Krwawienie z nosa – stan nagły o zróżnicowanej etiologii

nosa bywa wieloetapowa i skupia się na ustaleniu przyczyny miejscowej lub podłoża ogólnoustrojowego (krwawienie objawowe). W części przypadków dokładnie zebrany wywiad pozwala na wstępne ustalenie przyczyny. Wykonuje się badania rynoskopowe i endoskopowe jam nosa oraz badania obrazowe. Nieodzowny element diagnostyki stanowi konsultacja internistyczna, a także konsultacja hematologiczna, gdyż krwawienia objawowe stanowią aż 75% wszystkich krwawień z nosa.

Opis przypadku 1

Na szpitalny oddział ratunkowy zgłosiła się matka z 14-letnim chłopcem krwawiącym z nosa. Przeprowadzono konsultację laryngologiczną. W wywiadzie: nawracające od trzech miesięcy, dość obfite epizody krwawień z nosa, alergiczny nieżyt nosa (stosowane nieregularnie leki przeciwhistaminowe i steroidy donosowe), ostatnio nasilenie niedrożności nosa i anosmii, co wiąże z okresem pylenia, ponadto od około trzech miesięcy bóle głowy i chrapanie, bez urazu czaszki w ciągu ostatniego roku. Po odessaniu skrzepów z lewej jamy nosa stwierdzono obecność krwawiącego sinobordowego guza obturującego tylną część jamy nosowej. Założono tamponadę przednią do lewej jamy nosa, uzyskując stopniowe ustąpienie krwawienia i przyjęto pacjenta do szpitala w celu przeprowadzenia diagnostyki obrazowej.

Wykonano badanie tomografii komputerowej zatok przynosowych ze środkiem kontrastowym, a następnie rezonans magnetyczny ze środkiem kontrastowym i stwierdzono cechy typowe dla naczyniowłókniaka młodzieńczego. Guz penetrował do nosogardła, zatoki klinowej, do dołu skrzydłowo-podniebiennego i upośledzał drożność lewego kompleksu ujściowo-przewodowego, powodując zmiany zapalne w zatoce czołowej, szczękowej lewej oraz sitowiu po stronie lewej. Chłopiec został poddany leczeniu operacyjnemu – endoskopowej resekcji guza po uprzedniej embolizacji naczyń zaopatrujących guz. Został objęty katamnezą ze względu na znaczne ryzyko wznowy (guza resztkowego).

Naczyniowłókniak młodzieńczy jest bardzo rzadkim i histologicznie łagodnym guzem wyrastającym z górnej krawędzi otworu skrzydłowo-podniebiennego ¹ . Ostatnio uważa się, że jest prawdopodobnie malformacją naczyniową, związaną z niecałkowitą regresją tętnicy pierwszego łuku skrzelowego. Guz występuje wyłącznie u chłopców, powodując dość intensywne, nawracające krwawienia z nosa. Naczyniowłókniak rośnie rozprężająco na podstawie czaszki, osiągając czasem znaczne rozmiary, a nawet penetrując do środkowego dołu czaszki. Przy znacznym rozmiarze guza doszczętne usunięcie zmiany bywa niemożliwe, toteż zwykle dochodzi do wznowy. Zdiagnozowanie naczyniowłókniaka we wczesnym stadium zaawansowania może poprawić rokowanie poprzez redukcję możliwych działań niepożądanych leczenia i minimalizację ryzyka wznowy.

Opis przypadku 2

Siedemdziesięcioczteroletni mężczyzna z nadciśnieniem tętniczym, migotaniem przedsionków, chorobą niedokrwienną serca, po angioplastyce i wprowadzeniu stentów do tętnic wieńcowych przed rokiem, leczony rywaroksybanem w dawce 20 mg na dobę został przywieziony do szpitalnej izby przyjęć przez zespół ratownictwa medycznego (ZRM) z powodu silnego krwawienia z nosa trwającego od pół godziny. W okresie poprzedzającym wystąpienie krwawienia pacjent manipulował w nosie palcami, gdyż skarżył się na wysychanie błony śluzowej nosa w okresie grzewczym. Członkowie ZRM stwierdzili ciśnienie krwi 170/100, saturację 92% i cechy odwodnienia. Podczas transportu do szpitala podano podjęzykowo kaptopryl w dawce 12,5 mg i założono opatrunek z gąbki żelatynowej do prawej jamy nosa, jednak pacjent wciąż odpluwał krew spływającą do gardła.

W badaniu laryngologicznym stwierdzono dość intensywne spływanie krwi po tylnej ścianie gardła, a po oczyszczeniu jam nosa ze skrzepów uwidoczniono silnie krwawiące naczynie w obrębie splotu Kiesselbacha po stronie prawej. Założono tamponadę przednią typu Merocel do prawej jamy nosa i uszczelniono przedsionek nosa wilgotnym setonem gazowym, uzyskując całkowite ustąpienie krwawienia. W związku z obciążeniem chorobą niedokrwienną serca pacjent został przyjęty – po konsultacji internistycznej – na oddział wewnętrzny z uwagi na utrzymujące się obniżenie saturacji i odwodnienie.

Przypadek obrazuje typowy i częsty przykład krwawienia z nosa. Przyjmowanie leków przeciwzakrzepowych, niewyrównane nadciśnienie tętnicze i manipulacje w nosie przy niskiej wilgotności powietrza w okresie jesienno-zimowym stanowią najczęstszy splot okoliczności skutkujący krwawieniem z nosa w starszym wieku.

Postępowanie w nagłym krwawieniu z nosa

Pacjentowi krwawiącemu z nosa należy zalecić w pierwszej kolejności:

• pozostanie w pozycji siedzącej (w przypadku hipotonii – pozycja leżąca na boku)
• pochylenie głowy do przodu
• unikanie połykania krwi spływającej do gardła.

Następnie należy dążyć do jak najszybszego zatamowania krwawienia, jednak:

• w przypadku podejrzenia znacznej utraty krwi należy zabezpieczyć dostęp dożylny i przetaczać dożylnie krystaloidy
• w przypadku istotnie podwyższonego ciśnienia tętniczego należy podać leki obniżające ciśnienie (np. 25 mg kaptoprylu s.l.), trzeba jednak unikać intensywnego obniżania ciśnienia tętniczego, szczególnie przy znacznej utracie krwi; wzrost ciśnienia tętniczego wynika również z krwawienia i niepokoju pacjenta
• w przypadku znacznego niepokoju pacjenta można podać hydroksyzynę.

Badanie osoby krwawiącej z nosa należy przeprowadzić w świetle lampy czołowej. Do kolejnych czynności należą:

• ocena tylnej ściany gardła środkowego (za języczkiem):
  • skrzepy
  • spływanie wąskiej strugi krwi po ścianie bocznej gardła
  • intensywne, rytmiczne spływanie krwi po tylnej lub bocznej ścianie gardła
• próba ustalenia miejsca krwawienia w jamach nosa:
  • oczyszczenie jam nosa ze skrzepów:
    • intensywne wydmuchanie nosa przez pacjenta
    • odessanie jam nosa za pomocą ssaka
  • ocena przedniej części przegrody nosa – pola Little’a:
    • krwawienie mierne/skrzepy
    • intensywne krwawienie
• znieczulenie jam nosa 10% roztworem lidokainy w sprayu.

Zaopatrzenie krwawienia o nieznacznym nasileniu ze splotu Kiesselbacha polega na:

• kauteryzacji chemicznej – uciśnięciu krwawiącego naczynia wacikiem nasączonym 20% roztworem azotanu srebra przez 20 sekund (należy unikać stosowania po obu stronach przegrody nosa równocześnie ze względu na ryzyko martwicy chrząstki i perforacji przegrody nosa)
• koagulacji elektrycznej pęsetą bipolarną
• odwarstwieniu ochrzęstnej (podochrzęstnowe podanie 2% roztworu lidokainy)
• obkurczeniu naczynia – wprowadzeniu do nosa setonu gazowego nasączonego 2% roztworem lidokainy z adrenaliną 1:1000 (nie stosować w przypadku starszych osób z nadciśnieniem tętniczym i chorobą niedokrwienną serca!).

W przypadku skuteczności powyższych metod należy obserwować pacjenta przez 15 minut i założyć do nosa gąbkę żelatynową nad zaopatrzone miejsce krwawienia.

Tamponada nosa przednia

W sytuacji braku skuteczności powyższych metod, intensywnego krwawienia, trudności w zlokalizowaniu miejsca krwawienia w jamach nosa należy niezwłocznie (nie tracąc czasu na lokalizowanie miejsca krwawienia, jeśli nie jest ono widoczne) założyć tamponadę przednią nosa po uprzednim znieczuleniu jam nosa 10% roztworem lidokainy w sprayu. Obecnie najczęściej stosowane są następujące rodzaje tamponad przednich:

• Merocel – na suchy tampon należy nałożyć żel z lidokainą i zdecydowanym ruchem wsunąć cały tampon po dnie jamy nosa, a następnie nasączyć go roztworem soli fizjologicznej
• RAPID RHINO – należy namoczyć wodą destylowaną przez 10 sekund do uzyskania żelowej powierzchni i wsunąć do jamy nosa, a następnie napełnić balon powietrzem do uzyskania odpowiedniej siły ucisku
• seton gazowy nasączony solą fizjologiczną lub parafiną – należy wprowadzać pęsetą bagnetową jak najgłębiej i układać warstwy jedna na drugiej wzdłuż dna jamy nosa, na kształt harmonijki.

W przypadku braku skuteczności jednostronnej tamponady przedniej należy tamponować drugą jamę nosa, gdyż uciśnięcie przegrody nosa z drugiej strony przeciwdziała wygięciu się chrząstki czworobocznej. Po założeniu tamponady należy zabezpieczyć nozdrza przednie, podklejając nos gazikiem. Po skutecznym zahamowaniu krwawienia należy wdrożyć dalsze postępowanie, które polega na:

• ocenie stanu ogólnego pacjenta (saturacja, ciśnienie krwi, hematokryt – w przypadku silnego krwawienia – konsultacja internistyczna)
• ocenie układu krzepnięcia w przypadku:
  • stosowania leków przeciwkrzepliwych
  • wywiadu zaburzeń krzepnięcia
  • nawracających lub długo utrzymujących się krwawień z nosa
  • podejrzenia zaburzeń krzepnięcia w badaniu przedmiotowym
  • nie jest konieczna u pacjentów bez obciążonego wywiadu ²
• ocenie tylnej ściany gardła po 15 i 30 minutach (jeśli tamponada nie jest skuteczna, okresowo pojawia się spływanie krwi po tylnej ścianie gardła)
• zaleceniu pacjentowi:
  • odstawienia lub modyfikacji leczenia przeciwpłytkowego i/lub przeciwzakrzepowego w porozumieniu z internistą do czasu usunięcia tamponady przedniej nosa po 48 godzinach
  • odpoczynku w domu z uniesioną głową
  • nawilżania skóry nozdrzy przednich maścią
  • paracetamolu lub tramadolu w przypadku silnych dolegliwości bólowych
  • wymiany przesączonego gazika pod nosem w miarę potrzeby
  • etamsylatu 3 × 500 mg przez 5 dni lub kwasu traneksamowego 3 × 500 mg przez 5 dni ³
  • zgłoszenia się za 2 dni (48 godzin) w celu usunięcia tamponady
• zakazaniu pacjentowi:
  • pochylania się, aktywności fizycznej, gorących płynów, gorących kąpieli
  • stosowania NLPZ, spożywania alkoholu
  • kichania z zamkniętymi ustami.

Antybiotykoterapia nie jest zalecana, jednak można ją rozważyć w szczególnych przypadkach, np. u osób z zaburzeniami odporności.

Po założeniu tamponady przedniej należy rozważyć hospitalizację u pacjentów z obniżoną saturacją w przypadku:

• wieku >75 roku życia
• chorób serca
• przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP).

W przypadku utrzymywania się nieznacznego krwawienia po założeniu tamponady przedniej należy:

• nasączyć tamponadę gazową lub Merocel roztworem lidokainy z adrenaliną
• zwiększyć ciśnienie powietrza w balonie RAPID RHINO.

W razie zaburzeń krzepnięcia, skaz krwotocznych nabytych lub wrodzonych (choroby Rendu-Oslera-Webera) należy rozważyć:

• założenie opatrunku z trombiną (nasączenie spongostanu lub setonu roztworem 400 j.m. trombiny bydlęcej [BioTrombina 400])
• założenie namoczonego w soli fizjologicznej opatrunku hemostatycznego TachoSil lub TachoComb
• podanie osocza, płytek krwi lub czynników krzepnięcia, witaminy K.

Podczas usuwania tamponady przedniej nosa po 48 godzinach należy:

• dokonać oceny tylnej ściany gardła pod kątem spływania świeżej krwi
• nasączyć tampony roztworem soli fizjologicznej
• delikatnie usunąć tamponadę po kilku minutach
• w razie istotnego podrażnienia błony śluzowej założyć gąbkę żelatynową (np. Spongostan, gąbka ulegająca samoistnemu rozpuszczeniu w ciągu 2-3 dni)
• zalecić pacjentowi nawilżanie błony śluzowej nosa maścią z witaminą A, unikanie manipulacji w nosie i eliminację przyczyny krwawienia (np. modyfikację leczenia nadciśnienia tętniczego).

Tamponada nosa tylna

W rzadkich przypadkach braku skuteczności tamponady przedniej nosa procedura założenia tamponady tylnej przebiega następująco:

• stwierdzenie obecności intensywnego spływania krwi po tylnej ścianie gardła mimo założonej obustronnie tamponady przedniej nosa
• usunięcie nieskutecznej tamponady przedniej
• założenie tamponady tylnej do nosogardła i jam(y) nosa; najczęściej stosowane są trzy rodzaje tamponady tylnej:
  • silikonowa tamponada dwubalonowa Bivona – należy wprowadzić balony do nosa i nosogardła, a następnie napełnić powietrzem lub solą fizjologiczną
  • tampon Bellocqa i seton gazowy do jamy nosa
  • balon cewnika Foleya napełniony powietrzem lub solą fizjologiczną i seton gazowy do jamy nosa
• hospitalizacja i włączenie antybiotykoterapii
  • usunięcie tamponady tylnej po 72 godzinach.

W przypadku utrzymywania się krwawienia mimo założenia tylnej tamponady nosa lub po jej usunięciu należy przeprowadzić endoskopię jam nosa w warunkach bloku operacyjnego ⁴ . Wówczas można podjąć próbę zlokalizowania miejsca krwawienia, szczególnie w obrębie splotu Woodruffa w okolicy tylnego bieguna małżowiny nosowej dolnej, oraz skoagulowania tętnicy klinowo-podniebiennej. Brak skuteczności tego zabiegu stanowi wskazanie do dalszego postępowania diagnostyczno-leczniczego, którego kolejne etapy obrazuje schemat przedstawiony na rycinie 1.

Rycina 1. Postępowanie w przypadku nagłego krwawienia z nosa

Pourazowe krwawienie z nosa – uraz nosa, głowy lub twarzoczaszki

1. Zaopatrzenie krwawienia z nosa po jednoczesnym nastawieniu kości nosa, jeśli złamanie w widoczny sposób zniekształca i przemieszcza piramidę kostną nosa.
2. Tomografia komputerowa twarzoczaszki z oceną zatok i oczodołów.
3. Konsultacja chirurga szczękowo-twarzowego w przypadku złamania ściany oczodołu i/lub zatok przynosowych.

Zespół NASOPTICAST (nosebleed amaurosis syndrome of post-traumatic ipsilateral carotid artery siphon track)

• Rzadkie, ale niebezpieczne krwawienie z syfonu tętnicy szyjnej wewnętrznej w wyniku silnych urazów przebiegających ze złamaniem trzonu kości klinowej i piramidy kości skroniowej ⁵ .
• Obfite krwawienie z nosa nawraca w ciągu kilku miesięcy po urazie (tętniak rzekomy w okolicy zatoki klinowej).
• Pogorszenie lub utrata widzenia (uszkodzenie nerwu wzrokowego lub tętnicy ocznej).
• Tętniący wytrzeszcz, porażenie nerwów czaszkowych III, IV, V, VI (przetoka tętniczo-żylna między tętnicą szyjną a zatoką jamistą).

Wrodzona naczyniakowatość krwotoczna (choroba Rendu-Oslera-Webera)

• Wywiad obciążony chorobą Rendu-Oslera-Webera.
• Obecność guzków Oslera – wypukłe sinobordowe teleangiektazje w obrębie błony śluzowej jamy nosowej, jamy ustnej, warg i skóry twarzy.
• Cierpliwe oczekiwanie na ustąpienie krwawienia po założeniu tamponady i przekazanie do dalszego planowego leczenia w wyspecjalizowanych jednostkach (laseroterapia naczyń krwionośnych błony śluzowej jam nosa, dermoplastyka wg Saundersa) ⁶ .
• Objawy pojawiają się w 2-4 dekadzie życia i narastają.

Omówienie

Ocenia się, że nawet 60% osób doznaje epizodu krwawienia z nosa, jednak tylko ok. 6% wymaga pomocy medycznej ⁷ . Krwawienie z nosa może zdarzyć się w każdym wieku, ale najczęściej występuje między 2 a 10 oraz 70 a 80 rokiem życia. W tabeli 1 przedstawiono najczęstsze przyczyny krwawienia z nosa w poszczególnych grupach wiekowych.

Tabela 1. Wiodące przyczyny krwawienia z nosa w poszczególnych grupach wiekowych

Nadciśnienie tętnicze występuje u 70%, a leczenie przeciwkrzepliwe lub przeciwpłytkowe jest stosowane u ok. 78% osób z krwawieniem z nosa zaopatrywanych na SOR-ze ⁸ . Spośród pacjentów zaopatrywanych na SOR-ze mężczyźni krwawią z nosa dwa razy częściej. Źródłem 90% krwawień z nosa jest splot Kiesselbacha i te krwawienia mogą być skutecznie zaopatrzone tamponadą przednią (tab. 2) ⁹ .

Tabela 2. Źródła krwawienia z nosa

Uważa się, że krwawienia z nosa występują najczęściej w porze zimowej i są związane z niską wilgotnością powietrza oraz zmianami temperatury otoczenia. W ciągu dnia zazwyczaj do krwawień dochodzi w godzinach porannych i późnopopołudniowych ¹⁰ .

Etiologia krwawień z nosa (ryc. 2) jest możliwa do ustalenia niejednokrotnie wyłącznie na podstawie wywiadu. Jednak czasami – szczególnie w przypadku nawracających krwawień z nosa – konieczne jest wdrożenie szczegółowej diagnostyki (ryc. 3). Zróżnicowana etiologia krwawień z nosa obejmuje również choroby nowotworowe, których szybkie rozpoznanie istotnie wpływa na rokowanie, toteż lekarz udzielający pomocy doraźnej powinien zwrócić uwagę na następujące objawy alarmujące:

Rycina 2. Etiologia krwawień z nosa

Rycina 3. Schemat diagnostyczny nawracających krwawień z nosa

• jednostronna blokada nosa
• ból twarzy
• bóle głowy
• obrzęk, deformacja twarzy
• otalgia
• ubytki zębów
• pochodzenie z Azji Południowo-Wschodniej (rak nosogardła).

Podsumowanie

Krwawienie z nosa wymaga pilnej interwencji medycznej. Podstawowym sposobem zaopatrzenia krwawienia z nosa jest tamponada przednia. Po ustąpieniu krwawienia należy dążyć do ustalenia jego przyczyny i wdrożenia terapii. Etiologia krwawień z nosa jest bardzo zróżnicowana – dość często problem jest następstwem manipulacji w nosie i niskiej wilgotności powietrza, ale bywa – choć rzadko – objawem choroby nowotworowej lub pourazowego tętniaka tętnicy szyjnej wewnętrznej. Najczęściej jednak przyczyną krwawienia z nosa jest uszkodzenie ściany naczyń splotu Kiesselbacha wraz ze współistniejącym wzrostem ciśnienia krwi i stosowaniem leków przeciwpłytkowych lub przeciwzakrzepowych. Szybka i skuteczna interwencja jest kluczowa dla uniknięcia anemizacji, dlatego w przypadku utrzymującego się lub nawracającego krwawienia z nosa konieczna jest konsultacja laryngologiczna.