Napad padaczkowy i stan padaczkowy – błędy i postępowanie właściwe na SOR oraz w izbie przyjęć

Padaczka jest jedną z najczęstszych chorób neurologicznych. Wskaźnik rozpowszechnienia określany jest na 1-1,5 proc.; w Polsce choruje na padaczkę ok. 400 tys. osób. Choroba objawia się nawracającymi spontanicznie napadami padaczkowymi, które są bardzo częstym powodem konsultacji na szpitalnych oddziałach ratunkowych (SOR) i w izbach przyjęć.

Schemat postępowania z pacjentem w stanie padaczkowym, z uwzględnieniem zaleceń farmakoterapii opracowanych w formie wytycznych przez EFNS i opublikowanych w 2010 roku[4] oraz zaleceń Polskiego Towarzystwa Epileptologii z 2018 roku[5]

I.Faza stabilizacji (0-5 minut)

1. Ocena i stabilizacja podstawowych funkcji życiowych (drożność dróg oddechowych, układu krążenia, objawy ubytkowe – badanie neurologiczne)

2. Ocena czasu trwania napadów, monitorowanie parametrów życiowych: ocena utlenowania krwi, podanie tlenu przez maskę/kaniulę donosową, rozważenie konieczności intubacji; rozpoczęcie monitorowania EKG

3. Ocena stężenia glukozy („z palca”) – w przypadku glikemii < 60 mg/dl należy podać glukozę dożylnie

4. Zabezpieczenie dostępu do żyły, pobranie krwi w celu oceny parametrów biochemicznych, morfologii, badań toksykologicznych (jeśli konieczne), ewentualnie stężenia leków przeciwpadaczkowych

II.Faza leczenia farmakologicznego

1. Stan padaczkowy napadów drgawkowych uogólnionych (generalized convulsive status epilepticus – GCSE)

a) Lorazepamiv. 0,1 mg/kg (poziom A) – zwykle 4 mg. Pojedyncza dawka lorazepamu jest skuteczna u > 80 proc. pacjentów

Jeśli lorazepam nie jest dostępny lub trudno dostępny (Polska) – diazepam 10 mg iv. lub klonazepam 1 mg iv. i następnie fenytoina 18 mg/kg, we wlewie iv. 25 mg/min (poziom A)

b) Jeśli brak efektu – po 10 minutach (poziom B) powtórzenie dawki

c) Jeśli brak efektu (lekooporny GCSE) – barbiturany, midazolam lub propofol; dawkowanie zależne od wydolności pacjenta i EEG (oczekiwany wzór zapisu „cisza-wyładowanie”) przez minimum 24-48 godzin, leczenie zawsze prowadzone na OIOM/OION

Tiopental – bolus iv. 3-5 mg/kg i kolejne bolusy 1-2 mg/kg co 2-3 min, aż do opanowania napadów, następnie wlew iv. 3-7 mg/kg/godz.

Pentobarbital (pierwszy metabolit tiopentalu, zarejestrowany w USA jako lek alternatywny w stosunku do tiopentalu) – bolus 5-15 mg/kg w ciągu godziny, a następnie 0,5-1 mg/kg/godz., z możliwością zwiększenia dawki do 1-3 mg/kg/godz. w przypadkach koniecznych

Midazolam – bolus iv. 0,2 mg/kg, a następnie wlew ciągły 0,05 do 0,4 mg/kg/godz.

Propofol – bolus iv. 2-3 mg/kg, a następnie kolejne bolusy 1-2 mg/kg do ustąpienia napadów, następnie wlew ciągły 4-10 mg/kg/godz.

2. Stan padaczkowy napadów niedrgawkowych

a) Benzodiazepiny jak w przypadku GCSE

b) Jeśli brak efektu – po 10 minutach (poziom B) powtórzenie dawki

c) Jeśli brak efektu:

• napady ogniskowe – jak GCSE
• lekooporny niedrgawkowy SP – jako leki II rzutu (zamiast anestetyków) lewetyracetam, fenobarbital lub kwas walproinowy iv.

Fenobarbital – początkowo bolus 20 mg/kg iv. w pompie 50 mg/min, kolejne dawki wymagają monitorowania na OIOM

Kwas walproinowy – dożylnie bolus 25-45 mg/kg w pompie 6 mg/kg/min

Lewetyracetam – dożylnie bolus 1000-3000 mg w ciągu 15 min

d) Jeśli brak efektu – śpiączka barbituranowa 48-72 godziny; dawkowanie leków anestetycznych zawsze pod kontrolą EEG

U pacjentów z rozpoznaną wcześniej padaczką nie należy odstawiać dotychczas stosowanych leków przeciwpadaczkowych

WAŻNE

1. Niedrgawkowy stan padaczkowy występuje bardzo często u osób starszych.

2. Rozpoznanie wyłącznie na podstawie objawów klinicznych jest bardzo trudne (dominują zaburzenia zachowania, zaburzenia psychiczne) – konieczne wykonanie EEG.

3. Może dotyczyć ok. 8 proc. pacjentów w śpiączce.

Na SOR i w izbie przyjęć

Najczęściej popełniane błędy

1. Podawanie leków przeciwpadaczkowych (benzodiazepin) po przebytym napadzie.

2. Podawane leków przerywających napady padaczkowe domięśniowo lub doustnie.

3. Podawanie leków przerywających napady w przypadku napadów psychogennych rzekomopadaczkowych.

4. Podawanie leków przerywających napady/stan padaczkowy w zbyt małych dawkach, co wydłuża czas trwania objawów i powoduje ich lekooporność w kolejnych stadiach.

Postępowanie zalecane

1. Postępowanie z pacjentem w trakcie napadu padaczkowego lub w stanie napadów gromadnych, w stanie padaczkowym jest ogólnie takie samo. Celem tego leczenia jest przerwanie przedłużającego się napadu lub stanu padaczkowego jako sytuacji związanej z bezpośrednim zagrożeniem życia.

Lekiem I rzutu są benzodiazepiny podawane dożylnie, w Polsce diazepam (10 mg) lub klonazepam (1 mg) – dawki można powtórzyć.

Lekiem dodatkowym jest furosemid (lek o działaniu przeciwobrzękowym, podawany pod kontrolą ciśnienia tętniczego, z suplementacją potasu).

2. Jednoczesna diagnostyka EKG, laboratoryjna, neuroobrazowa powinna być przeprowadzona jak najszybciej w celu wykluczenia przyczyn napadów, potencjalnie odwracalnych, wymagających natychmiastowego podania leków, np. glukozy w hipoglikemii.

3. W przypadkach uzasadnionych pacjent powinien być hospitalizowany w celu obserwacji ewentualnych następstw odległych po przebytych napadach, zastosowanym leczeniu, a także wykonania badań uzupełniających (EEG).

4. Każdy pacjent po przebytych napadach padaczkowych powinien być objęty ambulatoryjną opieką neurologiczną.

5. Wszystkie metody leczenia są zawsze dobierane indywidualnie, zasada ta obowiązuje niezależnie od przyczyny napadów padaczkowych.

W 2018 roku opublikowano zalecenia dotyczące postępowania z pacjentem w stanie padaczkowym, opracowane przez grupę ekspertów neurologów, epileptologów (Polskie Towarzystwo Neurologiczne, Polskie Towarzystwo Epileptologii), anestezjologów, z uwzględnieniem obowiązujących zasad prawnych, dostępności leków w warunkach polskich.