Ból pleców jako nagły objaw i przyczyna wizyt pacjentów w izbie przyjęć lub na SOR

lędźwiowo-krzyżowej (L-S), ale również w odcinku piersiowym (Th), skarży się mniej więcej 80 proc. populacji ogólnej. ²

Przeciążenie, narażenie na wibracje, brak aktywności fizycznej są czynnikami ryzyka zespołów korzeniowych w tych odcinkach kręgosłupa. Zalicza się do nich także nadużywanie alkoholu i palenie papierosów. Należy pamiętać jednak, że ból pleców nie jest jedynie konsekwencją zmian dyskopatyczno-zwyrodnieniowych kręgosłupa, ale też procesu nowotworowego – pierwotnego i przerzutowego, łagodnego i złośliwego – zaburzeń sercowo-naczyniowych, takich jak niedokrwienie np. serca lub rozwarstwienie szczególnie dużych naczyń. ³

W zależności od lokalizacji bólu i wysokości procesu częstość występowania różnych schorzeń jest zmienna. Odcinek L-S jest predysponowany w pierwszej kolejności do zaburzeń korzeniowych na tle zmian dyskopatyczno-zwyrodnieniowych, ale w odcinku Th częściej przyczyną bólu są inne choroby. Nie wolno zapominać o możliwości istnienia guza, najczęściej o charakterze przerzutowym w lokalizacji związanej z wystąpieniem zespołu korzeniowego. Do struktur wrażliwych na ból zaliczamy: ⁴

• okostną kręgów,
• oponę twardą,
• powierzchnie wyrostków stawowych górnych i dolnych,
• pierścień włóknisty krążka międzykręgowego,
• sploty żylne kręgowe,
• więzadła podłużne kręgosłupa.

W związku z tym proces chorobowy w ich obrębie może wpłynąć na odczuwane dolegliwości, nawet jeśli nie występuje bezpośredni ucisk na nerwy rdzeniowe. ⁵

Sam ból może mieć dość różnorodny charakter. Inaczej opisywany jest ból spowodowany lokalnym podrażnieniem korzeni rdzeniowych lub nerwów obwodowych albo ich stanem zapalnym, inaczej – tzw. ból rzutowany z narządów wewnętrznych. Jest on częstą przyczyną bólu pleców i może to być główny, niejednokrotnie jedyny objaw poważnej choroby. Zmiany zlokalizowane w nadbrzuszu mogą wywoływać ból między odcinkiem piersiowym a lędźwiowym kręgosłupa. Choroby struktur dolnej części jamy brzusznej powodują ból rzutowany na odcinek lędźwiowy, gdy tymczasem choroby miednicy – na część krzyżową. Nie stwierdza się żadnych zmian lokalnych, a ból odczuwany jako głęboki i rozlany nie nasila się podczas wykonywania skłonów.

Proces patologiczny w krążkach międzykręgowych, pierścieniu włóknistym lub w stawach może powodować ucisk na korzeń nerwowy. Uszkodzenie korzeni nerwów rdzeniowych w przebiegu dyskopatii jest odczuwalne na całej długości nerwu, a właściwie adekwatnego dermatomu. Wzrost ciśnienia w jamie brzusznej (przez kaszel, kichanie, napięcie mięśni brzucha) może w przypadku takiego podłoża zespołu korzeniowego zwiększać ból.

Najczęściej (80 proc. przypadków) bóle korzeniowe występują w odcinku lędźwiowym kręgosłupa, w następnej kolejności w odcinku szyjnym i najrzadziej w odcinku piersiowym. Bolesne bywają przykurcze mięśni posturalnych grzbietu jako konsekwencja nieprawidłowego ustawienia kręgosłupa przy objawach zespołów korzeniowych, ale też po nadmiernym wysiłku fizycznym. Ból ostry nie trwa dłużej niż 4 tygodnie. Najczęściej spowodowany jest urazem lub stanem zapalnym.

Przyczyny nagłego bólu pleców

Nagły ból pleców ^{6, 7, 8} występuje bardzo często i wtedy różnicujemy, czy przyczyną jest:

• przepuklina jądra miażdżystego,
• uraz/złamanie kręgu tej okolicy,
• krwiaki zaotrzewnowe,
• guzy (najczęściej przerzutowe) w tej okolicy,
• inny proces.
• Zespoły korzeniowe mogą powstawać na podłożu:
• spondylozy, w której występują zwyrodnienie granicznych krawędzi trzonów z obecnością wyrostków kostnych, zmiany jądra miażdżystego i pierścienia włóknistego oraz zwyrodnienie stawów,
• kręgozmyku, czyli przemieszczenia kręgu w stosunku do kręgu położonego poniżej.

Ich przyczyny mogą być następujące:

• choroby metaboliczne: osteoporoza, osteomalacja, cukrzyca, zaburzenia endokrynologiczne, szpiczak,
• guzy, np. przerzuty,
• infekcje, np. gruźlica.

Czasami objawy sugerujące chorobę korzenia mogą imitować inne choroby, np.:

• choroby naczyniowe, np. tętniaka aorty brzusznej,
• neuropatię, np. asymetryczną proksymalną cukrzycową neuropatię,
• uszkodzenia nerwów obwodowych.

Objawy kliniczne ^{6, 7, 8}

Charakterystycznymi objawami w zespołach korzeniowych są:

• miejscowy ból najczęściej z typowym promieniowaniem do odpowiedniego dermatomu,
• parestezje, ubytki czucia powierzchniowego wzdłuż zajętego dermatomu,
• zaburzenia zwieraczy przy uszkodzeniu odcinka L-S kręgosłupa,
• osłabienie lub brak odruchów fizjologicznych,
• osłabienie siły mięśniowej lub porażenie.

Objawami podmiotowymi przepukliny jądra miażdżystego są:

• ostre wystąpienie dolegliwości najczęściej po przebytym urazie lub po wysiłku fizycznym,
• nasilony zespół bólowy z ograniczeniem ruchomości,
• narastanie bólu,
• nasilenie bólu przy ruchach kręgosłupa, kaszlu i kichaniu,
• ból rozciągowy,
• typowe czynniki nasilające lub łagodzące ból,
• ważną informacją przy diagnostyce różnicowej są choroby towarzyszące oraz stosowane leki, dawki i czas ich podawania.

Typowe objawy w przypadku rwy kulszowej to:

• umiejscowienie i promieniowanie bólu od pośladka do bocznej powierzchni uda, kolana, bocznej powierzchni podudzia i stopy (pięty lub palucha),
• uczucie drętwienia wzdłuż przebiegu nerwu kulszowego,
• utrzymywanie pozycji przymusowej z ochroną strony bolesnej,
• wystąpienie dolegliwości po typowym urazie lub dźwignięciu ciężkiego przedmiotu, szczególnie z pozycji prostych kolan i zgiętych pleców.

W przypadku ucisku na ogon koński, czyli korzenie poniżej stożka końcowego rdzenia, może dojść do tzw. chromania ogona końskiego. W tym przypadku należy różnicować objawy z chromaniem przestankowym (badanie tętna). Typowa lokalizacja bólu w chromaniu ogona końskiego to łydki, rzadko uda, ból ustępuje po odpoczynku, ale w pozycji kucznej lub siedzącej. Inne objawy typowe dla zespołu ucisku ogona końskiego to: ⁸

• zanik mięśni,
• często przejściowy zanik odruchów,
• niedowład wiotki kończyn dolnych,
• zaburzenia zwieraczy,
• zaburzenia czucia – niedoczulica o charakterze „spodenek jeździeckich”.

Objawy, na które należy zwrócić szczególną uwagę, a które sugerują inne niż rwa korzeniowa rozpoznanie, to: ^{9, 10}

• niewyjaśnione bóle u osoby starszej, np. po 50. r.ż. (podejrzenie choroby nowotworowej w postaci przerzutów, złamania kompresyjne kręgów, półpasiec, rozwarstwienie/pęknięcie tętniaka aorty, zwężenie aorty),
• niewyjaśnione bóle u osoby młodej, która nie ukończyła 20. r.ż. (wady wrodzone, choroba Scheuermanna),
• przebyty uraz, nawet o niewielkim nasileniu (złamania kręgosłupa, naciągnięcie, zerwanie mięśni, stany zapalne więzadeł),
• rozpoznanie nowotworu (guzy przerzutowe, naciek nowotworowy),
• gorączka (proces nowotworowy, infekcja kości, zapalenie rdzenia),
• utrata wagi (proces nowotworowy, zakażenia kości, opon mózgowo-rdzeniowych, rdzenia),
• leczenie immunosupresyjne (złamania patologiczne na tle osteoporozy),
• ogniskowe objawy neurologiczne (ucisk na rdzeń lub korzenie nerwów rdzeniowych, mielopatia),
• ból o innym charakterze, np. rozpierający, rozdzierający (rozwarstwienie aorty, podłoże psychogenne), używanie narkotyków (zakażenie kości i szpiku).

Przyczyną bólu w odcinku L-S pochodzenia niekorzeniowego są najczęściej: ^{11, 12, 13, 14}

• choroby ginekologiczne z zajęciem więzadła maciczno-krzyżowego – ból dolnej części pleców:
  • endometrioza,
  • miesiączka,
  • nieprawidłowe ułożenie macicy, np. tyłozgięcie, obniżenie lub wypadanie macicy,
  • guzy w tej lokalizacji,
  • ciąża ektopowa,
  • ciąża prawidłowa – nawet 50 proc. kobiet doświadcza bólu pleców w jej trakcie,
  • zapalenie jajowodów/jajników w zależności od lokalizacji zmian;
• choroby urologiczne:
  • przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego,
  • rak gruczołu krokowego z przerzutami do kręgosłupa,
  • choroby nerek, np. odmiedniczkowe zapalenie nerek, i moczowodów,
  • należy podkreślić, że z reguły uszkodzenia w obrębie pęcherza i jąder nie dają objawów w postaci bólu pleców;
• choroby układu pokarmowego:
  • zapalenie trzustki,
  • choroby zapalne jelit, również nowotwór;
• choroby układu naczyniowego:
  • tętniak rozwarstwiający aorty,
  • pęknięcie tętniaka aorty brzusznej – klasyczną triadą objawów jest ból brzucha, wstrząs oraz ból w obrębie pleców, ale bardzo często ból pleców bywa jedyną niepokojącą dolegliwością;
• krwotok lub guz zlokalizowany w przestrzeni zaotrzewnowej.

Ból w odcinku piersiowym jest z kolei spowodowany najczęściej: ^{11, 12, 13, 14}

• chorobami sercowo-naczyniowymi:
  • zawałem mięśnia sercowego,
  • chorobą niedokrwienną serca – promieniowanie bólu w kierunku szyi,
  • tętniakiem rozwarstwiającym aorty,
  • pęknięciem tętniaka aorty piersiowej;
• chorobami ze strony układu oddechowego:
  • zapaleniem płuc i opłucnej;
• chorobami układu pokarmowego:
  • wrzodami tylnej ściany żołądka lub dwunastnicy,
  • chorobami przewodów żółciowych,
  • stanami zapalnymi trzustki.

Najczęściej występuje korzeniowy zespół bólowy w odcinku L-S kręgosłupa (kolejno) w przebiegu: ⁸

• dyskopatii – z reguły w odcinku L4-L5, L5-S1, L3-L4,
• przewlekłych zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa,
• urazu/złamania kręgu tej okolicy,
• krwiaków zaotrzewnowych,
• guzów – najczęściej przerzutowych – w tej okolicy,
• zmian zapalnych, np. gruźlicy,
• chorób naczyniowych, np. tętniaka aorty brzusznej,
• neuropatii, np. asymetrycznej proksymalnej cukrzycowej neuropatii,
• uszkodzeń nerwów obwodowych,
• zespołu mięśnia gruszkowatego – u 15 proc. populacji nerw kulszowy przebiega poprzez ten mięsień zamiast pod nim i przy ruchach mięśnia może uciskać lub drażnić nerw kulszowy.

Korzeniowy zespół bólowy w odcinku Th kręgosłupa może występować w kolejności częstości w przebiegu:

• półpaśca (łac. herpes zoster) – objawy bólowe mogą pojawić się jeszcze przed pojawieniem się wykwitów skórnych,
• chorób narządów wewnętrznych z rzutowaniem bólu – najczęściej ból wieńcowy,
• guza wewnątrzkanałowego – najczęściej przerzutu,
• przewlekłych zmian zwyrodnieniowych,
• przepukliny (1 proc. na wysokości Th11-Th12),
• zmian zapalnych, np. gruźlicy.

Badanie przedmiotowe

Rozpoczynając badanie przedmiotowe, ⁸ należy zwrócić uwagę na postawę ciała – w ostrych zespołach pacjent przybiera postawę ochronną z pochyleniem na stronę „chorą”.

Objawy przedmiotowe, którym trzeba się przyjrzeć, badając chorego z korzeniowym zespołem bólowym, to:

• postawa ciała,
• objawy infekcji,
• nastrój (depresja).

W badaniu neurologicznym należy ocenić:

• objawy rozciągowe – ból na poziomie dyskopatii z typowym promieniowaniem przy badaniu: objawu szczytowego, objawu Lasègue’a,
• punkty Valleixa – bolesność uciskowa na przebiegu nerwu, np. nerwu kulszowego,
• zaburzenia czucia,
• zanik mięśni,
• napięcie mięśniowe,
• osłabienie siły mięśniowej,
• sztywność karku.

W przypadku braku typowych objawów, np. rozciągowych, należy podejrzewać inne tło dolegliwości bólowych i w tym wypadku dokładne badanie klatki piersiowej i jamy brzusznej może pokazać nieprawidłowości.

Badania laboratoryjne ^{2, 3, 7, 8}

Gdy ból miał nagły początek lub pojawił się w wyniku przebytego urazu, konieczne jest wykonanie badań obrazowych w trybie pilnym. Zawsze należy zlecić podstawowe badania krwi. Badania biochemiczne krwi są nieodzowne w przypadku zaburzeń metabolicznych mogących być podłożem przewlekłych bólów korzeniowych, takich jak cukrzyca, osteoporoza, zaburzenia gospodarki hormonalnej. Badanie radiologiczne w pozycji bocznej i AP ułatwia rozpoznanie szczególnie w przypadku zmian pourazowych. Co prawda wartość zwykłego badania radiologicznego (RTG) kręgosłupa jest ograniczona, niemniej zdjęcie uwidacznia nieprawidłowe ustawienie, np. pogłębienie kifozy piersiowej, pogłębienie lordozy lędźwiowej lub skoliozę, które są niejednokrotnie pierwszym objawem choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa. Poza tym badanie RTG kręgosłupa uwidacznia zmiany zwyrodnieniowe – dzioby kostne, zwyrodnienie płytek granicznych, zwężenie przestrzeni międzykręgowej, złamania, przebudowę kostną sugerującą obecność guza lub zapalenia.

Wybór badania neuroobrazowego zależny jest od celu badania. Tomografia komputerowa (computed tomography – CT) pokazuje obraz architektoniczny struktury kostnej kręgu i ograniczona jest do kilku poziomów. Badanie rezonansem magnetycznym (magnetic resonance imaging – MRI) jest bardziej dokładne, gdyż obrazuje także inne struktury kanału kręgowego. Jeżeli wyniki tych badań w połączeniu z badaniem podmiotowym i przedmiotowym nie rozstrzygają o rozpoznaniu, należy rozszerzyć diagnostykę o badanie serca, klatki piersiowej, narządów jamy brzusznej i miednicy mniejszej oraz dużych naczyń.

Kolejność wykonywania badań laboratoryjnych w przypadku zespołów korzeniowych jest następująca:

1. badania biochemiczne,

2. RTG AP i boczne,

3. MRI (kwalifikacja do zabiegu operacyjnego),

4. CT (obraz struktury kostnej kręgu),

5. EKG/USG serca/USG naczyń/angio-CT,

6. RTG/CT klatki piersiowej,

7. USG/CT jamy brzusznej i miednicy mniejszej.

Postępowanie

Postępowanie terapeutyczne ^{2, 6, 7, 15} zależne jest od przyczyny wywołującej zespół bólowy. W przypadku bólów korzeniowych jest złożone, nie ogranicza się jedynie do leczenia farmakologicznego. Należy włączyć wówczas także leczenie niefarmakologiczne, a często konieczne jest rozważenie leczenia operacyjnego.

Najczęściej doraźnie przy ostrych nagłych zespołach bólu pleców stosuje się leki:

1. przeciwbólowe/przeciwzapalne (przy lekach wpływających na krzepliwość krwi należy bezwzględnie mieć pewność, że u podłoża bólu nie leży krwiak lub pękający tętniak):

• kwas acetylosalicylowy (ASA)/paracetamol – doustnie, dożylnie,
• tramadol dożylnie/domięśniowo,
• tradycyjne leki NLPZ w maściach, iniekcjach, czopkach i tabletkach: ibuprofen, ketoprofen, naproksen, diklofenak, piroksykam,
• czasami leki steroidowe dożylnie;

2. zmniejszające napięcie mięśni:

• benzodiazepiny w iniekcjach i tabletkach,
• tolperyzon,
• baklofen,
• tyzanidynę;

3. przeciwlękowe:

• benzodiazepiny,
• hydroksyzynę.

Leczenie chirurgiczne konieczne jest tylko u niektórych chorych (0,5-1 proc.), głównie z powodu przepukliny jądra miażdżystego i w guzach.

Pilna konsultacja neurochirurgiczna jest niezbędna, gdy są obecne następujące objawy:

• ból nasila się przy kaszlu, kichaniu,
• ból przerywa sen,
• pojawiają się zaburzenia w oddawaniu moczu i stolca,
• ból kręgosłupa ma związek z nieprawidłowym ustawieniem kręgosłupa i ograniczeniem jego ruchomości.

Wskazaniami do leczenia operacyjnego są:

• obecne objawy ubytkowe (niedoczulica, osłabienie lub brak odruchów, niedowład, zaburzenia funkcji zwieraczy),
• utrzymywanie się objawów bólowych po 2-3 tygodniach prawidłowego leczenia,
• nawroty dolegliwości dyskopatycznych,
• bardzo silny ból niezmniejszający się po leczeniu farmakologicznym.

Jednocześnie przy ostrych zespołach korzeniowych zaleca się leżenie i odciążenie zajętych korzeni przez przyjęcie pozycji odbarczającej i pozostawanie w niej przez mniej więcej 2 tygodnie z całkowitym unikaniem jakiegokolwiek wysiłku fizycznego.

Podsumowanie

W przypadku ostrego bólu korzeniowego rokowanie może być pomyślne, o ile nie dojdzie do transformacji w ból przewlekły, trwający dłużej niż 3 miesiące. Brak poprawy w czasie przy prawidłowo postawionym rozpoznaniu sugeruje zmianę postępowania np. na zabiegowe. Często jednak brak skuteczności leczenia wynika z innej przyczyny bólów pleców niż zmiany dyskopatyczno-zwyrodnieniowe. Szczególnie w nagłym bólu pleców zawsze musimy podejrzewać, że wynika on z przyczyn, które mogą być zagrożeniem nie tylko dla zdrowia, lecz także życia chorego.