Ostre zapalenie trzustki jako stan zagrożenia życia – zasady postępowania

Ostre zapalenie trzustki (OZT) przebiegające z mniej więcej 5-proc., w szczególnie ciężkich przypadkach powikłanych zakażoną martwicą zaś nawet 30-proc. śmiertelnością należy traktować jako stan zagrożenia życia. Postawienie rozpoznania, przewidzenie ciężkości zapalenia oraz właściwe leczenie na każdym, ale zwłaszcza początkowym etapie choroby mogą istotnie poprawić rokowanie. Do głównych działań terapeutycznych należy wczesne, intensywne nawadnianie dożylne, leczenie żywieniowe, odpowiednie i w optymalnym czasie wykonywane działania zabiegowe w żółciopochodnym OZT oraz szerokie spektrum interwencji podejmowanych w przypadku powikłań ostrego zapalenia trzustki.

Istnieje wiele mniej lub bardziej skomplikowanych skal przewidujących przebieg OZT, np. Ransona, APACHE II, BISAP, nie mają jednak one większej wartości prognostycznej nad stwierdzeniem utrzymywania się SIRS, a są bardziej kłopotliwe do zastosowania w praktyce. Większość ekspertów zaleca kliniczne podejście do prognozowania przebiegu OZT z oceną czynników ryzyka wymienionych w tabeli 2. Żaden z wymienionych elementów nie jest wystarczająco czuły, ale szczególnej uwagi wymaga narastanie pomimo leczenia parametrów nerkowych. W takiej sytuacji ryzyko zgonu jest znaczne.

Ostre zapalenie trzustki – postępowanie

1. Rozpoznanie OZT. Dwa z trzech kryteriów:

■ typowy ból,

■ co najmniej trzy razy podwyższona aktywność amylazy lub lipazy w surowicy,

■ charakterystyczny obraz OZT w badaniach wizualizacyjnych (TK, RM, USG jamy brzusznej).

Ograniczona czułość i specyficzność enzymów trzustkowych. Należy wykonać u wszystkich chorych USG jamy brzusznej w celu poszukiwania kamicy żółciowej jako czynnika etiologicznego OZT.

2.Ocena ryzyka ciężkiego przebiegu. Złe rokowanie, gdy utrzymuje się SIRS lub niewydolność narządowa.

3. Leczenie

A. Intensywna, wczesna (pierwsze 24 godziny) płynoterapia. Podstawa wczesnego leczenia. Staranna ocena zapotrzebowania i monitorowanie odpowiedzi na podawane płyny.

B. Leczenie żywieniowe. Wczesne (do 72 godzin) wdrożenie żywienia w OZT o przewidywanym/ciężkim przebiegu. Preferowane żywienie dojelitowe. Możliwość żywienia przez zgłębnik nosowo-jelitowy lub nosowo-żołądkowy. Szybkie po osiągnięciu poprawy klinicznej przywrócenie żywienia doustnego w OZT o lekkim przebiegu.

C. Leczenie kamicy żółciowej w żółciowym OZT. Pilna (do 24 godzin) ECPW w OZT z cholangitis. Cholecystektomia przed wypisem ze szpitala w OZT o lekkim przebiegu z kamicą pęcherzykową.

D. Antybiotykoterapia/leczenie powikłań. Brak wskazań do profilaktycznej antybiotykoterapii w OZT. Możliwość leczenia zachowawczego powikłań martwiczych OZT, gdy chory jest stabilny klinicznie. Preferowane podejście zachowawcze lub minimalnie inwazyjne, odroczone w czasie, do leczenia powikłań miejscowych OZT, jeśli pozwala na to stan kliniczny pacjenta.