym czy sposób mieszany) podstawowym obowiązkiem lekarza jest uspokojenie matki/rodziców i wyjaśnienie, że samo ulewanie bez objawów alarmowych jest fizjologią, a dzieci powszechnie określane są mianem rozkosznych ulewaczy (happy spitters) 48 .

Postępowanie u dzieci karmionych wyłącznie piersią

  • Nie zalecaj przerywania karmienia piersią 13, 25 .
  • W przypadku ulewań i towarzyszących im objawów niepokoju należy rozważyć konsultację u doradcy laktacyjnego 13, 24, 25 .
  • W przypadku podejrzenia, że ulewanie i niepokój są objawami alergii dziecka na białka mleka krowiego, można na próbę zalecić matce stosowanie przez okres 2-4 tygodni diety bezmlecznej 13, 24, 25 . Jeśli postępowanie to nie przyniesie efektu, matka powinna z powrotem zacząć spożywać mleko i jego przetwory.
  • Można – jeśli to konieczne – skorygować częstość karmień, a także zmniejszyć objętość posiłków, jednak takie postępowanie może też prowadzić do zaburzeń karmienia.
  • Następnym krokiem jest zagęszczanie pokarmu – takie postępowanie zmniejsza zarówno częstotliwość, jak i objętość ulewań i niekiedy poprawia także przyrosty masy ciała 39, 49 . Należy jednak pamiętać, że taka interwencja może potencjalnie prowadzić do skrócenia czasu karmienia piersią.

Dzieci karmione mlekiem modyfikowanym lub w sposób mieszany

  • W przypadku samych ulewań, bez niepokoju 24 , przeanalizuj historię sposobu karmienia, a następnie, jeśli posiłki są zbyt obfite w stosunku do masy ciała, zredukuj ich objętość. W dalszej kolejności podejmij próbę podawania mniejszych posiłków, ale częściej, tak aby zapewniały prawidłową całodobową podaż pokarmu. Jeśli powyższe działanie nie przyniesie efektu, zaproponuj zagęszczanie mleka modyfikowanego lub karmienie gotowymi preparatami z zagęstnikiem – tzw. mleko AR (optymalnym rozwiązaniem ze względu na liczbę przeprowadzonych badań jest mączka z chlebowca świętojańskiego) 13, 25, 42 . Znając korzystne działanie prebiotyków i postbiotyków na konsystencję stolca 45 , zasadne wydaje się ich dodanie do preparatu z zagęstnikiem.
  • Ponieważ niekiedy ulewanie i niepokój mogą być objawami alergii na białka mleka krowiego u niespokojnych, ulewających niemowląt karmionych sztucznie, można na próbę przez okres 2-4 tygodni zastosować hydrolizat białek mleka o znacznym stopniu hydrolizy 13, 50, 51 . W przypadku braku skuteczności takiego postępowania należy powrócić do standardowego mleka modyfikowanego lub mieszanki specjalistycznej.

Interwencje żywieniowe w kolce niemowlęcej

W związku z tym, że istnieją bardzo ograniczone dane dotyczące efektów interwencji żywieniowych u dzieci z kolką niemowlęcą, opisane poniżej sposoby leczenia żywieniowego należy rozpatrywać indywidualnie po rozważeniu bilansu korzyści i ryzyka 52 .

Dzieci karmione piersią

  • U niemowląt wykazujących nasilony płacz i niepokój, zwłaszcza po jedzeniu, u których możemy podejrzewać alergię jako tło dolegliwości, można zastosować próbnie u matki 2-4-tygodniową dietę bezmleczną z ponownym włączeniem do jadłospisu mleka oraz produktów mlecznych po tym okresie i obserwacją ewentualnego nawrotu niepokoju u dziecka 13, 25 .
  • Istnieją, choć niejednoznaczne, dowody na to, że suplementacja probiotyku Lactobacillus reuteri DSM 17938 podawanego w kroplach dzieciom karmionym piersią z kolką jelitową może przynieść korzystne efekty w zmniejszeniu jej nasilenia 37, 53, 54 .
  • Istnieją dane wskazujące na to, że mieszanina probiotyków (probiotic mixture; np. niedostępne w Polsce Visbiome De Simone Formulation, DuPont Danisco oraz dostępny w naszym kraju Vivomixx) jest bezpieczna i skuteczna w zwalczaniu kolki u niemowląt karmionych piersią 55 .

Dzieci karmione mieszankami mlecznymi lub w sposób mieszany

  • U niektórych niemowląt, szczególnie u tych obciążonych rodzinnie atopią lub wykazujących objawy alergiczne, korzystne może się okazać próbne (na 2-4 tygodnie) zastosowanie diety bezmlecznej (hydrolizat o znacznym stopniu hydrolizy białka). Po 2 tygodniach należy sprowokować dziecko mieszanką mleczną. W przypadku ponownego pojawienia się dolegliwości trzeba odstawić białko mleka krowiego na okres 6-9 miesięcy 13, 25 .
  • W przypadku podejrzenia względnego niedoboru laktazy (wzdęcie brzucha, wodniste, strzelające, pieniste stolce) należy rozważyć zastosowanie mleka modyfikowanego o obniżonej zawartości laktozy lub bez laktozy 13, 56 .
  • W pojedynczych badaniach wykazano niewielką skuteczność w leczeniu kolki mleka modyfikowanego wzbogaconego w prebiotyki, probiotyki, a także tzw. mieszanek fermentowanych. Niewielka liczba oraz niska jakość danych naukowych nie przemawiają ani za podawaniem tych mieszanek, ani przeciw ich stosowaniu w leczeniu kolki niemowlęcej 57, 58 .
  • W jednym badaniu z podwójnie ślepą próbą wykazano znamienne statystycznie zmniejszenie nasilenia kolki w przypadku zastosowania mleka modyfikowanego z obniżoną zawartością laktozy, z częściowo hydrolizowanym białkiem, wzbogaconego w β-palmitynian oraz mieszaninę specyficznych prebiotyków w postaci kompozycji galakto- i fruktooligosacharydów (GOS i FOS) w stosunku 9:1 w ilości 0,8 g/100 ml 56 .

Interwencje żywieniowe w zaparciu czynnościowym

Dzieci karmione piersią

  • Zaleca się kontynuację karmienia piersią i ponowne przeanalizowanie sytuacji za 2-4 tygodnie.

Dzieci karmione mieszankami mlecznymi lub w sposób mieszany

  • Należy zweryfikować sposób przygotowywania mleka modyfikowanego (nieprzestrzeganie proporcji między mlekiem w proszku a wodą na korzyść mleka w proszku to częsta przyczyna m.in. zaparcia).
  • Korzystny wpływ na częstość oddawania stolców wywiera zastosowanie mleka modyfikowanego wzbogaconego β-palmitynianem, prebiotykami w postaci mieszanki krótkołańcuchowych galaktooligosacharydów (scGOS – short-chain galactooligosaccharides)/długołańcuchowych fruktooligosacharydów (lcFOS – long-chain fructooligosaccharides) w stosunku 9:1 w ilości 0,8 g/100 ml oraz częściowego hydrolizatu białek mleka krowiego 36, 56 .
  • W przypadku rozpoznania zaparcia według IV kryteriów rzymskich bardziej racjonalne jest zastosowanie, przynajmniej wstępnie, farmakoterapii (>6 miesiąca życia – makrogoli, laktulozy), a nie wyłącznie postępowania dietetycznego.

Bezpieczeństwo stosowania interwencji żywieniowych w zaburzeniach czynnościowych okresu niemowlęcego

Większość zarówno cytowanych, jak i nieujętych w tym opracowaniu badań analizujących bezpieczeństwo oraz skuteczność stosowania wymienionych wyżej interwencji żywieniowych obejmowała obserwacje trwające zwykle nie dłużej niż 3 miesiące i w tym zakresie czasowym nie wykazywano żadnych działań niepożądanych. W żadnym z tych badań nie analizowano jednak ewentualnych odległych niekorzystnych skutków interwencji żywieniowych. W niektórych wykazano natomiast korzystny i pożądany, większy lub mniejszy wpływ zapobiegawczy podjętych działań na rozwój u dzieci najczęstszych zaburzeń czynnościowych przewodu pokarmowego obserwowanych w wieku poniemowlęcym (przedszkolnym czy szkolnym).

Czas stosowania interwencji żywieniowych w zaburzeniach czynnościowych okresu niemowlęcego

Czynnościowe zaburzenia przewodu pokarmowego u niemowląt, niekiedy poza niedostatecznie i zbyt krótko leczonym zaparciem, mają tendencję do samoograniczania się, toteż dokładnego okresu stosowania interwencji nie da się ściśle określić, choćby dlatego, że u każdego z niemowląt decyzję o takiej interwencji podejmujemy indywidualnie w różnych okolicznościach i po różnym okresie trwania dolegliwości.

Wydaje się nam, jako praktykom, że okres 3-4 miesięcy powinien być wystarczający i można po nim dokonać próby przejścia na mleko modyfikowane standardowe odpowiednie dla wieku dziecka.

Rycina 2. Algorytm postępowania dietetycznego w przebiegu podstawowych zaburzeń czynnościowych przewodu pokarmowego u niemowląt

Rycina 2. Algorytm postępowania dietetycznego w przebiegu podstawowych zaburzeń czynnościowych przewodu pokarmowego u niemowląt

Niepewność dotycząca długości trwania interwencji ma związek także z tym, że w 5-6 miesiącu życia zwykle kończy się okres wyłącznego karmienia mlekiem modyfikowanym, a rozpoczyna się stopniowe wprowadzanie pokarmów uzupełniających. Sytuacja, jeśli chodzi o kolkę, zaparcie czy ulewanie, zmienia się także dlatego, że mamy w tym czasie do czynienia z dojrzewaniem układu pokarmowego i tendencją do samoograniczania się typowych dla niemowląt dolegliwości brzusznych.

Podsumowując nasze stanowisko w tej kwestii, uważamy, że optymalny moment na podjęcie próby powrotu do mleka standardowego następuje po 3-4-miesięcznym okresie stosowania modyfikacji żywieniowych, oczywiście z możliwością bezpiecznego ich przedłużenia.

Podsumowanie

Interwencje żywieniowe u niemowląt są skuteczną i bezpieczną metodą zwalczania czynnościowych zaburzeń przewodu pokarmowego obserwowanych w tym wieku. Algorytm takiego postępowania przedstawiono na rycinie 2.

Grant edukacyjny

Grant edukacyjny

Abstract
Expert group statement on the use of special medical nutrition in the treatment of functional gastrointestinal disorders

Functional gastrointestinal disorders (FGIDs), such as infant regurgitation, infant colic or functional constipation, are among the most common reasons for consultations with pediatricians and pediatric gastroenterologists. According to available data, more than half of infants are affected. Current diagnostic criteria for FGIDs are based on the Rome IV criteria. The occurrence of FGIDs in infancy may be related to immaturity of the gastrointestinal tract and the varying time patterns of functional gastrointestinal maturation. FGIDs are usually temporary and seem to have no long-term consequences; however, recent studies have shown that the presence of FGIDs in infancy may increase the risk of functional disorders in later life.

FGIDs are associated with considerable anxiety and stress on the part of the parents, often reducing the quality of life of the entire family. The most recommended, effective and safe method of management of FGIDs is nutritional intervention, as opposed to often invasive diagnostic procedures and pharmacotherapy, whose effectiveness is sometimes not well documented and which are not neutral to the child’s health. Dietary modifications used in food for special medical purposes (FSMP) for infants with FGIDs include the addition of probiotics and/or oligosaccharides, hydrolysis of cow's milk protein, or reduction of lactose content, addition of beta-palmitate or thickeners. It is advisable and recommended that FGIDs should be introduced before drug treatment, but always under medical supervision. This article presents current nutritional recommendations for the treatment of functional gastrointestinal disorders in infants.

Piśmiennictwo
  1. 1. Benninga MA, Nurko S, Faure C, et al. Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler. Gastroenterology 2016;150:1443-55
  2. 2. Vandenplas Y, Abkari A, Bellaïche M, et al. Prevalence and health outcomes of functional gastrointestinal symptoms in infants from birth to 12 months of age. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2015;61(5):531-7
  3. 3. Bellaïche M, Oozeer R, Gerardi-Temporel G, et al. Multiple functional gastrointestinal disorders are frequent in formula-fed infants and decrease their quality of life. Acta Paediatr 2018;107(7):1276-82
  4. 4. Vik T, Grote V, Escribano J, et al. Infantile colic, prolonged crying and maternal postnatal depression. Acta Paediatr 2009;98:1344-8
  5. 5. Howard CR, Lanphear N, Lanphear BP, et al. Parental responses to infant crying and colic: the effect on breastfeeding duration. Breastfeed Med 2006;1:146-55
  6. 6. Akman I, Kusçu K, Ozdemir N, et al. Mothers’ postpartum psychological adjustment and infantile colic. Arch Dis Child 2006;91:417-9
  7. 7. Keefe MR, Kotzer AM, Froese-Fretz A, et al. A longitudinal comparison of irritable and nonirritable infants. Nurs Res 1996;45:4-9
  8. 8. van den Boom DC, Hoeksma JB. The effect of infant irritability on mother–infant interaction: a growth-curve analysis. Developmental Psychology 1994;30:581-90
  9. 9. Räihä H, Lehtonen L, Huhtala V, et al. Excessively crying infant in the family: mother-infant, father-infant and mother-father interaction. Child Care Health Dev 2002;28:419-29
  10. 10. Indrio F, Di Mauro A, Riezzo G, et al. Infantile colic, regurgitation, and constipation: an early traumatic insult in the development of functional gastrointestinal disorders in children? Eur J Pediatr 2015;174:841-2
  11. 11. Brown M, Heine RG, Jordan B. Health and well-being in school-age children following persistent crying in infancy. J Paediatr Child Health 2009;45:254-62
  12. 12. Rautava P, Lehtonen L, Helenius H, et al. Infantile colic: child and family three years later. Pediatrics 1995;96:43-7
  13. 13. Salvatore S, Abkari A, Cai W, et al. Review shows that parental reassurance and nutritional advice help to optimize the management of functional gastrointestinal disorders in infants. Acta Paediatr 2018;107(9):1512-20
  14. 14. Mahon J, Lifschitz C, Ludwig T, et al. The costs of functional gastrointestinal disorders and related signs and symptoms in infants: a systematic literature review and cost calculation for England. BMJ Open 2017;7:e015594
  15. 15. IFFGD Publication #845 by Paul E. Hyman, MD, Louisiana State University and Children’s Hospital New Orleans, LA and Susan R. Orenstein, MD, University of Pittsburgh, PA
  16. 16. Stagnara J, Blanc JP, Danjou G, et al. Clinical data on the diagnosis of colic in infants. Survey in 2,773 infants aged 15-119 days. Groupment des pédiatres de la région de Lyon (GPRL), le Groupment lyonnais de recherche en pédiatrie ambulatoire (GLYRPA), l'association des pédiatres de la région stéphanoise (APRS) et la Formation pédiatrique grenobloise (FPG). Arch Pediatr 1997;4(10):959-66
  17. 17. Infante Pina D, Badia Llach X, Ariño-Armengol B, et al. Prevalence and dietetic management of mild gastrointestinal disorders in milk-fed infants. World J Gastroenterol 2008;14(2):248-54
  18. 18. Pärtty A, Kalliomäki M, Salminen S, et al. Infant distress and development of functional gastrointestinal disorders in childhood: is there a connection? JAMA Pediatr 2013;167: 977-8
  19. 19. Indrio F, Di Mauro A, Riezzo G, et al. Infantile colic, regurgitation, and constipation: an early traumatic insult in the development of functional gastrointestinal disorders in children? Eur J Pediatr 2015;174(6):841-2
  20. 20. Ludwik Th. The approaches to common gastrointestinal symptoms in infancy. Danone Nutricia Research Symposium 2014
  21. 21. Pijpers M, Bongers MEJ, Benninga MA, et al. Functional constipation in children: a systematic review on prognosis and predictive factors. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2010;50: 256-68
  22. 22. Tamburini S, Shen N, Wu HC, et al. The microbiome in early life: implications for health outcomes. Nat Med 2016;22(7):713-22
  23. 23. Whitehead WE, Palsson OS, Feld AD, et al. Utility of red flag symptom exclusions in the diagnosis of irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 2006;24(1):137-46
  24. 24. Vandenplas Y, Alturaiki MA, Al-Qabandi W, et al. Middle East consensus statement on the diagnosis and management of functional gastrointestinal disorders in <12 months old infants. Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr 2016;19(3):153-61
  25. 25. Vandenplas Y, Benninga M, Broekaert I, et al. Functional gastro-intestinal disorder algorithms focus on early recognition, parental reassurance and nutritional strategies. Acta Paediatr 2016;105(3):244-52
  26. 26. Scarpato E, Quitadamo P, Roman E, et al. Functional gastrointestinal disorders in children: a survey on clinical approach in the Mediterranean area. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2017;64:e142-6
  27. 27. Glanville J, Ludwig T, Lifschitz C, et al. Costs associated with functional gastrointestinal disorders and related signs and symptoms in infants: a systematic review protocol. BMJ Open 2016;6(8):e011475
  28. 28. Vandenplas Y, Alarcon P, Alliet P, et al. Algorithms for managing infant constipation, colic, regurgitation and cow's milk allergy in formula-fed infants. Acta Paediatr 2015;104(5): 449-57
  29. 29. Bode L. Human milk oligosaccharides: every baby needs a sugar mama. Glycobiology 2012;22:1147-62
  30. 30. Hegar B, Wibowo Y, Basrowi RW, et al. The role of two human milk oligosaccharides, 2'-fucosyllactose and lacto-N-neotetraose, in infant nutrition Pediatr. Gastroenterol Hepatol Nutr 2019;22(4):330-40
  31. 31. Beghin L, Tims S, Roelofs M, et al. Combination of the role of two human milk oligosaccharides, 2'-fucosyllactose and Lacto-N-Neotetraose, in infant nutrition prebiotic oligosaccharides and fermented infant formula (with Bifidobacterium breve C50 and Streptococcus thermophilus O65) is safe and modulates the gut microbiota towards a microbiota closer of that of breastfed infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2019;68:p1-1243. N-O-039
  32. 32. Moro G, Minoli I, Mosca M, et al. Dosage-related bifidogenic effects of galacto- and fructooligosaccharides in formula-fed term infants. J Pediatr Gastroeneterol Nutr 2002;34(3):291-5
  33. 33. Moro G, Arslanoglu S, Stahl B, et al. A mixture of prebiotic oligosaccharides reduces the incidence of atopic dermatitis during the first six months of age. Arch Dis Child 2006;91(10):814-9
  34. 34. Bezirtzoglou E, Tsiotsias A, Welling GW. Microbiota profile in feces of breast- and formula-fed newborns by using fluorescence in situ hybridization (FISH). Anaerobe 2011;17: 478-82
  35. 35. Sela DA, Mills DA. Nursing our microbiota: molecular linkages between bifidobacteria and milk oligosaccharides. Trends Microbiol 2010;18:298-307
  36. 36. Savino F, Maccario S, Castagno E, et al. Advances in the management of digestive problems during the first months of life. Acta Pædiatrica 2005;94(Suppl 449):120-4
  37. 37. Gutiérrez-Castrellón P, Indrio F, Bolio-Galvis A, et al. Efficacy of Lactobacillus reuteri DSM 17938 for infantile colic: systematic review with network meta-analysis. Medicine (Baltimore) 2017;96(51):e9375
  38. 38. Litmanovitz I, Bar-Yoseph F, Lifshitz Y, et al. Reduced crying in term infants fed high beta-palmitate formula: a double-blind randomized clinical trial. BMC Pediatr 2014;14:152
  39. 39. Vandenplas Y, Hachimi-Idrissi S, Casteels A, et al. A clinical trial with an “anti-regurgitation” formula. Eur J Pediatr 1994;6:419-23
  40. 40. Chao HC, Vandenplas Y. Comparison of the effect of a cornstarch thickened formula and strengthened regular formula on regurgitation, gastric emptying and weight gain in infantile regurgitation. Dis Esophagus 2007;20(2):155-60
  41. 41. Lasekan JB, Linke HK, Oliver JS, et al. Milk protein-based infant formula containing rice starch and low lactose reduces common regurgitation in healthy term infants: a randomized, blinded, and prospective trial. J Am Coll Nutr 2014;33(2):136-46
  42. 42. Horvath A, Dziechciarz P, Szajewska H. The effect of thickened-feed interventions on gastroesophageal reflux in infants: systematic review and meta-analysis of randomized, controlled trials. Pediatrics 2008;122(6):e1268-77
  43. 43. Sung V, D'Amico F, Cabana MD, et al. Lactobacillus reuteri to treat infant colic: a meta-analysis. Pediatrics 2018;141(1):e20171811
  44. 44. Pärtty A, Luoto R, Kalliomäki M, et al. Effects of early prebiotic and probiotic supplementation on development of gut microbiota and fussing and crying in preterm infants: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Pediatr 2013;163(5):1272-7
  45. 45. Rodriguez-Herrera A, Mulder K, Bouritius H, et al. Gastrointestinal tolerance, growth and safety of a partly fermented formula with specific prebiotics in healthy infants: a double-blind, randomized controlled trial. Nutrients 2019;5(11):1530
  46. 46. Vandenplas Y, Ludwig T, Bouritius H, et al. Randomized controlled trial demonstrates that fermented infant formula with short-chain galacto-oligosaccharides and long-chain fructo-oligosaccharides reduces the incidence of infantile colic. Acta Paediatr 2017;106(7):1150-8
  47. 47. Cohen S, Bueno de Mesquita M, Mimouni FB. Adverse effects reported in the use of gastroesophageal reflux disease treatments in children: a 10 years literature review. Br J Clin Pharmacol 2015;80:200-8
  48. 48. Bentley D, Lawson M, Lifschitz CH. Pediatric gastroenterology and clinical nutrition. London: Remedica, 2002:215
  49. 49. Salvatore S, Savino F, Singendonk M, et al. Thickened infant formula: what to know. Nutrition 2018;49:51-6
  50. 50. Vandenplas Y, Rudolph CD, Di Lorenzo C, et al. North American Society for Pediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition, European Society for Pediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition. Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines: joint recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (NASPGHAN) and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN). J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009;49(4): 498-547
  51. 51. Gonzalez Ayerbe JI, Hauser B, Salvatore S, et al. Diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease in infants and children: from guidelines to clinical practice. Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr 2019;22(2):107-21
  52. 52. Gordon M, Biagioli E, Sorrenti M, et al. Dietary modifications for infantile colic. Cochrane Database Syst Rev 2018;10(10):CD011029
  53. 53. Harb T, Matsuyama M, David M, et al. Infant colic – what works: a systematic review of interventions for breast-fed infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2016;62(5):668-86
  54. 54. Sung V, D’Amico F, Cabana MD, et al. Lactobacillus reuteri to treat infant colic: a meta-analysis. Pediatrics 2018;141:pii:e20171811
  55. 55. Baldassarre ME, Di Mauro A, Tafuri S, et al. Effectiveness and safety of a probiotic-mixture for the treatment of infantile colic: a double-blind, randomized, placebo-controlled clinical trial with fecal real-time PCR and NMR-based metabolomics analysis. Nutrients 2018;10(2):195
  56. 56. Savino F, Palumeri E, Castagno E, et al. Reduction of crying episodes owing to infantile colic: a randomized controlled study on the efficacy of a new infant formula. Eur J Clin Nutr 2006;60:1304-10
  57. 57. Skórka A, Pieścik-Lech M, Kołodziej M, et al. To add or not to add probiotics to infant formulae? An updated systematic review. Benef Microbes 2017;8(5):717-25
  58. 58. Skórka A, Pieścik-Lech M, Kołodziej M, et al. Infant formulae supplemented with prebiotics: Are they better than unsupplemented formulae? An updated systematic review. Br J Nutr 2018;119(7):810-25

Następny artykuł:

Zakażenie HIV u dzieci

Piotr Albrecht
Piotr Albrecht
Facebook Podziel się LinkedIn Dodaj do Linkedin Wyślij mailem Wyślij mailem
Ulubione Dodaj do ulubionych