Międzygeneracyjny przekaz traumy. Część 1. Opis zjawiska, konceptualizacje

mechanizmy przekazu i to, w których rodzinach zajdzie ten proces. MPT nie jest bowiem nieuniknioną konsekwencją narażenia rodzica na traumę, lecz wynikiem nieudanej próby poradzenia sobie z nią.

Zagadnienia definicyjne

Międzygeneracyjny przekaz traumy, zwany także międzygeneracyjną transmisją traumy, jest konceptualizacją procesu, w którym doświadczająca zdarzeń traumatycznych (zasadniczo traumy interpersonalnej) osoba (I pokolenie) wpływa na postawy i zachowania dziecka/dzieci (II pokolenie), tak że te wykazują zmiany w funkcjonowaniu, relacjach, ważnych parametrach psychologicznych lub objawach psychopatologicznych podobne (mniej lub bardziej) do prezentowanych przez rodziców. Zmieniona przez MPT osoba z II pokolenia może w analogicznym procesie wpłynąć na swoje dziecko (III pokolenie). Empirycznie udowodniono istnienie MPT w triadzie dziadkowie–rodzice–wnuki. Przekaz zasadniczo dotyczy różnorodnych następstw potraumatycznych, które negatywnie wpływają na jakość życia kolejnego pokolenia/pokoleń. W najbardziej uproszczonej wersji konstruktu poszukuje się międzypokoleniowego przekazu zespołu stresu pourazowego (PTSD – post-traumatic stress disorder), jest to jednak nadmiernie redukcjonistyczne podejście. PTSD stanowi tylko jedno z wielu następstw traumy, inne mogą mieć większe znaczenie dla realnego życia. Dotyczy to zarówno symptomatologii psychiatrycznej – w 80% PTSD towarzyszą inne zaburzenia psychiczne ¹ , jak i wpływu traumy na wiele parametrów związanych z psychologicznym funkcjonowaniem, doświadczaniem siebie i świata, funkcjonowaniem w relacji z najbliższymi (zagadnienia te zostaną szerzej omówione).

Dodatkowo MPT nie ma charakteru deterministycznego – nie wydarzy się w każdej relacji rodzic–dziecko. Możliwie holistyczne rozumienie tego procesu wymaga więc uważności także na rodzicielskie/rodzinne radzenie sobie z przeżytą traumą oraz badania czynników, które łagodzą międzygeneracyjny przekaz.

MPT jest szczególnym wariantem równolegle badanego zjawiska – wtórnej/pośredniej traumatyzacji, zgodnie z którą pośrednimi ofiarami zdarzeń traumatycznych są nie tylko ci, którzy ich doświadczyli, ale też ich rodziny – bliscy mogą cierpieć na objawy zbliżone do występujących u rzeczywistych uczestników traumatycznych zdarzeń („zarażanie się” pourazowymi objawami). Zjawisko jest powszechne, a najwięcej badań dotyczy żon/partnerek życiowych źle funkcjonujących, straumatyzowanych weteranów wojennych.

MPT jest zarazem jednym z wielu zjawisk międzygeneracyjnych. Istnieją dowody międzygeneracyjnego przekazu ryzykownych zachowań psychospołecznych (zachowania agresywne, konflikt z prawem), nadużywania substancji, przemocy wewnątrzrodzinnej, zakłóceń w rodzinnych procesach separacji–indywiduacji, regulacji emocji za pomocą jedzenia, ale także międzygeneracyjnej ciągłości rodzinnych wartości czy zachowań rodzicielskich oraz wielu innych zjawisk i procesów, które przenoszą się z pokolenia na pokolenie.

Historia badań międzygeneracyjnego przekazu

Badania międzygeneracyjnych następstw traumy rozpoczęły się od „odkrycia” II pokolenia ocalałych z Holokaustu – dzieci tych, którzy przeżyli Zagładę na terenach okupowanych przez Niemcy i jako Żydzi doświadczyli dramatycznych utrat, traum i śmierci najbliższych. W połowie lat 60. XX w. pojawiły się pierwsze opisy przedstawicieli tego pokolenia w literaturze medycznej – ludzie ci byli wtedy adolescentami. Skonstatowano, że zaskakująco często pojawiali się w szpitalach w Stanach Zjednoczonych i Kanadzie z symptomatologią lękową, depresyjną i związaną z zachowaniami agresywnymi ² . Tak rozpoczęła się epoka badań empirycznych, które wykazały, że traumatyczne doświadczenia mają poważne następstwa w życiu osób nie tylko bezpośrednio na nie narażonych, lecz także ich potomstwa.

Z czasem zaczęto badać międzygeneracyjny przekaz przemocy wewnątrzrodzinnej, losy dzieci w rodzinach alkoholowych – konstrukt DDA (i ich późniejsze funkcjonowanie jako rodziców), potomstwa osób chorujących na poważne zaburzenia psychiczne, potomków tych, którzy doświadczyli tortur politycznych czy traum wojennych. Badania rozlały się na dziesiątki populacji. Prowadzone były także w Polsce – mam zaszczyt być jednym z członków istniejącego do dziś zespołu, który pod kierunkiem prof. Marii Orwid nie tylko badał, lecz także prowadził terapię żyjących w Polsce dzieci osób ocalałych z Holokaustu. Zespół opublikował ponad 50 artykułów i rozdziałów poświęconych późnym skutkom traumy wojennej (u ocalałych i ich dzieci), pierwsze o MPT – z początkiem lat 90. XX w. ³ Wpisały się one w liczący już setki prac empirycznych nurt badań nad II pokoleniem osób naznaczonych doświadczeniem Zagłady. Właśnie te badania są uznawane za najważniejsze, najdokładniejsze, najbardziej konkluzywne w dziedzinie MPT ⁴ . Jednak możliwość ich uogólnienia na inne populacje budzi coraz więcej wątpliwości. Są bowiem… nazbyt optymistyczne.

Nie zawsze tak było. Pierwsze doniesienia brzmiały alarmistycznie. II pokolenie „…prezentuje symptomatologię i cechy psychiatryczne, które uderzająco przypominają syndrom ocalałego z obozu koncentracyjnego opisany w międzynarodowej literaturze” ⁵ . Zauważano zaburzenia lękowe i depresyjne, poczucie winy, paranoiczność, objawy psychosomatyczne, dysfunkcje seksualne, trudności z zasypianiem i koszmary senne, trudności z bliskością i nieufność względem świata, niską samoocenę, narcystyczną podatność na zranienie i wiele innych fenomenów.

Jednak wyniki badań zmieniały się. Z czasem powstawały coraz bardziej subtelne i zniuansowane opisy MPT. Obecnie uznajemy, że II pokolenie ocalałych z Holokaustu to stosunkowo dobrze radząca sobie populacja starzejących się już ludzi (urodzeni zwykle pod koniec lat 40. i w latach 50. XX w.), którzy przezwyciężyli trudności i zasadniczo poradzili sobie z obciążeniami z dzieciństwa. Trauma Zagłady zmieniła niektórych z ich rodziców i pogorszyła jakość ich rodzicielstwa. Niekorzystne efekty były wyraziste w dzieciństwie, adolescencji i wczesnej dorosłości, ale z czasem coraz mniej oddziaływały na życie dorosłego II pokolenia i praktycznie nie mają wpływu na kolejne (wnuki tych, którzy przeżyli Zagładę – III pokolenie). Przekaz międzygeneracyjny wygasa. Niemniej w przypadku innych badanych populacji wyniki nie są tak optymistyczne, a MPT jest bardziej wyrazisty.

Unikalna mieszanka odporności i podatności na zranienie

Skąd te rozbieżności? Odpowiedzi mogą być tylko cząstkowe. Być może to dobre dzieciństwo wielu ocalałych z Holokaustu pomogło im przetrwać Zagładę, a potem poradzić sobie z jej następstwami, tak że trauma nie wpłynęła silnie negatywnie na ich rodzicielstwo. Opisy ratowania się z Zagłady pokazują ludzi pełnych determinacji i hartu ducha, a późniejsze funkcjonowanie części z nich było zaskakująco dobre.

MPT w tej grupie (i podobnie w innych często badanych populacjach – dorosłych, którzy doświadczyli traumy wojennej) słabo przystaje więc do realiów najważniejszej populacyjnie i klinicznie grupy – dzieci krzywdzonych w swoich rodzinach. W takiej sytuacji sprawcą intencjonalnej krzywdy jest osoba bliska – opiekun, trauma jest przewlekła i powtarzalna, a dziecko nie jest w stanie skutecznie się obronić. I co najważniejsze, doświadcza krzywdzenia w najbardziej formatywnym okresie. Wczesna i doświadczana z rąk najbliższych trauma drastycznie pogarsza szanse dobrego poradzenia sobie z nią. Bardziej wpływa także na jakość rodzicielstwa – dzieci krzywdzone przez opiekuna częściej korzystają z mechanizmów dysocjacyjnych, a te, choć przydatne w sytuacji skrajnego narażenia na agresję, szczególnie silnie pogarszają jakość opieki rodzicielskiej i zwiększają ryzyko MPT ⁶ . Badania MPT w tej populacji są jednak stosunkowo rzadkie ⁷ . Podstawowy korpus badań dotyczy tego zjawiska w rodzinach osób, które doświadczyły poważnych traum w dorosłości.

Na siłę i zawartość przekazu międzygeneracyjnego wpływa nie tylko funkcjonowanie rodziny, lecz także szeroki kontekst kulturowo-społeczny. Kultura wyznacza zdarzenia, z których możemy być dumni, i te będące źródłem wstydu, traumy godne i niegodne zapamiętania. Te drugie nie są włączane w pamięć wspólną, nie można ich pojąć, nazwać, zintegrować. Izrael od końca lat 60. XX w., a Stany Zjednoczone i inne społeczeństwa zachodnie o dekadę później otwarły się na doświadczenie Zagłady tak dalece, że temat ten stał się jedną z wielkich, oficjalnych narracji społecznych. Możliwość opowiedzenia o traumie ułatwia jej przepracowanie, co łagodzi MPT ⁸ .

Na przekaz traumy (lub jego brak) bezpośrednio i znacząco wpływa sytuacja życiowa – jakość edukacji (II pokolenie ocalałych z Holokaustu jest z reguły lepiej wykształcone niż grupy kontrolne), sukces zawodowy, pozycja społeczna, poziom zamożności, sytuacja mieszkaniowa, wybory zawodowe. Sukces chroni przed transmisją traumy. Z przeglądu badań nad losami „objawowych” (źle radzących sobie) adolescentów, straumatyzowanych w dzieciństwie, wynika, że uratowali się (dobrze funkcjonowali w dorosłości) ci, którzy osiągnęli sukces bytowy – 2/3 z nich równocześnie miało pracę, mieszkanie i satysfakcjonujące życie społeczne ⁹ .

Narracja o życiu w cieniu traumy rodziców jest wyborem tożsamościowym. „Umawiamy się”, jak opowiadać o swoim życiu – po epoce szczególnej waloryzacji cierpienia, odkrycia znaczenia traumy i triumfującego języka psychoterapii nastąpiła zmiana. Od lat 80. XX w. narrację traumy zastąpiły opowieści o dumie z bycia potomkiem ocalałych, kultywowanie pamięci, opisywanie swoich doświadczeń w języku literatury i sztuki. Może więc mniej zmienia się realność, a bardziej konwencja opowiadania o sobie? Ślady tego procesu są widoczne w badaniach II pokolenia ocalałych z Holokaustu – to populacja, która deklaruje dobry stan zdrowia psychicznego i dobrostan psychiczny, ale przykładowo w zobiektywizowanych badaniach zdrowia fizycznego okazuje się krucha – prezentuje większe ryzyko problemów zdrowotnych, w tym zaburzeń układu sercowo-naczyniowego, astmy, nadciśnienia, zaburzeń lipidowych, otyłości ¹⁰ .

Niezależnie jednak od trudności pomiaru zjawiska MPT, nie ulega wątpliwości, że losy potomstwa osób, które doświadczyły traumy, są bardzo różne. Część funkcjonuje tak samo źle jak ich straumatyzowani rodzice i krzywdzi swoje dzieci, część jest wolna od wpływu traumy (z największym prawdopodobieństwem ci, których rodzice potrafili się od niej uwolnić), a potężna grupa, zapewne większość – jest między tymi dwoma biegunami. Ci ostatni prezentują często subtelne następstwa rodzicielskiej traumy – zwykle nie przez całe życie, zazwyczaj dotyczące tylko wybranych aspektów funkcjonowania (np. życia rodzinnego, a nie zawodowego), bez wyraźnych cech symptomatologii psychiatrycznej.

Tak zróżnicowane losy rodzin po traumie sprawiają, że zjawisko MPT wpisuje się w jedną z najważniejszych dyskusji współczesnej psychologii – o proporcjach pomiędzy siłą i żywotnością a kruchością w odpowiedzi na traumę. Fenomenem pozytywnej adaptacji (radzenia sobie) osób krzywdzonych, narażonych na przeciwności losu czy zdarzenia traumatyczne zajmują się badania z obszaru sprężystości psychicznej (resilience). Wynikające z nich najciekawsze konkluzje dotyczą znaczenia kontekstów dla funkcjonowania dziecka, którego opiekun źle funkcjonuje (jest straumatyzowany, chory psychicznie czy uzależniony od substancji psychoaktywnych) – spójności rodziny i jakości opieki pozostałych opiekunów, przykładowo niestraumatyzowanych ojców w polskich rodzinach ocalałych z Holokaustu ¹¹ czy niepijącego rodzica — w rodzinach nadużywających alkoholu. Znaczące okazały się także relacje z opiekunami innymi niż rodzice, również z niespokrewnionymi dorosłymi. Ogólnie istotna jest obecność co najmniej jednego stabilnego, troskliwego, wspierającego opiekuna – ta ostatnia konstatacja powtarza się tak konsekwentnie w badaniach, że została uznana za najlepiej udokumentowany prognostyk resilience ¹² .

Trudności w konceptualizacji

MPT pozostaje zatem jednym z najciekawszych i budzących najwięcej dyskusji zagadnień współczesnej psychiatrii. Nie jest ono obojętne etycznie i społecznie – koncepcja, że rodzic po traumie może „zarazić” swoje dziecko objawami, koncentruje uwagę na nieradzeniu sobie i zaburzeniach psychicznych, brzmi pesymistycznie, może być używana do międzypokoleniowych oskarżeń, a przykładowo część ocalałych z Holokaustu przeżywała konstrukt MPT jako pośmiertne zwycięstwo Hitlera.

Niemniej przekaz istnieje, jest faktem niebudzącym wątpliwości. Niejasności dotyczą tego, co właściwie jest przekazywane, jakie są mechanizmy transmisji i w których rodzinach zajdzie ten proces. Powstały już setki prac – empirycznych, opisowych, obserwacji procesów leczenia. Jednak ze względu na złożony charakter zagadnienia trudno o wysokiej jakości badania empiryczne, a uzyskane dane są raczej korelacyjne, przekrojowe. Zwykle dotyczą II pokolenia i jego retrospektywnych opisów dzieciństwa (wspominana jest odległa przeszłość) albo ludzi, którzy doświadczyli poważnych traum i ich małych dzieci (brak oceny długofalowych następstw i skupienie się na dzieciństwie). Bardzo mało jest badań, które byłyby najbardziej wartościowe – wieloletnich, prospektywnych, na dużych populacjach. Większość opiera się na metodach samoopisowych, a te są podatne na zafałszowania, z dominującą tendencją do ukrywania przejawów potraumatycznego funkcjonowania ¹³ . Postuluje się dywersyfikację metod badawczych, z włączeniem oceny markerów biologicznych oraz metod obserwacyjnych, szczególnie do oceny relacji wczesnodziecięcych, kluczowych dla MPT ¹⁴ .

Mechanizmy MPT – wstępny opis

Międzygeneracyjny przekaz traumy istnieje, został potwierdzony w licznych badaniach empirycznych, w wielu populacjach osób, które doświadczyły poważnych traum interpersonalnych. Jakie są jego mechanizmy? Zwykle dzieli się je na psychospołeczne i biologiczne, ale granice między nimi nie są oczywiste, a wiedza o biologii transmisji międzypokoleniowej dopiero się tworzy (o czym poniżej).

MPT jest bowiem złożonym zjawiskiem, w którym zachodzą interakcje wielu procesów dziejących się równolegle na różnych poziomach – począwszy od zmian w materiale genetycznym, a skończywszy na społeczno-kulturowych kontekstach.

We wcześniejszych pracach MPT dzielono na transmisję bezpośrednią i pośrednią. W pierwszym przypadku objawy PTSD rodzica (emocjonalne odrętwienie, dysocjacja czy lęk) wpływają na dziecko tak, że prezentuje analogiczną symptomatologię, ucząc się jej w bezpośrednim kontakcie z cierpiącym opiekunem. Przykładowo nadmiernie czujna i reaktywna matka przekazuje dziecku informację, że świat jest raczej niebezpieczny, co zwiększa ryzyko lękowego reagowania u potomka, a jej sposoby radzenia sobie z trudnymi sytuacjami stają się matrycą późniejszych, analogicznych symptomów u dziecka. W transmisji pośredniej złe funkcjonowanie dzieci wynika z ich życia w stresującej atmosferze rodzinnej, będącej następstwem pogorszonych możliwości rodzicielskich straumatyzowanego rodzica. Podział ten okazuje się dziś nieco anachroniczny, wydaje się zresztą, że pośrednia transmisja jest ważniejsza. W dodatku od lat 90. XX w. badamy biologiczne korelaty transmisji. Najnowsze prace dotyczące epigenetyki MPT próbują radzić sobie z przenikającymi się wpływami dziedziczności, znaczenia środowiska opiekuńczego i adaptacji epigenetycznych.

MPT nie jest nieuniknionym skutkiem narażenia rodzica na traumę, lecz wynikiem nieudanej próby uporania się z nią. Nawet z poważnymi urazami z przeszłości można sobie poradzić. Nie będą wówczas wpływały na jakość rodzicielstwa, co przerywa międzygeneracyjny przekaz traumy. Stąd najważniejszym mediatorem MPT jest rodzicielskie PTSD (i inne cechy potraumatycznego funkcjonowania; cierpienie rodzica po traumie).

Mechanizmów przekazu jest wiele – najważniejsze są związane z faktem, że trauma rodzica wpływa na jego sądy, zachowania, odczucia, sposoby funkcjonowania jako opiekun i zmienia rodzinę, którą tworzy. W ten sposób prowadzi do pogorszonej jakości rodzicielstwa. W efekcie dziecko jest narażone na przewlekły dystres, który wpływa na jego rozwój i późniejsze funkcjonowanie. W badaniach empirycznych najlepiej potwierdzono znaczenie dla MPT takich zmiennych, jak:

• zaburzenia interakcji rodzic–dziecko (nieprzystosowawcze rodzicielstwo)
• związane z traumą zaburzenia poznawcze rodziców i zaburzenia komunikacji w rodzinie
• wpływ przewlekłego dystresu na funkcjonowanie ośrodkowego układu nerwowego u dzieci.

Ta ostatnia konkluzja wprost odsyła nas do obszaru badań nad biologicznymi korelatami transmisji. Zostały one zapoczątkowane w końcu lat 90. XX w. badaniami neuroendokrynologicznymi (z najważniejszymi oceniającymi oś podwzgórze–przysadka–nadnercza i stężenie kortyzolu), poprzez prace neuroanatomiczne, aż do najnowszych – epigenetycznych. Termin ten odnosi się do zmian w genomie, które mogą być wywoływane przez wpływ środowiska (np. poważna trauma) i podlegać dziedziczeniu. Najważniejszym mechanizmem epigenetycznym jest metylacja DNA. Metylacja określonych regionów genu (cytozyny) skutecznie go wycisza – czynniki środowiskowe mogą więc zmieniać ekspresję genów. Najbardziej znana praca dotycząca MPT wykazała niższą metylację DNA w genie NR3C1 u przedstawicieli II pokolenia ocalałych z Holokaustu, w przypadku których oboje rodzice cierpieli na PTSD ¹⁵ .

Mimo wielkiego zainteresowania pracami epigenetycznymi i związanych z nimi nadziei nadal nie dysponujemy ważnymi i mającymi kliniczne zastosowanie biomarkerami transmisji traumy. W dodatku konkluzywne wyniki uzyskiwane są na modelach zwierzęcych i możliwość ich ekstrapolowania na MPT u ludzi budzi wątpliwości ¹⁶ . Jednak także badania na zwierzętach wykazują niedeterministyczny charakter MPT – potomstwo samic szczurów o cechach lękowej reakcji na stres, pielęgnowane przez niebiologiczne matki o dobrej jakości opieki matczynej i bez cech lękowej reakcji na stres cechuje się nielękowymi wzorcami zachowań, co wskazuje, że środowisko modyfikuje ekspresję genów ¹⁷ .

Najbardziej brutalny wpływ czynników środowiskowych obserwujemy, kiedy straumatyzowany rodzic stosuje przemoc wobec swoich dzieci (maltretowanie fizyczne, przemoc psychiczna, zaniedbanie psychiczne) ¹⁸ . Typowe dla PTSD objawy nadmiernego pobudzenia z osłabioną samokontrolą i niskim progiem frustracji, obniżona samoocena, świat przeżywany jako nieprzychylny i niebezpieczny, wyższe poziomy lęku wraz z brakiem adekwatnych wzorców dobrego rodzicielstwa zwiększają znacząco ryzyko stosowania przemocy ¹⁹ . W wielu badaniach wykazano, że opiekunowie, którzy byli krzywdzeni w dzieciństwie, mają 3-krotnie większe ryzyko krzywdzenia własnych dzieci w porównaniu z populacją ogólną. Oznacza to, że mniej więcej 1/3 z nich będzie atakować swoje potomstwo. Przykładowo – ważna metaanaliza funkcjonowania w rolach rodzicielskich osób, które doświadczyły krzywdzenia w dzieciństwie, zawiera następujące dane: mniej więcej 1/3 z nich będzie krzywdzić swoje dzieci, 1/3 będzie wystarczająco dobrymi, niekrzywdzącymi opiekunami, a 1/3 pozostanie wrażliwa na czynniki środowiskowe i stres – w sytuacji życiowego dobrostanu są niekrzywdzącymi rodzicami, ale w warunkach przedłużającego się stresu, w kryzysie życiowym, kiedy doświadczają znaczących utrat (odejście partnera, pogorszenie statusu materialnego, choroba itp.) albo są nimi zagrożeni, wyraźnie spadają ich rodzicielskie kompetencje i rośnie ryzyko, że staną się krzywdzącymi opiekunami ²⁰ .

Trauma wywiera wielowymiarowy wpływ i na różne sposoby oddziałuje na jakość rodzicielstwa. W dodatku długoterminowa reakcja na uraz jest różnorodna i zmienia się w czasie (często falujący przebieg objawów), a okres ciąży i wczesne rodzicielstwo z dużym prawdopodobieństwem „ożywiają” dziecięcą problematykę utrat i traumatycznych urazów. Stąd z jednej strony zwiększa się ryzyko zaburzonego funkcjonowania rodzica w opiece wczesnodziecięcej, z drugiej – okres ten jest najbardziej formatywny dla dziecka.

Specyfika opieki wczesnodziecięcej w rodzinach po traumie zostanie szerzej opisana w drugiej części artykułu, podobnie jak inne kluczowe mechanizmy transmisji traumy.