Hiponatremia – czy jest już tak źle, że trzeba leczyć?

Hiponatremia jest jednym z najczęściej obserwowanych zaburzeń wodno-elektrolitowych w praktyce lekarskiej.[1] Każdy lekarz, a w szczególności ten pracujący w lecznictwie zamkniętym, powinien w odpowiedni i bezpieczny sposób rozpoznać i leczyć hiponatremię, która występuje nawet u około 30 proc. wszystkich pacjentów hospitalizowanych.[2]

Przyczyną hiponatremii mogą być zarówno zaburzenia metaboliczne w postaci hiperglikemii, jak i niewydolność serca, wymioty, niewydolność kory nadnerczy, zabiegi operacyjne czy ektopowe wydzielanie wazopresyny w chorobach rozrostowych. Z tego powodu z problemem niskiego stężenia sodu w surowicy może zetknąć się niemal każdy lekarz, niezależnie od specjalizacji.

Celem tego artykułu jest zatem jak najbardziej praktyczne przedstawienie algorytmu postępowania w diagnostyce i leczeniu hiponatremii.

Pacjent, lat 59, został przyjęty na szpitalny oddział ratunkowy (SOR) z powodu pogłębiających się zaburzeń świadomości, które nasiliły się kilka godzin przed przyjęciem do szpitala. Według słów rodziny od kilku dni u pacjenta obserwowano nadmierną senność, wzmożone pragnienie oraz polidypsję i poliurię. W dotychczasowym wywiadzie medycznym stwierdzono m.in.: cukrzycę typu 2 rozpoznaną mniej więcej 10 lat temu, leczoną insuliną w schemacie czterech wstrzyknięć na dobę, nadciśnienie tętnicze, przebyty 10 lat temu ostry zespół wieńcowy leczony angioplastyką tętnic wieńcowych z implantacją stentu, otyłość. W chwili przyjęcia na SOR stan ogólny chorego ciężki, pacjent przytomny, w bardzo utrudnionym kontakcie słowno-logicznym, podsypiający. Skóra blada, sucha, śluzówki jamy ustnej suche. Wartość ciśnienia tętniczego: 110/60 mmHg. Czynność serca miarowa, ok. 90 uderzeń/min. Nad polami płucnymi osłuchowo u podstawy obustronnie pojedyncze rzężenia drobnobańkowe. Brzuch wysklepiony w poziomie klatki piersiowej, palpacyjnie powłoki lekko napięte. Objawy otrzewnowe nieobecne. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Perystaltyka słabo słyszalna. Obrzęki obwodowe nieobecne. W laboratoryjnych badaniach dodatkowych stwierdzono m.in.: glikemia 66,7 mmol/l, Hgb – 14,7 g/dl, Ht – 45 proc., WBC – 15 000, PLT – 350 000, mocznik – 153 mg/dl, kreatynina – 2,2 mg/dl, Na – 123 mmol/l, K – 5,5 mmol/l, Cl – 90,1 mmol/l, pH 7,30, pCO2 – 33,3 mmHg, HCO3 – 20 mmol/l.

Pacjent, lat 61, został przyjęty na szpitalny oddział ratunkowy z powodu powiększającego się obwodu brzucha, wzrostu masy ciała o mniej więcej 5 kg w ciągu ostatnich siedmiu dni oraz duszności o typie ortopnoe. Pacjent dotychczas kilkakrotnie hospitalizowany z powodu podobnych dolegliwości w ostatnich dwóch latach. W dotychczasowym wywiadzie medycznym stwierdzono m.in.: alkoholową marskość wątroby, żylaki przełyku II stopnia, niewydolność serca o typie kardiomiopatii rozstrzeniowej II/III stopnia według NYHA. W chwili przyjęcia na SOR stan ogólny chorego średnio-ciężki, pacjent przytomny, w zachowanym kontakcie słowno-logicznym. Skóra blada, tkanka mięśniowa miernie rozwinięta. Wypełnione żyły szyjne widoczne również w pozycji półsiedzącej. Czynność serca miarowa, ok. 80/min, wartość ciśnienia tętniczego 110/60 mmHg. Nad polami płucnymi szmer oddechowy pęcherzykowy osłabiony, obustronne stłumienie odgłosu opukowego około 3 cm poniżej kątów łopatek. Brzuch wysklepiony powyżej poziomu klatki piersiowej, palpacyjnie powłoki napięte, narządy miąższowe niebadalne, objaw chełbotania, wzmożony rysunek naczyniowy na skórze brzucha wokół pępka. Perystaltyka ledwo słyszalna. Obrzęki obwodowe obu kończyn dolnych, głównie podudzi i stóp. Skóra podudzi pokryta zrogowaciałym, twardym naskórkiem. Aktualne stosowane leczenie u tego pacjenta to: spironolakton 25 mg 2 × dziennie, furosemid 40 mg 1 × dziennie, preparat asparaginianu ornityny 1 × dziennie. W laboratoryjnych badaniach dodatkowych stwierdzono m.in.: Hgb – 10,7 g/dl, Ht – 31 proc., WBC – 9000, PLT – 120 000, mocznik – 23 mg/dl, kreatynina – 1,0 mg/dl, glikemia 6,01 mmol/l, Na – 121,3 mmol/l, K – 4,3 mmol/l, Cl – 89,1 mmol/l, AlAT 23 U/l, bilirubina w normie. Z pobranej przygodnej próbki moczu zlecono dodatkowo oznaczenie parametrów biochemicznych, które wyniosły odpowiednio: Na – 15 mmol/l, K – 15 mmol/l, mocznik – 120 mmol/l.

Co należy zrobić w przypadku stwierdzenia niskiego stężenia sodu w surowicy?

Należy docelowo dążyć do potwierdzenia hiponatremii hipotonicznej z normowolemią, która może wymagać leczenia, a w tym celu:

1. Należy ustalić, czy hiponatremia jest objawowa.

Stwierdzenie hiponatremii z objawami ciężkimi lub średnimi, niezależnie od jej etiologii, wymaga w pierwszej kolejności suplementacji roztworem NaCl.

Objawy ciężkie hiponatremii to: trwające wymioty, zaburzenia układu sercowo-naczyniowego, postępująca senność, drgawki i śpiączka definiowana według skali Glasgow ≤ 8 pkt.

Objawy średnie to: nudności bez wymiotów, zaburzenia poznawcze, bóle głowy.

Ważna uwaga: powyższe objawy muszą być konsekwencją hiponatremii, a nie przyczyną prowadzącą do hiponatremii. Z tego powodu niezwykle istotne jest skrupulatne prześledzenie historii choroby pacjenta.

Na podstawie wyłącznie wykładników biochemicznych hiponatremię klasyfikuje się jako: łagodną (przy stężeniu sodu w granicach 130-135 mmol/l), średnią (przy stężeniu sodu w granicach 125-129 mmol/l) oraz istotną (przy stężeniu sodu < 125 mmol/l). Kryterium „ciężka” należy pozostawić wyłącznie dla opisu stanu klinicznego pacjenta, kiedy objawy ciężkości wynikają z obrzęku mózgu i wzrostu ciśnienia śródczaszkowego.

2. Należy określić czas trwania hiponatremii.

O hiponatremii można powiedzieć, że jest ostra, jeżeli w sposób udokumentowany wystąpiła w okresie < 48 godzin.

Ważna uwaga: jeżeli brak jest danych o czasie trwania hiponatremii, traktuje się ją jako przewlekłą, co implikuje dalsze działania medyczne.

■ Jeżeli w przypadku hiponatremii ostrej (< 48 godzin) spadek stężenia sodu w surowicy jest większy niż 10 mmol/l od wartości wyjściowej, to niezależnie od występujących objawów wskazana jest suplementacja roztworem NaCl.

Do ostrej hiponatremii predysponuje:

■ okres pooperacyjny niezależnie od rodzaju zabiegu,

■ zabieg urologiczny przezcewkowej resekcji gruczołu krokowego, jeśli do płukania stosowano płyny zawierające glicynę lub sorbitol,

■ stosowanie oksytocyny,

■ stosowanie cyklofosfamidu w formie dożylnej,

■ stosowanie preparatów: desmopresyny, wazopresyny lub terlipresyny,

■ stosowanie diuretyków tiazydowych,[6]

■ przygotowanie do badania kolonoskopowego,

■ zażycie 3,4-metylenodioksymetamfetaminy, znanej jako ecstasy, zwykle związane z hipertermią i polidypsją płynów ubogoelektrolitowych,

■ intensywny wysiłek fizyczny zwykle związany z suplementacją płynami hipotonicznymi, niskosodowymi.

Jeżeli hiponatremii towarzyszą objawy lekkie lub jest ona przewlekła, nie należy rozpoczynać suplementacji roztworem NaCl, dopóki nie ustali się jej przyczyny, a zatem po ocenie objawów i czasu trwania hiponatremii należy ustalić jej wstępną przyczynę.

Hiponatremia nie powinna być oceniana wyłącznie przez pryzmat deficytu sodu, ale przez pryzmat dysproporcji pomiędzy sodem a wodą. W tym celu potrzebne będą trzy wartości laboratoryjne:

■ stężenie sodu w przygodnej próbce moczu,

■ osmolalność moczu,

■ osmolalność osocza,

aby móc przejść do warunku trzeciego.

3. Należy wykluczyć wszystkie możliwe przyczyny hiponatremii niehipotonicznej oraz pamiętać o pojęciu osmolalności oraz o jej prostym i szybkim obliczeniu.

Przyczyną hiponatremii niehipotonicznej są:

■ osmole efektywne, które podnoszą osmolalność osocza i wywołują hiponatremię, m.in. glukoza lub mannitol,

■ osmole nieefektywne, które podnoszą osmolalność i nie wywołują hiponatremii, m.in. mocznik, etanol, metanol lub glikol etylenowy,

■ pseudohiponatremia, która jako błąd laboratoryjny ma miejsce m.in. w przypadku znaczącej hiperlipidemii lub hiperproteinemii.

Efektywną osmolalność osocza można obliczyć na podstawie stężenia efektywnych osmoli w osoczu, korzystając ze wzoru (wszystkie wartości w mmol/l), gdzie:

efektywna osmolalność osocza = 2 × Na⁺ + glukoza

Dlaczego we wzorze nie ma mocznika? Ponieważ jest on osmolem nieefektywnym, tzn. nie powoduje przesunięcia wody pomiędzy ICF i ECF, innymi słowy, mocznik podąża za wodą, a w przypadku efektywnych osmoli to woda podąża za sodem i glukozą.

Jeżeli efektywna osmolalność osocza jest wysoka, czyli > 285 mOsm/kg, to mamy do czynienia z hiponatremią hipertoniczną, która nie będzie wymagała korekty sodu.

Jeżeli efektywna osmolalność osocza jest niska, czyli < 285 mOsm/kg, to mamy do czynienia z hiponatremią hipotoniczną i być może będzie wymagała korekty sodu.

Ważna uwaga: najczęściej hiponatremia hipertoniczna związana jest z hiperglikemią. Dlatego warto zapamiętać formułkę: na każde 100 powyżej 100 dodaj 1,6, czyli na każde 100 mg/dl powyżej 100 mg/dl do aktualnej natremii należy dodać 1,6 mmol/l.

Po wykluczeniu przyczyn niehipotonicznych należy oszacować stan wolemiczny pacjenta, przechodząc do warunku czwartego.

4. Należy stwierdzić, czy pacjent jest odwodniony.

Jeżeli hiponatremii towarzyszy odwodnienie, czyli niska objętość krwi krążącej, należy wdrożyć podaż roztworu NaCl o stężeniu 0,9 proc. lub innych krystaloidów zawierających sód, gdzie celem nadrzędnym jest wyrównanie wolemii, a nie tylko wyrównywanie natremii.

5. Należy oszacować aktywność wazopresyny.

Warunek ten brzmi dosyć zniechęcająco, ale absolutnie nie oznacza konieczności oznaczania stężenia wazopresyny w surowicy. Po prostu po obliczeniu efektywnej osmolalności osocza należy obliczyć szacunkową osmolalność moczu, korzystając z poniższego wzoru (wszystkie wartości w mmol/l, oznaczenie parametrów w przygodnej porcji moczu), gdzie:

szacunkowa osmolalność moczu = 2 × (Na⁺ + K⁺) + mocznik

Uzyskana wartość < 100 mOsm/kg wskazuje na niską aktywność wazopresyny – mocz jest bardzo rozcieńczony, gdzie przyczyną może być polidypsja lub np. spożycie dużej ilości piwa.

Uzyskana wartość > 100 mOsm/kg wskazuje na konieczność przyporządkowania hiponatremii hipotonicznej do aktualnej wolemii i wydalania sodu z moczem, co prowadzi do warunku szóstego.

6. Po oznaczeniu osmolalności moczu należy zinterpretować stężenie sodu w moczu.

Badania wykazały, że największą czułością i swoistością charakteryzuje się próg stężenia sodu w moczu o wartości 30 mmol/l.

Hiponatremia hipotoniczna, osmolalność moczu > 100 mOsm/kg oraz stężenie sodu < 30 mmol/l związane są z niską efektywną objętością krwi krążącej i wykluczają ciężkie wymioty oraz biegunkę, dotyczą przewodnienia organizmu, jak to ma miejsce np. w marskości wątroby czy niewydolności serca.

Hiponatremia hipotoniczna, osmolalność moczu > 100 mOsm/kg oraz stężenie sodu > 30 mmol/l po wykluczeniu PChN i udziału diuretyków sugeruje:

■ w stanie normowolemii SIAD lub wtórną niedoczynność nadnerczy,

■ w stanie hipowolemii, czyli odwodnienia, zespół nerkowej bądź mózgowej utraty soli lub pierwotną niedoczynność nadnerczy.

W celu łatwiejszego zapamiętania ścieżki diagnostycznej hiponatremii przedstawione powyżej warunki ujęto w algorytm postępowania o akronimie „OCENA Na” (ryc. 1), na który składają się poniższe elementy:

O jak objawy – warunek 1,

C jak czas – warunek 2,

E jak efektywna osmolalność osocza – warunek 3,

N jak niska wolemia – warunek 4,

A jak aktywność wazopresyny – warunek 5,

Na jak stężenie sodu w moczu – warunek 6.

Pacjent, lat 45, hospitalizowany na oddziale neurochirurgii z powodu pourazowego krwiaka śródmózgowego, leczonego dwukrotnie operacyjnie. W opinii lekarza prowadzącego u pacjenta obserwowano pogorszenie funkcji poznawczych w szóstej dobie po zabiegu. W wykonanym kontrolnym badaniu tomograficznym głowy stwierdzono m.in. stan po zabiegu neurochirurgicznym oraz cechy niewielkiego krwiaka śródmózgowego w fazie wchłaniania. W badaniu klinicznym pacjent przytomny, w mocno ograniczonym kontakcie słowno-logicznym, budowa ciała asteniczna, pokryta licznymi tatuażami, śluzówki wilgotne, skóra prawidłowo napięta. Nad polami płucnymi szmer oddechowy pęcherzykowy, lekko zaostrzony, bez zmian osłuchowych. Czynność serca miarowa, ok. 84 uderzeń/min, tony głośne, brzuch miękki, niebolesny palpacyjnie, perystaltyka zachowana, objaw Goldflama obustronnie ujemny, obrzęki obwodowe nieobecne. Ciśnienie tętnicze 150/90 mmHg. U pacjenta po przeprowadzonym zabiegu operacyjnym obserwowano pogłębiającą się hiponatremię do wartości 123,5 mmol/l – przed zabiegiem operacyjnym natremia prawidłowa. W prowadzonym dobowym bilansie płynowym stwierdzano łączną podaż płynów w ilości od 2800 do 3500 ml, przy zachowanej diurezie dobowej od 2500 do 3500 ml. Z powodu zwiększonej diurezy dobowej rozpoczęto leczenie preparatem desmopresyny.

Ze względu na utrzymującą się hiponatremię poproszono o konsultację nefrologiczną. Zalecono po niej oznaczenie stężenia glukozy, sodu, potasu i mocznika w surowicy z równoległym oznaczeniem stężenia sodu, potasu i mocznika w przygodnej porcji moczu, a także natychmiastowe odstawienie preparatu desmopresyny oraz ograniczenie podaży płynowej do ok. 1500 ml/dobę. W zleconych oznaczeniach laboratoryjnych stwierdzono w surowicy: glukoza – 5,26 mmol/l, Na – 122,9 mmol/l, K – 3,89 mmol/l, mocznik – 7,1 mmol/l. W przygodnej próbce moczu stwierdzono: Na – 191 mmol/l, K – 45 mmol/l, mocznik – 178 mmol/l.