Kiedy chorego w POZ skierować na pilną diagnostykę po omdleniu?

W praktyce lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) oraz w każdej innej praktyce zapoznanie się z charakterystyką objawu, jakim jest omdlenie, ma kluczowe znaczenie dla dalszego postępowania z chorym. Wiedza w tym zakresie daje stosunkowo łatwe rozeznanie w ocenie zagrożenia poważnymi zdarzeniami związanymi z omdleniem.

Pełna definicja omdlenia podana w 2000 roku przez W. Kapoora brzmi: „Omdlenie to nagła, przejściowa utrata świadomości, której towarzyszy zmniejszenie lub zanik napięcia mięśni posturalnych. Powrót do świadomości jest pełny i nie wymaga interwencji farmakologicznej ani kardiowersji elektrycznej”.[1]

Według definicji Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (European Society of Cardiology – ESC) omdlenie to przejściowa utrata przytomności (transient loss of consciousness – TLoC) spowodowana globalną hipoperfuzją mózgu, charakteryzującą się:

■ szybkim początkiem,

■ krótkim czasem trwania,

■ spontanicznym, całkowitym powrotem świadomości.[2]

UWAGA!

■ Test pochyleniowy nie jest zalecany w celu oceny efektów leczenia (III).

■ Ujemny wynik testu pochyleniowego nie wyklucza rozpoznania omdlenia odruchowego.

Omdlenie w gabinecie lekarza rodzinnego – ograniczenia diagnostyczno-lecznicze

Lekarz POZ spotyka się z wieloma ograniczeniami, takimi jak ograniczony czas pracy placówki i pobytu w nim lekarzy czy brak czasu na dłuższą obserwację chorego. Ma również problemy z pogłębieniem diagnostyki. Niewiele może zaoferować z natychmiastowych badań poza pomiarami ciśnienia tętniczego krwi, EKG, pomiarem glikemii i ewentualnie saturacji krwi tlenem (jeśli lekarz dysponuje pulsoksymetrem). Zlecane przez lekarza POZ badania biochemiczne wykonywane są najczęściej poza placówką, w której pracuje, i ich wyniki otrzymywane są najwcześniej pod koniec dnia pracy. Poza tym lekarz POZ nie ma możliwości odpowiedniej obserwacji chorego. Nie ma osobnego łóżka dla chorego, który stracił przytomność. Może posłużyć się praktycznie tylko leżanką w gabinecie oraz leżanką do EKG, a to blokuje funkcjonowanie jednostki na dłuższy czas. Skłania to do wezwania pogotowia ratunkowego. Ważnym krokiem jest zapewnienie dostępu do żyły chorego i dożylne podanie płynów do czasu przybycia pogotowia. Lekarz POZ nie dysponuje personelem do nadzoru chorego w czasie dłuższego podawania leków dożylnych. Musi rozważyć takie postępowanie, które ma sens mimo wielu ograniczeń, czyli powinien unikać zbędnych działań, takich, których wykonanie i tak nie spowoduje zmiany algorytmu postępowania z chorym.

Lekarz POZ spotyka się z ograniczonymi możliwościami odesłania chorego po omdleniu do domu. Prościej jest zatem postawić pytanie: „Kiedy nie wzywać karetki pogotowia w przypadku omdlenia?” albo: „Kiedy nie kierować chorego po omdleniu do szpitala?”. Takich sytuacji jest niewiele. Należą do nich:

■ omdlenie przy pobraniu krwi lub inne odruchowe (np. przy defekacji, mikcji). W tych przypadkach chorzy szybko dochodzą do siebie i nie wymagają dłuższego nadzoru,

■ omdlenie ortostatyczne będące wynikiem niewielkiego stopnia odwodnienia lub zażycia zbyt dużej dawki leków, np. obniżających ciśnienie, szczególnie diuretyków – po podaży doustnej płynów lub modyfikacji leczenia i pouczeniu odnośnie do profilaktyki omdleń ortostatycznych można chorego odesłać do domu, o ile omdlenie nie dotyczy osoby powyżej 65. r.ż. bądź osoby ze zdiagnozowaną chorobą autonomicznego systemu nerwowego lub chorobą sercowo-naczyniową czy też czynnikami jej ryzyka.

W innych przypadkach omdleń lub utrat przytomności, co do których nie jesteśmy pewni, czy są omdleniami, bezpieczniej jest skierować chorego do szpitala. Kwestią sporną są omdlenia psychogenne. W ich przypadku łatwo o pomyłkę diagnostyczną, dlatego warto zachować ostrożność, chyba że dobrze znamy chorego i jego klinikę.

Tak naprawdę to, czego się obawiamy, to głównie omdlenia kardiogenne i ortostatyczne u osób z grupy wysokiego ryzyka (osoby starsze, z towarzyszącą chorobą układu autonomicznego, sercowo-naczyniową lub czynnikami jej ryzyka). Poza tym jesteśmy zobowiązani wykazać ostrożność w diagnostyce innych rodzajów utrat przytomności. W końcu chory może mieć kilka rodzajów omdleń, jak i może mdleć przy epizodach utraty przytomności innych niż omdlenie. Jak widać, kombinacji jest wiele. Omdlenie u chorego zawsze powinno wzbudzić czujność lekarza.

Przed odesłaniem do domu, jeśli to możliwe, należy wykonać EKG poza badaniem podmiotowym i przedmiotowym oraz pomiarem ciśnienia tętniczego. Przy omdleniu odruchowym należy zabezpieczyć chorego przed urazem, głównie głowy, położyć pacjenta, unosząc jego nogi do góry, i wykonywać początkowo bierne ćwiczenia mięśniowe (poruszać jego nogami jak przy jeździe na rowerze), a następnie kazać mu samemu wykonywać to ćwiczenie, jak również inne – napinanie mięśni nóg, krzyżowanie nóg, ściskanie piłeczki (ryc. 6, 7). Należy podać płyny do picia, gdy chory całkowicie odzyska świadomość, i pouczyć go odnośnie do profilaktyki omdleń odruchowych.

Ryc. 6. Ćwiczenia wykonywane przy omdleniu odruchowym – ściskanie piłeczki.

Ryc. 7. Ćwiczenia wykonywane przy omdleniu odruchowym – wykonywanie tzw. rowerka. (Ryc. 3-7 wykonano w pracowni diagnostyki omdleń Kliniki Choroby Wieńcowej i Niewydolności Serca z Pododdziałem Intensywnego Nadzoru Kardiologicznego, kierowanej przez dr. n. med. Artura Pietruchę, w Krakowskim Szpitalu Specjalistycznym im. Jana Pawła II).

Jeśli odesłanie do domu dotyczy osoby niepełnoletniej, pamiętajmy o poinformowaniu opiekuna – najczęściej rodzica; może tego dokonać chory. Odnotujmy ten fakt w dokumentacji. Oceńmy, czy osoba, którą odsyłamy do domu po utracie przytomności, nie potrzebuje transportu.

Lekarz POZ wezwany do omdlenia w wywiadzie

Lekarz POZ wezwany do omdlenia musi postawić sobie pytanie: „Kiedy chorego można zostawić w domu?”. Trudniej podjąć decyzję o pozostawieniu chorego w domu niż o skierowaniu pacjenta do szpitala po przebytym omdleniu, które na dodatek może być inną formą utraty przytomności. Odpowiedź na powyższe wymaga od nas sprawności diagnostycznej – pewnej wiedzy o omdleniach.

Otóż możemy chorego pozostawić w domu po omdleniu odruchowym i po pouczeniu chorego co do podaży płynów oraz zachowań prewencyjnych, w tym ćwiczeń mięśniowych. Takie postępowanie jest właściwe, o ile nie dotyczy osoby starszej, tj. powyżej 65. r.ż., lub osoby ze zdiagnozowaną chorobą sercowo-naczyniową albo czynnikami jej ryzyka, gdyż wtedy należy chorego skierować do szpitala w celu diagnostyki kardiogennej przyczyny omdlenia.

Możemy również pozostawić chorego w domu, jeśli omdlenie wystąpiło wskutek hipotonii ortostatycznej, wywołanej hipowolemią (np. odwodnienie przy biegunce), którą jesteśmy w stanie wyrównać podażą doustną płynów, lub OH wywołaną lekami, które możemy odstawić lub których dawki możemy zredukować. Tak jak i w poprzednim przypadku powyższe postępowanie w OH jest akceptowane, o ile nie dotyczy osoby powyżej 65. r.ż. lub pacjenta ze zdiagnozowaną chorobą autonomicznego systemu nerwowego albo chorobą sercowo-naczyniową bądź czynnikami jej ryzyka.

Lekarz przy wizycie domowej zaleca głównie płyny doustne w celu wyrównania wolemii, gdyż podaż dożylna wymaga nadzoru pielęgniarki, a taki nadzór jest stosowany głównie w chorobach przewlekłych lub terminalnych. Dlatego ciężej chorzy w celu uzupełnienia płynów drogą dożylną powinni być kierowani do szpitala. Płyny dożylne są stosowane w razie potrzeby do czasu przyjazdu pogotowia.