Przedłużający się kaszel produktywny u dziecka

zanieczyszczeń powietrza, alergenów, czynników drażniących, białek zapalnych, złuszczonych nabłonków, drobnoustrojów chorobotwórczych i zalegającej wydzieliny z dróg oddechowych, to jednocześnie zróżnicowany charakter i częstotliwość kaszlu są przyczyną uzasadnionego niepokoju oraz objawem niejednokrotnie poważnych patologii, nie tylko dotyczących układu oddechowego. Kaszel stanowi także istotne źródło rozprzestrzeniania się infekcji, ale jednocześnie jego brak w niektórych sytuacjach, np. chorobach nerwowo-mięśniowych, prowadzi do zwiększonej chorobowości i śmiertelności. Jako zjawisko dźwięczne kaszel szybko budzi niepokój otoczenia, wpływa na absencję przedszkolną i szkolną, zaburza sen pacjenta oraz jego najbliższych, upośledza aktywność fizyczną, budzi frustrację, a niekiedy irytację oraz strach rodziców o zdrowie dziecka ³ . W badaniu przeprowadzonym w Nowej Zelandii spośród 200 dzieci z przewlekłym kaszlem aż 80% w ciągu roku odbyło przynajmniej 5 wizyt lekarskich, a 53% więcej niż 10 wizyt. Większość opiekunów konsultowała się z powodu kaszlu swoich dzieci z przynajmniej 3 lekarzami różnych specjalności. Częściowo wynika to z faktu, że lekarz zgodnie z zasadą należytej staranności koncentruje się na znalezieniu przyczyny kaszlu i postawieniu prawidłowej diagnozy, natomiast rodzice przede wszystkim poszukują możliwości szybkiego usunięcia zjawiska jako takiego ² .

W niniejszej pracy omówiono definicję, fizjologię i patofizjologię kaszlu przewlekłego u dzieci, który zgodnie z aktualnymi rekomendacjami trwa powyżej 4 tygodni, ze szczególnym uwzględnieniem kaszlu produktywnego. Poza szczegółowym wywiadem i badaniem przedmiotowym oraz identyfikacją objawów alarmowych swoisty charakter kaszlu przewlekłego wymaga szerokiej diagnostyki, a w pierwszej kolejności niezbędne są badanie radiologiczne klatki piersiowej i spirometria. Najczęstszą przyczyną kaszlu nieswoistego jest przewlekające się bakteryjne zapalenie oskrzeli. W artykule przedstawiono algorytm postępowania w przedłużającym się produktywnym kaszlu u dzieci.

Definicja i patomechanizm

Kaszel składa się z trzech zdefiniowanych faz: głębokiego wdechu, fazy sprężania związanej z kompresją powietrza w wyniku rozpoczęcia wydechu przy zamkniętej głośni oraz fazy wyrzutowej spowodowanej gwałtownym wydechem z maksymalnie szybkim usunięciem powietrza przez usta ⁴ . Powstaje na drodze reakcji odruchowej, ale może być wywoływany świadomie. Przy poszukiwaniu przyczyn kaszlu trzeba pamiętać, że receptory kaszlu rozmieszczone są nie tylko w układzie oddechowym (gardło, krtań, tchawica, oskrzela), lecz także poza nim (przewód słuchowy zewnętrzny, przełyk). W powstaniu odruchu biorą udział przede wszystkim aferentne włókna nerwu błędnego, w mniejszym stopniu również nerwu trójdzielnego, językowo-gardłowego i krtaniowego górnego. Przewodzone bodźce są przetwarzane w ośrodku w rdzeniu przedłużonym, a następnie drogą zstępującą za pośrednictwem nerwu krtaniowego wstecznego i nerwów międzyżebrowych impulsy motoryczne są przekazywane do efektorów odruchu, tj. nagłośni, mięśni gardła, mięśni międzyżebrowych i przepony. Coraz lepiej poznany jest także wpływ wolno i szybko adaptujących się mechanoreceptorów (SAR – slowly-adapting receptors; RAR – rapidly-adapting receptors) biorących udział w regulacji oddychania, a także innych specyficznych receptorów i kanałów jonowych (np. TRPV1, TRPA1, TRPV4, P2X3) ^{5, 6} .

U zdrowego człowieka średnia liczba kaszlnięć na dobę wynosi 11-34 ^{7, 8} . A zatem większą częstotliwość należy uznać za patologię. Warto jednak pamiętać, że w niektórych sytuacjach nawet pojedynczy, ale ciężki i charakterystyczny epizod, jak np. w zakażeniu pałeczką krztuśca, mimo że sporadyczny, to przecież jest następstwem poważnej choroby.

Drogi oddechowe dzieci dojrzewają morfologicznie i czynnościowo, a szkodliwe działanie czynników zewnętrznych, w tym zanieczyszczeń powietrza i zjawisk smogowych, może być u nich znacznie większe niż u dorosłych. Receptory kaszlu w drogach oddechowych i odruch kaszlowy są w mniejszym stopniu kontrolowane przez dojrzewający z czasem ośrodkowy układ nerwowy, dzieciom trudniej także powstrzymywać się od kaszlu w sytuacjach, gdy jest on nieakceptowalny przez środowisko społeczne. Z kolei niedojrzałość układu immunologicznego sprawia, że dzieci są bardziej podatne na wiele zakażeń, które objawiają się przedłużonym lub przewlekłym kaszlem. Szczególnie te poddawane kolektywizacji są narażone na duże ryzyko zakażeń wirusowych, których jednym z głównych objawów jest właśnie kaszel ⁹ .

Podział kaszlu

Kluczowe znaczenie ma określenie czasu trwania kaszlu. Kaszel ostry u dzieci najczęściej związany jest z infekcjami, występuje sezonowo, ustępuje zwykle w ciągu mniej więcej 3 tygodni. Zgodnie z aktualnymi rekomendacjami European Respiratory Society (ERS) i wytycznymi American College of Chest Physicians (CHEST) wśród dzieci do 14 roku życia grupę wymagającą szczególnej uwagi stanowią dzieci z kaszlem przewlekłym, czyli trwającym powyżej 4 tygodni. Takie kryterium zostało powszechnie zaakceptowane w ostatnich latach, a krótszy czas obserwacji niż w populacji dorosłych (8 tygodni) zmniejsza ryzyko opóźnionego rozpoznania poważnej choroby wymagającej swoistego leczenia. Ze względu na charakter kaszlu wyróżnia się kaszel suchy i produktywny i głównie temu drugiemu typowi kaszlu poświęcone jest niniejsze opracowanie ^{10, 11} .

Odpowiedź na pytanie, jak często występuje kaszel przewlekły u dzieci, nie jest prosta. W brytyjskim badaniu ankietowym przeprowadzonym z udziałem ponad 7500 dzieci starano się scharakteryzować grupę z kaszlem przewlekłym i nawracającym. Pytano, czy dziecko kaszle bardziej niż jego rówieśnicy, czy kaszle tylko podczas przeziębienia, czy również w okresie bez przeziębień, w nocy oraz czym kaszel jest wywoływany (wysiłkiem, śmiechem, płaczem, kontaktem z alergenami, ze zwierzętami, spożywaniem pokarmu lub napojów). Stwierdzono, że około 10% dzieci kaszle częściej niż inne dzieci, 70% kaszle zazwyczaj podczas przeziębienia, 25% w nocy, a częstość kaszlu wywoływanego wysiłkiem czy nasilanego obecnością alergenów zwiększała się z wiekiem ¹ .

Najczęstszą przyczyną przedłużającego się kaszlu u dzieci są zakażenia i ich konsekwencje. Czas ustąpienia kaszlu poinfekcyjnego jest różny. W badaniu australijskim obserwowano 839 dzieci w wieku poniżej 15 roku życia i oceniano je w interwale cotygodniowym przez kolejne 28 dni po wizycie na szpitalnym oddziale ratunkowym z powodu ostrej infekcji dróg oddechowych. U 1/3 dzieci kaszel ustąpił w ciągu tygodnia, ale u 20% utrzymywał się ponad miesiąc. W tej grupie u 13 pacjentów kaszel ustąpił samoistnie po okresie dłuższym niż 4 tygodnie, u 33 stwierdzono kaszel niespecyficzny, a u 113 ustalono rozpoznanie, przy czym najczęstszym było przewlekające się bakteryjne zapalenie oskrzeli (PBB – persistent bacterial bronchitis) ¹² . W dużym przeglądzie systematycznym amerykańskich autorów wykazano, że u 50% dzieci z infekcjami kaszel ustępuje po 10 dniach, a u 90% po 25 dniach, co oznacza, że u 10% kaszel poinfekcyjny trwa dłużej niż 4 tygodnie – spełnia zatem kryteria kaszlu przewlekłego ¹³ .

Patofizjologia przewlekającego się kaszlu to często przenikające się wzajemnie zjawiska, takie jak: sposób obrony ze strony dróg oddechowych przed aspiracją, przewlekłe podrażnienie i zapalenie toczące się w drogach oddechowych, nadprodukcja wydzieliny czy wreszcie szczególny rodzaj nieprawidłowości związanej z wadami anatomicznymi lub dysfunkcjami uwarunkowanymi genetycznie ¹⁴ .

Etiologia kaszlu przewlekłego

Do najczęstszych przyczyn przewlekłego kaszlu u dzieci należą ^{10, 11} :

• nieswoisty kaszel poinfekcyjny
• astma
• choroby górnych dróg oddechowych – tzw. zespół kaszlu górnych dróg oddechowych
• przewlekające się bakteryjne zapalenie oskrzeli
• mukowiscydoza
• pierwotna dyskineza rzęsek
• wrodzone błędy odporności
• rozstrzenie oskrzeli
• wady wrodzone dróg oddechowych
• ciało obce w drogach oddechowych
• nawracające aspiracje i refluks żołądkowo-przełykowy
• choroby śródmiąższowe
• dysplazja oskrzelowo-płucna
• gruźlica
• kaszel somatyczny
• tik kaszlowy.

Częstość i prawdopodobieństwo występowania wyżej wymienionych problemów są zróżnicowane w zależności od wieku dziecka. Dominującymi przyczynami przewlekłego kaszlu u dzieci najmłodszych i w wieku przedszkolnym są:

• nieswoisty kaszel poinfekcyjny
• przewlekające się bakteryjne zapalenie oskrzeli
• aspiracja ciała obcego
• wada układu oddechowego (głównie tracheobronchomalacja)
• refluks żołądkowo-przełykowy ^{4, 15} .

Postępowanie diagnostyczne

Szczegółowe badanie podmiotowe jest pierwszym i podstawowym etapem postępowania diagnostycznego ^{10, 11, 16} . W wywiadzie należy uzyskać informacje dotyczące:

• początku wystąpienia kaszlu – kiedy, w jakich okolicznościach
• czasu trwania kaszlu
• charakteru kaszlu – produktywny, suchy, zmienny
• odkrztuszanej plwociny – jej charakteru, barwy, ilości
• objawów współistniejących, towarzyszących kaszlowi, takich jak np. dekstrokardia i objawy ze strony górnych dróg oddechowych sugerujące zespół dyskinetycznych rzęsek
• czynników wywołujących – występowanie kaszlu w trakcie spożywania lub po przyjęciu pokarmu, pozycja ciała, np. nasilenie w pozycji leżącej
• zmienności zależnej od pory roku (sezonowość) i dnia – objawy poranne, obecne, nasilające się lub brak w czasie snu
• okoliczności nasilania się objawów, ich związku z wysiłkiem fizycznym
• obecności czynników drażniących w środowisku zewnętrznym i domowym, zanieczyszczeń
• narażenia na szkodliwe działanie dymu tytoniowego, palenie marihuany, e-papierosów
• reakcji na dotychczas stosowane leki, np. bronchodylatacyjne, przeciwzapalne, antybiotyki, związku z przyjmowaniem leków np. z grupy inhibitorów konwertazy angiotensyny
• wywiadu rodzinnego, np. występowania mukowiscydozy, astmy, dyskinezy rzęsek, wrodzonych błędów odporności
• kontaktu z przewlekle kaszlącą osobą dorosłą, z chorym na gruźlicę.

Kolejnym etapem postępowania jest badanie przedmiotowe, podczas którego należy:

• ocenić stan ogólny dziecka – obecność gorączki, duszności, tachykardii
• ocenić klatkę piersiową – obecność, charakter i natężenie zmian osłuchowych nad polami płucnymi
• zwłaszcza zwrócić uwagę na objawy chorób przewlekłych, które mogą być przyczyną kaszlu
• podjąć próbę zidentyfikowania pacjentów wymagających pilnych interwencji ze względu na obecność niebezpiecznych objawów (tzw. czerwonych flag), z których charakterystyczne wyłącznie dla dzieci są zaburzenia wzrastania (tab. 1).

  

  Tabela 1. Objawy alarmowe chorób przewlekłych w diagnostyce kaszlu^10,16 (modyfikacja własna)

Rycina 1. Zakres diagnostyki w poszukiwaniu przyczyn kaszlu u dzieci

W kolejnym etapie należy u wszystkich dzieci z kaszlem trwającym >4 tygodni wykonać zdjęcie RTG klatki piersiowej i badanie spirometryczne (u pacjentów współpracujących >5 roku życia). Zakres innych badań diagnostycznych zależy od występujących objawów podmiotowych i przedmiotowych, które wskazują na prawdopodobną swoistą przyczynę kaszlu (ryc. 1).

Tabela 2. Kaszel specyficzny o produktywnym charakterze – wybór badań w celu rozpoznania specyficznej jednostki chorobowej^10,16,17 (modyfikacja własna)

Przykłady wyboru badań w celu rozpoznania specyficznej jednostki chorobowej związanej z przewlekłym produktywnym kaszlem przedstawiono w tabeli 2 ^{10, 16, 17} .

Biorąc pod uwagę możliwość współistnienia kilku problemów, badania diagnostyczne mogą być wykonywane etapowo, optymalnie przy zaangażowaniu zespołu interdyscyplinarnego, do którego należą: laryngolog, pulmonolog, gastroenterolog, neurolog, fizjoterapeuta, a czasem psychiatra. Dzięki takiemu rozwiązaniu można uniknąć np. kilku znieczuleń ogólnych. Celowana diagnostyka pozwala potwierdzić wstępne rozpoznanie i rozpocząć adekwatne, zgodne ze standardami dla danej jednostki chorobowej leczenie. Włączanie terapii empirycznych specyficznych chorób na podstawie stwierdzenia jedynie kaszlu, przy braku innych objawów i bez wykonania badań diagnostycznych (np. zastosowanie inhibitora pompy protonowej) nie jest zalecane. Niestety przeprowadzenie celowanej, szerokiej diagnostyki w warunkach różnych systemów ochrony zdrowia, również w Polsce, nie jest łatwe, wymaga specjalistycznej bazy ambulatoryjnej i/lub szpitalnej w zależności od ciężkości objawów oraz wieku pacjenta, a jej dostępność (przedłużający się czas oczekiwania) może opóźnić ustalenie prawidłowego rozpoznania.

U dzieci z przewlekłym produktywnym kaszlem, u których nie ma niepokojących objawów (tzw. czerwonych flag) i żadnych specyficznych objawów wskaźnikowych, a zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej i wynik badania czynnościowego układu oddechowego (jeśli wiek pozwala na jego wykonanie) są prawidłowe, rozpoznaje się kaszel niespecyficzny. W tej grupie najczęstszą przyczyną kaszlu wilgotnego są zakażenia bakteryjne, więc podjęcie decyzji o empirycznej antybiotykoterapii przez minimum 14 dni jest nie tylko uzasadnione, lecz także zalecane. Poprawa po tej terapii stanowi kryterium rozpoznania przewlekającego się bakteryjnego zapalenia oskrzeli. Na podstawie dużych australijskich badań prospektywnych obejmujących 346 dzieci z przewlekłym produktywnym kaszlem (średni wiek 4,5 roku) PBB stwierdzono u 41% pacjentów, a w badaniu tureckim z udziałem 563 dzieci (średni wiek 5,4 roku) PBB rozpoznano u 11,9%. Wiemy zatem, że jest to częsty problem.

W 2017 roku grupa ekspertów ERS opublikowała zalecenia dotyczące PBB ¹⁸ . Chorobę tę można rozpoznać na podstawie kryteriów klinicznych lub bakteriologicznych. W obu przypadkach warunkiem niezbędnym dla postawienia diagnozy PBB jest produktywny kaszel utrzymujący się ponad 4 tygodnie i jego ustąpienie po 2 tygodniach leczenia antybiotykiem, którym zazwyczaj jest amoksycylina z kwasem klawulanowym. Kryterium bakteriologicznym PBB jest obecność patogennych drobnoustrojów w plwocinie lub w popłuczynach oskrzelowo-płucnych (BAL – broncho-alveolar lavage) w mianie >10 ⁴ CFU/ml (CFU − colony-forming unit; jednostka tworząca kolonię), a kryterium klinicznym – brak objawów wskazujących na inne przyczyny kaszlu. Wprowadzono też określenie przedłużającego się PBB (PBB-extended) – oznacza ono PBB spełniające kryteria kliniczne lub mikrobiologiczne, które wymaga 4 tygodni antybiotykoterapii, aby objawy ustąpiły. Nawracające PBB możemy rozpoznać, jeśli rocznie występują ponad 3 epizody. W badaniu mikrobiologicznym u dzieci z PBB dominują: Haemophilus influenzae szczepy nietypujące się (38-81%), Streptococcus pneumoniae (16-39%), Moraxella catarrhalis (19-51%), Staphylococcus aureus (6-22%), etiologia mieszana (30-50%) – taki profil uzasadnia wybór amoksycyliny z kwasem klawulanowym jako leku pierwszego rzutu. Mogą być również stosowane inne leki zgodnie z lekowrażliwością lub w przypadku nadwrażliwości na amoksycylinę – cefalosporyny II lub III generacji, trimetoprim + sulfametoksazol, makrolid. Autorzy wytycznych podkreślają, że chociaż u dzieci z PBB nie są obecne inne, poza produktywnym kaszlem, charakterystyczne objawy, część rodziców zgłasza towarzyszącą obecność ciężkiego czy charczącego oddechu związanego z obecnością wydzieliny. Wśród sugerowanych czynników ryzyka PBB wymienia się:

• płeć – dominacja męskiej
• wiek – młodsze dzieci, średni wiek: między 10 miesiącem życia a 5 rokiem życia
• wiotkość drzewa oskrzelowego – tracheomalacja i bronchomalacja występują u dzieci z PBB częściej niż w populacji ogólnej
• upośledzone oczyszczanie śluzowo-rzęskowe, najczęściej po przebytej infekcji wirusowej
• zanieczyszczenie środowiska (pyły organiczne o średnicy aerodynamicznej cząstek ≤10 µm), narażenie na dym tytoniowy, ogrzewanie węglem lub drewnem
• przebywanie w placówkach edukacyjno-wychowawczych (współczynnik zagęszczenia, transmisja zakażeń) ^{18, 19} .

Na podstawie analizy patogenezy przewlekłego kaszlu stwierdzono, że PBB, przewlekła ropna choroba płuc (CSLD – chronic suppurative lung disease) i potwierdzone radiologicznie rozstrzenie oskrzeli prawdopodobnie reprezentują spektrum tego samego procesu, u podstaw którego leżą mechanizmy związane z obecnością neutrofilów i zapalenia w drogach oddechowych, zakażenie dróg oddechowych oraz upośledzenie klirensu śluzowo-rzęskowego. U niektórych (ale nie wszystkich) nieleczonych dzieci z PBB prawdopodobnie rozwinie się CSLD, a u części z nich ostatecznie pojawią rozstrzenie oskrzeli, początkowo odwracalne, a następnie nieodwracalne, jeśli proces będzie postępować. Nie należy zatem zwlekać z decyzją o włączeniu antybiotyku ²⁰ . W przypadku nawracających objawów lub braku efektu antybiotykoterapii przedłużonej do 4 tygodni należy zachować czujność, uzasadnione jest wówczas poszerzenie diagnostyki i poszukiwanie innych przyczyn przewlekłego wilgotnego kaszlu. Wśród nich najczęściej występującą jest kaszel spowodowany chorobami górnych dróg oddechowych, utrzymujący się po infekcjach, występujący w przebiegu nieżytu nosa, zapalenia nosa i zatok przynosowych, zapalenia/przerostu migdałka gardłowego. Zwykle występuje w okresie infekcyjnym (w naszej szerokości geograficznej jesienią, zimą i wczesną wiosną), mogą towarzyszyć mu objawy atopii, chrapanie w nocy, dziecko oddycha przez otwarte usta, osłuchowo słyszalne są zmiany udzielone ze strony górnych dróg oddechowych, a w badaniu gardła widoczna jest wydzielina ściekająca po jego tylnej ścianie ^{10, 20, 21, 22} .

Leczenie

Postępowanie terapeutyczne u dzieci z kaszlem, także produktywnym, stanowi duże wyzwanie dla lekarza. Najskuteczniejszą opcją jest zawsze leczenie przyczynowe, którego spektrum jest szerokie i zróżnicowane w zależności od ustalonego rozpoznania. Niezależnie od przyczyny warto wdrożyć i omówić z opiekunami dziecka zalecenia natury ogólnej, takie jak: ograniczenie narażenia na szkodliwe działanie zanieczyszczeń, dymu tytoniowego, alergenów, unikanie przegrzewania pomieszczeń i ich wietrzenie przed snem. Interwencje farmakologiczne w kaszlu produktywnym mają na celu ułatwienie odkrztuszenia wydzieliny, której zaleganie wynika z zaburzeń klirensu śluzowo-rzęskowego i nadmiernego wydzielania mucyn. Nie wolno jednak zapominać o fizjologicznej tendencji do hipersekrecji u niemowląt i małych dzieci oraz o dużym ryzyku zalegania wydzieliny w drogach oddechowych, zwłaszcza przy mniej efektywnym odruchu kaszlowym w tej grupie wiekowej. W przypadku nieefektywnego odkrztuszania znajdują zastosowanie substancje mukoaktywne. Wśród nich wyróżniamy leki o działaniu:

• sekretolitycznym – ułatwiają usunięcie wydzieliny ze względu na zwiększenie jej nawodnienia i objętości oraz zmniejszenie lepkości (np. sól hipertoniczna 3-7%)
• mukolitycznym – zmniejszają lepkość wydzieliny (np. acetylocysteina, karbocysteina, erdosteina)
• mukokinetycznym – pobudzają transport śluzowo-rzęskowy (np. bromheksyna, ambroksol)
• mukoregulującym – przywracają prawidłowy skład i ilość śluzu (glikokortykosteroidy, makrolidy, cholinolityki).

Wiele leków mukoaktywnych ma kilka mechanizmów działania, są powszechnie dostępne bez recepty (OTC). Część z nich zawiera substancje czynne pochodzenia roślinnego, np. wyciągi z bluszczu pospolitego lub tymianku. Stosując leki mukoaktywne, należy przestrzegać zasad dawkowania, w tym godzin ich podawania (nie powinny być stosowane przed nocnym wypoczynkiem), trzeba pamiętać o odpowiednim nawodnieniu dziecka i wsparciu fizjoterapeutycznym szczególnie najmłodszych dzieci, które nie potrafią skutecznie samodzielnie oczyścić przewodów nosowych. Łączenie leków przeciwkaszlowych z mukolitycznymi i mukokinetycznymi budzi kontrowersje. Zahamowanie odruchu kaszlowego może być niebezpieczne, utrudnia ewakuację rozluźnionej wydzieliny. W wyjątkowych przypadkach można rozważyć zastosowanie lewodropropizyny – leku o działaniu obwodowym, który hamuje uwalnianie neuropeptydów na zakończeniach czuciowych w drogach oddechowych i zmniejsza liczbę przebudzeń nocnych, jest on bezpieczniejszy niż leki o działaniu ośrodkowym i może być stosowany już u pacjentów powyżej 2 roku życia ^{16, 21, 22, 23, 24} .

Rycina 2. Algorytm postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w przewlekłym kaszlu produktywnym u dzieci^10,11,16 (modyfikacja własna)

Z praktycznego punktu widzenia wytyczne diagnostyczno-terapeutyczne podsumowują zwykle algorytmy, które wskazują kolejne etapy postępowania. Zarówno wytyczne ERS i CHEST, jak i zaktualizowane polskie rekomendacje dotyczące przewlekłego kaszlu u dzieci formułują podobne zasady postępowania. Oparty na nich algorytm ograniczony do postępowania w kaszlu produktywnym przedstawiono na rycinie 2.

Podsumowanie

Przewlekły produktywny kaszel u dzieci, trwający powyżej 4 tygodni, jest zjawiskiem niepokojącym, zawsze wymaga diagnostyki i leczenia. Podstawowymi badaniami diagnostycznymi są zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej i spirometria. W sytuacji wykluczenia objawów alarmowych i swoistych dla konkretnych chorób najbardziej prawdopodobnym rozpoznaniem jest przewlekające się bakteryjne zapalenie oskrzeli, a w związku z tym należy wdrożyć 14-dniową antybiotykoterapię opartą na amoksycylinie z kwasem klawulanowym. W przypadku podejrzenia specyficznej przyczyny kaszlu konieczna jest diagnostyka specjalistyczna.