Czynności resuscytacyjne podejmowane przez świadków NZK – czy mają wpływ na wynik resuscytacji i reanimacji pacjentów?

schorowani, po długo trwającym zatrzymaniu krążenia przed przybyciem ZRM – z prognozowanym niekorzystnym wynikiem RKO).

Wśród 172 podjętych resuscytacji powrót spontanicznego krążenia (return of spontaneous circulation – ROSC) uzyskano u 54 pacjentów (31,4 proc. podjętych RKO), z czego do wypisu ze szpitala przeżyło 18 osób (10,46 proc. RKO), w tym 14 (8,1 proc. RKO) w dobrym stanie neurologicznym – CPC 1 lub 2 pkt (według skali oceny rokowania u pacjentów po NZK Cerebral Performance Category – CPC).

Świadkowie NZK podejmowali RKO-BLS (podstawowe czynności resuscytacyjne – basic life support) w 72 przypadkach (41,86 proc.); w żadnym przypadku nie zastosowano zautomatyzowanego defibrylatora zewnętrznego (automated external defibrillator – AED).

W stosunku do ogólnej skuteczności resuscytacji (10,46 proc. przeżyć do wypisu ze szpitala) w grupie pacjentów, u których świadkowie zatrzymania krążenia podjęli RKO, przeżycie do wypisu ze szpitala uzyskiwano znamiennie częściej (22,22 proc.).

Omówienie wyników

Odsetek pacjentów przeżywających NZK spada gwałtownie w ciągu pierwszych 2 minut oczekiwania na specjalistyczną pomoc medyczną; podjęcie przez świadków zdarzenia RKO-BLS spowalnia ten proces niemal dwukrotnie (ryc. 1), co zwiększa szansę dotarcia ZRM do pacjenta w czasie, kiedy istnieją jeszcze spore szanse na przywrócenie mu czynności życiowych.

Ryc. 1. Procent przeżycia w zależności od podjęcia lub zaniechania RKO-BLS przez świadków zdarzenia.

Po upływie 3,5 minuty podjęte przez świadków zdarzenia czynności resuscytacyjne, ograniczone wyłącznie do uciskania klatki piersiowej, tracą na znaczeniu, a przeżycie pacjenta zależy w zasadzie – poza oczywistą kwestią jego stanu ogólnego oraz przyczyny NZK i możliwości jej odwrócenia – od szybkiego podjęcia zaawansowanych czynności resuscytacyjnych przez przybyły na miejsce zdarzenia ZRM. To zatarcie różnic w skuteczności resuscytacji po podjęciu bądź zaniechaniu RKO-BLS wynikać może ze zmęczenia osób prowadzących uciskanie klatki piersiowej, a tym samym – znamiennie mniejszej efektywności RKO przed przybyciem ZRM, jak również z niezastosowania AED w czasie, gdy – według danych Polskiej Rady Resuscytacji (Polish Resuscitation Council – PRC) – w zdecydowanej większości przypadków najprawdopodobniej występował rytm do defibrylacji. ^{1, 2, 3, 4}

Gdyby w grupie badanych pacjentów zastosowano AED w pierwszych 3 minutach trwania zatrzymania krążenia (świadkowie zdarzenia), to korzystna proporcja przeżyć do momentu wypisania ze szpitala (20,22 proc. v. 10,46 proc.) mogłaby utrzymać się dłużej. Wnioski te zgodne są z badaniami Europejskiej Rady Resuscytacji (European Resuscitation Council – ERC), która za optymalny pod względem skuteczności przedział czasowy użycia AED w NZK uznaje czas poniżej 3-5 minut. ^{4, 5, 6, 7, 8, 9, 10}

W przypadku upływu więcej niż 8 minut od wystąpienia NZK do podjęcia zaawansowanych czynności resuscytacyjnych u żadnego chorego nie uzyskano trwałego ROSC, skutkującego przeżyciem do chwili wypisu ze szpitala. Wyjątkiem była sytuacja przeżycia pacjenta po wypadku komunikacyjnym, który resuscytowany był na miejscu zdarzenia przez 21 minut, początkowo przez przypadkowego świadka, a następnie przez strażaków Państwowej Straży Pożarnej (PSP). Nieoczekiwana skuteczność tej resuscytacji wynikać może z dużej liczby osób zmieniających się przy uciskaniu klatki piersiowej oraz profesjonalnego przeszkolenia strażaków PSP w zakresie kwalifikowanej pierwszej pomocy (KPP).

Ze zgromadzonych danych jednoznacznie wynika, że większy wpływ na przeżywalność pacjentów po NZK ma szybki dojazd ZRM niż prowadzenie BLS ograniczonego jedynie do uciskania klatki piersiowej przez świadków zdarzenia. Fakt ten może wynikać z dwóch czynników. Po pierwsze, z niedoskonałej techniki prowadzenia BLS przez nieprzeszkolone osoby. Często podejmują one RKO na polecenie dyspozytora ZRM, po instruktażu telefonicznym, niejednokrotnie nie mając wcześniej żadnego kontaktu z takimi czynnościami, np. na fantomach. Uciskanie klatki piersiowej nierzadko jest zbyt płytkie z obawy o ewentualne spowodowanie urazów u poszkodowanego, a także z powodu zmęczenia ratującego. Po drugie, ze statystycznie najczęstszego występowania NZK u osób dorosłych w mechanizmie migotania komór (27,9 proc. w momencie pierwszej analizy rytmu serca wśród analizowanych przypadków, co pozostaje w zgodzie ze statystykami PRC ^{1, 2, 3, 4} ), kiedy ważniejsze niż samo uciskanie klatki piersiowej staje się szybkie przeprowadzenie defibrylacji jako jedynej skutecznej metody leczenia. Z kolei do większości analizowanych NZK dochodzi w domu pacjenta, co znacznie zmniejsza możliwość skorzystania z dostępnych w miejscach publicznych AED.

Innym istotnym problemem jest sam fakt rozpoznawania zatrzymania krążenia. Ze zgromadzonych danych wynika, że świadkowie – gdy już rozpoznają NZK – podejmują RKO-BLS w 71-100 proc. przypadków. Jednocześnie stosunek podejmowanych przez świadków RKO do wszystkich przypadków NZK, stwierdzanych przez zespoły ratownictwa medycznego przybywające na miejsce zdarzenia, wynosi 30,55-48,93 proc. (z wyraźną, systematyczną tendencją wzrostową) (ryc. 2). Oznacza to, że świadkowie rozpoznają prawidłowo 41,67-63,27 proc. wszystkich NZK (ryc. 3). Wynika stąd, że należałoby pracować nad samym zwiększeniem rozpoznawalności NZK wśród osób postronnych, co prawdopodobnie przełożyłoby się na znacznie częstsze podejmowanie RKO.

Ryc. 2. Podejmowanie RKO-BLS przez świadków zdarzenia w stosunku do wszystkich przypadków NZK stwierdzanych przez ZRM.

Ryc. 3. Rozpoznawanie NZK przez świadków zdarzenia w stosunku do wszystkich NZK stwierdzanych przez ZRM.

Zauważalny jest także wzrost skuteczności czynności resuscytacyjnych prowadzonych przez świadków (ryc. 4). Wynika on prawdopodobnie z szeroko prowadzonych kampanii społecznych nauczających RKO, zwłaszcza wśród dzieci i młodzieży. W codziennej pracy zdecydowanie zauważalne jest częstsze podejmowanie i efektywniejsze prowadzenie RKO-BLS przez osoby młode. Najczęstsze przypadki niepodjęcia RKO nawet po prawidłowym rozpoznaniu NZK dotyczą osób po 50.-60. r.ż., które nigdy nie były uczone podstaw udzielania pierwszej pomocy. Sugerowałoby to celowość wzmożenia szkolenia osób starszych (zakłady pracy, kluby seniora, uniwersytety trzeciego wieku, programy telewizyjne) – tym bardziej że to one często są pierwszymi świadkami NZK u swoich najbliższych (rodzice, małżonkowie).

Ryc. 4. Procent ROSC uzyskiwanych po RKO rozpoczynanej przez świadków zdarzenia.

Wnioski

• Coraz częściej obserwuje się podejmowanie RKO-BLS przez świadków NZK.
• Podejmowane przez świadków czynności mają coraz większą skuteczność.
• Uciskanie klatki piersiowej, podejmowane przez świadków NZK, dwukrotnie zwiększa szansę poszkodowanego na przeżycie do chwili wypisu ze szpitala (22,22 proc. przeżyć po podjęciu BLS w stosunku do 10 proc. bez podjęcia BLS i 10,46 proc. przeżyć ogółem). Obserwowana prawidłowość występuje jednak wyłącznie w pierwszych 3-4 minutach od momentu wystąpienia NZK.
• W celu zwiększenia szans na przeżycie osób doznających NZK należałoby położyć większy nacisk na nauczanie rozpoznawania NZK oraz szkolenie osób starszych w zakresie RKO-BLS, a także rozwijać program powszechnego dostępu do AED. Wprawdzie do większości przypadków NZK dochodzi w prywatnych mieszkaniach, ale rozmieszczenie dużej liczby urządzeń w ogólnodostępnych miejscach, np. na czynnych całą dobę stacjach benzynowych, mogłoby nierzadko umożliwić świadkom skorzystanie z tej formy pomocy przed dotarciem ZRM.
• Niezależnie od podejmowania RKO-BLS przez świadków NZK obecnie największe znaczenie dla powodzenia RKO ma nadal krótki czas dojazdu ZRM.