Borderline – osobowość naszych czasów

parasamobójczych oraz prób samobójczych ¹ . W grupie osób z tym rozpoznaniem 75% przynajmniej raz w życiu usiłuje popełnić samobójstwo, 50% ma za sobą co najmniej jedną bardzo poważną próbę samobójczą, 10% ginie śmiercią samobójczą ² . Niekiedy osoby te zgłaszają się z powodu zaburzeń odżywiania lub problemów z uzależnieniami.

Powodów szukania pomocy u lekarza – jak widać – jest wiele, obraz zaburzeń również może być zróżnicowany. Osoby z borderline cechuje chwiejność, bardzo słaba regulacja emocji i nastroju lub jej zupełny brak. Często towarzyszy temu nieumiejętność rozpoznawania własnych i cudzych emocji, pustka wewnętrzna, niepokój, napięcie, złość i poczucie odrzucenia. Czują się one niezrozumiane i samotne. Pacjenci z zaburzeniami osobowości typu borderline bywają też barwni, kreatywni, mogą mieć powierzchowny urok, zazwyczaj uwielbiają być w centrum uwagi.

Objawy te wiązane są z zakłóceniami przetwarzania poznawczego, zwłaszcza „góra-dół”, oraz obniżoną kontrolą inhibicyjną (ograniczona elastyczność reagowania na zmieniające się warunki otoczenia). Negatywny kontekst emocjonalny może natomiast zmieniać przetwarzanie poznawcze poprzez dysmodulację w regionach mózgu zaangażowanych w regulację emocji, kontrolę impulsów, funkcje wykonawcze i pamięć ^{3, 4} . Zaburzenia interpersonalne powszechnie występujące w zaburzeniach osobowości chwiejnej emocjonalnie typu borderline łączone są często z występowaniem dysregulacji emocjonalnej zachowania oraz zaburzeń poznania społecznego i metapoznania ⁵ .

Dostępna literatura przedmiotu ^{5, 6} wskazuje na istnienie różnic związanych z wiekiem w manifestacji objawów osobowości typu borderline. Wyniki badania McMahon i wsp. (2019) wykorzystującego metody teorii odpowiedzi na przedmioty (IRT – item response theory) potwierdzały, że 7 z 9 objawów osobowości typu borderline opisywanych w DSM-IV było niezmiennych pod względem wieku. Istniały jednak statystycznie i klinicznie istotne różnice między najstarszymi a najmłodszymi grupami wiekowymi.

Najstarsze dorosłe kobiety rzadziej zgłaszały zachowania samobójcze oraz samookaleczające niż najmłodsze dorosłe kobiety, a niestabilne i intensywne relacje interpersonalne lepiej różnicowały nasilenie BPD w najmłodszej grupie wiekowej w porównaniu z najstarszą grupą wiekową u obu płci.

Zaburzenia osobowości typu borderline dziś

Dane statystyczne na temat rozpowszechnienia zaburzeń borderline są bardzo niejednoznaczne. Prawdopodobnie wynika to z bardzo zmiennego obrazu zaburzeń, co może powodować trudności diagnostyczne. U 25-50% osób z BPD wystąpią ostre objawy psychotyczne o obrazie klinicznym schizofrenii bądź depresji endogennej.

Pacjenci z osobowością typu borderline często mają rozpoznawane zaburzenia afektywne. Obie te diagnozy różnicuje przede wszystkim fakt, że w zaburzeniach osobowości mamy do czynienia z utrwalonym stałym wzorcem reagowania na sytuacje stresowe, rozwiązywania problemów, radzenia sobie z napięciem, wchodzenia w relacje. Jest on nieadaptacyjny, prowadzi do distresu i często jest przyczyną cierpienia pacjenta.

Epizod depresyjny jest ograniczony czasowo, stanowi jakąś zmianę zwyczajowego działania, przeżywania i funkcjonowania. Jeśli więc pacjent z osobowością typu borderline stale przeżywa napięcia, niepokój, poczucie wyalienowania, niską samoocenę, to są to cechy jego nieprawidłowo ukształtowanej osobowości, a nie objawy epizodu depresyjnego.

Osoby z BPD bardzo często zgłaszają się do psychiatry w kryzysie emocjonalnym, wtedy szczególnie ważne jest, żeby różnicować i obserwować, czy zgłaszane objawy mają charakter przejściowy, związany ze stresem. W kryzysie pacjenci mogą relacjonować objawy depresyjne, myśli paranoiczne lub ciężkie objawy dysocjacyjne. Oczywiście w przebiegu zaburzeń osobowości typu borderline może wystąpić epizod depresyjny, jednak warto uściślić, jakie nowe objawy i z jakiej grupy pojawiły się u pacjenta.

Na wskaźniki rozpowszechnienia osobowości typu borderline ma wpływ również obszar, na jakim prowadzono badania. Pokazują one, że w dużych, multikulturowych aglomeracjach miejskich zaburzenia osobowości typu borderline są diagnozowane częściej. Na przykład w Londynie ich rozpowszechnienie szacowane jest na 14,9%, w USA – na 6,4%, a w populacji ogólnej oceniane jest na 2%.

Przyczyny zaburzeń osobowości typu borderline

W przypadku zaburzeń osobowości typu borderline najprawdopodobniej mamy do czynienia z modelem wieloczynnikowym, w którym istotną rolę odgrywają zarówno czynniki środowiskowe, jak i genetyczne. Jedno z badań na bliźniętach wykazało, że jeśli jeden z bliźniaków spełnia kryteria diagnozy osobowości typu borderline, u drugiego istnieje 35-procentowe ryzyko choroby. Badania prowadzone w rodzinach osób z tymi zaburzeniami wskazują, że podatność genetyczna może dotyczyć skłonności do zachowań impulsywnych i agresywnych.

W literaturze przedmiotu bardzo często podnosi się rolę wydarzeń traumatycznych w etiopatogenezie osobowości typu borderline. Jedna z hipotez zakłada, że BPD jest inną reprezentacją zespołu stresu pourazowego. Na potwierdzenie tego faktu przytaczane są badania, w których dowodzi się, że osoby te były zdecydowanie częściej niż osoby niemające osobowości typu borderline wykorzystywane seksualnie, stawały się ofiarami przemocy, maltretowania, niekonsekwencji, zaniedbania emocjonalnego i fizycznego. Sugeruje się też, że w dzieciństwie mogły cierpieć na reaktywne zaburzenia przywiązania.

Judith Herman wysunęła teorię, że kiedy w trakcie doświadczania traumy dochodzi do ingerencji na poziomie poczucia tożsamości oraz zaburzeń relacji, to konsekwencją traumy może być rozwinięcie cech osobowości typu borderline ⁷ . Linehan natomiast zakłada, że osoby, u których wystąpiło to zaburzenie, mają skłonność do reagowania neurobiologicznie bardziej intensywnie docelowo, by osiągnąć obniżenie poziomu stresu. Osoby z osobowością z pogranicza reagują silniej emocjonalnie na słabsze bodźce, dłużej także trwa u nich stadium „coming down” ⁸ .

Ze względu na to, że zaburzenia osobowości typu borderline i zaburzenia afektywne mają wiele cech wspólnych, niektórzy autorzy uważają, że osobowość typu borderline jest szczególną manifestacją choroby afektywnej dwubiegunowej (ChAD). Argumentem przeciwko hipotezie klasyfikującej osobowość typu borderline jako podtyp ChAD jest jednak fakt, że co prawda niestabilność emocji i nastroju można by powiązać z zaburzeniami afektywnymi, to jednak znacznie nasilona impulsywność nie jest objawem ChAD.

Analizując literaturę poświęconą osobowości typu borderline, nie sposób nie zwrócić uwagi, że mamy do czynienia z pewnymi falami występowania tych zaburzeń. Jeśli BPD wprost byłoby powiązane z traumą, to najwięcej zaburzeń obserwowalibyśmy u pokolenia wychowywanego po dużych konfliktach zbrojnych, czyli np. w latach 50. w Europie. Obserwacje dotyczące osobowości typu borderline mówią jednak o późniejszym wzroście występowania. W USA są to raczej lata 70. W Polsce wzrost liczby tych zaburzeń obserwujemy od około 10 lat, w Europie z wyżem mieliśmy do czynienia mniej więcej 20 lat temu.

Tak ogromna rozbieżność danych epidemiologicznych oraz występowanie wyżów i niżów w zapadalności sugerują występowanie dodatkowych czynników, tzw. wyzwalaczy zaburzenia. Z uwagi na to, że w osobowości typu borderline mamy do czynienia z zaburzeniami tożsamości, osoba taka nie wie, kim jest, nie ma jasno sprecyzowanych celów, potrzeb, dążeń, można wysnuć teorię, że wzrost występowania tych zaburzeń jest związany z dużymi przemianami społecznymi, w trakcie których zostają zaburzone dotychczasowe normy kulturowe, wzorce zachowań, role w życiu, a więc mogą zostać zachwiane podstawy kształtujące tożsamość.

Pierwsze opisywane życiorysy znanych osób, u których z wysokim prawdopodobieństwem można rozpoznać osobowość typu borderline, pochodzą właśnie z czasów dużych przemian (np. pozbycie się gorsetów, przyznanie kobietom praw wyborczych). W Polsce wzrost zapadalności na BPD można by było zatem wiązać z dużymi przemianami w latach 90. i na początku XXI wieku.

Funkcjonowanie osób z osobowością typu borderline

Podobnie jak w przypadku innych chorób i zaburzeń psychicznych, zaburzenia osobowości typu borderline mogą mieć różny przebieg, nasilenie i rokowanie. Mogą występować zaburzenia współistniejące, które z oczywistych względów zazwyczaj pogarszają zarówno współpracę, jak i rokowanie. Z powodu objawów osoby z osobowością typu borderline będą wykazywały tendencje do uzależnień oraz zaburzeń odżywiania, co pozwala im na radzenie sobie z trudnymi emocjami, pustką i napięciem. Wielokrotnie pacjenci opowiadają, jak zachowania kompulsywne, np. jedzenie lub kupowanie, przynoszą chwilową ulgę.

Również zachowania agresywne i autoagresywne zazwyczaj służą regulacji emocji. Często pacjenci, mówiąc o cięciu się, relacjonują odczuwanie ulgi. Zazwyczaj przyjemność sprawia im ból i widok krwi. Niekiedy zachowania autoagresywne mają charakter niemalże rytualny.

Osoby z BPD mogą funkcjonować bardzo wysoko, niekiedy są w stanie utrzymywać długotrwałe relacje, mogą również samodzielnie się utrzymywać, jednak w badaniu przeprowadzonym w Klinice Psychiatrycznej Wydziału Nauk o Zdrowiu Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego przez nasz zespół zaledwie 22,2% było w stanie samodzielnie się utrzymać, zaś tylko 35,9% pozostawało we względnie stabilnych związkach ¹⁰ .

W zakresie funkcjonowania poznawczego wyniki są niejednoznaczne. Część badań nie wykazała różnic w tym aspekcie pomiędzy osobami z osobowością typu borderline a osobami zdrowymi ^{11, 12, 13, 14, 15} , istnieją jednak też badania, które wyszczególniały różnice w zakresie dysfunkcji płata czołowego w BPD (uwaga, pamięć, funkcje wykonawcze, szybkość przetwarzania i zdolności wzrokowo-przestrzenne) ^{10, 16} . Można je próbować tłumaczyć faktem, że sprawność poznawcza w BPD może zależeć od nasilenia objawów, a nie od istnienia podstawowych deficytów poznawczych, co oznaczałoby, że niejednoznaczność wyników oceny poznawczej mogłaby być związana ze stanem psychicznym osób z BPD ¹⁰ . Ogólne funkcjonowanie tych osób było słabo powiązane z procesami uczenia się oraz kontroli hamowania (łatwość adaptacji, sprawniejsze procesy „góra-dół”) ¹⁰ . Potwierdzono, że zasoby poznawcze mogą wpływać na reakcje emocjonalne – tłumić je, wzmacniać lub modyfikować ¹⁷ .

Pacjenci z osobowością typu borderline – opisy przypadków

Nie ma jednego, typowego pacjenta z BPD. Oczywiście zdarza się, że już po kilku minutach rozmowy możemy wstępnie postawić taką diagnozę. Należy jednak liczyć się z tym, że każdy będzie miał nieco odmienny obraz zaburzeń.

Pani Jowita

Pacjentka, lat 18, trafiła do szpitala po próbie samobójczej przez podcięcie żył. Na badanie zgłosiła się zawinięta w polarowy koc i ubrana w piżamę w misie Puchatki. Sprawiała wrażenie bardzo niepewnej, bezradnej. Początkowo w trakcie badania na pytania odpowiadała zdawkowo, potwierdzała wystąpienie w dniu podjęcia próby omamów słuchowych imperatywnych nakazujących podcięcie żył. Miała poczucie zagrożenia.

W wywiadzie masochistyczne podporządkowanie się nauczycielce religii, z którą pacjentka była w symbiotycznej relacji, infantylna zależność, potrzeba karania się za przeżywanie negatywnych uczuć, głównie złości, obawa przed odrzuceniem. Pacjentka ponura, skupiona na braku poczucia bezpieczeństwa, bezradności, niepewności, bardzo zależna.

W wieku 13 lat pierwsza próba samobójcza poprzez zażycie leków, nikt z domowników nie zauważył, że pacjentka była nieprzytomna przez dwie doby.

W domu pomimo bardzo dobrej sytuacji materialnej duży chłód emocjonalny, zaniedbywanie psychiczne i emocjonalne pacjentki, brak konsekwencji.

W wywiadzie cztery próby samobójcze, cięcie się od 12 r.ż., stałe uczucie napięcia, niepokój, lęk, poczucie zagrożenia, niestabilne emocje i relacje, obawa przed odrzuceniem, niska samoocena.

Od 13 r.ż. zaburzenia odżywiania, początkowo o typie anorektycznym, od 16 r.ż. leczona z rozpoznaniem bulimii. Pacjentka jest bardzo niezadowolona ze swojego wyglądu, nic jej się w sobie nie podoba. Zgłasza, że nigdy nie była w związku intymnym, bo za bardzo się bała, natomiast dużo fantazjuje o oddaniu kontroli i pełnej zależności. Neguje przyjmowanie substancji psychoaktywnych.

Diagnoza wstępna: osobowość typu borderline z cechami osobowości depresyjnej i zależnej.

Pani Paulina

19-letnia pacjentka, uczennica III klasy liceum ogólnokształcącego, zgłosiła się na wizytę ambulatoryjną z matką. Początkowo twierdziła, że nie potrzebuje pomocy, a problemem jest matka, która daje jej za mało pieniędzy. Matka pacjentki, żeby poprawić córce samopoczucie, sfinansowała jej operacje plastyczne nosa, piersi i oczu. Zapłaciła również za tatuaże córki oraz na jej żądanie kupiła jej iPhone X, żeby ta mogła robić sobie zdjęcia i umieszczać je na swoim profilu na Instagramie.

Pacjentka opowiada, że nie warto kończyć szkoły, chce być modelką instagramową. Do tego potrzebny jej jest trener personalny, za którego matka już nie chce zapłacić.

W zachowaniu uwodzicielska, kapryśna, ekshibicjonistyczna. W wywiadzie impulsywność, lekkomyślne zachowania, w tym ryzykowne zachowania seksualne, niestałość, powierzchowność, skłonność do napinania się, manipulacji. Zgłasza, że boi się pustki, nudy, monotonii, musi się coś dziać, ma potrzebę przeżywania dramatów, tendencję do wybuchów złości połączonej z agresją. Agresję zwraca na zewnątrz. Nie wie, jakie ma preferencje (włączając seksualne), dużo eksperymentuje. Ma skłonności do angażowania się w niestabilne i intensywne relacje, zazwyczaj kończące się kryzysem emocjonalnym i napadami szału. Z obawy przed porzuceniem na ogół związki kończy sama lub gdy się zaangażuje, jest „gotowa na wszystko, żeby utrzymać relację”.

Eksperymentuje z substancjami psychoaktywnymi. W wywiadzie drobne kradzieże (głównie okrada rodziców) oraz sprzedaż narkotyków „przez matkę, bo jest skąpa”.

Diagnoza wstępna: osobowość typu borderline z cechami osobowości histrionicznej, narcystycznej i antyspołecznej.

Pani Bogna

Pacjentka, lat 38, mężatka od 5 lat, drugi związek małżeński, dwoje dzieci: 19-letni syn z pierwszego małżeństwa oraz 4-letnia córka z drugiego małżeństwa. Kobieta przyszła na wizytę z mężem, gdyż, jak zgłosiła: „on jej nie rozumie i trzeba mu wytłumaczyć, że zdradza go i kupuje, bo to choroba”. Opowiada, że leczyła się psychiatrycznie w wieku 22 lat z powodu depresji po rozwodzie z pierwszym mężem.

W trakcie rozmowy cały czas narzeka, jest niespokojna, rozdrażniona, przerywa wypowiedzi. Uważa, że problemy spowodowane są przez koleżankę, która „trafiła na lepszego męża i ogólnie ma lepiej”, co uzmysłowiło pani Bognie, że własne życie jej nie zadowala.

Rodzice pacjentki mieli własną działalność, handlowali ubraniami. Matka o wszystkim decydowała, była bardzo surowa, ale niekonsekwentna. Ojciec nadużywał alkoholu, po jego spożyciu podglądał pacjentkę w łazience, próbował ją obmacywać; gdy protestowała, robił się agresywny. Matka według pacjentki udawała, że nic nie widzi. Twierdzi, że to przez rodziców wyszła za mąż. Za niepowodzenia życiowe obwinia również pierwszego męża: „przez niego nie skończyłam studiów”.

Pacjentka mówi, że była już u kilku lekarzy, ale się do nich zraziła i nimi rozczarowała, bo nie widziała efektów terapii. Decyzje podejmuje impulsywnie, bez rozważania konsekwencji. W trakcie rozmowy zauważalna tendencja do kłótliwości i konfliktów z innymi, szczególnie gdy impulsywne zachowania są krytykowane przez męża. Pacjentka w domu agresywna czynnie wobec męża i dzieci, nie jest w stanie kontrolować swoich wybuchów. Zgłasza, że bardzo długo stara się być spokojna, ale „oni ją nieustannie prowokują”.

Z powodu pustki i nudy zaczęła uprawiać hazard, gra w tajemnicy na automatach oraz angażuje się w przypadkowe znajomości, spotyka się z mężczyznami poznanymi w lokalach z automatami. Kilkakrotnie groziła, że się zabije. Dwa razy podjęła próbę samobójczą – ostatnio, jak mąż chciał od niej odejść, gdy dowiedział się o licznych zdradach. W nocy ma napady objadania się, w ten sposób radzi sobie z napięciem, złością i niepokojem. Codziennie wieczorem wypija też drinka na sen.

Pacjentka w trakcie wizyt usiłowała przekonywać, a następnie sprowokować do specjalnego traktowania, przedłużać spotkania, wymuszać dodatkowe, nagabywała o numer prywatnego telefonu lekarza oraz jego adres. Prezentowała dużą roszczeniowość, oczekiwanie szybkiego wyleczenia oraz przerzucanie odpowiedzialności za swoje zdrowie na lekarza.

Diagnoza wstępna: osobowość typu borderline z cechami osobowości biernoagresywnej.

Podsumowanie

U osób z osobowością typu borderline występuje zaburzenie integracji ego, co odzwierciedla się w występowaniu rozproszonych i wewnętrznie sprzecznych koncepcji siebie. Mają one zazwyczaj nierealistyczny obraz siebie, cechują je prymitywne mechanizmy obronne, głównie projekcja, przeniesienie i magiczne myślenie. Postrzegają wszystko w kategoriach dobra lub zła, cechuje je brak poczucia ciągłości i spójności dotyczący osób i rzeczy pojawiających się w ich życiu. Pacjenci z zaburzeniami osobowości typu borderline mają wysokie wskaźniki współistniejących zaburzeń nastroju, lęku, zażywania substancji i zaburzeń odżywiania.

Badania podłużne przeprowadzone w grupie osób z osobowością typu borderline w ciągu 10 lat prospektywnej obserwacji sugerują, że pacjenci ci doświadczyli zmniejszania się częstości występowania zaburzeń osi I z biegiem czasu, ale odsetek tych zaburzeń nadal pozostał wysoki w porównaniu z osobami z innymi zaburzeniami osobowości ⁹ .