Pacjent po dopalaczach – jakie natychmiastowe działania powinien podjąć lekarz

zaatakował partnerkę nożem (widoczne rany cięte na przedramieniu). Kobieta podawała, że 3 godziny przed interwencją palił jakieś zioła. W trakcie przeszukania przez policję znaleziono suszone, rozdrobnione rośliny.

Na izbie przyjęć pacjent silnie pobudzony, szarpał się z personelem, monologował, wyganiał nieistniejące osoby, usiłował ciekać, twierdził, że chcą go zabić. W trakcie badania skarżył się na bóle w klatce piersiowej. Przyjęty bez zgody do szpitala psychiatrycznego na mocy art. 23 Ustawy o Ochronie Zdrowia Psychicznego z dnia 19 sierpnia 1994 roku.

W badaniu: pacjent bez zaburzeń świadomości, nastrój euforyczny, niedostosowany, pobudzony, w niepokoju, w wypowiedziach wątki urojeniowe prześladowcze i ksobne. Potwierdzał halucynacje słuchowe i wzrokowe, napady lęku, zachowania agresywne. Tachykardia 116/min, hipertensja 157/91, temperatura 37,8°C.

Zlecono na cito: morfologię, kinazę kreatynową, elektrolity, kreatyninę, AspAT, AlAT, testy przesiewowe w kierunku wykrywania APA, EKG.

W badaniach: z powodu silnego zagrażającego pobudzenia unieruchomiono pacjenta pasami bezpieczeństwa, podano klonazepam 2 mg im. oraz zlecono 1000 ml NaCl o stężeniu 0,9 proc. Podpięto pacjenta pod przenośny kardiomonitor w celu stałej oceny podstawowych parametrów życiowych. Zalecono okłady schładzające do czasu wyrównania temperatury.

Ze względu na utrzymujące się objawy psychotyczne oraz pobudzenie po 2 godzinach podano pacjentowi 1 amp. (5 mg) haloperydolu im.

Po 5 godzinach uzyskano uspokojenie pacjenta i stabilizację stanu somatycznego. Po 40 godzinach obserwacji i stabilizacji stanu psychicznego oraz somatycznego pacjent wypisany ze szpitala.

Rozpoznanie: zatrucie syntetycznymi kanabinolami, prawdopodobnie „K2”.

Skala problemu

Nowe substancje psychoaktywne to termin używany do opisywania syntetycznych produktów, określanych również jako dopalacze, leki odtwórcze, chemikalia badawcze lub narkotyki internetowe. Trzy najczęstsze grupy NSP to:

• syntetyczne kanabinoidy,
• syntetyczne katynony,
• syntetyczne opioidy. ²  

W World Drug Report z 2014 roku odnotowano ponaddwukrotny wzrost liczby NPS na rynku globalnym w latach 2009-2013. ³  W 2015 roku Biuro ONZ ds. wczesnego ostrzegania przed narkotykami i przestępczością zarejestrowało 644 NSP. ⁴ Objawy związane z przyjmowaniem nowych substancji psychoaktywnych najczęściej należą do grupy objawów neuropsychiatrycznych (dezorientacja, urojenia i halucynacje). Ustępują one zazwyczaj w ciągu kilku godzin, mogą jednak przedłużać się i trwać nawet przez kilka dni. ⁵

Leczenie może na pierwszy rzut oka wydawać się skomplikowane ze względu na ograniczoną wiedzę na temat danej substancji, ale powinno być oparte na ogólnym podejściu objawowym. Objawy występujące u zatrutych pacjentów należą do związanych ze stymulacją adrenergiczną, serotoninergiczną i dopaminergiczną. ⁶ W badaniu wieloośrodkowym z 10 krajów europejskich zebrano dane na temat zatruć substancjami psychoaktywnymi. Według nich pacjenci trafiali do szpitala z objawami zatrucia klasycznymi narkotykami (64,6 proc.), po przyjęciu leków (26,5 proc.) i NSP (5,6 proc.). 69,5 proc. osób zostało przywiezionych przez pogotowie ratunkowe, średnia długość pobytu to 4,6 godziny, znaczna liczba zatrutych (26,5 proc.) była pobudzona, w 10,5 proc. ocena w skali GCS wynosiła 8 lub mniej. ⁷

Zasady postępowania przy zatruciu substancjami psychoaktywnymi

Gdy u pacjenta z zatruciem nowymi substancjami psychoaktywnymi występuje zagrożenie zdrowia i życia, należy przede wszystkim spróbować ustalić:

• jaką substancję przyjął,
• jaki czas upłynął od jej przyjęcia,
• w jaki sposób i w jakiej ilości została spożyta.

Nowe substancje psychoaktywne mogą występować w zasadzie w każdej postaci, np. kadzidełek, suszu, skrętów, fajek, tabletek, proszku, kryształków, znaczków do lizania albo mieszanek aromatycznych. Dlatego zabezpieczamy wszystkie podejrzane rzeczy znajdujące się przy pacjencie, w szczególności:

• tabletki – tzw. party pills, do połykania lub rozpuszczania w wodzie,
• kapsułki, pigułki – do połykania,
• fajki i skręty, kadzidełka, mieszanki aromatyczne, susz/mieszanka ziołowa – spalane w postaci skrętów z bibuły lub w szklanych lufkach, na folii aluminiowej,
• pudry, proszek w torebce – zażywane donosowo,
• kryształki – zażywane doustnie,
• płyn – podawany dożylnie,
• znaczek do lizania,
• sól mineralna/do kąpieli – rozpuszczana w wodzie.

Pacjenta zatrutego NSP, u którego wystąpiły objawy hiperwentylacji, trzeba odizolować od bodźców z otoczenia, np. przenosząc do oddzielnego pomieszczenia i starając się go uspokoić. Konieczne jest stałe monitorowanie temperatury ciała oraz szybkie reagowanie w razie jej wzrostu bądź spadku. Zabezpieczamy pacjenta, w przypadku pobudzenia niezbędne może być zastosowanie przymusu bezpośredniego w postaci unieruchomienia. Monitorujemy saturację, ciśnienie tętnicze i puls. Oceniamy objawy neurologiczne – powikłaniem zatrucia może być udar.

Syntetyczne psychostymulanty

Substancje te imitują tradycyjne środki psychostymulujące, takie jak kokaina, amfetaminy i MDMA (ecstasy). Mają działanie psychoaktywne w wyniku zwiększania stężeń synaptycznych monoamin, noradrenaliny, dopaminy i serotoniny, poprzez hamowanie wychwytu zwrotnego lub zwiększenie uwalniania monoamin. Niektóre substancje mogą również działać jako bezpośredni antagoniści lub agoniści serotoniny. Wszystkie syntetyczne psychostymulanty są silnymi inhibitorami wychwytu zwrotnego noradrenaliny. 

Nowe substancje psychoaktywne wykazują następujące działanie na neuroprzekaźniki:

• mixed cocaine, MDMA-podobne (np. mefedron) – NSP z tej grupy działają jak nieselektywne inhibitory wychwytu monoamin, zwiększają uwalnianie serotoniny;
• metamfetaminopodobne (np. katynon) – substancje te hamują wychwyt zwrotny dopaminy i noradrenaliny, zwiększają uwalnianie dopaminy;
• pirowaleron (np. MDPV) – działa jak silny inhibitor wychwytu zwrotnego noradrenaliny i dopaminy;
• MDMA-podobne (metedron) – są silnymi inhibitorami wychwytu zwrotnego, zwiększają uwalnianie noradrenaliny i serotoniny, mają niewielki wpływ na uwalnianie dopaminy.

Najlepiej zbadany z tej grupy jest mefedron. Po przyjęciu doustnym początek jego działania następuje po mniej więcej 45 minutach, a stężenie maksymalne substancja osiąga po mniej więcej godzinie. Czas działania szacuje się na 2-4 godziny. Przyjęty donosowo działa znacznie szybciej oraz krócej (< 1 godz.). Metabolizm przeważnie przebiega przez szlak wątrobowy cytochromu P450.

Zatrucie syntetycznymi psychostymulantami

Objawy zatrucia syntetycznymi psychostymulantami związane są głównie z efektem amfetaminopodobnym. Warto podkreślić, że syntetyczne psychostymulanty nie są wykrywane przez rutynowe metody diagnostyczne, dlatego też niezbędne jest zebranie dokładnego wywiadu lub przeszukanie rzeczy osoby zatrutej pod kątem znalezienia opakowań po przyjętych substancjach.

Objawy neuropsychiatryczne obejmują przede wszystkim:

• agresję,
• pobudzenie,
• zaburzenia świadomości,
• halucynacje i urojenia.

Mogą one prowadzić do urazów, autoagresji oraz zachowań samobójczych. Ze względu na zwiększenie stężenia serotoniny mogą występować objawy zespołu serotoninowego.

Objawy neurologiczne to głównie:

• hiperrefleksja,
• oczopląs,
• drgawki. ⁸

Objawami ze strony układu krążenia są:

• tachykardia,
• kołatanie serca,
• nadciśnienie,
• ból w klatce piersiowej.

Istnieją doniesienia o zmianach w EKG i zapaleniu mięśnia sercowego po przyjęciu mefedronu oraz śmiertelnej arytmii po przyjęciu MDPV. ⁹ Zaburzenia homeostatyczne obejmują głównie:

• kwasicę,
• hiponatremię. 

Syntetyczne kanabinoidy

Preparaty z tej grupy są heterogeniczne, zawierają wiele aktywnych substancji czynnych o różnych stężeniach. ⁸ Istnieje kilka grup syntetycznych kanabinoidów, strukturalnie odmiennych od Δ ⁹ -tetrahydrokanabinolu (Δ ⁹ -THC) – głównego składnika psychoaktywnego konopi indyjskich. Jednakże, podobnie jak Δ ⁹ -HC, synthetic cannabinoid receptor agonists (SCRA) wytwarzają pożądaną euforię przez centralny agonizm receptora kanabinoidowego związanego z białkiem G. ⁹

Efekty kliniczne, toksyczność i leczenie

Większość zatruć syntetycznymi kanabinoidami ma charakter łagodny i nie wymaga specjalistycznej interwencji. Najczęstsze objawy towarzyszące ostrym zatruciom to:

• lęk,
• pobudzenie,
• psychozy.

Ze strony układu sercowo-naczyniowego pojawiają się takie objawy jak:

• nadciśnienie,
• tachykardia,
• ból w klatce piersiowej. 

Sporadycznie syntetyczne kanabinoidy mogą wywoływać:

• drgawki,
• hipertermię,
• niedokrwienie mięśnia sercowego,
• uszkodzenie nerek,
• rabdomiolizę.

Do leczenia ostrego pobudzenia i nadciśnienia tętniczego zalecane są benzodiazepiny. ^{10, 11}  

Syntetyczne opioidy

Dopalacz funkcjonujący pod nazwą „Doxylam”, nortylidyna i dezomorfina („Krokodil”) to substancje sprzedawane jako legalne opioidy lub chemikalia badawcze. Wszystkie działają przez receptory opioidowe. W zatruciu stosuje się nalokson. ¹¹

Najczęściej przyjmowanymi nowymi substancjami psychoaktywnymi w Polsce są:

• MDMB-CHMICA – w zatruciu może dojść do uszkodzenia nerek, mogą wystąpić ostre zmiany w układzie oddechowym, zaburzenia funkcji układu krążenia;
• HEX-EN – zatrucie powoduje zaburzenia rytmu serca, niewydolność oddechową, psychozy, często występują halucynacje wzrokowe;
• 4-CEC – w zatruciu mogą pojawiać się objawy pobudzenia, niepokoju, euforii, „nakręcenia”, zaburzenia rytmu serca, długotrwałe ataki paniki oraz skurcze mięśni;
• 4-CMC – objawy zatrucia to najczęściej objawy uszkodzenia układu pokarmowego, „zjazdy” nastroju, długotrwałe ataki paniki oraz hipertermia. ¹²

Podsumowanie

Wciąż mamy do czynienia ze wzrostem liczby zatruć nowymi substancjami psychoaktywnymi. Toksyczność tych substancji może objawiać się na wiele sposobów, o czym świadczą przypadki hospitalizacji i zgony w szpitalach. Ponadto czystość i skład produktów zawierających NSP są zazwyczaj nieznane, nawet dla sprzedającego. Najbardziej niebezpieczne wydają się syntetyczne opioidy, które przez silne działanie depresyjne na ośrodkowy układ nerwowy spowodowały liczne przypadkowe zgony na całym świecie. W porównaniu z konwencjonalnymi narkotykami, takimi jak np. marihuana lub amfetamina, większość NSP wydaje się wykazywać poważniejsze działania niepożądane. ^{11, 12}