Psychoterapia pozytywna i transkulturowa w terapii osób dorosłych

systemową obejmującą aspekty transgeneracyjne i transkulturowe, elementy poznawczo-behawioralne oraz myślenie strategiczne, w tym oparty na zasobach i zorientowany na cel 5-etapowy proces psychoterapii ¹ . Od czasu wprowadzenia PPT do świata nauki opublikowano ponad 250 artykułów i ponad 30 książek dotyczących tej modalności (autorem części z nich był twórca omawianej metody ^{2, 3, 4, 5, 6, 7, 8} ). Wiele publikacji dotyczyło skuteczności PPT oraz narzędzi, które zostały stworzone i opisane przez to podejście ^{9, 10, 11, 12, 13, 14, 15} . Ostatnio wydana książka Messiasa i wsp. „Positive Psychiatry, Psychotherapy and Psychology” jest pierwszą na świecie pozycją stworzoną wspólnie przez 48 autorów będących przedstawicielami świata psychoterapii pozytywnej, psychologii pozytywnej oraz psychiatrii pozytywnej, zamieszkujących 13 krajów i 5 kontynentów ¹⁶ .

Psychoterapia pozytywna i transkulturowa w Polsce i na świecie

PPT jest rozpoznawana jako niezależna modalność przez europejskie i światowe stowarzyszenia zrzeszające główne szkoły psychoterapeutyczne: European Association for Psychotherapy (EAP), World Council for Psychotherapy (WCP) oraz International Federation for Psychotherapy (IFP). World Association for Positive and Transcultural Psychotherapy (WAPP) jest oficjalną organizacją EWAO (European Wide Accrediting Organization), ma także akredytację World Certificate for Psychotherapy. Lata międzynarodowego rozwoju PPT pozwoliły zbudować sieć ponad 100 współpracujących ze sobą ośrodków psychoterapeutyczno-szkoleniowych, zarówno lokalnych, regionalnych, jak i krajowych na całym świecie, z siedzibą zarządu w Wiesbaden w Niemczech. Aktualnie zrzesza ona psychoterapeutów z 33 krajów. Pierwsze szkolenie w tej modalności w Polsce odbyło się w 2010 r.

PPT jako podejście humanistyczne i transkulturowe

Twórca PPT, prof. Nossrat Peseschkian (1933-2010), był specjalistą w dziedzinie psychiatrii, neurologii, medycyny psychosomatycznej oraz psychoterapeutą. Pochodził z Iranu, w 1954 r. przyjechał do Niemiec, gdzie rozpoczął studia medyczne. Podczas szkolenia zawodowego i praktyki lekarskiej oraz pracy psychoterapeutycznej skupił się na różnicach między filozofią, tradycjami i przekazami obecnymi w kulturach orientalnych i zachodnich ¹⁷ . Koncepcję stworzonej przez siebie metody oparł na holistycznej wizji świata.

PPT zakłada między innymi, że człowiek jest integralną częścią całości, która go otacza, i przychodzi na świat z podstawowymi immanentnymi właściwościami: zdolnością do miłości i zdolnością do nauki. Uważność twórcy tego podejścia była skierowana ku rozpoznaniu, co jako ludzie mamy wspólnego, a co nas różni. W PPT zgłaszane przez pacjentów objawy i diagnozowane przez klinicystów zaburzenia są rozumiane jako nieświadome dążenie jednostki do możliwej równowagi psychicznej w warunkach, w których dany człowiek się znalazł. Każda wnoszona przez pacjenta treść jest reflektowana przez pryzmat „positum”, mieszczącego w sobie zarówno trudności, jak i wypracowywane dzięki nim zasoby. Psychoterapia pozytywna w ujęciu Peseschkiana postrzega człowieka jako istotę zasadniczo dobrą, co oznacza, że ma on zdolność do empatycznego i altruistycznego bycia z innymi, że jest w stanie wnieść rozwojowy wkład w swoją rodzinę czy szerzej rozumianą grupę społeczną. Pamięta o wymiarach przeszłości, przyszłości i teraźniejszości, poszukuje sensu życia oraz potrafi być w kontakcie z wymiarem duchowym.

W narracji terapeutycznej wykorzystuje się zarówno formy przekazu opartego na języku wyjaśnień bogatych w pojęcia opisujące dynamikę konfliktów, jak i niedyrektywne formy komunikacji (anegdoty, bajki, przypowieści, metafory). Wprowadzane przeformułowania transkulturowe są źródłem zaciekawienia, uruchamiają zasoby, uelastyczniają sztywny system przekonań, a także pozwalają na integrowanie wnoszonych przez pacjenta doświadczeń ¹⁸ .

Podejście strategiczne

W strukturze koncepcji PPT można rozpoznać kilka fundamentalnych strategii porządkujących zarówno proces terapeutyczny (5 etapów PPT), jak i relację terapeutyczną (3 etapy interakcji), pozwalających na uporządkowaną konceptualizację przypadku (model konfliktów) oraz strategie samopomocowe.

Pięć etapów PPT

W pracy z pacjentem wyróżnia się 5 etapów:

• etap obserwacji
• etap inwentarza
• etap wzmocnienia sytuacyjnego
• etap werbalizacji
• etap rozszerzenia celów ¹⁹ .

Etap obserwacji pozwala rozpoznać, z jakim problemem zgłasza się pacjent. Otwiera przestrzeń na uważność diagnostyczną, refleksję nad tworzącą się dynamiką przeniesienia i przeciwprzeniesienia oraz na wypracowanie kontraktu z pacjentem.

Etap inwentarza to czas terapeutycznego przyglądania się jego linii życia. Na tym etapie dochodzi do rozpoznania obecnych w przeszłości traum i mikrotraum, kontekstu systemowego, modelu równowagi, wymiaru modelowania, wymiaru relacyjnego, aktywnych potencjalności oraz strategii radzenia sobie z aktualnymi konfliktami.

Etap wzmocnienia sytuacyjnego jest bardzo wyraźnie akcentowany w omawianym podejściu. Praca na wglądzie, która odbywa się na kolejnym etapie, wymaga wzmocnienia zarówno tych części ego, w których pacjent ma kontakt ze swoimi wszystkimi zasobami, jak i tych służących przetrwaniu. Zapobiega to ewentualnej retraumatyzacji, a także uruchamia proces świadomego kontaktowania się z zasobami i strategiami salutogenetycznymi. Na etapie wzmocnienia sytuacyjnego ważne jest zwrócenie uwagi pacjenta na „positum” sytuacji. Pozwala to dostrzec zarówno wnoszone przez niego cierpienie i ból, jak i zasoby, które udało mu się dzięki temu doświadczeniu wypracować.

Etap werbalizacji jest czasem pogłębionej refleksji pacjenta nad jego dynamiką intrapsychiczną. Dzięki rozpoznaniu aktualnego konfliktu, rozumieniu zawartości aktywnych potencjalności oraz struktury konfliktu podstawowego, PPT otwiera przestrzeń do uelastycznienia dynamiki intrapsychicznej, rozpoznania konfliktu podstawowego oraz wyjścia z objawowej fiksacji neurotycznej. Należy zaznaczyć, że PPT otwiera przestrzeń do pracy z pacjentami nie tylko na neurotycznym poziomie organizacji osobowości. U pacjentów niżej zintegrowanych, wykorzystując współczesne rozumienie zoperacjonalizowanej diagnozy psychodynamicznej, praca terapeutyczna zawiera się w obszarach dotyczących: percepcji siebie, kontroli impulsów, kontaktu z emocjami swoimi i innych (mentalizacji) oraz nad obiektem wewnętrznym. Konceptualizacja pracy w takich sytuacjach klinicznych jest możliwa dzięki pogłębionej refleksji nad występującymi w pracy terapeutycznej etapami interakcji (przyłączenie – różnicowanie – odłączenie).

Etap rozszerzenia celów stanowi ostatni element procesu terapeutycznego. Jest to czas kończenia relacji terapeutycznej, przeniesienia uwagi w stronę przyszłości, a także refleksji nad wymiarem odpowiedzialności (ryc. 1).

Rycina 1. Pięcioetapowa struktura PPT

Opisane etapy pracy terapeutycznej przenikają się w trakcie terapii. Opisują one zarówno cały proces prowadzonych oddziaływań, jak i przebieg pojedynczej sesji.

Przejrzystość struktury PPT pozwala na wykorzystanie jej także w pracy samopomocowej. Na każdym etapie procesu terapeutycznego refleksja psychoterapeuty dotyczy wszystkich wymiarów (intrapsychicznego, interpersonalnego, systemowego oraz transkulturowego).

Wymiary PPT

Wiele podejść terapeutycznych wypracowało spójne koncepcje rozwoju psychopatologii oraz możliwych interwencji psychoterapeutycznych na poziomie jednego wymiaru. PPT jest podejściem, które konceptualizacyjnie reflektuje wnoszone przez pacjenta objawy i ich funkcję, linię życia, a także aktualne doświadczenia, z uwzględnieniem wielu opisywanych przez szkoły psychoterapeutyczne wymiarów: psychodynamicznego, systemowego, poznawczo-behawioralnego oraz transkulturowego (ryc. 2).

Rycina 2. Wymiary psychoterapii

Wymiar poznawczo-behawioralny

Myślenie poznawczo-behawioralne wniosło do psychoterapii m.in. strukturę, procedury i krótkoterminowość. W PPT dysponujemy narzędziami umożliwiającymi pracę z pacjentem na poziomie konsultacyjnym oraz samopomocowym. Dostępność przejrzystej struktury 5 kroków psychoterapii oraz narzędzi służących szybkiemu rozpoznaniu aktualnego problemu i wzmocnieniu strategii przetrwania pozwalających na stabilizację stanu psychicznego umożliwia wykorzystanie PPT podczas pracy w obszarach interwencji w kryzysie, psychosomatyki, a także edukacji czy pomocy socjalnej. Podstawowymi pojęciami wykorzystywanymi w pracy z pacjentem w ramach PPT są potencjalności (podstawowe, wtórne, aktywne) oraz model równowagi.

Potencjalności

U podłoża rozwoju potencjalności leży założenie, że każdy człowiek rodzi się z dwoma immanentnymi zdolnościami: do miłości i do nauki. Z ludzkiej zdolności do bycia w relacji w pierwszych latach życia rozwija się dostęp do potencjalności podstawowych (tab. 1). Na rozwój tych potencjalności mają wpływ styl przywiązania, traumy więzi, także w wymiarze transgeneracyjnym, oraz czynniki biologiczne.

Tabela 1. Potencjalności podstawowe i wtórne wg koncepcji PPT

U dzieci, zwykle ok. 3 r.ż., pojawia się społeczny nacisk na rozwój potencjalności wtórnych. Zawierają one w sobie normy i wartości regulujące społeczne relacje (tab. 1). Dla każdego systemu będą one miały różne i swoiste znaczenie.

Wprowadzenie idei potencjalności pozwala w przejrzysty sposób prześledzić możliwe konflikty interpersonalne, a także ich źródło systemowe (DIA). Znaczna różnica w nadawanej ważności oraz rozumieniu poszczególnych potencjalności leży u podstaw większości konfliktów interpersonalnych, systemowych czy transkulturowych. Do analizy źródeł aktualnych konfliktów oraz otwarcia refleksji nad konfliktem podstawowym pacjenta służy m.in. arkusz analizy różnicowej (tab. 2 i 3). Jest on narzędziem podlegającym elastycznej modyfikacji umożliwiającej uwzględnienie przez terapeutę aktualnych potrzeb wynikających z procesu terapeutycznego. Istotność danej potencjalności dla osoby ważnej z punktu widzenia pacjenta jest przez niego oceniana subiektywnie z wykorzystaniem skali (+++ do – – –).

Tabela 2. Przykładowe wykorzystanie fragmentu arkusza analizy różnicowej (DIA) w pracy z pacjentem w kontekście interpersonalnym

Tabela 3. Przykładowe wykorzystanie fragmentu arkusza analizy różnicowej (DIA) w pracy z pacjentem w kontekście transgeneracyjnym

Model równowagi

Każdy człowiek rozkłada swoją codzienną aktywność życiową w 4 głównych obszarach: ciało, praca/osiągnięcia, kontakt, przyszłość/duchowość ²⁰ (ryc. 3).

Rycina 3. Model równowagi¹⁶

Równowaga między energią włożoną w każdą z tych przestrzeni w naszym życiu stanowi wzorzec indywidualny danej osoby, uwarunkowany biologicznie, psychodynamicznie, systemowo i transkulturowo. W sytuacjach aktualnego konfliktu dochodzi do zmiany w rozkładzie aktywności w powyższych obszarach. Obserwujemy zarówno „ucieczkę od” danej przestrzeni (np. ucieczkę od kontaktów), jak i „ucieczkę do” danego wymiaru (np. ucieczkę do przestrzeni pracy). Refleksja nad modelem równowagi pacjenta, uważność na pojawiające się w nim zmiany pozwala na rozpoznanie dynamiki rozwoju konfliktów, rozpoznanie obszarów zasobnych, daje także wgląd w możliwe objawy oraz tło kulturowe pacjenta (tab. 4). Wykorzystanie modelu równowagi może stanowić podstawę do pracy psychoedukacyjnej czy wsparciowej w sytuacjach kryzysowych. Przykładowym zastosowaniem tego narzędzia jest schemat zarządzania stresem w sytuacji obecnej pandemii COVID-19 (ryc. 4) ²¹ .

Tabela 4. Wykorzystanie modelu równowagi w procesie psychoterapeutycznym

Wymiar psychodynamiczny

Dynamika intrapsychiczna została skonceptualizowana przez Peseschkiana w narracji teorii konfliktów. W PPT wyróżniamy 4 rodzaje konfliktów: konflikt aktualny, podstawowy, wewnętrzny i kluczowy ²² .

Chronologicznie, na linii życia, pierwszym kształtującym się konfliktem, leżącym u podstaw struktury osobowości, jest konflikt podstawowy. Jest to warunek „jeżeli..., to...” pomiędzy najbardziej akcentowaną systemowo i zinternalizowaną przez jednostkę potencjalnością wtórną a potencjalnością podstawową, która była językiem więzi w rodzinie generacyjnej pacjenta w pierwszych latach jego życia. Treść konfliktu podstawowego może zawierać w sobie uwarunkowanie każdej potencjalności podstawowej potencjalnością wtórną (tab. 1).

Najbardziej uświadamianym konfliktem, opisywanym przez pacjentów, jest konflikt aktualny. Jego treścią są bieżące wydarzenia przeżywane przez daną osobę, które konfrontują ją z konfliktem podstawowym. Jeżeli wypracowany w dzieciństwie i utrwalony kulturowo kompromis między potencjalnością wtórną i podstawową przestaje działać, wówczas na poziomie nieświadomym uruchamia się konflikt wewnętrzny. Jest to sytuacja, w której pacjent nie może pozostać wierny ani potencjalności wtórnej, ani podstawowej zawierającej się w konflikcie podstawowym. Zaczyna więc działać dynamika „ani…, ani...”.

Treść napięcia intrapsychicznego rozgrywającego się w przestrzeni konfliktu wewnętrznego może być albo uświadomiona na drodze otwartej konfrontacji z daną sytuacją, albo z wykorzystaniem różnych mechanizmów obronnych odsunięta od świadomego przeżywania. Na rodzaj odpowiedzi danego człowieka ma wpływ konflikt kluczowy, który może być rozwiązywany w mechanizmie „otwartości” albo „uprzejmości”. Dynamika konfliktu kluczowego jest typowa dla danej osoby. Wpływają na nią zarówno osobnicze właściwości temperamentalne, jak i przekaz systemowy (ryc. 5).

Rycina 5. Dynamika konfliktów

Przykład

Kobieta 35-letnia zgłosiła się na terapię ze względu na nasilone objawy somatyczne nieznajdujące uzasadnienia medycznego. Pracuje w korporacji, od 2 lat jest coraz bardziej obciążana obowiązkami zawodowymi. Sumienne wykonywanie powierzonych zadań w pracy skutkowało narastającym napięciem w relacji małżeńskiej. Mąż zaczął budować sobie system wsparcia emocjonalnego poza związkiem.

W procesie psychoterapeutycznym rozpoznano:

• Konflikt aktualny: duże obciążenie pracą, oddalenie w relacji z mężem.
• Konflikt podstawowy: posłuszeństwo vs kontakt.
• Konflikt wewnętrzny – pacjentka nie mogła być ani dłużej posłuszna przełożonym, ani pozostać w dobrym kontakcie z mężem; dotychczasowy kompromis przestał być funkcjonalny.
• Konflikt kluczowy: uprzejmość.

Konflikt kluczowy rozwiązywany w dynamice otwartości staje się często źródłem konfliktów interpersonalnych. Dynamika uprzejmości prowadzi do fiksacji neurotycznej. Pacjenci zgłaszają się, prezentując obraz kliniczny zaburzeń lękowych, reaktywnych zaburzeń afektywnych czy zaburzeń psychosomatycznych. Przy długotrwale tłumionym konflikcie wewnętrznym uruchamia się dynamika łuku psychosomatycznego i/lub mikrotraumy.

Wymiar systemowy

PPT ma wpisaną w swoją koncepcję refleksję systemową. Rozwój potencjalności podstawowych pozostaje w funkcji dostępności emocjonalnej głównego opiekuna na wczesnym etapie życia, będącego wzorcem do kształtowania się obiektu wewnętrznego. Potencjalności wtórnych uczymy się poprzez obserwację, intelektualny przekaz, tradycję rodzinną lub intuicyjnie (stanowią wypadkową do przeżytych doświadczeń na linii życia).

Wymiar modelowania

Jest refleksją systemową pozwalającą przyjrzeć się dynamice istniejących w rodzinie pacjenta relacji w 4 wymiarach: Ja, Ty, My, Pierwotne – My ²¹ (ryc. 6). Wspólne prześledzenie z pacjentem charakteru relacji pomiędzy nim a rodzicami, między rodzicami, między rodziną a najbliższym otoczeniem oraz między rodziną a społecznością w szerszym tego słowa znaczeniu, pozwala na przyjrzenie się systemowym wzorcom komunikacyjnym, rozpoznanie istniejących uwikłań, zaburzeń w systemie więzi, a także w strukturze rodziny.

Rycina 6. Wymiar modelowania¹⁶

Wymiar relacyjny

Kolejną formą refleksji nad dynamiką relacji w systemie pacjenta jest wymiar relacyjny, który odnosi się do teraźniejszości (ryc. 7). W analogicznych do wymiaru modelowania obszarach pozwala się przyjrzeć charakterowi interakcji aktualnie dziejących się w systemie. Zestawienie obu wymiarów pozwala na prześledzenie dynamiki systemowej na osi czasu oraz rozpoznanie wzorców rodzinnych, dając jednocześnie przystępną formę narracji wspierającą proces wglądu i werbalizacji.

Rycina 7. Wymiar relacyjny (teraźniejszość)¹⁶

Wymiar odpowiedzialności

Ostatnim z wymiarów poruszanych w procesie terapeutycznym w ujęciu PPT jest wymiar odpowiedzialności (ryc. 8). Otwarcie przestrzeni do pogłębionej refleksji w tym obszarze jest możliwe na końcowym etapie psychoterapii, której treść dotyczy rozszerzania celów, a na poziomie etapów interakcji dochodzi do odłączenia i domykania relacji terapeutycznej.

Rycina 8. Wymiar odpowiedzialności (przyszłość)¹⁶

Drzewo rodzinne

Obszarem zainteresowania psychoterapeuty pozytywnego jest również genogram. Zestawienie go z potencjalnościami pozwala na prześledzenie przenikania dynamiki intrapsychicznej z systemową w ujęciu transgeneracyjnym i transkulturowym.

Podsumowanie

Od kilkudziesięciu lat PPT znajduje zastosowanie na całym świecie w pracy psychoterapeutycznej z pacjentami o różnym obrazie klinicznym. Wnoszony przez pacjenta objaw jest rozumiany jako nieświadomy sposób rozwiązania konfliktu wewnętrznego danej osoby i podlega refleksji terapeutycznej w wymiarze intrapsychicznym, interpersonalnym, systemowym, transkulturowym, z uwzględnieniem perspektywy „positum” całokształtu historii, w której znalazł się dany człowiek. Humanistycznymi filarami tego podejścia pozostają 3 zasady: nadzieja na jedność rodzaju ludzkiego, nadzieja na możliwość przywrócenia równowagi po sytuacjach kryzysowych oraz nadzieja na możliwość dostępu każdej osoby do psychoedukacji, wsparcia i zasobów samopomocowych. Obok dobrze skonceptualizowanej teorii psychodynamicznej u podstaw psychoterapii pozytywnej leżą także założenia teorii salutogenezy Antonovsky’ego, a przy wyraźnie zdefiniowanych pojęciach częstym językiem terapeutycznym jest język metafor, anegdot i bajek. PPT, czerpiąc z różnych wzorców kulturowych, dysponuje narzędziami umożliwiającymi relatywizowanie oraz uelastycznianie sztywnych systemów przekonań zasilających dynamikę intrapsychiczną i budujących konflikt podstawowy każdego człowieka.