Co dalej z nerwem błędnym? Znaczenie i możliwości wykorzystania w leczeniu psychiatrycznym

neurologa Jamesa Leonarda Corninga, który zaproponował wykorzystanie tej metody w leczeniu padaczki ¹ . Natomiast pierwsze doniesienia o implantacji urządzeń do stymulacji nerwu błędnego u pacjentów z lekooporną padaczką pojawiły się na początku lat 90. XX w. ¹ W kolejnych latach przeprowadzono liczne badania kliniczne, które w 1997 r. zaowocowały zatwierdzeniem przez amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków (FDA – Food and Drug Administration) VNS jako terapii wspomagającej leczenie napadów częściowo opornych na leki przeciwpadaczkowe u dorosłych oraz u młodzieży od 12 r.ż. ¹ Wkrótce zaobserwowano, że u chorych z padaczką VNS przynosi dodatkowe korzyści w zakresie poprawy nastroju ² . W kolejnych badaniach potwierdzono znaczną i trwałą poprawę nastroju związaną z terapią. Co więcej, Elger i wsp. wykazali, że redukcja objawów depresyjnych była niezależna od osłabienia aktywności napadowej uzyskanej dzięki VNS ³ .

Wczesne badania kliniczne

Na podstawie powyższych danych zainicjowano cykl badań klinicznych dotyczących zastosowania VNS w depresji lekoopornej (TRD – treatment-refractory depression). TRD zdefiniowano jako brak odpowiedzi na co najmniej dwie adekwatne próby leczenia przeciwdepresyjnego w trakcie bieżącego epizodu.

Celem pierwszego z badań, oznaczonego jako D01, było wykazanie bezpieczeństwa i wstępnej skuteczności VNS w leczeniu TRD. Ponieważ D01 nie miało grupy kontrolnej, D02 było pierwszym badaniem prospektywnym, porównującym VNS ze stymulacją pozorowaną (placebo) w warunkach podwójnie zaślepionych. Projekt prowadzono w 21 ośrodkach, obejmował on 235 pacjentów z ciężkim epizodem depresyjnym w przebiegu choroby afektywnej jedno- (ChAJ) lub dwubiegunowej (ChAD), trwającym co najmniej 3 lata, lub z czterema bądź więcej epizodami depresyjnymi w wywiadzie. Całkowity czas trwania stymulacji wyniósł 10 tygodni. W grupie pozorowanej VNS zastosowano identyczne procedury, łącznie z implantacją urządzenia, jednak nie zostało ono aktywowane. Pierwszorzędowy punkt końcowy skuteczności określano jako odsetek pacjentów, u których nasilenie objawów depresji zmniejszyło się o co najmniej 50% w porównaniu z wartością wyjściową, ocenianą za pomocą 24-punktowej skali depresji Hamiltona (HDRS-24 – Hamilton Depression Rating Scale). Po 10 tygodniach odsetek odpowiedzi na leczenie w HDRS-24 wyniósł 15,2% w grupie z aktywną stymulacją i 10,0% w grupie pozorowanej.

Wyniki badania nie dostarczyły jednoznacznych dowodów na krótkoterminową skuteczność wspomagającej VNS w leczeniu TRD. Dlatego Rush i wsp. postanowili kontynuować ocenę skuteczności tej metody w dłuższej perspektywie. Uczestnicy badania D02, którzy otrzymali aktywną stymulację, kontynuowali leczenie przez kolejne 9 miesięcy, natomiast osoby z grupy poddanej pierwotnie pozorowanej stymulacji otrzymały aktywną VNS przez rok. Po 12 miesiącach VNS u uczestników badania odnotowano istotną statystycznie i klinicznie poprawę w zakresie objawów; 27,2% osiągnęło odpowiedź kliniczną, a 15,8% remisję wg HDRS-24. Badanie potwierdziło dobrą tolerancję VNS i wskazało na możliwość stopniowo narastających, długoterminowych korzyści w leczeniu TRD.

Badanie D03 skupiało się na populacji europejskiej. Miało na celu walidację dotychczasowych wyników amerykańskich badań D01/D02 oraz ocenę długoterminowej skuteczności i trwałości efektu terapeutycznego VNS ^{4, 5} .

Ciągle nie jesteśmy usatysfakcjonowani skutecznością leczenia depresji

Ocenia się, że ok. 3,8-4,4% światowej populacji cierpi na depresję, w tym 5,7% dorosłych oraz 5,9% osób ≥70 r.ż., co daje przytłaczającą liczbę ponad 330 000 000 chorych. Populacja pacjentów z depresją, u których dwie lub więcej prób leczenia zakończyły się niepowodzeniem, cechuje się wyższym ryzykiem zgonu z powodu współistniejących zaburzeń somatycznych, zwiększonym wskaźnikiem samobójstw oraz dłuższym średnim czasem hospitalizacji ^{6, 7} . Niestety, skuteczność terapii depresji wciąż nie jest zadowalająca.

Niezaprzeczalnie wykazało to badanie STAR*D, w którym porównywano krótko- i długoterminowe wyniki leczenia pacjentów ambulatoryjnych chorujących na depresję. W zależności od indywidualnych potrzeb chorzy otrzymywali od jednej do czterech linii leczenia. Osoby, u których na jakimkolwiek etapie wystąpiła remisja, przechodziły do fazy 12-miesięcznej obserwacji. Skumulowany odsetek remisji w fazie ostrego leczenia wyniósł 67%, natomiast odsetek remisji dla pierwszego, drugiego, trzeciego i czwartego etapu ostrego leczenia – odpowiednio 36,8%, 30,6%, 13,7% i 13,0% ⁸ .

W świetle badania STAR*D, z którego jasno wynika, że wraz z kolejnymi liniami farmakoterapii wskaźniki remisji maleją, a ryzyko nawrotu rośnie, pacjenci wymagający trzeciej i czwartej linii leczenia stają się naturalnymi kandydatami do zastosowania metod neuromodulacyjnych.

Rzut oka na techniki neuromodulacyjne i kliniczne ścieżki ich wyboru

Elektrowstrząsy (EW) i powtarzalna przezczaszkowa stymulacja magnetyczna (rTMS – repetitive transcranial magnetic stimulation) są uznawane za złoty standard w leczeniu TRD. EW przynoszą szybkie efekty, jednak w razie wysokiego ryzyka nawrotów wymagają zabiegów podtrzymujących, mogą także powodować zaburzenia funkcji poznawczych. rTMS ma nieznacznie niższą skuteczność niż EW, powinna być rozważana przed zastosowaniem EW lub jako strategia uzupełniająca. Jest to dobrze tolerowana metoda, dodatkowo wywiera korzystny wpływ na funkcje poznawcze. Wstrząsy magnetyczne (MST – magnetic seizure therapy), podobnie jak EW, wywołują uogólniony napad toniczno-kloniczny, ale z zastosowaniem impulsów magnetycznych. Wiążą się z mniejszym ryzykiem wystąpienia zaburzeń funkcji poznawczych niż EW ⁹ . Przezczaszkowa stymulacja prądem stałym (tDCS – transcranial direct current stimulation) jest nieinwazyjną, bezpieczną i dobrze tolerowaną metodą, wykazuje umiarkowane działanie przeciwdepresyjne. Głęboka stymulacja mózgu (DBS – deep brain stimulation) to metoda inwazyjna, dotychczas badana wśród niewielkiej grupy pacjentów, jednak wyniki są obiecujące ⁶ .

VNS: implantacja i podstawowe dane o parametrach stymulacji

VNS wymaga chirurgicznej implantacji generatora. Wszczepia się go podskórnie w lewą okolicę piersiową oraz łączy z elektrodami stymulującymi umieszczonymi na włóknach lewego nerwu błędnego w odcinku szyjnym ⁶ . Aktywacja stymulacji urządzenia za pomocą zewnętrznego systemu programowania odbywa się po upływie ok. 2 tygodni od implantacji, wtedy także rozpoczyna się proces miareczkowania ¹⁰ . Zalecana początkowa konfiguracja ustawień to prąd o natężeniu 0,25-0,50 mA, częstotliwości 20 Hz, szerokości impulsu 250 μs oraz cyklu pracy 30 s ON/5 min OFF. Kluczowa w doborze parametrów jest indywidualna tolerancja pacjenta, dlatego w pierwszym miesiącu terapii chorzy wymagają cotygodniowych wizyt, aby osiągnąć maksymalnie tolerowaną dawkę w możliwie najkrótszym czasie. Jeżeli po 6 tygodniach miareczkowania pacjent wciąż zgłasza działania niepożądane, których nie jest w stanie zaakceptować, należy ustalić najwyższą tolerowaną dawkę i kontynuować terapię na tym poziomie. Zaleca się, aby przez pierwsze 3 miesiące stymulacji nie modyfikować dotychczasowej psychofarmakoterapii przeciwdepresyjnej ¹⁰ .

Mechanizmy działania VNS w kontekście patofizjologii depresji

Jednym z mechanizmów działania przeciwdepresyjnego VNS jest dawkozależne zwiększenie uwalniania noradrenaliny przez miejsce sinawe (LC – locus coeruleus). Impulsy aferentne z nerwu błędnego docierają do jądra pasma samotnego, a następnie dwoma drogami są przekazywane do LC. Pobudzone neurony noradrenergiczne LC uwalniają noradrenalinę do rozległych obszarów kory mózgowej, co pozwala na szybkie modulowanie synchronizacji fal EEG i wywiera wpływ na plastyczność synaptyczną w hipokampie. Dodatkowo noradrenalina przekazywana jest do grzbietowego jądra szwu, gdzie poprzez receptory α₁ wtórnie aktywuje neurony serotoninergiczne ^{1, 11} .

Innym punktem uchwytu jest regulacyjne działanie VNS na wytwarzanie cytokin prozapalnych w hipokampie. Namgung i wsp. poddawali szczury ciągłemu stresowi, umieszczając je w klatkach zanurzonych w wodzie. U zwierząt stężenie cytokin prozapalnych (czynnika martwicy nowotworów α, interleukin 1β i 6) wzrastało pod wpływem stresu, ale zarówno jednorazowa, jak i przewlekła VNS skutecznie je obniżała. Aktywowany mikroglej przyjmował po VNS spoczynkową, rozgałęzioną morfologię. Dodatkowo przewlekła VNS złagodziła podwyższoną przez ciągły stres wrażliwość na ból oraz działała przeciwdepresyjnie w zwierzęcych modelach depresji ¹² .

W patogenezie depresji kluczową rolę odgrywa zmniejszona plastyczność neuronalna, czyli osłabiona zdolność mózgu do tworzenia nowych połączeń nerwowych, regeneracji i adaptacji. Jej przywrócenie jest więc istotą leczenia przeciwdepresyjnego. VNS wpływa korzystnie na ten proces m.in. poprzez pobudzanie proliferacji komórek progenitorowych w hipokampie, wspieranie różnicowania i przeżycia neuronów (poprzez wzrost ekspresji neurotrofin i czynników wzrostu), a także poprzez wydłużanie i zwiększanie złożoności dendrytów ¹¹ .

Co więcej, liczne badania neuroobrazowe wykazały, że VNS powoduje zmiany regionalnego przepływu krwi oraz zmianę aktywności tych obszarów mózgu, które odgrywają istotną rolę w patogenezie depresji. Należą do nich m.in. wzgórze, móżdżek, kora przedczołowa, układ limbiczny, podwzgórze, rdzeń przedłużony ¹³ .

Kryteria kwalifikacji do VNS

Terapię VNS należy rozważyć u pacjentów z trwającą powyżej 2 lat dużą depresją lub w sytuacji, gdy w przebiegu zaburzenia depresyjnego nawracającego (ChAJ) wystąpiły dotychczas co najmniej trzy epizody depresji. W przypadku zaburzenia afektywnego dwubiegunowego (ChAD) VNS rozważa się w typie choroby ze zdecydowaną przewagą faz depresyjnych ¹⁴ .

Aby zakwalifikować pacjenta do VNS, musi on spełniać przynajmniej jedno z poniższych kryteriów. Pierwszym z nich jest poprawa po terapii EW, po której pojawiły się jednak nawroty wymagające co najmniej dwóch kolejnych serii EW w ciągu ostatnich 2 lat lub występuje konieczność wykonywania podtrzymujących zabiegów EW. Kwalifikację do VNS uzasadnia również dotychczasowa historia leczenia, a dokładniej – brak odpowiedzi na minimum dwie próby psychoterapii (w tym przynajmniej jedną łączoną z farmakoterapią, obejmującą co najmniej szesnaście sesji), brak odpowiedzi na cztery różne leki przeciwdepresyjne w odpowiednich dawkach (m.in. klomipramina, wenlafaksyna ≥150 mg/24 h, escitalopram 20 mg/24 h, sertralina, amitryptylina bądź mirtazapina), brak odpowiedzi na dwie próby potencjalizacji psychofarmakoterapii depresji z zastosowaniem litu w stężeniu 0,6-1 mmol/l, kwetiapiny lub arypiprazolu oraz brak odpowiedzi na serię ośmiu dwustronnych zabiegów EW. Ostatnim kryterium jest znaczące obciążenie przez pacjenta systemu opieki zdrowotnej wyrażone częstymi hospitalizacjami psychiatrycznymi lub potrzebą ponadpółrocznej hospitalizacji. W postępowaniu kwalifikacyjnym należy także wykluczyć wcześniejszą neurektomię nerwu błędnego ¹⁴ .

Korzyści z terapii VNS mogą odnieść pacjenci: u których nie udało się utrzymać remisji ani odpowiedzi na dotychczasowe leczenie; u których podczas podtrzymującej terapii EW lub ketaminą utrzymują się rezydualne objawy depresji wymagające dodatkowego leczenia; u których VNS pozwoli ograniczyć częstość stosowania ketaminy/EW. Do tej grupy należą także pacjenci leczeni wysokimi dawkami leków przeciwdepresyjnych, u których wystąpiły działania niepożądane wymagające dodatkowego leczenia ¹⁰ .

Przeciwwskazania do terapii VNS obejmują: depresję z objawami psychotycznymi, depresję poschizofreniczną, depresję w przebiegu zaburzeń schizoafektywnych, ChAD z szybką zmianą faz, zaburzenia afektywne u osób z zaburzeniami osobowości typu borderline, ostre myśli samobójcze lub zachowania samobójcze, nadużywanie alkoholu bądź innych substancji psychoaktywnych ^{10, 15} .

Charakterystyka europejskich pacjentów z depresją lekooporną leczonych VNS

Aby zweryfikować rzeczywiste zastosowanie VNS w Europie, w 2017 r. uruchomiono projekt RESTORE-LIFE – prospektywne, obserwacyjne, wieloośrodkowe badanie prowadzone u pacjentów z trudną w terapii depresją (DTD – difficult-to-treat depression), u których podjęto decyzję o zastosowaniu wspomagającej terapii VNS. Analizą objęto 98 chorych. Wśród uczestników średni czas trwania choroby wynosił 15,5 roku, a czas trwania bieżącego epizodu – średnio 22 miesiące. Rekrutowani pacjenci doświadczyli nieudanych terapii przeciwdepresyjnych (w liczbie przeciętnie 11,4), uzyskali średnio 30,4 pkt w Skali Oceny Depresji Montgomery'ego i Åsberg (MADRS – Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale) oraz doświadczyli 1,1 próby samobójczej. Wcześniej 87% z nich było leczonych EW, u 36% współistniały zaburzenia endokrynologiczne lub metaboliczne, a u 33,5% – choroby układu krążenia.

Badanie RESTORE-LIFE wykazało, że europejscy pacjenci z DTD są obciążeni długotrwałą i ciężką depresją, z licznymi zaburzeniami współistniejącymi. Średni czas trwania choroby i bieżącego epizodu był znacznie dłuższy niż w większości dotychczasowych badań TRD. Mimo to implantacja VNS w grupie RESTORE-LIFE okazała się procedurą bezpieczną i nie odnotowano przerwania terapii z powodu działań niepożądanych ¹⁶ .

VNS: odpowiedź na leczenie i remisja w pięcioletniej perspektywie

Aaronson i wsp. przeprowadzili 5-letnie, prospektywne badanie obserwacyjne, którego celem było sprawdzenie, czy zastosowanie VNS jako uzupełnienia standardowego leczenia farmakologicznego depresji daje lepsze długoterminowe wyniki w porównaniu z psychofarmakoterapią. Badanie obejmowało 795 uczestników z epizodem depresyjnym w przebiegu ChAJ lub ChAD trwającym co najmniej 2 lata lub z trzema bądź więcej epizodami depresyjnymi w wywiadzie, u których nie uzyskano efektu po czterech lub więcej próbach terapii, w tym nierzadko leczeniu EW. Kryterium wykluczenia obejmowało psychozę lub ChAD z szybką zmianą faz w wywiadzie. Za pierwszorzędowy punkt oceny uznano odpowiedź na leczenie, określaną jako zmniejszenie o 50% punktacji w MADRS. Drugorzędowym punktem oceny była tradycyjnie zdefiniowana w MADRS remisja.

W 5-letnim okresie obserwacji pacjenci otrzymujący terapię dodaną w postaci VNS osiągnęli istotnie wyższe skumulowane wskaźniki odpowiedzi na terapię (67,6% vs. 40,9%) oraz remisji (43,3% vs. 25,7%) w porównaniu ze standardowym leczeniem. Kolejno pogrupowano pacjentów pod względem skuteczności EW w wywiadzie. Wśród pacjentów z wywiadem skutecznej terapii EW osoby z grupy VNS charakteryzowały się istotnie wyższym 5-letnim skumulowanym odsetkiem odpowiedzi na leczenie niż osoby z grupy leczonej farmakologicznie jak dotychczas (71,3% vs. 56,9%). Podobną istotną różnicę odpowiedzi na leczenie zaobserwowano wśród niereagujących na EW (59,6% vs. 34,1%). Powyższe wyniki wskazują, że nieskuteczna terapia EW w przeszłości wcale nie wyklucza możliwości skutecznego działania VNS.

Kolejna przeprowadzona analiza dotyczyła skumulowanych wskaźników odpowiedzi na leczenie VNS wśród pacjentów ze współistniejącym zaburzeniem lękowym uogólnionym i wykazała porównywalną częstość odpowiedzi w tej grupie w stosunku do pacjentów bez współistniejących zaburzeń lękowych. Porównano także wspomniany parametr u pacjentów z depresją dwubiegunową vs. jednobiegunową. Również w tym przypadku częstość odpowiedzi była porównywalna w obu grupach ¹⁷ .

VNS vs. stymulacja pozorowana w depresji lekoopornej

Kolejnym kamieniem milowym w analizach dotyczących VNS jest podwójnie zaślepione badanie obejmujące 84 ośrodki w USA, przeprowadzone w latach 2019-2024. Jego celem była ocena bezpieczeństwa, skuteczności i tolerancji aktywnej i pozorowanej VNS w terapii TRD w rocznej perspektywie. Do badania włączono dorosłych pacjentów z co najmniej umiarkowanym nasileniem depresji, którzy nie odpowiedzieli na cztery lub więcej adekwatnych prób farmakoterapii obecnego epizodu. Wykluczono osoby z ciężkimi zaburzeniami osobowości, nadużywające substancji psychoaktywnych, z historią objawów psychotycznych oraz z pierwotnymi diagnozami zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych, zaburzeń odżywiania, zespołem stresu pourazowego lub otępieniem. Wykluczono także pacjentów, którzy podjęli próbę samobójczą w ciągu 6 miesięcy przed rozpoczęciem badania. Ostatecznie przystąpiło do niego 493 uczestników, którzy zostali losowo przydzieleni do dwóch grup: aktywnej VNS razem z dotychczasową psychofarmakoterapią (249 osób) oraz stymulacji pozorowanej z zachowanym dotychczasowym leczeniem (244 osoby). Badanie ukończyło 88,4% pacjentów. Co istotne, biorąc pod uwagę pierwszorzędowy punkt końcowy zdefiniowany jako odsetek czasu między 3 a 12 miesiącem badania, w którym pacjenci mieli co najmniej 50% spadek nasilenia objawów depresji w MADRS, grupa otrzymująca aktywną VNS spędziła 18,9% analizowanego okresu w „odpowiedzi”, podczas gdy grupa ze stymulacją pozorowaną – 16,3%. Rezultaty w MADRS nie separowały więc aktywnej VNS od pozorowanej. W badaniu wykorzystano również drugorzędowe punkty oceny, obejmujące wyniki w takich skalach, jak CGI-I (Clinical Global Impression-Improvement), QIDS-SR (Quick Inventory of Depressive Symptomatology-Self Report) oraz QIDS-C (Quick Inventory of Depressive Symptomatology-Clinician Rated). To właśnie na podstawie tych punktów oceny wykazano przewagę aktywnej VNS nad stymulacją pozorowaną ¹⁸ .

Łączenie interwencji stymulujących mózg na przykładzie EW i VNS

Mimo udowodnionej skuteczności serii EW w terapii TRD konieczność ich powtarzania na etapie leczenia podtrzymującego wiąże się ze znacznym obciążeniem dla pacjentów. W odpowiedzi na te wyzwania przeprowadzono badanie oceniające skuteczność VNS jako uzupełnienia terapii podtrzymującej EW.

Retrospektywne badanie obejmowało 10 pacjentów z depresją ze szczególnie wysoką lekoopornością (5 z depresją jednobiegunową i 5 z dwubiegunową), którym wykonywano podtrzymujące EW minimum raz w miesiącu przed implantacją VNS. W ciągu roku poprzedzającego implantację VNS pacjenci korzystali średnio z 1,9 zabiegu EW miesięcznie oraz wymagali średnio 2,3 hospitalizacji. Z kolei rok po implantacji VNS 6 pacjentów odpowiedziało na leczenie, z tego 5 spełniło kryteria remisji. Wszyscy odnieśli korzyści z terapii wspomagającej VNS w postaci mniejszej liczby hospitalizacji i/lub mniejszej liczby zabiegów EW. Siedmiu pacjentów zaprzestało zabiegów EW przed końcem pierwszego roku, dodatkowo jeden pacjent przerwał zabiegi EW przed końcem drugiego roku. W ciągu dwuletniej obserwacji żaden pacjent nie wymagał wykonania serii EW ¹⁹ .

Kolejne badanie retrospektywne skupiło się na ocenie skuteczności VNS w redukcji liczby zabiegów EW oraz stabilizacji nastroju. Obejmowało 7 pacjentów z depresją lekooporną, w tym 5 z depresją dwubiegunową. Autorzy ocenili liczbę i częstotliwość zabiegów EW 2 lata przed wszczepieniem i po implantacji VNS. Uwzględnili również następujące kryteria drugorzędowe: wynik w MADRS, liczbę stosowanych leków oraz łączny czas hospitalizacji przed VNS i po jej zastosowaniu. Ponownie wszyscy uczestnicy badania odnieśli korzyści z VNS; 3 pacjentów nie wymagało podtrzymującej terapii EW, a kolejnych 3 wymagało rzadszych sesji – średni odstęp między nimi wydłużył się z 2,9 tygodnia przed VNS do aż 14,7 tygodnia po VNS. Co więcej, 4 uczestników badania zakończyło EW podczas ostatniej wizyty kontrolnej. W odniesieniu do skuteczności VNS ocenianej za pomocą MADRS 5 badanych uzyskało odpowiedź na leczenie ²⁰ .

VNS skutecznie uzupełnia terapię podtrzymującą pacjentów z wysoce lekooporną depresją, zmniejszając obciążenie procedurami i poprawiając ich stan. Potrzebne są jednak większe, prospektywne badania potwierdzające wstępne, retrospektywne rezultaty.

Łączenie terapii esketaminą z VNS

Kavakbasi i wsp. jako pierwsi ocenili w badaniu obserwacyjnym efekty łączenia VNS z esketaminą. Do analizy włączono 8 pacjentów z wywiadem średnio 9 nieudanych prób terapii bieżącego epizodu, którym implantowano VNS. Sześciu z 8 pacjentów otrzymało leczenie podtrzymujące esketaminą. Wskutek terapii z zastosowaniem VNS średnia liczba sesji leczenia esketaminą w miesiącu na pacjenta zmniejszyła się z 2,3 (po 6 miesiącach) do 0,8 (po roku). Natomiast zakończenie leczenia podtrzymującego esketaminą było możliwe w 4 przypadkach po średnio 11,5 miesiąca. U pacjentów z TRD połączenie esketaminy i VNS przyniosło wyraźną poprawę stanu klinicznego i zmniejszyło liczbę hospitalizacji, a terapia nie wywołała poważnych działań niepożądanych ²¹ . Mimo obiecujących wyników mała liczebność i brak grupy kontrolnej stanowią istotne ograniczenia badania.

Najczęstsze działania niepożądane VNS i ryzyko manii

Odsetek pacjentów zgłaszających działania niepożądane w pierwszym i drugim roku terapii VNS, które wystąpiły u co najmniej 10% pacjentów, został przedstawiony w tabeli 1 ²² .

Tabela 1. Odsetek pacjentów zgłaszających działania niepożądane w pierwszym i drugim roku terapii VNS²²

Dość rzadkim, ale opisywanym działaniem niepożądanym są przejściowe epizody hipomanii lub manii. Przykładowo: Rush i wsp. podczas rocznej obserwacji 205 pacjentów odnotowali zaledwie 3 przypadki ²³ . Epizody najczęściej pojawiają się w ciągu kilku tygodni lub miesięcy po zwiększeniu natężenia stymulacji, jednak mogą wystąpić już po kilku dniach, jak w opisywanym przez Gersona i wsp. przypadku klinicznym. Objawy manii zwykle ustępują po czasowym wyłączeniu stymulatora lub zastosowaniu farmakoterapii. Mechanizm indukcji manii może wiązać się z gwałtowną modulacją aktywności ośrodków limbicznych i przedczołowych w mózgu, analogicznie do działania niektórych leków przeciwdepresyjnych. Z uwagi na częściową nieodwracalność implantacji, kluczowe jest wczesne rozpoznanie i leczenie manii. Takie postępowanie zwykle umożliwia dalsze bezpieczne stosowanie VNS ²⁴ .

Podsumowanie

VNS jest neuromodulacyjną terapią przeciwdepresyjną, zapewniającą długotrwałą ochronę przy jednorazowej implantacji, a jej rezultaty stają się z czasem coraz wyraźniejsze. Wykazuje długoterminową skuteczność w terapii TRD i wywiera korzystny wpływ na jakość życia. Wszelkie badania podkreślają bardzo dobrą tolerancję tej metody. Nie istnieje problem niedostatecznej współpracy ze strony pacjenta. Niestety, możliwość szerszego stosowania VNS w Polsce jest znacznie utrudniona wskutek braku refundacji.